Niewydolność nadnerczy - Adrenal insufficiency

Niewydolność nadnerczy
Inne nazwy	niedoczynność kory nadnerczy, niedoczynność kory nadnerczy, hipokortyzolizm, niedoczynność kory nadnerczy, niedoczynność kory nadnerczy, niedoczynność kory nadnerczy
Nadnercze
Specjalność	Endokrynologia

Niewydolność nadnerczy to stan, w którym nadnercza nie wytwarzają odpowiedniej ilości hormonów steroidowych , głównie kortyzolu ; ale może również obejmować upośledzoną produkcję aldosteronu ( mineralokortykosteroid ), który reguluje konserwację sodu , wydzielanie potasu i retencję wody. Częste jest pragnienie soli lub słonych pokarmów z powodu utraty sodu z moczem.

Choroba Addisona i wrodzony przerost nadnerczy mogą objawiać się niewydolnością nadnerczy. Nieleczona niewydolność nadnerczy może powodować bóle brzucha, wymioty, osłabienie i zmęczenie mięśni, depresję , niskie ciśnienie krwi , utratę masy ciała, niewydolność nerek, zmiany nastroju i osobowości oraz wstrząs (przełom nadnerczowy). Kryzys nadnerczy może wystąpić, jeśli ciało poddaje się stresu, takich jak wypadek, urazu, zabiegu chirurgicznego lub ciężkiej infekcji; śmierć może szybko nastąpić.

Niewydolność nadnerczy może również wystąpić, gdy podwzgórze lub przysadka mózgowa nie wytwarza odpowiednich ilości hormonów, które pomagają w regulacji funkcji nadnerczy. Nazywa się to wtórną lub trzeciorzędową niewydolnością nadnerczy i jest spowodowane odpowiednio brakiem wytwarzania ACTH w przysadce lub brakiem CRH w podwzgórzu.

Rodzaje

Istnieją trzy główne rodzaje niewydolności nadnerczy.

• Pierwotna niewydolność nadnerczy jest spowodowana uszkodzeniem nadnerczy.
  • 80% wynika z choroby autoimmunologicznej zwanej chorobą Addisona lub autoimmunologicznym zapaleniem nadnerczy .
  • Jeden podtyp nazywa się idiopatycznym , co oznacza nieznaną przyczynę.
  • Może to być również spowodowane wrodzonym przerostem nadnerczy lub gruczolakiem (guzem) nadnerczy.
  • Inne przyczyny obejmują; Zakażenia (TB, CMV, histoplazmoza, parakokcydioidomikoza), naczyniowe (krwotok z posocznicy, zakrzepica żył nadnerczy, HIT), choroby depozycji (hemochromatoza, amyloidoza, sarkoidoza), leki (przeciwgrzybicze azole, etomidat (nawet jedna dawka), ryfampicyna, leki przeciwdrgawkowe)
• Wtórna niedoczynność nadnerczy jest spowodowana uszkodzeniem przysadki lub podwzgórza . Jego główne przyczyny to gruczolak przysadki (który może hamować wytwarzanie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i prowadzić do niedoboru nadnerczy, chyba że hormony endogenne zostaną zastąpione); oraz zespół Sheehana , który jest związany z uszkodzeniem tylko przysadki mózgowej.
• Trzeciorzędowa niewydolność nadnerczy jest spowodowana chorobą podwzgórza i zmniejszeniem uwalniania hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH). Przyczyny mogą obejmować guzy mózgu i nagłe wycofanie się z długotrwałego stosowania egzogennych sterydów (co jest ogólnie najczęstszą przyczyną).

Symptomy i objawy

Objawy i objawy obejmują: hipoglikemię , odwodnienie , utratę masy ciała i dezorientację . Dodatkowe oznaki i objawy to osłabienie, zmęczenie, zawroty głowy, niskie ciśnienie krwi, które dalej spada podczas stania ( niedociśnienie ortostatyczne ), zapaść sercowo-naczyniowa , bóle mięśni , nudności , wymioty i biegunka . Problemy te mogą rozwijać się stopniowo i podstępnie. Choroba Addisona może objawiać się opalenizną skóry, która może być niejednolita lub nawet na całym ciele. Charakterystycznymi miejscami opalania są zmarszczki skórne (np. dłoni) oraz wnętrze policzka ( błona śluzowa policzków ). Mogą również występować wole i bielactwo . Może również wystąpić eozynofilia .

Powoduje

Przyczyny ostrej niewydolności nadnerczy to głównie nagłe przerwanie długotrwałej terapii kortykosteroidami , zespół Waterhouse-Friderichsena oraz stres u osób z przewlekłą niewydolnością nadnerczy. Ten ostatni jest określany jako krytyczny niedobór kortykosteroidów związany z chorobą .

Głównymi przyczynami przewlekłej niewydolności nadnerczy są autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy (choroba Addisona) , gruźlica , AIDS i przerzuty . Drobnymi przyczynami przewlekłej niewydolności nadnerczy są ogólnoustrojowa amyloidoza , infekcje grzybicze , hemochromatoza i sarkoidoza .

Autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy może być częścią autoimmunologicznego zespołu wielogruczołowego typu 2 , który może obejmować cukrzycę typu 1 , nadczynność tarczycy i autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (znane również jako autoimmunologiczne zapalenie tarczycy , zapalenie tarczycy Hashimoto i choroba Hashimoto). Hipogonadyzm może również objawiać się tym zespołem. Inne choroby, które są częstsze u osób z autoimmunologicznym zapaleniem nadnerczy to przedwczesna niewydolność jajników , celiakia i autoimmunologiczne zapalenie żołądka z niedokrwistością złośliwą .

Recesywna adrenoleukodystrofia sprzężona z chromosomem X może również powodować niewydolność nadnerczy.

Niewydolność nadnerczy może również wystąpić, gdy pacjent ma czaszkogardlaka , który jest histologicznie łagodnym nowotworem, który może uszkadzać przysadkę mózgową, a tym samym uniemożliwiać pracę nadnerczy. Byłby to przykład zespołu wtórnej niewydolności nadnerczy.

Przyczyny niewydolności nadnerczy można podzielić na kategorie według mechanizmu, dzięki któremu nadnercza wytwarzają niewystarczającą ilość kortyzolu. Są to dysgenezja nadnerczy (gruczoł nie wykształcił się odpowiednio podczas rozwoju), upośledzona steroidogeneza (gruczoł jest obecny, ale biochemicznie niezdolny do wytwarzania kortyzolu) lub zniszczenie nadnerczy (procesy chorobowe prowadzące do uszkodzenia gruczołu).

Wycofanie kortykosteroidów

Stosowanie sterydów w dużych dawkach przez ponad tydzień powoduje zahamowanie czynności nadnerczy, ponieważ egzogenne glikokortykoidy hamują uwalnianie podwzgórza hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH) i przysadkowego hormonu adrenokortykotropowego (ACTH). Przy długotrwałej supresji nadnercza zanikają (fizycznie się kurczą), a powrót do pełnej funkcji może zająć miesiące po odstawieniu egzogennego glikokortykoidu. W tym okresie rekonwalescencji osoba jest podatna na niewydolność nadnerczy w okresach stresu, takich jak choroba, z powodu zarówno zaniku nadnerczy, jak i zahamowania uwalniania CRH i ACTH. Stosowanie sterydów w zastrzykach do stawów może również skutkować zahamowaniem czynności kory nadnerczy po ich odstawieniu.

Dysgenezja nadnerczy

Wszystkie przyczyny w tej kategorii są genetyczne i generalnie bardzo rzadkie. Obejmują one mutacje do SF1 czynnika transkrypcyjnego , wrodzone nadnerczy niedorozwój powodu DAX-1 mutacji i mutacji do receptora ACTH genu (lub pokrewnych genów, takich jak w Triple lub zespołem Allgrove). Mutacje DAX-1 mogą skupiać się w zespole z niedoborem kinazy glicerolowej z szeregiem innych objawów, gdy DAX-1 jest usuwany wraz z wieloma innymi genami.

Upośledzona steroidogeneza

Do wytworzenia kortyzolu nadnercza potrzebują cholesterolu , który jest następnie przekształcany biochemicznie w hormony steroidowe. Przerwy w dostarczaniu cholesterolu obejmują zespół Smitha-Lemliego-Opitza i abetalipoproteinemię .

Wśród problemów syntezy najczęściej występuje wrodzony przerost nadnerczy (w różnych postaciach: 21-hydroksylazy , 17α-hydroksylazy , 11β-hydroksylazy i dehydrogenazy 3β-hydroksysteroidowej ), lipidowy CAH spowodowany niedoborem StAR oraz mutacje mitochondrialnego DNA . Niektóre leki zakłócają enzymy syntezy steroidów (np. ketokonazol ), podczas gdy inne przyspieszają normalny rozkład hormonów przez wątrobę (np. ryfampicyna , fenytoina ).

Zniszczenie nadnerczy

Autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy jest najczęstszą przyczyną choroby Addisona w uprzemysłowionym świecie. Autoimmunologiczne zniszczenie kory nadnerczy jest spowodowane reakcją immunologiczną przeciwko enzymowi 21-hydroksylazy (zjawisko opisane po raz pierwszy w 1992 roku). Może to być izolowane lub w kontekście autoimmunologicznego zespołu wielogruczołowego (APS typu 1 lub 2), w którym mogą również występować inne narządy produkujące hormony, takie jak tarczyca i trzustka .

