Lek przeciwnadciśnieniowy - Antihypertensive drug

Leki przeciwnadciśnieniowe to klasa leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia (wysokiego ciśnienia krwi). Terapia hipotensyjna ma na celu zapobieganie powikłaniom wysokiego ciśnienia krwi, takim jak udar i zawał mięśnia sercowego . Dowody sugerują, że obniżenie ciśnienia krwi o 5 mm Hg może zmniejszyć ryzyko udaru mózgu o 34%, choroby niedokrwiennej serca o 21% oraz zmniejszyć prawdopodobieństwo demencji , niewydolności serca i śmiertelności z powodu chorób układu krążenia. Istnieje wiele klas leków przeciwnadciśnieniowych, które różnymi sposobami obniżają ciśnienie krwi. Do najważniejszych i najczęściej stosowanych leków należą diuretyki tiazydowe , blokery kanału wapniowego , inhibitory ACE , antagoniści receptora angiotensyny II (ARB) i beta-blokery .

To, jaki rodzaj leków należy początkowo stosować w leczeniu nadciśnienia, było przedmiotem kilku dużych badań i wynikających z nich krajowych wytycznych. Podstawowym celem leczenia powinno być zapobieganie ważnym punktom końcowym nadciśnienia, takim jak zawał serca, udar mózgu i niewydolność serca. Wiek pacjenta, towarzyszące mu stany kliniczne i uszkodzenia narządów końcowych również odgrywają rolę w określaniu dawki i rodzaju podawanego leku. Kilka klas leków przeciwnadciśnieniowych różni się profilami działań niepożądanych, zdolnością do zapobiegania punktom końcowym i kosztami. Wybór droższych środków, gdzie tańszy byłby równie skuteczny, może mieć negatywny wpływ na krajowe budżety opieki zdrowotnej. Według stanu na 2018 r. najlepsze dostępne dowody przemawiają za niskodawkowymi diuretykami tiazydowymi jako lekiem pierwszego rzutu z wyboru w przypadku nadciśnienia tętniczego, gdy leki są konieczne. Chociaż dowody kliniczne wskazują, że blokery kanału wapniowego i diuretyki typu tiazydowego są preferowanymi lekami pierwszego rzutu dla większości ludzi (zarówno z punktu widzenia skuteczności, jak i kosztów), w Wielkiej Brytanii NICE zaleca inhibitor ACE osobom poniżej 55 roku życia.

Diuretyki

Hydrochlorotiazyd , popularny diuretyk tiazydowy

Diuretyki pomagają nerkom wyeliminować nadmiar soli i wody z tkanek i krwi.

W Stanach Zjednoczonych JNC8 (Ósmy Wspólny Narodowy Komitet ds. Zapobiegania, Wykrywania, Oceny i Leczenia Wysokiego Ciśnienia Krwi) zaleca stosowanie diuretyków tiazydowych jako jednego z leków pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego, zarówno w monoterapii, jak i w leczeniu nadciśnienia tętniczego. w połączeniu z blokerami kanału wapniowego , inhibitorami ACE lub antagonistami receptora angiotensyny II . Istnieją leki złożone o ustalonej dawce , takie jak inhibitory ACE i połączenia tiazydowe . Chociaż tiazydy są tanie i skuteczne, nie są przepisywane tak często, jak niektóre nowsze leki. Wynika to z tego, że wiązano je ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowej cukrzycy i jako takie są zalecane do stosowania u pacjentów powyżej 65. roku życia, u których korzyści wynikające z kontrolowania skurczowego ciśnienia krwi przeważają nad ryzykiem nowej cukrzycy. Inna teoria głosi, że są one nieopatentowane, a zatem rzadko promowane przez przemysł farmaceutyczny.

Blokery kanału wapniowego

Blokery kanału wapniowego blokują wnikanie wapnia do komórek mięśniowych w ścianach tętnic.

8. Połączony Komitet Narodowy (JNC-8) zaleca, aby blokery kanału wapniowego były leczeniem pierwszego rzutu w monoterapii lub w skojarzeniu z diuretykami tiazydowymi, inhibitorami ACE lub antagonistami receptora angiotensyny II u wszystkich pacjentów, niezależnie od wieku lub rasy.

Stosunek anty CCB białkomocz , nieprzestrzeganie dihydropirydyno dihydropirydyny wynosiła 30 do -2.

Inhibitory ACE

Kaptopril , prototypowy inhibitor ACE

Inhibitory ACE hamują aktywność enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), enzymu odpowiedzialnego za konwersję angiotensyny I do angiotensyny II, silnego środka zwężającego naczynia .

Przegląd systematyczny 63 badań z udziałem ponad 35 000 uczestników wykazał, że inhibitory ACE znacznie zmniejszyły podwojenie poziomu kreatyniny w surowicy w porównaniu z innymi lekami (ARB, α-blokery, β-blokery itp.), a autorzy zasugerowali to jako pierwszą linię obrony. Badanie AASK wykazało, że inhibitory ACE skuteczniej spowalniają pogorszenie funkcji nerek w porównaniu z blokerami kanału wapniowego i beta-blokerami . W związku z tym inhibitory ACE powinny być lekiem z wyboru u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, niezależnie od rasy lub stanu cukrzycy.

Jednak inhibitory ACE (i antagoniści receptora angiotensyny II) nie powinny być lekiem pierwszego rzutu nadciśnienia czarnego bez przewlekłej choroby nerek . Wyniki badania ALLHAT wykazały, że diuretyki typu tiazydowego i blokery kanału wapniowego były bardziej skuteczne w monoterapii w poprawie wyników sercowo-naczyniowych w porównaniu z inhibitorami ACE w tej podgrupie. Ponadto inhibitory ACE były mniej skuteczne w obniżaniu ciśnienia krwi i miały o 51% wyższe ryzyko udaru u osób z nadciśnieniem tętniczym rasy czarnej, gdy były stosowane jako terapia początkowa w porównaniu z blokerem kanału wapniowego. Istnieją leki złożone o ustalonej dawce , takie jak inhibitory ACE i połączenia tiazydowe .

Znaczące skutki uboczne inhibitorów ACE obejmują suchy kaszel , wysoki poziom potasu we krwi , zmęczenie, zawroty głowy, bóle głowy, utratę smaku i ryzyko obrzęku naczynioruchowego .

Antagoniści receptora angiotensyny II

Walsartan , antagonista receptora angiotensyny II

Antagoniści receptora angiotensyny II działają poprzez antagonizowanie aktywacji receptorów angiotensyny .

W 2004 roku artykuł w BMJ przeanalizował dowody za i przeciw sugestii, że blokery receptora angiotensyny mogą zwiększać ryzyko zawału mięśnia sercowego (ataku serca). Sprawa została omówiona w 2006 roku w czasopiśmie medycznym American Heart Association . Nie ma zgody co do tego, czy ARB mają tendencję do nasilania MI, ale nie ma również istotnych dowodów na to, że ARB są w stanie zmniejszyć MI.

W badaniu VALUE, bloker receptora angiotensyny II, walsartan, powodował statystycznie znamienne 19% (p=0,02) względne zwiększenie wcześniej określonego drugorzędowego punktu końcowego zawału mięśnia sercowego (śmiertelnego i niezakończonego zgonem) w porównaniu z amlodypiną .

Alternatywne badanie CHARM wykazało znaczący +52% (p=0,025) wzrost zawału mięśnia sercowego po zastosowaniu kandesartanu (w porównaniu z placebo) pomimo obniżenia ciśnienia krwi.

Rzeczywiście, w konsekwencji blokady AT1, ARB zwiększają kilkakrotnie poziom angiotensyny II powyżej linii podstawowej przez rozłączenie pętli ujemnego sprzężenia zwrotnego. Podwyższone poziomy krążącej angiotensyny II powodują niezakłóconą stymulację receptorów AT2, które są dodatkowo regulowane w górę. Niestety, ostatnie dane sugerują, że stymulacja receptora AT2 może być mniej korzystna niż wcześniej proponowano, a nawet może być szkodliwa w pewnych okolicznościach poprzez pośredniczenie w pobudzaniu wzrostu, zwłóknieniu i przerostu, jak również działania promiażdżycowe i prozapalne.

ARB są korzystną alternatywą dla inhibitorów ACE, jeśli pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca o zmniejszonej frakcji wyrzutowej, leczeni ACE, nie tolerowali kaszlu, obrzęku naczynioruchowego innego niż hiperkaliemia lub przewlekła choroba nerek .

Antagoniści receptora adrenergicznego

Propranolol , pierwszy beta-bloker, który został pomyślnie opracowany

Chociaż beta-blokery obniżają ciśnienie krwi, nie przynoszą pozytywnych korzyści w punktach końcowych, jak niektóre inne leki przeciwnadciśnieniowe. W szczególności beta-blokery nie są już zalecane jako leczenie pierwszego rzutu ze względu na względne niepożądane ryzyko udaru mózgu i nowo rozpoznanej cukrzycy typu 2 w porównaniu z innymi lekami, podczas gdy niektóre specyficzne beta-blokery, takie jak atenolol, wydają się być mniej przydatne. w ogólnym leczeniu nadciśnienia tętniczego niż kilka innych środków. Przegląd systematyczny 63 badań z udziałem ponad 35 000 uczestników wykazał, że β-blokery zwiększają ryzyko zgonu w porównaniu z innymi terapiami hipotensyjnymi. Odgrywają jednak ważną rolę w zapobieganiu zawałom serca u osób, które już przeszły zawał serca. W Wielkiej Brytanii wytyczne Narodowego Instytutu Zdrowia i Doskonałości Klinicznej z czerwca 2006 r. „Nadciśnienie: zarządzanie nadciśnieniem u dorosłych w podstawowej opiece zdrowotnej” obniżyły rolę beta-blokerów ze względu na ryzyko wywołania przez nie cukrzycy typu 2 .

Pomimo obniżenia ciśnienia tętniczego, alfa-adrenolityki mają znacznie gorsze wyniki w punktach końcowych niż inne leki przeciwnadciśnieniowe i nie są już zalecane jako leczenie pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Mogą być jednak przydatne dla niektórych mężczyzn z objawami choroby prostaty .

Środki rozszerzające naczynia

Środki rozszerzające naczynia działają bezpośrednio na mięśnie gładkie tętnic, rozluźniając ich ściany, dzięki czemu krew może przez nie łatwiej przepływać; stosuje się je tylko w nagłych przypadkach nadciśnienia lub gdy inne leki zawiodły, a mimo to rzadko podaje się je samodzielnie.

Nitroprusydek sodu , bardzo silny, krótko działający środek rozszerzający naczynia krwionośne, jest najczęściej stosowany do szybkiego, tymczasowego obniżenia ciśnienia krwi w nagłych przypadkach (takich jak nadciśnienie złośliwe lub rozwarstwienie aorty ). Hydralazynę i jej pochodne stosuje się również w leczeniu ciężkiego nadciśnienia, chociaż należy ich unikać w sytuacjach nagłych. Nie są już wskazane jako terapia pierwszego rzutu w przypadku nadciśnienia tętniczego ze względu na działania niepożądane i obawy dotyczące bezpieczeństwa, ale hydralazyna pozostaje lekiem z wyboru w nadciśnieniu ciążowym .

Inhibitory reniny

Renina jest o jeden poziom wyższa niż enzym konwertujący angiotensynę (ACE) w układzie renina-angiotensyna . Inhibitory reniny mogą zatem skutecznie zmniejszać nadciśnienie. Aliskiren (opracowany przez Novartis) jest inhibitorem reniny, który został zatwierdzony przez amerykańską FDA do leczenia nadciśnienia.

Antagonista receptora aldosteronu

Antagoniści receptora aldosteronu :

Antagoniści receptora aldosteronowego nie są zalecani jako leki pierwszego rzutu na ciśnienie krwi, ale zarówno spironolakton, jak i eplerenon są stosowane w leczeniu niewydolności serca i opornego nadciśnienia tętniczego.

Agoniści receptora alfa-2 adrenergicznego

Ośrodkowi agoniści alfa obniżają ciśnienie krwi poprzez stymulację receptorów alfa w mózgu, które otwierają tętnice obwodowe ułatwiając przepływ krwi. Te receptory alfa 2 są znane jako autoreceptory, które zapewniają ujemne sprzężenie zwrotne w neuroprzekaźnictwie (w tym przypadku efekt zwężenia naczyń adrenaliny). Ośrodkowi agoniści alfa, tacy jak klonidyna, są zwykle przepisywani, gdy wszystkie inne leki przeciwnadciśnieniowe zawiodły. W leczeniu nadciśnienia leki te są zwykle podawane w połączeniu z lekiem moczopędnym.

Działania niepożądane tej klasy leków obejmują sedację, wysuszenie błony śluzowej nosa i nadciśnienie z odbicia.

Niektóre pośrednie leki przeciwadrenergiczne są rzadko stosowane w nadciśnieniu opornym na leczenie:

W przypadku najbardziej opornej i ciężkiej choroby można zastosować doustny minoksydyl (Loniten) w połączeniu z lekami moczopędnymi i beta-blokerami lub innymi lekami hamującymi współczulny układ nerwowy.

Blokery receptorów śródbłonka

Bozentan należy do nowej klasy leków i działa poprzez blokowanie receptorów endoteliny . Jest szczególnie wskazany tylko w leczeniu nadciśnienia w tętnicy płucnej u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością serca.

Wybór początkowego leku

W przypadku łagodnego wzrostu ciśnienia tętniczego, zgodnie z konsensusowymi wytycznymi zaleca się zmianę stylu życia pod nadzorem medycznym i obserwację przed zaleceniem rozpoczęcia leczenia farmakologicznego. Jednak według American Hypertension Association dowody trwałego uszkodzenia ciała mogą być obecne nawet przed obserwowanym wzrostem ciśnienia krwi. Dlatego też stosowanie leków na nadciśnienie można rozpocząć u osób z pozornie prawidłowym ciśnieniem krwi, ale u których występują objawy nefropatii związanej z nadciśnieniem tętniczym, białkomoczu, miażdżycowej choroby naczyń, a także innych objawów uszkodzenia narządów związanego z nadciśnieniem.

Jeśli zmiany stylu życia są nieskuteczne, rozpoczyna się leczenie farmakologiczne, które często wymaga więcej niż jednego środka, aby skutecznie obniżyć nadciśnienie. Jaki rodzaj wielu leków powinien być początkowo stosowany w nadciśnieniu, był przedmiotem kilku dużych badań i różnych wytycznych krajowych. Rozważania obejmują takie czynniki, jak wiek, rasa i inne schorzenia. W Stanach Zjednoczonych JNC8 (2014) zaleca, aby każdy lek z jednej z czterech następujących klas był dobrym wyborem jako leczenie początkowe lub jako leczenie uzupełniające: diuretyki typu tiazydowego, blokery kanału wapniowego , inhibitory ACE lub angiotensyna Antagoniści receptora II .

Pierwszym dużym badaniem, które wykazało korzyści z leczenia przeciwnadciśnieniowego w śmiertelności, było badanie VA-NHLBI, w którym stwierdzono, że chlortalidon jest skuteczny. Największe badanie, Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) z 2002 roku, wykazało, że chlortalidon (diuretyk tiazydopodobny) był tak samo skuteczny jak lizynopryl (inhibitor konwertazy angiotensyny) czy amlodypina (kanał wapniowy). bloker). (ALLHAT wykazał, że doksazosyna, bloker receptorów alfa-adrenergicznych, miała większą częstość występowania incydentów niewydolności serca, a ramię doksazosyny w badaniu zostało zatrzymane).

Kolejne mniejsze badanie (ANBP2) nie wykazało niewielkich korzyści w zakresie diuretyków tiazydowych obserwowanych w badaniu ALLHAT, aw rzeczywistości wykazało nieco lepsze wyniki dla inhibitorów ACE u starszych pacjentów płci męskiej rasy białej.

Diuretyki tiazydowe są skuteczne, zalecane jako najlepszy lek pierwszego rzutu na nadciśnienie i są znacznie tańsze niż inne terapie, ale nie są przepisywane tak często, jak niektóre nowsze leki. Chlortalidon jest lekiem tiazydowym, który jest najsilniej poparty dowodami jako zapewniający korzyść ze śmiertelności; w badaniu ALLHAT zastosowano dawkę chlortalidonu 12,5 mg, ze zwiększaniem dawki do 25 mg dla tych pacjentów, którzy nie osiągnęli kontroli ciśnienia krwi przy 12,5 mg. Wielokrotnie stwierdzono, że chlortalidon ma silniejszy wpływ na obniżenie ciśnienia krwi niż hydrochlorotiazyd, a hydrochlorotiazyd i chlortalidon mają podobne ryzyko hipokaliemii i innych działań niepożądanych przy zwykłych dawkach zalecanych w rutynowej praktyce klinicznej. U pacjentów z nadmierną odpowiedzią hipokaliemiczną na małą dawkę tiazydowego leku moczopędnego należy podejrzewać hiperaldosteronizm , częstą przyczynę wtórnego nadciśnienia tętniczego.

Inne leki odgrywają rolę w leczeniu nadciśnienia. Działania niepożądane diuretyków tiazydowych obejmują hipercholesterolemię i upośledzoną tolerancję glukozy ze zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 . Diuretyki tiazydowe również zubożają krążący potas, chyba że są połączone z diuretykami oszczędzającymi potas lub suplementami potasu. Niektórzy autorzy kwestionowali tiazydy jako leczenie pierwszego rzutu. Jednak, jak zauważa Merck Manual of Geriatrics, „diuretyki typu tiazydowego są szczególnie bezpieczne i skuteczne u osób starszych”.

Aktualne wytyczne Wielkiej Brytanii sugerują, aby pacjenci w wieku powyżej 55 lat i wszyscy pochodzenia afrykańskiego/afrokaryjskiego rozpoczynali leczenie blokerami kanału wapniowego lub diuretykami tiazydowymi, podczas gdy młodsi pacjenci z innych grup etnicznych powinni rozpoczynać leczenie inhibitorami ACE. Następnie, jeśli wymagana jest podwójna terapia, należy zastosować inhibitor ACE w połączeniu z blokerem kanału wapniowego lub diuretykiem (tiazydowym). Terapia potrójna należy zatem do wszystkich trzech grup i jeśli zajdzie potrzeba, należy dodać czwarty środek, aby rozważyć albo dalszy diuretyk (np. spironolakton lub furosemid ), alfa-bloker lub beta-bloker. Przed degradacją beta-blokerów jako leków pierwszego rzutu brytyjska sekwencja terapii skojarzonej wykorzystywała pierwszą literę klas leków i była znana jako „reguła ABCD”.

Czynniki pacjenta

Wybór między lekami jest w dużej mierze determinowany przez charakterystykę przepisywanego pacjenta, skutki uboczne leków oraz koszty. Większość leków ma inne zastosowania; czasami obecność innych objawów może uzasadniać zastosowanie jednego konkretnego leku przeciwnadciśnieniowego. Przykłady obejmują:

  • Wiek może wpływać na wybór leków. Aktualne wytyczne w Wielkiej Brytanii sugerują rozpoczynanie pacjentów w wieku powyżej 55 lat od leczenia blokerami kanału wapniowego lub diuretykami tiazydowymi.
  • Wiek i wielochorobowość mogą wpływać na wybór leku, docelowe ciśnienie krwi, a nawet na to, czy należy leczyć, czy nie.
  • Lęk można złagodzić za pomocą beta-blokerów.
  • Astmatycy donoszono, że nasilenie objawów przy stosowaniu beta-blokery .
  • Łagodny rozrost gruczołu krokowego można złagodzić za pomocą alfa-blokera .
  • Przewlekła choroba nerek . Inhibitory ACE lub ARB powinny być włączone do planu leczenia, aby poprawić wyniki leczenia nerek niezależnie od rasy lub stanu cukrzycy.
  • W późnym stadium demencji należy rozważyć odpisanie leków przeciwnadciśnieniowych, zgodnie z narzędziem Medication Appropriateness Tool for Comorbid Health Conditions in Dementia (MATCH-D)
  • Cukrzyca . Wykazano, że inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny zapobiegają nerkowym i siatkówkowym powikłaniom cukrzycy.
  • Dnę moczanową mogą nasilać tiazydowe leki moczopędne, podczas gdy losartan zmniejsza stężenie moczu w surowicy.
  • Kamienie nerkowe można poprawić za pomocą diuretyków tiazydowych
  • Blok serca . Beta-blokerów i niedihydropirydynowych blokerów kanału wapniowego nie należy stosować u pacjentów z blokiem serca większym niż pierwszego stopnia. JNC8 nie zaleca β-adrenolityków jako początkowej terapii nadciśnienia tętniczego
  • Niewydolność serca może ulec pogorszeniu w przypadku niedihydropirydynowych blokerów kanału wapniowego, alfa-blokera doksazosyny oraz agonistów alfa-2, moksonidyny i klonidyny. Z drugiej strony wykazano, że β-blokery, diuretyki, inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny i antagoniści receptora aldosteronu poprawiają wyniki.
  • Ciąża . Chociaż α-metylodopa jest ogólnie uważana za środek pierwszego rzutu, dopuszczalne są również labetalol i metoprolol. Atenolol kojarzony jest z opóźnieniem wzrostu wewnątrzmacicznego, a także zmniejszeniem wzrostu łożyska i masy ciała, gdy jest przepisywany w czasie ciąży. Inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny II (ARB) są przeciwwskazane u kobiet, które są w ciąży lub zamierzają zajść w ciążę.
  • Choroba przyzębia może osłabiać skuteczność leków przeciwnadciśnieniowych.
  • Wyścigi. Wytyczne JNC8 szczególnie wskazują, że diuretyki tiazydowe i blokery kanału wapniowego stosowane w monoterapii okazały się bardziej skuteczne w obniżaniu ciśnienia krwi u osób z nadciśnieniem tętniczym rasy czarnej niż β-blokery, inhibitory ACE lub ARB.
  • Drżenie może uzasadniać zastosowanie beta-blokerów.

Wytyczne JNC8 wskazują powody, dla których u niektórych pacjentów należy wybierać jeden lek spośród innych.

Historia

Chlorotiazyd odkryto w 1957 r., ale pierwszy znany przypadek skutecznego leczenia hipotensyjnego miał miejsce w 1947 r. przy użyciu Primaquine , środka przeciwmalarycznego.

Badania

Szczepionki na ciśnienie krwi

Szczepienia są testowane i mogą stać się opcją leczenia nadciśnienia w przyszłości. CYT006-AngQb był tylko umiarkowanie skuteczny w badaniach, ale podobne szczepionki są badane.

Odstawienie leków hipotensyjnych u osób starszych

Najnowsze dowody nie wykazują wpływu odstawienia lub kontynuowania leków stosowanych w leczeniu podwyższonego ciśnienia krwi lub zapobieganiu chorobom serca u osób starszych na śmiertelność we wszystkich przypadkach i częstość występowania zawału serca. Odkrycia opierają się na dowodach niskiej jakości, które sugerują, że odstawienie leków przeciwnadciśnieniowych może być bezpieczne. Jednak osoby starsze nie powinny odstawiać żadnych leków bez konsultacji z pracownikiem służby zdrowia.

Bibliografia