Częstoskurcz nawrotny w węźle AV - AV nodal reentrant tachycardia

Częstoskurcz nawrotny z węzłem przedsionkowo-komorowym
Inne nazwy Częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowo-węzłowy
Tachykardia nawrotna węzła AV.png
Przykład zapisu EKG typowego dla rzadkiego częstoskurczu nawrotnego węzła pk. Zaznaczony na żółto załamek P, który pada po zespole QRS.
Specjalność Kardiologia
Objawy Kołatanie serca, ucisk w klatce piersiowej, pulsacja szyi
Metoda diagnostyczna elektrokardiogram , badanie elektrofizjologiczne
Diagnostyka różnicowa Częstoskurcz przedsionkowo-komorowy wklęsłym , ogniskowy częstoskurcz przedsionkowy , junctional pozamaciczna tachykardia
Leczenie manewry błędne, adenozyna , ablacja
Lek adenozyna, antagoniści kanału wapniowego , beta-blokery , flekainid

Częstoskurcz nawrotny węzła pk ( AVNRT ) jest rodzajem nieprawidłowego szybkiego rytmu serca . Jest to rodzaj częstoskurczu nadkomorowego (SVT), co oznacza, że ​​pochodzi z lokalizacji w sercu powyżej wiązki His . Częstoskurcz nawrotny węzła AV jest najczęstszym regularnym częstoskurczem nadkomorowym. Częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn (około 75% przypadków występuje u kobiet). Głównym objawem są kołatanie serca . Leczenie może polegać na określonych manewrach fizycznych , lekach lub, rzadko, zsynchronizowanej kardiowersji . Częste ataki mogą wymagać ablacji falami radiowymi , w której nieprawidłowo przewodząca tkanka w sercu zostaje zniszczona.

AVNRT występuje, gdy obwód wklęsły tworzy się w obrębie węzła przedsionkowo-komorowego lub tuż obok niego . Obwód zwykle obejmuje dwie ścieżki anatomiczne: szybką i wolną, które znajdują się w prawym przedsionku . Droga powolna (która zwykle jest celem ablacji) znajduje się poniżej i nieco za węzłem AV, często podążając za przednim brzegiem zatoki wieńcowej . Szybka ścieżka jest zwykle zlokalizowana tuż nad i za węzłem AV. Te ścieżki są utworzone z tkanki, która zachowuje się bardzo podobnie do węzła AV, a niektórzy autorzy uważają je za część węzła AV.

Drogi szybkiej i wolnej nie należy mylić ze szlakami dodatkowymi, które prowadzą do zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a (zespół WPW) lub częstoskurczu przedsionkowo-komorowego (AVRT). W AVNRT szybkie i wolne szlaki są zlokalizowane w prawym przedsionku w pobliżu lub w obrębie węzła AV i wykazują właściwości elektrofizjologiczne podobne do tkanki węzła AV. Drogi dodatkowe, które powodują zespół WPW i AVRT, znajdują się w pierścieniach zastawkowych przedsionkowo-komorowych . Zapewniają bezpośrednie połączenie między przedsionkami a komorami i mają właściwości elektrofizjologiczne podobne do mięśniowej tkanki serca komór serca.

Symptomy i objawy

Głównym objawem AVNRT jest nagły rozwój szybkich regularnych palpitacji. Kołatanie serca może być związane z uczuciem trzepotania w szyi, spowodowanym prawie równoczesnym skurczem przedsionków i komór o zamkniętą zastawkę trójdzielną, co prowadzi do przeniesienia ciśnienia lub skurczu przedsionków z powrotem do układu żylnego. Szybkie tętno może prowadzić do uczucia niepokoju i dlatego może być mylone z atakami paniki. W niektórych przypadkach przyspieszone bicie serca wiąże się z krótkotrwałym spadkiem ciśnienia krwi . Kiedy tak się dzieje, ktoś może odczuwać zawroty głowy lub rzadko traci przytomność (omdlenie). Osoba z podstawową chorobą wieńcową (zwężenie tętnic serca przez miażdżycę ), która ma bardzo szybkie tętno, może odczuwać ból w klatce piersiowej podobny do dusznicy bolesnej ; ten ból jest podobny do opaski lub nacisku wokół klatki piersiowej i często promieniuje do lewego ramienia i kąta lewej szczęki.