Zniszczenie nadnerczy jest również cechą adrenoleukodystrofii (ALD), a gdy nadnercza są zaangażowane w przerzuty (wysiew komórek nowotworowych z innych części ciała, zwłaszcza płuc ), krwotok (np. w zespole Waterhouse'a-Friderichsena lub zespole antyfosfolipidowym ), szczególnie zakażenia ( gruźlica , histoplazmoza , kokcydioidomikoza ) lub odkładanie się nieprawidłowego białka w amyloidozie .

Patofizjologia

Hiponatremia może być spowodowana niedoborem glikokortykoidów. Niskie stężenie glukokortykoidów prowadzi do hipotensji systemowego (jeden z efektów kortyzolu jest zwiększenie oporu obwodowego), co skutkuje zmniejszeniem fragmencie tętnic baroreceptorów z sinusa tętnic szyjnych i łuk aorty. Usuwa to toniczne zahamowanie nerwu błędnego i językowo-gardłowego centralnego uwalniania ADH : nastąpi wysoki poziom ADH, co z kolei doprowadzi do zwiększenia retencji wody i hiponatremii.

W odróżnieniu od niedoboru mineralokortykoidów, niedobór glukokortykoidów nie powoduje ujemnego bilansu sodu (w rzeczywistości może wystąpić dodatni bilans sodu).

Diagnoza

Najlepszym narzędziem diagnostycznym do potwierdzenia niewydolności nadnerczy jest test stymulacji ACTH ; jeśli jednak podejrzewa się, że pacjent cierpi na ostry przełom nadnerczowy, natychmiastowe leczenie kortykosteroidami dożylnymi jest konieczne i nie powinno być opóźniane na wykonanie jakichkolwiek badań, ponieważ stan zdrowia pacjenta może się szybko pogorszyć i doprowadzić do zgonu bez zastąpienia kortykosteroidami.

Deksametazon powinien być stosowany jako kortykosteroid, jeśli planuje się wykonanie testu stymulacji ACTH w późniejszym terminie, ponieważ jest to jedyny kortykosteroid, który nie wpływa na wyniki testu.

Jeśli nie są wykonywane w czasie kryzysu, badania powinny obejmować: losowy kortyzol, ACTH w surowicy, aldosteron, reninę, potas i sód. Tomografia komputerowa nadnerczy może być wykorzystana do sprawdzenia nieprawidłowości strukturalnych nadnerczy. MRI przysadki można wykorzystać do sprawdzenia nieprawidłowości strukturalnych przysadki. Jednak w celu sprawdzenia funkcjonalności osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej (HPA) cała oś musi być przetestowana za pomocą testu stymulacji ACTH, testu stymulacji CRH i być może testu tolerancji insuliny (ITT). W celu sprawdzenia choroby Addisona, autoimmunologicznego typu pierwotnej niewydolności nadnerczy, laboratoria powinny zbadać autoprzeciwciała przeciwko 21-hydroksylazie.

Efekty

Leczenie

• ;kryzys nadnerczowy
  • Płyny dożylne
  • Sterydy dożylne ( Solu-Cortef / hydrokortyzon do wstrzykiwań) później tabletki zawierające hydrokortyzon, prednizon lub metyloprednizolon
  • Odpoczynek
• ;niedobór kortyzolu (pierwotny i wtórny)
  • Hydrokortyzon (Cortef)
  • Prednizon (deltazon)
  • Prednizolon (Delta-Cortef)
  • Metyloprednizolon (Medrol)
  • Deksametazon (dekadron)
  • Granulat hydrokortyzonu w kapsułkach do otwierania (Alkindi)
• ;Niedobór mineralokortykoidów (niski poziom aldosteronu)
  • Octan fludrokortyzonu

(Aby zrównoważyć sód, potas i zwiększyć retencję wody)

Zobacz też

• choroba Addisona – pierwotna niewydolność kory nadnerczy
• Zespół Cushinga – nadprodukcja kortyzolu
• Test tolerancji insuliny – kolejny test służący do identyfikacji podtypów niewydolności nadnerczy
• Zmęczenie nadnerczy (hipoadrenia) – termin używany w medycynie alternatywnej do opisania rzekomego wyczerpania nadnerczy

Bibliografia

Dalsza lektura

• Bornstein, SR; Allolio, B; Arlt, W; Barthel, A; Don-Wauchope, A; młot, GD; Husebye, ES; Merke, DP; Murad, MH; Stratakis, Kalifornia; Torpy, DJ (luty 2016). „Diagnozowanie i leczenie pierwotnej niewydolności nadnerczy: wytyczne dotyczące praktyki klinicznej towarzystwa endokrynologicznego” . Czasopismo Endokrynologii Klinicznej i Metabolizmu . 101 (2): 364–89. doi : 10.1210/jc.2015-1710 . PMC  4880116 . PMID  26760044 .

Zewnętrzne linki