Tętniak aorty - Aortic aneurysm
| Tętniak aorty | |
|---|---|
 | |
| Rycina A przedstawia prawidłową aortę. Rycina B przedstawia tętniaka aorty piersiowej (znajdującej się za sercem). Rycina C przedstawia tętniaka aorty brzusznej zlokalizowanego poniżej tętnic dostarczających krew do nerek. | |
| Specjalność | Chirurgia naczyniowa |
| Komplikacje | Krwotok |
Aorty brzusznej jest powiększeniem (poszerzenie) z aorty do 1,5 razy większa niż normalnego rozmiaru. Zwykle nie powodują żadnych objawów, z wyjątkiem pęknięcia. Czasami może wystąpić ból brzucha, pleców lub nóg.
Najczęściej zlokalizowane są w aorcie brzusznej , ale mogą być również zlokalizowane w aorcie piersiowej . Tętniaki aorty powodują osłabienie ściany aorty i zwiększają ryzyko pęknięcia aorty . W przypadku pęknięcia następuje masywne krwawienie wewnętrzne i, o ile nie zostanie natychmiast leczone, może dojść do wstrząsu i śmierci.
Badanie przesiewowe za pomocą USG jest wskazane u osób z grupy wysokiego ryzyka. Zapobieganie polega na zmniejszeniu czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu , a leczenie polega na chirurgii otwartej lub wewnątrznaczyniowej . Tętniaki aorty spowodowały około 152 000 zgonów na całym świecie w 2013 roku, w porównaniu z 100 000 w 1990 roku.
Klasyfikacja
Tętniaki aorty są klasyfikowane według ich lokalizacji na aorcie.
- Tętniak korzenia aorty lub tętniak zatoki Valsalvy .
- W klatce piersiowej znajdują się tętniaki aorty piersiowej; są one dalej klasyfikowane jako tętniaki wstępujące, łuk aorty lub zstępujące.
- Tętniaki aorty brzusznej , „AAA” lub „Potrójne A”, najczęstsza postać tętniaka aorty, obejmują ten odcinek aorty w jamie brzusznej. Tętniaki aorty piersiowo-brzusznej obejmują zarówno aortę piersiową, jak i brzuszną.
- Tętniaki aorty piersiowo-brzusznej obejmują część lub całość aorty zarówno w klatce piersiowej, jak i w jamie brzusznej oraz obejmują elementy tętniaka aorty piersiowej i brzusznej.
Symptomy i objawy
Większość nienaruszonych tętniaków aorty nie daje objawów. Gdy się powiększają, mogą rozwinąć się objawy, takie jak ból brzucha i ból pleców . Ucisk korzeni nerwowych może powodować ból lub drętwienie nóg. Nieleczone tętniaki mają tendencję do stopniowego powiększania się, chociaż tempo powiększania się jest nieprzewidywalne dla każdej osoby. Rzadko zakrzepła krew, która wyściela większość tętniaków aorty, może się oderwać i spowodować zator .
Tętniaki można znaleźć podczas badania fizykalnego. Obrazowanie medyczne jest niezbędne do potwierdzenia rozpoznania i określenia anatomicznego zakresu tętniaka. U pacjentów z tętniakiem łuku aorty częstym objawem jest ochrypły głos wynikający z rozciągania lewego nerwu krtaniowego wstecznego , gałęzi nerwu błędnego, która owija się wokół łuku aorty i zasila mięśnie krtani .
Tętniak aorty brzusznej
Tętniaki aorty brzusznej (AAA) są częstsze niż ich odpowiedniki w klatce piersiowej. Jednym z powodów jest to, że elastyna , główne białko nośne obecne w ścianie aorty, jest zredukowane w aorcie brzusznej w porównaniu z aortą piersiową. Innym jest to, że aorta brzuszna nie posiada vasa vasorum , czyli naczyń krwionośnych dostarczających składniki odżywcze w ścianach aorty. Większość tętniaków AAA to prawdziwe tętniaki, które obejmują wszystkie trzy warstwy ( tunica intima , tunica media i tunica adventitia ). Częstość występowania AAA wzrasta wraz z wiekiem, a średnia wieku w momencie rozpoznania wynosi 65–70 lat. AAA przypisano miażdżycy , chociaż w ich powstawaniu biorą udział inne czynniki.
Ryzyko pęknięcia AAA jest związane z jego średnicą; gdy tętniak osiągnie około 5 cm, roczne ryzyko pęknięcia może przewyższyć ryzyko naprawy chirurgicznej dla pacjenta o średnim ryzyku. Ryzyko pęknięcia jest również związane z kształtem; tak zwane tętniaki „wrzecionowate” (długie) są uważane za mniej podatne na pękanie niż tętniaki „torebkowe” (krótsze, bulwiaste), przy czym te ostatnie mają większe napięcie ścian w określonym miejscu w ścianie tętniaka.
Przed pęknięciem tętniak AAA może prezentować się jako duża, pulsująca masa nad pępkiem . Bruit można usłyszeć od przepływu turbulentnego w tętniaka. Niestety jednak pęknięcie może być pierwszą oznaką AAA. Po pęknięciu tętniaka pojawiają się klasyczne objawy bólu brzucha, który jest silny, stały i promieniuje do pleców.
Rozpoznanie tętniaka aorty brzusznej można potwierdzić przyłóżkowo za pomocą USG . Na pęknięcie może wskazywać obecność wolnego płynu w jamie brzusznej. Tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem jest najlepszym testem do diagnozowania AAA i określania opcji leczenia.
Tylko 10–25% pacjentów przeżywa pęknięcie z powodu dużej śmiertelności przed- i pooperacyjnej. Roczna śmiertelność z powodu pękniętych tętniaków w Stanach Zjednoczonych wynosi około 15 000. Większość z nich jest spowodowana tętniakami brzucha , przy czym tętniaki klatki piersiowej i piersiowo -brzusznej stanowią od 1% do 4% całości.
pęknięcie aorty
Tętniak aorty może pęknąć z powodu osłabienia ściany. Pęknięcie aorty jest nagłym zabiegiem chirurgicznym i wiąże się z wysoką śmiertelnością nawet przy szybkim leczeniu. Przyjęcie w weekendy z powodu pękniętego tętniaka aorty wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością w porównaniu z przyjęciem w dni powszednie i jest to prawdopodobnie spowodowane kilkoma czynnikami, w tym opóźnieniem w szybkiej interwencji chirurgicznej.
Czynniki ryzyka
- Choroba wieńcowa
- Nadciśnienie
- Zespół Loeysa-Dietza
- Hipercholesterolemia
- Hiperhomocysteinemia
- Podwyższone białko C-reaktywne
- Używanie tytoniu
- Używanie alkoholu
- Choroba naczyń obwodowych
- zespół Marfana
- Ehlers-Danlos typu IVO
- Dwupłatkowa zastawka aortalna
- Syfilis
- Choroba związana z IgG4
- Ciąża
- Przewlekły obturacyjny bezdech senny
Patofizjologia
Tętniak aorty może powstać w wyniku urazu, infekcji lub, najczęściej, w wyniku wewnętrznej nieprawidłowości w elastynowych i kolagenowych składnikach ściany aorty. Podczas gdy w prawdziwych zespołach genetycznych (Marfan, Elher-Danlos i inni) związanych z tętniakami aorty zidentyfikowano określone nieprawidłowości genetyczne, zarówno tętniaki aorty piersiowej, jak i brzusznej wykazują silny składnik genetyczny w ich etiologii.
Zapobieganie
Ryzyko powiększenia tętniaka można zmniejszyć, zwracając uwagę na ciśnienie krwi pacjenta, palenie tytoniu i poziom cholesterolu . Pojawiły się propozycje wprowadzenia ultrasonografii jako narzędzia przesiewowego dla osób najbardziej zagrożonych: mężczyzn w wieku powyżej 65 lat. Antybiotyk tetracyklinowy, doksycyklina, jest obecnie badany pod kątem zastosowania jako potencjalnego leku w zapobieganiu tętniakowi aorty ze względu na jego inhibitor metaloproteinazy i właściwości stabilizujące kolagen.
Anacetrapib jest inhibitorem białka przenoszącego estry cholesterolu, który podnosi poziom cholesterolu w lipoproteinach o wysokiej gęstości (HDL) i obniża poziom cholesterolu w lipoproteinach o niskiej gęstości (LDL). Anacetrapib zmniejsza progresję miażdżycy, głównie poprzez redukcję cholesterolu nie-HDL, poprawia stabilność zmian i przyczynia się do korzystnego działania atorwastatyny. już wyrosły i w ogóle zapobiegały powstawaniu tętniaków aorty brzusznej. Krótko mówiąc, podniesienie poziomu cholesterolu HDL jest korzystne, ponieważ indukuje zaprogramowaną śmierć komórki. Ściany uszkodzonej aorty zostają wymienione i wzmocnione. Nowe zmiany nie powinny w ogóle tworzyć się podczas stosowania tego leku.
Ekranizacja
Badanie przesiewowe w kierunku tętniaka aorty, aby można było go wykryć i leczyć przed pęknięciem, jest najlepszym sposobem na zmniejszenie ogólnej śmiertelności choroby. Najbardziej opłacalnym testem przesiewowym jest badanie ultrasonograficzne aorty brzusznej. Biorąc pod uwagę wyniki kilku dużych, populacyjnych badań przesiewowych, amerykańskie Centra Medicare i Medicaid Services (CMS) zapewniają obecnie opłatę za jedno badanie ultrasonograficzne u palaczy płci męskiej lub żeńskiej w wieku 65 lat lub starszych („Ustawa SAAAVE”).
Kierownictwo
Operacja (otwarta lub wewnątrznaczyniowa) jest ostatecznym leczeniem tętniaka aorty. Terapia medyczna jest zwykle zarezerwowana dla mniejszych tętniaków lub dla starszych, słabych pacjentów, u których ryzyko naprawy chirurgicznej przekracza ryzyko terapii nieoperacyjnej (sama obserwacja).
Terapia medyczna
Leczenie farmakologiczne tętniaków aorty obejmuje ścisłą kontrolę ciśnienia krwi . To nie leczy tętniaka aorty per se, ale kontrola nadciśnienia w ramach ścisłych parametrów ciśnienia krwi może zmniejszyć szybkość rozszerzania się tętniaka.
Postępowanie medyczne u pacjentów z tętniakami aorty, zarezerwowane dla mniejszych tętniaków lub słabych pacjentów, obejmuje zaprzestanie palenia, kontrolę ciśnienia krwi, stosowanie statyn i czasami beta-adrenolityków . Badania ultrasonograficzne są wykonywane regularnie (tj. co sześć lub 12 miesięcy) w celu śledzenia wielkości tętniaka.
Pomimo optymalnego leczenia zachowawczego, u pacjentów z dużymi tętniakami istnieje prawdopodobieństwo ciągłego wzrostu tętniaka i ryzyka pęknięcia tętniaka bez naprawy chirurgicznej.
Operacja
Decyzje dotyczące naprawy tętniaka aorty opierają się na równowadze między ryzykiem pęknięcia tętniaka bez leczenia a ryzykiem samego leczenia. Na przykład mały tętniak u starszego pacjenta z ciężką chorobą sercowo-naczyniową nie zostałby naprawiony. Szansa na pęknięcie małego tętniaka jest przyćmiona przez ryzyko powikłań sercowych związanych z zabiegiem naprawy tętniaka.
Ryzyko procedury naprawy jest dwojakie. Po pierwsze, bierze się pod uwagę ryzyko wystąpienia problemów w trakcie i bezpośrednio po samym zabiegu („powikłania okołozabiegowe”). Po drugie, należy wziąć pod uwagę skuteczność zabiegu, a mianowicie, czy zabieg skutecznie chroni pacjenta przed pęknięciem tętniaka w długim okresie oraz czy zabieg jest trwały, aby nie były konieczne wtórne zabiegi, z towarzyszącym im ryzykiem, życie pacjenta. Mniej inwazyjna procedura (taka jak endowaskularna naprawa tętniaka ) może wiązać się z mniejszym krótkoterminowym ryzykiem dla pacjenta (mniej powikłań okołozabiegowych), ale w dłuższej obserwacji mogą być konieczne dodatkowe zabiegi.
Ustalenie interwencji chirurgicznej jest ustalane indywidualnie. Średnica tętniaka szybkość jego wzrostu, obecność lub nieobecność zespołu Marfana , zespoły Ehlersa-Danlosa lub podobnych schorzeń tkanki łącznej, oraz inne choroby współistniejące są ważnymi czynnikami w ogólnej terapii.
Duży, szybko rozszerzający się lub objawowy tętniak powinien zostać naprawiony, ponieważ ma większą szansę na pęknięcie. Wolno rozszerzające się tętniaki aorty mogą być poprzedzone rutynowymi badaniami diagnostycznymi (np. tomografia komputerowa lub obrazowanie ultrasonograficzne ).
W przypadku tętniaków brzusznych aktualne wytyczne dotyczące leczenia tętniaków aorty brzusznej sugerują planową naprawę chirurgiczną, gdy średnica tętniaka jest większa niż 5 cm (2 cale). Jednak najnowsze dane dotyczące pacjentów w wieku 60–76 lat sugerują postępowanie medyczne w przypadku tętniaków brzucha o średnicy poniżej 5,5 cm (2 cale).
Operacja otwarta
Otwarta operacja rozpoczyna się od odsłonięcia rozszerzonej części aorty przez nacięcie w jamie brzusznej lub brzuchu i klatce piersiowej, po czym następuje wprowadzenie przeszczepu syntetycznego ( dakronowego lub gore-texowego ) (rurki) w celu zastąpienia chorej aorty. Przeszczep jest przyszywany ręcznie do nienaruszonych części aorty, a woreczek tętniaka zamyka się wokół przeszczepu.
Aorta i jej rozgałęzione tętnice są zaciskane krzyżowo podczas operacji otwartej. Może to prowadzić do niewystarczającego dopływu krwi do rdzenia kręgowego, powodując paraplegię . Przegląd systematyczny i metaanaliza z 2004 r. wykazały, że drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego (CFSD), wykonywany w doświadczonych ośrodkach, zmniejsza ryzyko niedokrwiennego uszkodzenia rdzenia kręgowego poprzez zwiększenie ciśnienia perfuzyjnego do rdzenia kręgowego. W przeglądzie systematycznym Cochrane z 2012 r. zauważono, że potrzebne są dalsze badania dotyczące skuteczności CFSD w zapobieganiu urazom rdzenia kręgowego.
wewnątrznaczyniowy
Endowaskularne leczenie tętniaków aorty jest minimalnie inwazyjną alternatywą dla naprawy chirurgii otwartej. Polega na umieszczeniu stentu wewnątrznaczyniowego przez małe nacięcia w górnej części każdej nogi w aorcie.
W porównaniu z chirurgią otwartą EVAR ma mniejsze ryzyko zgonu w krótkim okresie i krótszy pobyt w szpitalu, ale nie zawsze może być opcją. Wydaje się, że nie ma między nimi różnicy w długoterminowych wynikach. Po EVAR, bardziej prawdopodobne jest, że będą potrzebne powtórzenia procedur.
Epidemiologia
Tętniaki aorty spowodowały około 152 000 zgonów w 2013 r., w porównaniu ze 100 000 w 1990 r.
Zobacz też
Bibliografia
Bibliografia
- Saratzis, Nikolaos; Melas, Nikolaos; Łazarydis, Jan; Ginis, George; Antonicis, Polichronis; Lykopoulos, Dimitrios; Lioupis, Atanasios; Gitas, Christos; Kiskinis, Dimitrios (2005). „Naprawa wewnątrznaczyniowa AAA za pomocą stent- graftu aortalno-biodrowego Endo Fit: dwuletnie doświadczenie”. Journal of Endowaskularnej Terapii . 12 (3): 280–287. doi : 10.1583/04-1474,1 . PMID 15943502 . S2CID 19096419 .
Linki zewnętrzne
| Klasyfikacja | |
|---|---|
| Zasoby zewnętrzne |