Objawy często występują bez konkretnego wyzwalacza, chociaż niektórzy stwierdzają, że ich kołatanie serca często pojawia się po podniesieniu ciężkich przedmiotów lub pochyleniu się do przodu. Początek kołatania serca jest nagły, z przyspieszeniem akcji serca w ciągu jednego uderzenia i może być poprzedzony uczuciem omijania uderzeń serca. Serce może bić szybciej przez minuty lub godziny, ale ostateczne zakończenie arytmii następuje równie szybko, jak jej początek.

Podczas AVNRT częstość akcji serca wynosi zwykle od 140 do 280 uderzeń na minutę. Dokładne badanie szyi może ujawnić pulsację żyły szyjnej w postaci „działającej fali A”, gdy prawy przedsionek kurczy się przy zamkniętej zastawce trójdzielnej.

Mechanizmy

Podczas typowego AVNRT, impulsy elektryczne przemieszczają się po powolnej ścieżce węzła AV i wracają po szybkiej ścieżce.

Podstawowym mechanizmem AVNRT jest obwód re-entrantowy w węźle przedsionkowo-komorowym. Może to przybierać różne formy. „Typowy”, „powszechny” lub „wolno-szybki” AVNRT wykorzystuje powolny szlak węzłowy AV do prowadzenia w kierunku komory (odnoga zstępująca obwodu) oraz szybki szlak węzłowy AV do przewodzenia do przedsionków (odnoga wsteczna). . Obwód wklęsły może być odwrócony tak, że szybki szlak węzłowy AV to kończyna w przód, a wolny szlak węzłowy AV to kończyna wsteczna, określana jako „nietypowa”, „niezbyt często” lub „szybko-wolna” AVNRT. Atypowa AVNRT może również wykorzystywać powolną drogę węzłową jako kończynę wsteczną i włókna lewego przedsionka, które zbliżają się do węzła AV z lewej strony przegrody międzyprzedsionkowej jako kończynę wsteczną, i jest czasami określana jako „powolna” AVNRT .

Typowy AVNRT

W typowej AVNRT przewodzenie wsteczne odbywa się poprzez powolną ścieżkę, a przewodzenie wsteczne odbywa się poprzez szybką ścieżkę („wolno-szybkie” AVNRT).

Ponieważ przewodzenie wsteczne odbywa się drogą szybką, stymulacja przedsionków (która wytwarza odwrócony załamek P) następuje bardzo szybko po stymulacji komór (co powoduje zespół QRS). W rezultacie czas od zespołu QRS do załamka P (odstęp RP) jest krótki, mniej niż 50% czasu pomiędzy kolejnymi zespołami QRS. Odstęp RP jest często tak krótki, że odwrócone załamki P mogą nie być widoczne na elektrokardiogramie powierzchniowym (EKG), ponieważ są ukryte w zespołach QRS lub bezpośrednio za nimi, pojawiając się jako fala „pseudo R prim” w odprowadzeniu V 1 lub Fala „pseudo S” w dolnych odprowadzeniach.

Nietypowy AVNRT

W nietypowej AVNRT przewodzenie wsteczne odbywa się drogą szybką, a przewodzenie wsteczne drogą wolną („szybko-wolne” AVNRT).

Może istnieć wiele wolnych szlaków, tak że zarówno przewodzenie wsteczne, jak i wsteczne przebiega w wolnych szlakach. („slow-slow” AVNRT). Ponieważ przewodzenie wsteczne odbywa się drogą powolną, stymulacja przedsionków będzie opóźniona przez tkankę o powolnym przewodzeniu i zazwyczaj wytwarza odwrócony załamek P, który pada po zespole QRS na powierzchniowym EKG.

Diagnoza

Jeśli objawy są obecne w czasie, gdy dana osoba jest pod opieką medyczną (np. na oddziale ratunkowym), EKG może wykazywać typowe zmiany potwierdzające diagnozę, tj. czas trwania zespołu QRS <120 ms, chyba że podejrzewa się blok serca . Jeśli kołatanie serca nawraca, lekarz może poprosić o monitor Holtera (przenośny, noszony rejestrator EKG). Ponownie pokaże to diagnozę, jeśli rejestrator jest podłączony w momencie wystąpienia objawów. W rzadkich przypadkach wyłączenie, ale rzadkie epizody kołatania serca mogą wymagać wprowadzenia pod skórę małego urządzenia, które stale rejestruje aktywność serca (wszczepialny rejestrator pętli). Wszystkie te technologie oparte na EKG umożliwiają również odróżnienie AVNRT od innych nieprawidłowych szybkich rytmów serca, takich jak migotanie przedsionków , trzepotanie przedsionków , częstoskurcz zatokowy , częstoskurcz komorowy i tachyarytmie związane z zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a , z których wszystkie mogą mieć objawy, które są podobny do AVNRT.

Badania krwi powszechnie wykonywane u osób z kołataniem serca to:

Leczenie

Leczenie AVNRT ma na celu zakończenie epizodów tachykardii i zapobieganie występowaniu kolejnych epizodów w przyszłości. Te zabiegi obejmują manewry fizyczne, leki i procedury inwazyjne, takie jak ablacja.

Zakończenie arytmii

Zakończenie AVNRT po podaniu adenozyny

Epizod częstoskurczu nadkomorowego wywołany AVNRT można przerwać dowolnym działaniem, które przejściowo blokuje węzeł AV . Niektórzy z pacjentów z AVNRT mogą być w stanie powstrzymać atak za pomocą fizycznych manewrów, które zwiększają aktywność nerwu błędnego w sercu, szczególnie w węźle przedsionkowo-komorowym . Manewry te obejmują masaż zatoki szyjnej (nacisk na zatokę szyjną na szyi) i manewr Valsalvy (zwiększanie ciśnienia w klatce piersiowej poprzez próbę wydechu przy zamkniętych drogach oddechowych poprzez unoszenie lub wstrzymywanie oddechu).

Leki, które spowalniają lub na krótko zatrzymują przewodnictwo elektryczne przez węzeł AV mogą zakończyć AVNRT, w tym adenozyna , beta-blokery lub niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego (takie jak werapamil lub diltiazem ). Zarówno adenozyna, jak i beta-blokery mogą powodować zwężenie dróg oddechowych i dlatego są stosowane ostrożnie u osób, u których wiadomo, że mają astmę . Rzadziej stosowane w tym celu leki to leki antyarytmiczne, takie jak flekainid czy amiodaron .

Jeśli szybkie tętno jest źle tolerowane (np. rozwój objawów niewydolności serca , niskie ciśnienie krwi lub śpiączka ), AVNRT można zakończyć elektrycznie za pomocą kardiowersji . W tej procedurze, po podaniu silnego środka uspokajającego lub znieczulenia ogólnego , do serca przykłada się wstrząs elektryczny w celu przywrócenia prawidłowego rytmu.

Zapobieganie arytmii

Chociaż leczenie zapobiegawcze może być bardzo pomocne w powstrzymaniu nieprzyjemnych objawów związanych z AVNRT, ponieważ ta arytmia jest stanem łagodnym, leczenie zapobiegawcze nie jest konieczne. Niektórzy z tych, którzy zdecydują się nie kontynuować leczenia, w końcu staną się bezobjawowi. Osoby, które chcą poddać się dalszemu leczeniu, mogą zdecydować się na długoterminowe leki antyarytmiczne. Leki pierwszego rzutu to antagoniści kanału wapniowego i beta-blokery, a leki drugiego rzutu to flekainid, amiodaron i czasami digoksyna . Leki te są umiarkowanie skuteczne w zapobieganiu kolejnym epizodom, ale muszą być przyjmowane przez długi czas.

Alternatywnie, w celu potwierdzenia diagnozy i potencjalnego wyleczenia można zastosować inwazyjną procedurę zwaną badaniem elektrofizjologicznym (EP) i ablacją cewnika . Procedura ta polega na wprowadzeniu do serca drutów lub cewników przez żyłę w nodze . Końcówkę jednego z tych cewników można wykorzystać do podgrzania lub zamrożenia powolnej ścieżki węzła AV, niszcząc jego zdolność do przewodzenia impulsów elektrycznych i zapobiegając AVNRT. Ryzyko i korzyści są ważone przed wykonaniem. Ablacja powolnego szlaku, jeśli zostanie przeprowadzona pomyślnie, może potencjalnie wyleczyć AVNRT ze skutecznością >95%, przy niewielkim ryzyku powikłań, w tym uszkodzenia węzła pk, a następnie konieczności zastosowania stymulatora .

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne