Aspiracyjne zapalenie płuc - Aspiration pneumonia

Aspiracyjne zapalenie płuc
Aspiracyjne zapalenie płuc (2).jpg
Obraz mikroskopowy zachłystowego zapalenia płuc u osoby starszej z chorobą neurologiczną. Zwróć uwagę na reakcję komórek olbrzymich ciał obcych .
Specjalność Medycyna ratunkowa , pulmonologia
Objawy Gorączka , kaszel
Komplikacje Ropień płucny
Zwykły początek Osoby starsze
Czynniki ryzyka Zmniejszony poziom świadomości , problemy z połykaniem , alkoholizm , karmienie przez sondę , zły stan zdrowia jamy ustnej
Metoda diagnostyczna Na podstawie przedstawionej historii, objawów, RTG klatki piersiowej , posiewu plwociny
Diagnostyka różnicowa Chemiczne zapalenie płuc , gruźlica
Lek Klindamycyna , meropenem , ampicylina/sulbaktam , moksyfloksacyna
Częstotliwość ~10% przypadków zapalenia płuc wymagających hospitalizacji

Aspiracyjne zapalenie płuc jest rodzajem infekcji płuc, która jest spowodowana dostaniem się do płuc stosunkowo dużej ilości materiału z żołądka lub jamy ustnej. Oznaki i objawy często obejmują gorączkę i kaszel o stosunkowo szybkim początku. Powikłania mogą obejmować ropień płuca . Niektóre obejmują podtyp zapalenie płuc wywołane chemicznie , które występuje z powodu kwaśnej, ale niezakaźnej treści żołądkowej dostającej się do płuc.

Zakażenie może być spowodowane różnymi bakteriami . Czynniki ryzyka obejmują obniżony poziom świadomości , problemy z połykaniem , alkoholizm , karmienie przez sondę i zły stan zdrowia jamy ustnej . Diagnoza jest zazwyczaj oparta na przedstawionej historii, objawach, prześwietleniu klatki piersiowej i posiewie plwociny . Odróżnienie od innych typów zapalenia płuc może być trudne.

Leczenie obejmuje zazwyczaj antybiotyki, takie jak klindamycyna , meropenem , ampicylina/sulbaktam lub moksyfloksacyna . W przypadku osób z jedynie chemicznym zapaleniem płuc antybiotyki zazwyczaj nie są wymagane. Wśród osób hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc około 10% wynika z aspiracji. Częściej występuje u osób starszych, zwłaszcza w domach opieki . Obie płcie są jednakowo dotknięte.

Symptomy i objawy

Osoba może mieć podstępny przebieg ze zwiększoną częstością oddechów, śmierdzącą plwociną, krwiopluciem i gorączką. Mogą wystąpić powikłania, takie jak wysiękowy wysięk opłucnowy, ropniak i ropnie płuc. Nieleczone zachłystowe zapalenie płuc może rozwinąć się w ropień płuca . Innym możliwym powikłaniem jest ropniak , w którym ropa gromadzi się w płucach. Jeśli występuje ciągła aspiracja, przewlekły stan zapalny może powodować kompensacyjne pogrubienie wnętrza płuc, powodując rozstrzenie oskrzeli .

Powoduje

Aspiracyjne zapalenie płuc jest często spowodowane wadliwym mechanizmem połykania , takim jak choroba neurologiczna lub w wyniku urazu, który bezpośrednio utrudnia połykanie lub zakłóca świadomość. Upośledzenie świadomości może być celowe, na przykład zastosowanie znieczulenia ogólnego do operacji. W przypadku wielu rodzajów operacji chirurgicznych , osoby przygotowujące się do operacji są instruowane, aby nie przyjmować niczego doustnie ( nil per os , w skrócie NPO) przez co najmniej cztery godziny przed operacją. Warunki te umożliwiają przedostanie się bakterii do płuc, a tym samym rozwój infekcji.

Czynniki ryzyka

  • Upośledzone połykanie: Stany powodujące dysfagię pogarszają zdolność połykania, powodując zwiększone ryzyko przedostania się cząstek z żołądka lub ust do dróg oddechowych. Chociaż zaburzenia połykania są związane z zachłystowym zapaleniem płuc, dysfagia może nie być wystarczająca, chyba że występują inne czynniki ryzyka. Stany neurologiczne, które mogą bezpośrednio wpływać na nerwy zaangażowane w mechanizm połykania, obejmują udar , choroby neurodegeneracyjne (takie jak choroba Parkinsona ) i stwardnienie rozsiane . Zmiany anatomiczne w klatce piersiowej mogą również zakłócić mechanizm połykania. Na przykład pacjenci z zaawansowaną POChP mają tendencję do powiększania się płuc, co skutkuje uciskiem przełyku, a tym samym niedomykalnością.
  • Zmieniony stan psychiczny : Zmiany w poziomach świadomości wpływają na mechanizm połykania, zarówno poprzez wyłączenie naturalnych środków ochronnych organizmu przed aspiracją, jak i możliwe wywoływanie nudności i wymiotów. Zmieniony stan psychiczny może być spowodowany stanami chorobowymi, takimi jak drgawki . Jednak wiele innych czynników może być również odpowiedzialnych, w tym znieczulenie ogólne i alkohol.
  • Kolonizacja bakteryjna: Zła higiena jamy ustnej może skutkować kolonizacją jamy ustnej nadmierną ilością bakterii, co wiąże się ze zwiększoną częstością występowania zachłystowego zapalenia płuc.
  • Pochodzenie etniczne: Azjaci, u których zdiagnozowano zachłystowe zapalenie płuc, mają mniejsze ryzyko zgonu w porównaniu z innymi grupami etnicznymi, podczas gdy Afroamerykanie i biali mają stosunkowo podobne ryzyko zgonu. Latynosi mają mniejsze ryzyko śmierci niż osoby niebędące Latynosami.
  • Inne: Wiek, płeć męska, cukrzyca , niedożywienie, stosowanie leków przeciwpsychotycznych , inhibitory pompy protonowej i inhibitory konwertazy angiotensyny . Pobyt w placówce, przedłużona hospitalizacja lub zabiegi chirurgiczne, karmienie zgłębnikiem żołądkowym, mechaniczne interwencje w drogach oddechowych, obniżona odporność, palenie tytoniu w wywiadzie, antybiotykoterapia, podeszły wiek, obniżony klirens płucny, osłabiony odruch kaszlowy , zaburzona normalna bariera śluzówkowa , upośledzenie klirensu śluzowo-rzęskowego, zmiany odporność komórkowa i humoralna, niedrożność dróg oddechowych i uszkodzona tkanka płuc.

Bakteria

Bakterie zaangażowane w zachłystowe zapalenie płuc mogą być tlenowe lub beztlenowe . Powszechnie zaangażowane bakterie tlenowe obejmują:

Bakterie beztlenowe odgrywają również kluczową rolę w patogenezie zachłystowego zapalenia płuc. Stanowią one większość prawidłowej flory jamy ustnej, a obecność gnijącego płynu w płucach bardzo sugeruje zachłystowe zapalenie płuc wtórne do organizmu beztlenowego. Chociaż trudno jest potwierdzić obecność bakterii beztlenowych na podstawie hodowli , leczenie zachłystowego zapalenia płuc zazwyczaj obejmuje beztlenowe pokrycie beztlenowe. Potencjalne bakterie beztlenowe to:

Patofizjologia

Aspirację definiuje się jako wdychanie treści ustno-gardłowej lub żołądkowej do drzewa płucnego. W zależności od składu aspiratu opisano trzy powikłania:

  • Może rozwinąć się chemiczne zapalenie płuc, którego ciężkość zależy od wartości pH i ilości aspiratu. Dwie zmiany w płucach po aspiracji kwasu to: a) bezpośrednie toksyczne uszkodzenie nabłonka oddechowego skutkujące śródmiąższowym obrzękiem płuc oraz b) kilka godzin później reakcja zapalna z produkcją cytokin, naciekiem neutrofili i aktywacją makrofagów. Powstają wolne rodniki tlenowe, które z kolei prowadzą do dalszego uszkodzenia płuc. Pacjenci mogą pozostać bezobjawowi po aspiracji kwasu. U innych może wystąpić duszność, opłucnowy ból w klatce piersiowej, kaszel, gorączka, krwawa lub pienista plwocina i niewydolność oddechowa.
  • Może rozwinąć się zachłystowe zapalenie płuc.
  • Trzecie powikłanie występuje po inhalacji pyłu zawieszonego w drogach oddechowych. Pacjenci będą mieli nagłą hipoksemię tętniczą z rozwojem niedodmy płucnej.

Lokalizacja

Lokalizacja jest często zależna od grawitacji i od pozycji osoby. Ogólnie rzecz biorąc, prawy środkowy i dolny płat płucny są najczęstszymi miejscami dotkniętymi chorobą, ze względu na większy kaliber i bardziej pionowe ułożenie prawego oskrzela głównego. Osoby, które aspirują podczas stania, mogą mieć obustronne nacieki dolnego płata płucnego. Prawy górny płat jest powszechnym obszarem konsolidacji, w którym płyny gromadzą się w określonym obszarze płuc u alkoholików aspirujących w pozycji leżącej.

Diagnoza

Aspiracyjne zapalenie płuc u osoby wentylowanej z przewodem centralnym i zgłębnikiem nosowo-żołądkowym

Ocenę aspiracji zazwyczaj przeprowadza się za pomocą wideo-fluoroskopowego badania połykania obejmującego radiologiczną ocenę mechanizmu połykania poprzez prowokację płynną i stałą konsystencją pokarmu. Badania te pozwalają na ocenę penetracji do fałdów głosowych i poniżej, ale nie są czułym i specyficznym markerem aspiracji. Dodatkowo trudno jest odróżnić zachłystowe zapalenie płuc od zachłystowego zapalenia płuc.

Aspiracyjne zapalenie płuc jest zwykle diagnozowane na podstawie kombinacji okoliczności klinicznych (osoby z czynnikami ryzyka zachłyśnięcia) i wyników radiologicznych (naciek w odpowiednim miejscu). RTG klatki piersiowej jest zazwyczaj wykonywane w przypadkach, w których podejrzewa się zapalenie płuc, w tym zapalenie płuc aspiracji. Wyniki badania RTG klatki piersiowej potwierdzające zachłystowe zapalenie płuc obejmują lokalną konsolidację w zależności od pozycji pacjenta w momencie zachłyśnięcia. Na przykład osoby leżące na wznak podczas aspiracji często rozwijają konsolidację w prawym dolnym płacie płuc. Hodowle plwociny nie są wykorzystywane do diagnozowania zachłystowego zapalenia płuc ze względu na wysokie ryzyko zanieczyszczenia. Objawy kliniczne mogą również nasilać podejrzenie aspiracyjnego zapalenia płuc, w tym nowe trudności w oddychaniu i gorączkę po aspiracji. Podobnie wyniki badania fizykalnego, takie jak zmienione odgłosy oddechu słyszane w dotkniętych polach płuc, mogą również sugerować zachłystowe zapalenie płuc. Niektóre przypadki zachłystowego zapalenia płuc są spowodowane aspiracją cząstek pokarmu lub innych substancji stałych, takich jak fragmenty pigułek; mogą one zostać zdiagnozowane przez patologów na próbkach z biopsji płuc .

Chociaż zachłystowe zapalenie płuc i chemiczne zapalenie płuc mogą wydawać się podobne, ważne jest rozróżnienie między nimi ze względu na duże różnice w leczeniu tych stanów. Chemiczne zapalenie płuc jest spowodowane uszkodzeniem wewnętrznej warstwy tkanki płucnej, co powoduje napływ płynu. Zapalenie wywołane tą reakcją może szybko spowodować podobne objawy obserwowane w zachłystowym zapaleniu płuc, takie jak podwyższona liczba białych krwinek (WBC ), wyniki radiologiczne i gorączka. Należy jednak zauważyć, że objawy chemicznego zapalenia płuc są wywoływane przez zapalenie, które nie jest spowodowane infekcją, jak to ma miejsce w przypadku zachłystowego zapalenia płuc. Zapalenie to odpowiedź immunologiczna organizmu na wszelkie dostrzeżone zagrożenie dla organizmu. Tak więc leczenie chemicznego zapalenia płuc zazwyczaj obejmuje usunięcie płynu zapalnego i środki wspomagające, w szczególności wykluczenie antybiotyków. Stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych jest zarezerwowane dla chemicznego zapalenia płuc powikłanego wtórną infekcją bakteryjną.

Zapobieganie

Istnieje kilka praktyk związanych ze zmniejszoną częstością występowania i zmniejszoną ciężkością zachłystowego zapalenia płuc, jak opisano poniżej.

Hygiena jamy ustnej

Badania wykazały, że redukcja netto bakterii jamy ustnej była związana ze zmniejszeniem zarówno częstości występowania zachłystowego zapalenia płuc, jak i śmiertelności z powodu zachłystowego zapalenia płuc. Jedna szeroka metoda zmniejszania liczby bakterii w jamie ustnej obejmuje stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych, od miejscowych antybiotyków po dożylne stosowanie antybiotyków. Podczas gdy stosowanie antybiotyków koncentruje się na niszczeniu i hamowaniu rozwoju bakterii, mechaniczne usuwanie bakterii jamy ustnej przez dentystę również odgrywa kluczową rolę w zmniejszaniu obciążenia bakteriami. Zmniejszając ilość bakterii w jamie ustnej, zmniejsza się również prawdopodobieństwo infekcji podczas aspiracji. W przypadku osób w stanie krytycznym, które wymagają stosowania zgłębnika, istnieją dowody sugerujące, że ryzyko zachłyśnięcia płuc może być zmniejszone przez wprowadzenie zgłębnika do dwunastnicy lub jelita czczego (żywienie po odźwierniku) w porównaniu z wprowadzeniem zgłębnika. do żołądka ( karmienie żołądkowe ).

Ulepszona jaskółka

Wiele osób zagrożonych zachłystowym zapaleniem płuc ma zaburzony mechanizm połykania, co może zwiększać ryzyko aspiracji cząstek pokarmu podczas posiłków. Istnieją dowody wskazujące na to, że trening różnych części ciała zaangażowanych w akt połykania, w tym języka i warg, może zmniejszyć epizody zachłyśnięcia i zachłystowego zapalenia płuc; jednak wymagane są dalsze badania, aby potwierdzić tę korzyść. Inne proste czynności podczas karmienia mogą poprawić zdolność osoby do połykania, a tym samym zmniejszyć ryzyko zachłyśnięcia, w tym zmiany pozycji i wspomagania karmienia.

Po operacji

Wiele przypadków aspiracji występuje podczas operacji chirurgicznych, zwłaszcza podczas indukcji znieczulenia . Podanie znieczulenia powoduje stłumienie odruchów obronnych, przede wszystkim odruchu wymiotnego. W rezultacie cząsteczki żołądka mogą łatwo dostać się do płuc. Niektóre czynniki ryzyka predysponują do zachłyśnięcia, zwłaszcza stany powodujące dysfunkcję górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zidentyfikowanie tych stanów przed rozpoczęciem operacji jest niezbędne do prawidłowego przygotowania do zabiegu. Zaleca się, aby pacjenci pościli również przed zabiegami. Inne praktyki, które mogą być korzystne, ale nie zostały dobrze zbadane, obejmują leki zmniejszające kwasowość treści żołądkowej i szybką indukcję sekwencji . Z drugiej strony, jeśli chodzi o zmniejszenie kwasowości żołądka, potrzebne jest kwaśne środowisko do zabicia organizmów zasiedlających przewód pokarmowy; środki zmniejszające kwasowość żołądka, takie jak inhibitory pompy protonowej, mogą sprzyjać rozwojowi bakterii i zwiększać ryzyko zapalenia płuc.

Leczenie

Główne leczenie zachłystowego zapalenia płuc polega na stosowaniu antybiotyków w celu usunięcia bakterii wywołujących infekcję. Wymagane jest szerokie pokrycie antybiotykami, aby uwzględnić różne typy bakterii, które mogą powodować infekcję. Obecnie zalecane antybiotyki obejmują klindamycynę , meropenem , ertapenem , ampicylinę/sulbaktam i moksyfloksacynę . W przypadku potencjalnej oporności na antybiotyki zaleca się leczenie piperacyliną z tazobaktamem , cefepimem , lewofloksacyną , imipenemem lub meropenemem . Typowy czas trwania antybiotykoterapii wynosi około 5 do 7 dni. Jeśli w płucach występuje duże nagromadzenie płynu, drenaż płynu może również pomóc w procesie gojenia.

Rokowanie

Klinicyści zajmujący się dysfagią często zalecają zmianę schematów żywieniowych, zmianę pozycji głowy lub usunięcie całości przyjmowania doustnego. Chociaż badania sugerują, że zagęszczające płyny mogą zmniejszać aspirację poprzez spowolnienie czasu przejścia przez gardło, wykazały również zwiększone pozostałości w gardle z ryzykiem opóźnienia aspiracji. Zdolność interwencji klinicznych do zmniejszenia częstości występowania zapalenia płuc jest stosunkowo nieznana. Modyfikacje diety lub podawanie nic doustnie również nie mają wpływu na zdolność pacjenta do radzenia sobie z własnymi wydzielinami. Indywidualny wigor pacjenta może mieć większy wpływ na rozwój infekcji płucnych niż zachłyśnięcie. Również u pacjentów z dysfagią przełyku istnieje zwiększone ryzyko zapalenia płuc w porównaniu z pacjentami po udarze, ponieważ stan pacjentów po udarze poprawi się, gdy wyzdrowieją z ostrego urazu, podczas gdy dysfagia przełyku prawdopodobnie się z czasem pogorszy. W jednej kohorcie pacjentów z aspiracyjnym zapaleniem płuc ogólna śmiertelność trzyletnia wyniosła 40%.

Badania wykazały, że zachłystowe zapalenie płuc wiąże się z ogólną zwiększoną śmiertelnością wewnątrzszpitalną w porównaniu z innymi postaciami zapalenia płuc. Dalsze badania badające różne okresy czasu, w tym śmiertelność 30-dniową, śmiertelność 90-dniową i śmiertelność roczną. Osoby, u których zdiagnozowano zachłystowe zapalenie płuc, były również narażone na zwiększone ryzyko rozwoju przyszłych epizodów zapalenia płuc. W rzeczywistości stwierdzono również, że osoby te są bardziej narażone na ponowne przyjęcie po wypisaniu ze szpitala. Wreszcie, jedno z badań wykazało, że osoby, u których zdiagnozowano zachłystowe zapalenie płuc, były bardziej narażone na niepowodzenie leczenia w porównaniu z innymi rodzajami zapalenia płuc.

Osoby starsze

Starzenie się zwiększa ryzyko dysfagii. Częstość występowania dysfagii w domach opieki wynosi około 50%, a 30% osób starszych z dysfagią rozwija aspirację. U osób w wieku powyżej 75 lat ryzyko zapalenia płuc z powodu dysfagii jest sześciokrotnie większe niż w przypadku 65 lat. Ze względu na wiele czynników, takich jak słabość, osłabiona skuteczność połykania, zmniejszony odruch kaszlowy i powikłania neurologiczne, dysfagię można uznać za geriatryczną. zespół. Nietypowa prezentacja jest powszechna u osób starszych. Starsi pacjenci mogą mieć upośledzoną funkcję komórek T, a zatem mogą nie być w stanie uzyskać odpowiedzi gorączkowej. Oczyszczanie śluzowo-rzęskowe u osób starszych jest również upośledzone, co skutkuje zmniejszoną produkcją plwociny i kaszlem. Dlatego mogą prezentować się niespecyficznie z różnymi zespołami geriatrycznymi.

Mikroaspiracje

U osób starszych dysfagia jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju zachłystowego zapalenia płuc. Zapalenie płuc zachłystowe najczęściej rozwija się w wyniku mikroaspiracji śliny lub bakterii przenoszonych wraz z pokarmem i płynami, w połączeniu z upośledzoną funkcją odpornościową gospodarza. Przewlekłe zapalenie płuc jest kluczową cechą zachłystowego zapalenia płuc u podopiecznych domów opieki i objawia się sporadyczną gorączką (jeden dzień w tygodniu przez kilka miesięcy). Przegląd radiologiczny pokazuje przewlekły stan zapalny w skonsolidowanej tkance płucnej, łączący przewlekłą mikroaspirację i przewlekłe zapalenie płuc.

Zadławienie

Po upadkach zakrztuszenie się jedzeniem stanowi drugą najczęstszą przyczynę zgonów, którym można zapobiec w opiece nad osobami starszymi. Chociaż ryzyko zadławienia się pokarmem jest powszechnie związane z małymi dziećmi, dane pokazują, że u osób powyżej 65 roku życia częstość zadławienia jest siedmiokrotnie wyższa niż u dzieci w wieku 1–4 lat.

Choroba Parkinsona

Zgłaszana częstość występowania dysfagii u pacjentów z chorobą Parkinsona waha się od 20% do 100% ze względu na różnice w metodach oceny funkcji połykania. W przeciwieństwie do niektórych problemów medycznych, takich jak udar, dysfagia w chorobie Parkinsona degeneruje się wraz z postępem choroby. Zachłystowe zapalenie płuc było najczęstszą przyczyną przyjęcia w trybie nagłym pacjentów z chorobą Parkinsona, u których czas trwania choroby wynosił >5 lat, a zapalenie płuc było jedną z głównych przyczyn zgonów.

Demencja

Znany model opieki nad osobami z zaawansowaną demencją i dysfagią to obrotowe drzwi nawracających infekcji klatki piersiowej, często związanych z aspiracją i związanymi z nią ponownymi przyjęciami. Wiele osób z demencją opiera się lub jest obojętnych na jedzenie i nie radzi sobie z bolusem pokarmowym. Istnieje również wiele czynników, takich jak słaba higiena jamy ustnej, wysoki poziom zależności od pozycji i karmienia, a także konieczność odsysania jamy ustnej. Chociaż karmienie przez zgłębnik można zatem uznać za bezpieczniejszą opcję, nie wykazano, aby karmienie przez zgłębnik było korzystne u osób z zaawansowaną demencją. Dlatego preferowaną opcją jest kontynuowanie jedzenia i picia doustnie pomimo ryzyka rozwoju infekcji klatki piersiowej.

Zobacz też

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne