Rak pęcherza - Bladder cancer

Rak pęcherza
TransCellCaMark.png
Rak przejściowokomórkowy pęcherza moczowego. Biel w pęcherzu jest kontrastem.
Specjalność Onkologia , urologia
Objawy Krew w moczu , ból przy oddawaniu moczu
Zwykły początek 65 do 84 lat
Rodzaje Rak przejściowy , rak płaskonabłonkowy , gruczolakorak
Czynniki ryzyka Palenie , wywiad rodzinny, wcześniejsza radioterapia , częste infekcje pęcherza , niektóre chemikalia
Metoda diagnostyczna Cystoskopia z biopsją tkankową
Leczenie Chirurgia, radioterapia, chemioterapia , immunoterapia
Rokowanie Wskaźniki pięcioletniego przeżycia ~ 77% (USA)
Częstotliwość 549 000 nowych spraw (2018)
Zgony 200 000 (2018)

Rak pęcherza moczowego jest jedną z kilku typów raka , wynikających z tkanek z pęcherza moczowego . Objawy obejmują krew w moczu , ból przy oddawaniu moczu oraz ból krzyża . Jest to spowodowane, gdy komórki nabłonkowe wyściełające pęcherz stają się złośliwe.

Czynniki ryzyka raka pęcherza obejmują palenie tytoniu , historię rodzinną, wcześniejszą radioterapię , częste infekcje pęcherza i narażenie na niektóre chemikalia. Najczęstszym typem jest rak z komórek przejściowych . Inne typy to rak płaskonabłonkowy i gruczolakorak . Diagnoza jest zazwyczaj przeprowadzana na podstawie cystoskopii z biopsją tkanek . Stopień zaawansowania nowotworu określa się na podstawie resekcji przezcewkowej i obrazowania medycznego .

Leczenie zależy od stadium zaawansowania nowotworu . Może obejmować kombinację operacji, radioterapii, chemioterapii lub immunoterapii . Opcje chirurgiczne mogą obejmować resekcję przezcewkową, częściowe lub całkowite usunięcie pęcherza lub odprowadzenie moczu . Typowe pięcioletnie przeżycie w Stanach Zjednoczonych wynosi 77%, w Kanadzie 75%, a w Europie 68%.

W 2018 r. rak pęcherza moczowego dotknął około 1,6 miliona ludzi na całym świecie, z 549 000 nowych przypadków i 200 000 zgonów. Wiek zachorowania jest najczęściej pomiędzy 65 a 84 rokiem życia. Mężczyźni są częściej dotknięci niż kobiety. W 2018 r. najwyższy wskaźnik zachorowań na raka pęcherza wystąpił w Europie Południowej i Zachodniej, a następnie w Ameryce Północnej, ze wskaźnikami 15, 13 i 12 przypadków na 100 000 osób. Najwyższe wskaźniki zgonów z powodu raka pęcherza odnotowano w Afryce Północnej i Azji Zachodniej, a następnie w Europie Południowej.

Symptomy i objawy

Lokalizacja raka pęcherza

Rak pęcherza moczowego charakteryzuje się występowaniem krwi w moczu , która może być widoczna lub wykrywalna tylko pod mikroskopem. Krew w moczu jest najczęstszym objawem raka pęcherza i jest bezbolesna. Widoczna krew w moczu może trwać tylko przez krótki czas, a badanie moczu może być wymagane w celu potwierdzenia niewidocznej krwi. Od 80 do 90% osób z rakiem pęcherza początkowo miało widoczną krew. Krew w moczu może być również spowodowana innymi stanami, takimi jak kamienie pęcherza moczowego lub moczowodu, infekcja, choroba nerek, nowotwory nerek lub malformacje naczyniowe, chociaż te stany (z wyjątkiem nowotworów nerek ) są zazwyczaj bolesne.

Inne możliwe objawy to ból podczas oddawania moczu , częste oddawanie moczu lub odczuwanie potrzeby oddawania moczu bez możliwości oddawania moczu. Te oznaki i objawy nie są specyficzne dla raka pęcherza i mogą być również spowodowane przez stany nienowotworowe, w tym infekcje prostaty , nadreaktywność pęcherza lub zapalenie pęcherza moczowego . W niektórych rzadkich form raka pęcherza moczowego, takie jak urachal gruczolakoraka produktów mucyny , które są następnie wydzielane w moczu, co powoduje, że jest grube.

Osoby z zaawansowaną chorobą mogą odczuwać ból miednicy lub kości, obrzęk kończyn dolnych lub ból boków . Rzadko w badaniu fizykalnym można wykryć wyczuwalny namacalny guz.

Powoduje

Palenie tytoniu jest głównym znanym czynnikiem przyczyniającym się do raka pęcherza moczowego; w większości populacji palenie jest związane z ponad połową przypadków raka pęcherza moczowego u mężczyzn i jedną trzecią przypadków wśród kobiet, jednak odsetek ten zmniejszył się w ostatnich latach, ponieważ w Europie i Ameryce Północnej jest mniej palaczy. Istnieje prawie liniowa zależność między czasem palenia (w latach), paczkolatami a ryzykiem raka pęcherza moczowego. Można zaobserwować plateau ryzyka przy paleniu około 15 papierosów dziennie (co oznacza, że ​​ci, którzy palą 15 papierosów dziennie, są w przybliżeniu w takim samym stopniu zagrożeni, jak palący 30 papierosów dziennie). Palenie (cygara, fajki, egipskiej fajki wodnej i tytoniu bezdymnego) w jakiejkolwiek formie zwiększa ryzyko raka pęcherza moczowego. Rzucenie palenia zmniejsza ryzyko. Ryzyko raka pęcherza zmniejsza się o 30% w ciągu 1–4 lat i nadal spada o 60% po 25 latach od zaprzestania palenia. Jednak byli palacze najprawdopodobniej zawsze będą bardziej narażeni na raka pęcherza moczowego w porównaniu z osobami, które nigdy nie paliły. Bierne palenie również wydaje się stanowić zagrożenie.

Spożywanie opium zwiększa ryzyko raka pęcherza 3-krotnie, a jednoczesne zażywanie opium i palenie tytoniu zwiększa ryzyko raka pęcherza 5-krotnie w porównaniu z populacją ogólną.

Trzydzieści procent guzów pęcherza prawdopodobnie wynika z narażenia zawodowego w miejscu pracy na czynniki rakotwórcze. Zawodowe lub przypadkowe narażenie na następujące substancje zostało uznane za przyczynę raka pęcherza moczowego; benzydyna (produkcja barwników), 4-aminobifenyl (przemysł gumowy), 2-naftyloamina (produkcja barwników azowych, opary odlewnicze, przemysł gumowy, badania nad dymem papierosowym i rakiem), fenacetyna (środek przeciwbólowy), arsen i chlorowane węglowodory alifatyczne w wodzie pitnej, auramina (produkcja barwników), magenta (produkcja barwników), orto-toluidyna (produkcja barwników), utwardzacze żywic epoksydowych i poliuretanowych (przemysł tworzyw sztucznych), chlornafazyna , pak węglowy . Zawodami zagrożonymi są kierowcy autobusów, pracownicy gumy, malarze, mechanicy samochodowi, rzemieślnicy (w tym szewcy), kowale, ustawiacze maszyn i mechanicy. Uważa się, że fryzjerzy są również zagrożeni ze względu na częstą ekspozycję na trwałe farby do włosów.

Zakażenie Schistosoma haematobium (bilharzia lub schistosomatoza ) może powodować raka pęcherza, zwłaszcza typu płaskonabłonkowego. Jaja schistosoma wywołują przewlekły stan zapalny w ścianie pęcherza moczowego, powodując zwłóknienie tkanek. Wyższe poziomy związków N-nitrozo wykryto w próbkach moczu osób ze schistosomatozą. Związki N-nitrozo zostały zaangażowane w patogenezę raka pęcherza związanego ze schistosomatozą. Powodują one uszkodzenia alkilowanie DNA, zwłaszcza guaniny do adeniny mutacji przejściowych w HRAS i p53, gen supresorowy nowotworu . Mutacje p53 są wykrywane w 73% guzów, mutacje BCL-2 stanowią 32%, a kombinacja tych dwóch stanowi 13%. Inne przyczyny raka płaskonabłonkowego pęcherza obejmują przewlekłe cewnikowanie u osób z urazem rdzenia kręgowego i historię leczenia cyklofosfamidem.

Wykazano, że spożycie kwasu arystolochowego obecnego w wielu chińskich lekach ziołowych powoduje raka urotelialnego i niewydolność nerek . Kwas arystolochowy aktywuje peroksydazę w nabłonku dróg moczowych i powoduje mutację transwersyjną w genie supresorowym nowotworu TP53 .

Osoby, które przechodzą radioterapię wiązką zewnętrzną (EBRT) z powodu raka prostaty, mają wyższe ryzyko zachorowania na inwazyjnego raka pęcherza moczowego.

Oprócz tych głównych czynników ryzyka istnieje również wiele innych modyfikowalnych czynników, które są mniej silnie (tj. 10-20% wzrost ryzyka) związane z rakiem pęcherza, na przykład otyłość . Chociaż można je uznać za niewielkie skutki, zmniejszenie ryzyka w populacji ogólnej można nadal osiągnąć poprzez zmniejszenie częstości występowania kilku mniejszych czynników ryzyka łącznie.

Genetyka

Mutacje FGFR3 , TP53 , PIK3CA , KDM6A , ARID1A , KMT2D , HRAS , TERT , KRAS , CREBBP , RB1 i TSC1 genów może być związane z niektórymi przypadkami raka pęcherza moczowego. Delecje części lub całego chromosomu 9 są powszechne w raku pęcherza moczowego. Wiadomo, że rak o niskim stopniu złośliwości zawiera mutacje w szlaku RAS i genie receptora czynnika wzrostu fibroblastów 3 (FGFR3), z których oba odgrywają rolę w szlaku MAPK/ERK . Mutacje genów p53 i RB są związane z nowotworami naciekającymi mięśnie o wysokim stopniu złośliwości. Osiemdziesiąt dziewięć procent nowotworów naciekających mięśnie ma mutacje w przebudowie chromatyny i genach modyfikujących histony. Usunięcie obu kopii genu GSTM1 powoduje niewielki wzrost ryzyka raka pęcherza moczowego. Produkt genu GSTM1 S-transferaza glutationowa M1 (GSTM1) uczestniczy w procesie detoksykacji czynników rakotwórczych, takich jak wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne znajdujące się w dymie papierosowym. Podobnie mutacje w NAT2 ( N-acetylotransferazie ) są związane ze zwiększonym ryzykiem raka pęcherza moczowego. N-acetylotransferaza pomaga w detoksykacji substancji rakotwórczych, takich jak aminy aromatyczne (również obecne w dymie papierosowym). Wykazano, że różne polimorfizmy pojedynczego nukleotydu w genie PSCA obecnym na chromosomie 8 zwiększają ryzyko raka pęcherza moczowego. Region promotora genu PSCA ma region odpowiedzi na androgeny . Przypuszcza się, że utrata reaktywności tego regionu na androgeny jest przyczyną większej liczby agresywnych nowotworów u kobiet (w przeciwieństwie do mężczyzn, którzy mają większą ilość androgenów).

Rak pęcherza moczowego naciekający mięśnie ma charakter niejednorodny. Ogólnie można je podzielić genetycznie na podtypy podstawowe i luminalne. Podtyp podstawowy wykazuje zmiany obejmujące RB i NFE2L2, a typ luminalny wykazuje zmiany w genach FGFR3 i KDM6A. Podtyp podstawowy jest podzielony na grupę podstawową i niskotypową claudin i są agresywne i wykazują przerzuty w momencie prezentacji, jednak reagują na chemioterapię opartą na platynie. Podtyp luminalny można podzielić na podobny do p53 i luminalny. Guzy podobne do p53 podtypu luminalnego, chociaż nie tak agresywne jak typ podstawowy, wykazują oporność na chemioterapię

Diagnoza

Pogrubienie ściany pęcherza z powodu raka
Guz pęcherza w FDG PET ze względu na wysokie fizjologiczne stężenie FDG w pęcherzu, furosemid podawano razem z 200 MBq FDG. Wychwyt czaszkowy do zmiany jest fizjologicznym wychwytem w okrężnicy.

Obecnie najlepszą diagnostyką stanu pęcherza moczowego jest cystoskopia , czyli zabieg, w którym przez cewkę moczową do pęcherza wprowadza się giętką lub sztywną rurkę (zwaną cystoskopem ) z kamerą i różnymi narzędziami . Elastyczna procedura umożliwia oględziny pęcherza moczowego, wykonanie drobnych prac naprawczych oraz pobranie próbek podejrzanych zmian do biopsji . Cystoskop sztywny jest stosowany w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej i może wspomagać prace naprawcze i biopsje, a także bardziej rozległe usuwanie guza. W przeciwieństwie do zmian brodawkowatych, które wrastają w jamę pęcherza i są łatwo widoczne, zmiany rakowe in situ są płaskie i niejasne. Wykrycie raka in situ wymaga wielokrotnych biopsji z różnych obszarów wewnętrznej ściany pęcherza moczowego. Wykrywanie fotodynamiczne (cystoskopia w świetle niebieskim) może pomóc w wykryciu raka in situ. W detekcji fotodynamicznej do pęcherza moczowego wprowadza się barwnik za pomocą cewnika. Komórki rakowe pobierają ten barwnik i są widoczne w świetle niebieskim, dostarczając wizualnych wskazówek na temat obszarów do biopsji lub resekcji.

Jednak detekcja wizualna w jakiejkolwiek postaci wymienionej powyżej nie jest wystarczająca do ustalenia klasyfikacji patologicznej, typu komórki lub stadium obecnego guza. Biopsja tzw. zimnego kubka podczas zwykłej cystoskopii (sztywnej lub elastycznej) również nie będzie wystarczająca do zaawansowania patologicznego. Dlatego po detekcji wzrokowej należy przeprowadzić operację przezcewkową. Procedura nazywana jest przezcewkową resekcją guza pęcherza moczowego (TURBT). Ponadto przed i po zabiegu TURBT należy przeprowadzić badanie odbytniczo-pochwowe, aby ocenić, czy istnieje wyczuwalna wyczuwalna masa lub czy guz jest przymocowany („przywiązany”) do ściany miednicy. Klasyfikacja patologiczna i informacje o stopniu zaawansowania uzyskane za pomocą procedury TURBT mają fundamentalne znaczenie dla dokonania właściwego wyboru dalszego leczenia i/lub procedur kontrolnych.

W przypadku wykrycia raka inwazyjnego lub raka o wysokim stopniu złośliwości (w tym raka in situ ) w TURBT, należy przeprowadzić rezonans magnetyczny i/lub tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy lub urogram i tomografię komputerową klatki piersiowej lub prześwietlenie klatki piersiowej w celu oceny zaawansowania choroby i poszukiwania raka rozprzestrzeniać się ( przerzuty ). Wzrost poziomu fosfatazy zasadowej bez objawów choroby wątroby należy ocenić pod kątem przerzutów do kości za pomocą scyntygrafii kości . Chociaż 18 F fluorodeoksyglukozy (FDG) -positron tomografii emisyjnej (PET) / CT został zbadany jako trwały sposób zaawansowania, nie ma zgody na poparcie roli w rutynowe kliniczne oceny.

Cytologię moczu można wykonać w moczu oddanym lub w czasie cystoskopii („przemywanie pęcherza”). Cytologia nie jest zbyt czuła w przypadku guzów o niskim stopniu złośliwości lub 1. stopnia (ujemny wynik nie może wiarygodnie wykluczyć raka pęcherza), ale ma wysoką swoistość (dodatni wynik niezawodnie wykrywa raka pęcherza). Istnieją nowsze nieinwazyjne markery związane z moczem, które mogą pomóc w diagnostyce raka pęcherza moczowego, w tym białko związane z ludzkim czynnikiem H dopełniacza , antygen rakowo - płodowy o dużej masie cząsteczkowej oraz białko macierzy jądrowej 22 (NMP22). W Stanach Zjednoczonych FDA zatwierdziła testy NMP22, NMP22 BladderChek i UroVysion do wykrywania i nadzoru raka pęcherza moczowego, a testy ImmunoCyt, BTA-TRAK i BTA-STAT zostały zatwierdzone wyłącznie do celów kontrolnych. BTA-STAT i BladderChek można wykonać w klinice, a inne w laboratorium. Inne testy oparte na nieinwazyjne moczu obejmują CertNDx raka pęcherza Assay, który wykrywa FGFR3 mutacji i moczu, badania raka pęcherza (UBC), które jest sandwich ELISA dla Cytokeratyna 8 /18 fragmentu. Podobnie, NMP22 jest testem kanapkowym ELISA, a NMP22 BladderChek jest testem immunologicznym paskowym , oba z nich wykrywają marker nowotworowy białka jądrowego aparatu mitotycznego (NuMA) (rodzaj białka macierzy jądrowej). UroVysion to fluorescencyjna hybrydyzacja in situ, która wykrywa aneuploidię w chromosomach 3, 7, 17 i utratę locus 9p21. ImmunoCyt to test immunofluorescencyjny, który wykrywa glikozylowane antygeny CEA i MUCIN- podobne (M344, LDQ10, 19A11). BTA-STAT jest testem immunologicznym paskowym do wykrywania białka związanego z ludzkim czynnikiem H dopełniacza . BTA-TRAK to kanapkowy test ELISA, który wykrywa również białko związane z ludzkim czynnikiem H dopełniacza. Czułość biomarkerów wahała się od 0,57 do 0,82 a swoistość od 0,74 do 0,88. Biomarkery radziły sobie lepiej, gdy były stosowane w połączeniu z cytologią moczu, niż gdy były stosowane samodzielnie. Jednak dokładność wykrywania jest słaba w przypadku nowotworów o niskim stopniu złośliwości i nadal brakuje 10% nowotworów. Aktualne wytyczne nie zalecają stosowania biomarkerów moczu do wykrywania i nadzoru.

Klasyfikacja

Histopatologia raka urotelialnego pęcherza moczowego. Biopsja przezcewkowa. Plama H&E
Rodzaj Względna częstość występowania Podtypy
Rak z komórek przejściowych 95% Brodawkowaty (70%)
Niebrodawkowaty (30%)
Rak z komórek nieprzejściowych 5% Raki płaskonabłonkowe , gruczolakoraki , mięsaki , raki drobnokomórkowe i wtórne złogi nowotworowe w innych częściach ciała.

Rak niebrodawkowaty obejmuje raka in situ (CIS), raka mikroinwazyjnego i szczerze mówiąc raka inwazyjnego. Rak in situ (CIS) niezmiennie składa się z komórek nowotworowych o wysokim stopniu złośliwości cytologicznej.

Rak przejściowokomórkowy może ulegać różnicowaniu (25%) na swoje warianty. W przypadku obserwacji pod mikroskopem rak brodawkowaty z komórek przejściowych może prezentować się w swojej typowej postaci lub jako jedna z jego odmian (płaskonabłonkowy, gruczołowy zróżnicowanie lub wariant mikrobrodawkowaty). Poniżej wymieniono różne odmiany niebrodawkowatego raka komórek przejściowych.

Wariant Histologia Odsetek przypadków niebrodawkowatych Implikacje
Zróżnicowanie płaskonabłonkowe Obecność mostków międzykomórkowych lub keratynizacja 60% Wyniki podobne do konwencjonalnego raka z komórek przejściowych
Zróżnicowanie gruczołowe Obecność prawdziwych przestrzeni gruczołowych 10%
ogniska mięsaka Obecność zróżnicowania zarówno nabłonkowego, jak i mezenchymalnego 7% Klinicznie agresywny
Wariant mikrobrodawkowaty Przypomina brodawkowatego surowiczego raka jajnika lub przypominającego mikrobrodawkowatego raka piersi lub płuc 3,7% Zalecana klinicznie agresywna, wczesna cystektomia
Rak urotelialny z małymi kanalikami i formą mikrotorbielowatą Obecność torbieli o rozmiarach od mikroskopijnych do 1-2mm Rzadki
Rak przypominający limfopithelioma Przypomina limfoepithelioma nosogardła
Warianty chłoniakopodobne i plazmacytoidalne Komórki złośliwe przypominają komórki złośliwego chłoniaka lub plazmocytomy
Wariant zagnieżdżony Histologicznie wyglądają podobnie do gniazd von Brunn Mogą być błędnie zdiagnozowane jako łagodne gniazda von Brunna lub nieinwazyjny rak brodawkowaty urotelialny o niskim stopniu złośliwości
Rak urotelialny z komórkami olbrzymimi Obecność olbrzymich komórek guza nabłonkowego i wygląda podobnie do olbrzymiokomórkowego raka płuc
Różnicowanie trofoblastyczne Obecność olbrzymich komórek syncytiotrofoblastycznych lub zróżnicowania kosmówkoworakowego, może wyrażać HCG
Wyczyść wariant komórki Wyraźny wzór komórkowy z cytoplazmą bogatą w glikogen
Plazmocytoid Komórki z dużą zawartością lipidów, naśladują gruczolakoraka sygnetowatego raka żołądka/zrazikowego piersi Klinicznie agresywny, skłonność do rozprzestrzeniania się w otrzewnej
Niezwykłe reakcje podścieliska Obecność następujących; zrębu rzekomomięsaka, metaplazji kostnej lub chrzęstnej zrębu, olbrzymich komórek typu osteoklastów, nacieku limfoidalnego

Inscenizacja

Schemat przedstawiający stadia T raka pęcherza moczowego
Rak pęcherza w stadium N1
Zaawansowany rak pęcherza (M1b)
Węzły chłonne w miednicy. Rak pęcherza często rozprzestrzenia się na obturator i wewnętrzny biodro (nieoznakowane)
Drenaż limfatyczny pęcherza moczowego (widok z boku). Guzy nadbocznej ściany pęcherza rozprzestrzeniają się do zewnętrznych węzłów chłonnych biodrowych

Rak pęcherza jest klasyfikowany (klasyfikowany według stopnia rozprzestrzenienia się nowotworu) i oceniany (jak nieprawidłowe i agresywne komórki pojawiają się pod mikroskopem) w celu określenia leczenia i oszacowania wyników. Stopień zaawansowania zwykle następuje po pierwszej przezcewkowej resekcji guza pęcherza moczowego (TURBT). Guzy brodawkowate ograniczone do błony śluzowej lub naciekające blaszkę właściwą klasyfikuje się jako Ta lub T1. Płaskie zmiany są klasyfikowane jako Tis. Oba są zgrupowane razem jako choroba nieinwazyjna dla mięśni do celów terapeutycznych.

W systemie oceny stopnia zaawansowania TNM (8th Edn. 2017) dla raka pęcherza moczowego:

T (guz pierwotny)

  • TX Guz pierwotny nie może być oceniony
  • T0 Brak oznak guza pierwotnego
  • Ta Nieinwazyjny rak brodawkowaty
  • Tis Carcinoma in situ ("płaski guz")
  • T1 Guz nacieka podnabłonkową tkankę łączną
  • T2a Guz nacieka mięsień powierzchowny (wewnętrzna połowa mięśnia wypieracza )
  • T2b Guz nacieka mięsień głęboki (zewnętrzna połowa mięśnia wypieracza)
  • T3 Guz nacieka tkankę okołopęcherzową:
    • T3a Mikroskopowo
    • T3b Makroskopowo (masa pozapęcherzowa)
  • T4a Guz nacieka prostatę , macicę lub pochwę
  • T4b Guz nacieka ścianę miednicy lub brzucha

N (węzły chłonne)

  • NX Nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych
  • N0 Brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
  • N1 Przerzuty do pojedynczego węzła chłonnego miednicy właściwej (węzły podbrzuszne, obturatorowe, biodrowe zewnętrzne lub przedkrzyżowe)
  • N2 Przerzuty do wielu węzłów chłonnych w miednicy właściwej (węzły podbrzuszne, obturatorowe, biodrowe zewnętrzne lub przedkrzyżowe)
  • N3 Przerzuty we wspólnych biodrowych węzłach chłonnych

M (przerzuty odległe)

  • Nie można ocenić przerzutów odległych MX
  • M0 Brak odległych przerzutów
  • Przerzuty odległe M1 .
    • M1a: Rak rozprzestrzenił się tylko na węzły chłonne poza miednicą.
    • M1b : Rak rozprzestrzenił się na inne części ciała.

Najczęstszymi miejscami przerzutów raka pęcherza są węzły chłonne, kości, płuca, wątroba i otrzewna . Najczęstszymi węzłami chłonnymi wartowniczymi drenującymi raka pęcherza moczowego są obturator i węzły chłonne biodrowe wewnętrzne . Lokalizacja rozprzestrzeniania się limfy zależy od lokalizacji guzów. Guzy nadbocznej ściany pęcherza rozprzestrzeniają się na zewnętrzne biodrowe węzły chłonne . Nowotwory szyi, ściany przedniej i dna oka rozprzestrzeniają się często do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych. Z regionalnych węzłów chłonnych (tj. obturatorów, wewnętrznych i zewnętrznych węzłów chłonnych) rak rozprzestrzenia się do odległych miejsc, takich jak węzły chłonne biodrowe wspólne i węzły chłonne okołoaortalne . Zmiany w pominiętych węzłach chłonnych nie są widoczne w raku pęcherza moczowego.

Numeryczne
Powyższe etapy można zintegrować z etapami numerycznymi (za pomocą cyfr rzymskich ) w następujący sposób:

Scena Guz Węzły Przerzut 5-letnie przeżycie w USA
Etap 0a Ta N0 M0 98%
Etap 0jest Tis N0 M0 95%
Etap I T1 N0 M0 63%
Etap II T2a N0 M0
T2b
Etap IIIA T3a N0 M0 35%
T3b
T4a
T1-4a N1
Etap IIIB T1-4a N2 M0
N3
Etap IVA T4b Dowolny M0
Dowolne T M1a
Etap IVB Dowolne T ny N M1b 5%

Cieniowanie

Według klasyfikacji WHO (1973) rak pęcherza moczowego dzieli się histologicznie na:

  • G1 – dobrze zróżnicowany,
  • G2 – Umiarkowanie zróżnicowany
  • G3 – słabo zróżnicowany

Klasyfikacja WHO (2004/2016)

  • Zmiany brodawkowate
    • Brodawczak urotelialny
    • Nowotwór brodawkowaty urotelialny o niskim potencjale złośliwości (PUNLMP)
    • Niska ocena
    • Wysoka ocena
  • Płaskie zmiany
    • Proliferacja urotelialna o niepewnym potencjale złośliwości
    • Atypia reaktywna
    • Atypia o nieznanym znaczeniu
    • Dysplazja urotelialna
    • Urotelialny CIS (zawsze wysokiej jakości)
      • Podstawowy
      • Wtórny
      • Równoległy

Stratyfikacja ryzyka

Osoby z nienaciekającym rakiem pęcherza moczowego (NMIBC) są poddawane stratyfikacji ryzyka w oparciu o czynniki kliniczne i patologiczne, dzięki czemu są odpowiednio leczone w zależności od prawdopodobieństwa progresji i/lub nawrotu. Osoby z nowotworami nienaciekającymi mięśnie są klasyfikowane jako niskiego ryzyka, pośredniego i wysokiego ryzyka lub otrzymują liczbową ocenę ryzyka. Ramy stratyfikacji ryzyka zapewniają wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego/Towarzystwa Urologicznego Onkologii (stratyfikacja AUA/SUO), wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU), tabele ryzyka Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Raka (EORTC) oraz Klub Urológico Español de Tratamiento Model punktacji Oncológico (CUETO).

Stratyfikacja ryzyka AUA dla nienaciekającego mięśniówki raka pęcherza
Niskie ryzyko Ryzyko pośrednie Wysokie ryzyko
Pojedynczy guz Ta o niskim stopniu złośliwości, mniejszy niż 3 cm Nawrót w ciągu 1 roku, guz Ta o niskim stopniu złośliwości Wysokiej jakości T1
Nowotwór brodawkowaty urotelialny o niskim potencjale złośliwości Pojedynczy guz Ta o niskim stopniu złośliwości, większy niż 3 cm Jakikolwiek nawracający guz lub jakikolwiek Ta o wysokim stopniu złośliwości
Niski stopień Ta, guzy wieloogniskowe Wysoka jakość Ta, większa niż 3 cm (lub wieloogniskowa)
Wysoka jakość Ta, mniejsza niż 3 cm Każdy rak in situ
Niska klasa T1 Wszelkie niepowodzenia BCG w guzach o wysokim stopniu złośliwości
Dowolna histologia wariantowa
Jakakolwiek inwazja naczyń limfatycznych
Jakiekolwiek zajęcie sterczowej cewki moczowej wysokiego stopnia

Modele EORTC i CUETO wykorzystują skumulowany wynik uzyskany z poszczególnych czynników prognostycznych, które są następnie przekształcane na ryzyko progresji i nawrotu. Sześć czynników prognostycznych uwzględnionych w modelu EORTC to liczba guzów, odsetek nawrotów, stadium T, obecność raka in situ i stopień zaawansowania guza. Scoring dla nawrotów w modelu CUETO obejmuje 6 zmiennych; wiek, płeć, stopień zaawansowania, status guza, liczba guzów i obecność tis. Do oceny progresji stosuje się poprzednie 6 zmiennych plus etap T.

Ryzyko nawrotu EORTC/CUETO w zależności od skumulowanego wyniku
Model Łączny wynik dla nawrotu Nawrót po 1 roku (%) Nawrót po 5 latach (%)
EORTC 0 15 31
1-4 24 46
5-9 38 62
10-17 61 78
CUETO 0-4 8,2 21
5-6 12 36
7-9 25 48
10-16 42 68
Ryzyko progresji EORTC/CUETO w zależności od skumulowanego wyniku
Model Łączny wynik dla progresji Progresja po 1 roku (%) Progresja po 5 latach (%)
EORTC 0 0,2 0,8
2-6 1 6
7-13 5 17
12-23 17 45
CUETO 0-4 1.2 3,7
5-6 3 12
7-9 5,5 21
10-16 14 34

Zapobieganie

Od 2019 r. istnieją ograniczone dowody na wysokim poziomie sugerujące, że spożywanie warzyw i owoców zmniejsza ryzyko raka pęcherza moczowego. Badanie z 2008 roku wykazało, że „określone owoce i warzywa mogą działać w celu zmniejszenia ryzyka raka pęcherza”. Owoce i żółto-pomarańczowe warzywa , zwłaszcza marchewki i zawierające selen , są prawdopodobnie związane z umiarkowanie zmniejszonym ryzykiem raka pęcherza moczowego. Owoce cytrusowe i warzywa kapustne również zostały zidentyfikowane jako mające prawdopodobnie działanie ochronne. Jednak analiza 47 909 mężczyzn w badaniu kontrolnym pracowników służby zdrowia wykazała niewielki związek między redukcją raka a ogólnym wysokim spożyciem owoców i warzyw, a zwłaszcza żółtych lub zielonych warzyw liściastych, w porównaniu z redukcją obserwowaną u mężczyzn, którzy spożywali duże ilości warzywa kapustne . Opisano również odwrotną zależność między spożyciem flawonoli i lignanów ( związków difenolowych występujących w pełnych ziarnach , roślinach strączkowych , owocach i warzywach) a agresywnym rakiem pęcherza moczowego.

Chociaż sugeruje się, że związki polifenolowe w herbacie mogą mieć hamujący wpływ na powstawanie i wzrost guza pęcherza, istnieją ograniczone dowody sugerujące, że picie herbaty zmniejsza ryzyko raka pęcherza.

W 10-letnim badaniu z udziałem prawie 49 000 mężczyzn naukowcy odkryli, że mężczyźni, którzy pili co najmniej 1,44 l wody (około 6 filiżanek) dziennie, mieli mniejsze ryzyko raka pęcherza moczowego w porównaniu z mężczyznami, którzy pili mniej. Stwierdzono również, że: „ryzyko raka pęcherza zmniejszyło się o 7% na każde 240 ml dodanego płynu”. Autorzy zasugerowali, że rak pęcherza moczowego może być częściowo spowodowany bezpośrednim kontaktem pęcherza z substancjami rakotwórczymi wydalanymi z moczem, chociaż nie zostało to jeszcze potwierdzone w innych badaniach.

Ekranizacja

Od 2019 r. nie ma wystarczających dowodów, aby ustalić, czy badania przesiewowe w kierunku raka pęcherza moczowego u osób bez objawów są skuteczne, czy nie.

Leczenie

Schemat leczenia

Leczenie raka pęcherza zależy od tego, jak głęboko guz nacieka ścianę pęcherza.

Strategie leczenia raka pęcherza obejmują:

  • Nieinwazyjne dla mięśni : przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego (TURBT) z lub bez chemioterapii lub immunoterapii dopęcherzowej
  • Inwazja mięśni
  • Choroba przerzutowa : chemioterapia oparta na cisplatynie
  • Przerzuty ale nienadające się do chemioterapii na bazie cisplatyny : karboplatyną chemioterapia -na
  • Przerzuty z przeciwwskazaniem do chemioterapii : inhibitory punktów kontrolnych w przypadku dodatniego ligandu zaprogramowanej śmierci 1 ( PD L1 )
  • Rak płaskonabłonkowy lub gruczolakorak pęcherza moczowego : radykalna cystektomia

Nieinwazyjny dla mięśni

Resekcja przezcewkowa

Rak pęcherza nienaciekającego mięśniówki (te, które nie wnikają do warstwy mięśniowej pęcherza) można „ogolić” za pomocą urządzenia do elektrokoagulacji podłączonego do cystoskopu , który w tym przypadku nazywa się resektoskopem. Procedura ta nazywana jest przezcewkową resekcją guza pęcherza moczowego (TURBT) i służy przede wszystkim do oceny zaawansowania patologicznego. W przypadku nienaciekającego raka pęcherza moczowego TURBT jest sam w sobie leczeniem, ale w przypadku raka naciekającego mięśnie, procedura jest niewystarczająca do ostatecznego leczenia. Dodatkowo, cystoskopia w świetle niebieskim z użyciem środka do obrazowania optycznego heksaminolewulinianem (HAL) jest zalecana w początkowej fazie TURBT w celu zwiększenia wykrywalności zmian chorobowych (zwłaszcza raka in situ) i poprawy jakości resekcji, a tym samym zmniejszenia nawrotów. Ważna jest ocena jakości resekcji, jeśli istnieją dowody na niepełną resekcję lub w próbce nie ma mięśnia (bez którego nie można określić inwazyjności mięśnia), zdecydowanie zaleca się drugą TURBT. Co więcej, prawie połowa osób z nieinwazyjną chorobą o wysokim stopniu zaawansowania ma guz resztkowy po pierwotnej TURBT, w takich przypadkach drugi TURBT jest ważny dla uniknięcia zaniżonej oceny zaawansowania. W tym momencie zalecane jest zaklasyfikowanie osób do grup ryzyka. W poniższej tabeli przedstawiono leczenie i nadzór nad różnymi grupami ryzyka.

Inną metodą ograniczania nawrotów guzów jest leczenie po operacji TURBT. Dwa najczęściej stosowane w tym celu leki to Bacillus Calmette-Guérin ( BCG ) i mitomycyna . U osób, które przeszły już zabieg TURBT, BCG może prowadzić do podobnego ryzyka zgonu i może zmniejszyć ryzyko nawrotu guza. Jednak ten lek może zwiększać ryzyko poważnych niepożądanych skutków ubocznych. Potrzebne są dalsze badania, aby potwierdzić te wyniki.

Chemoterapia

Leczenie farmakologiczne (chemioterapia) do pęcherza (dopęcherzowe)

Pojedyncze wkroplenie chemioterapii do pęcherza moczowego po pierwotnej TURBT wykazało korzyści w znoszeniu nawrotów o 35% w przypadku choroby nienaciekającej mięśniówki. Leki, które można w tym celu zastosować to mitomycyna C (MMC), epirubicyna , pirarubicyna i gemcytabina . Zakroplenie chemioterapii pooperacyjnej należy przeprowadzić w ciągu pierwszych kilku godzin po TURBT. W miarę upływu czasu wiadomo, że resztkowe komórki nowotworowe mocno przylegają i są pokryte macierzą zewnątrzkomórkową, co zmniejsza skuteczność wkraplania. Najczęstszym skutkiem ubocznym jest chemiczne zapalenie pęcherza i podrażnienie skóry. Jeśli istnieje podejrzenie perforacji pęcherza podczas TURBT, chemioterapii nie należy wkraplać do pęcherza, ponieważ wiadomo, że w wyniku wynaczynienia leku mogą wystąpić poważne zdarzenia niepożądane. Badania wykazały, że skuteczność chemioterapii zwiększa się dzięki zastosowaniu chemioterapii wspomaganej urządzeniem. Technologie te wykorzystują różne mechanizmy ułatwiające wchłanianie i działanie leku chemioterapeutycznego wkroplonego bezpośrednio do pęcherza. Inna technologia – elektromotoryczne podawanie leków (EMDA) – wykorzystuje prąd elektryczny do zwiększenia wchłaniania leku po chirurgicznym usunięciu guza. Inna technologia, termoterapia , wykorzystuje energię o częstotliwości radiowej do bezpośredniego ogrzewania ściany pęcherza moczowego, co razem z chemioterapią (chemohipertermią) wykazuje działanie synergistyczne, wzmacniając wzajemnie zdolność do zabijania komórek nowotworowych.

Immunoterapia

Atenuowany szczep M. bovis stosowany w leczeniu raka pęcherza moczowego

Immunoterapia dostarczana przez Bacillus Calmette-Guérin ( BCG ) do pęcherza jest również stosowana w leczeniu i zapobieganiu nawrotom NMIBC. BCG to szczepionka przeciw gruźlicy przygotowana z atenuowanego (osłabionego) żywego prątka gruźlicy bydła, Mycobacterium bovis , który utracił swoją zjadliwość u ludzi. Immunoterapia BCG jest skuteczna w 2/3 przypadków na tym etapie, a w randomizowanych badaniach wykazano, że jest lepsza od standardowej chemioterapii . Dokładny mechanizm, dzięki któremu BCG zapobiega nawrotom, jest nieznany. Wykazano jednak, że bakterie są wchłaniane przez komórki rakowe. Infekcja tych komórek w pęcherzu może wywołać zlokalizowaną reakcję immunologiczną, która usuwa pozostałości komórek rakowych.

BCG jest dostarczany jako kurs wprowadzający i konserwacyjny. Kurs indukcyjny składa się z 6-tygodniowego kursu dopęcherzowego i przezskórnego BCG. Po tym następuje kurs konserwacji. Nie ma zgody co do harmonogramu konserwacji, jednak najczęściej stosowanym jest harmonogram Southwestern Oncology Group (SWOG). Schemat leczenia podtrzymującego SWOG składa się z dopęcherzowego i przezskórnego BCG co tydzień przez 3 tygodnie, podawanych po 3, 6, 12, 18, 24, 30 i 36 miesiącu. Trzytygodniowy schemat leczenia podtrzymującego z indukcją wykazał całkowity odsetek odpowiedzi na poziomie 84% w porównaniu z 69% u osób, które otrzymały 6-tygodniową indukcję BCG dopiero po 6 miesiącach. W wielu badaniach analizowano alternatywne schematy leczenia i schematy BCG, ale nie wykazały one znaczenia klinicznego. Wykazano, że skuteczność różnych szczepów BCG (Connaught, TICE, Pasteur, Tokio-172) nie różni się, jednak nie ma dowodów na wysokim poziomie.

Skutki uboczne terapii BCG obejmują zapalenie pęcherza moczowego , zapalenie gruczołu krokowego , Zapalenie jądra i najądrza , balanitis , moczowodu niedrożność pęcherza, skurczu prątki szpiku , reaktywne zapalenie stawów , zapalenie prątkami, ziarniniakowe zapalenie wątroby , ziarniniakowe zapalenie nerek , śródmiąższowe zapalenie nerek , zapalenie naczyń zakaźnych i rozsiana infekcja.

Zakażenie lokalny ( prostaty , Zapalenie jądra i najądrza , balanitis ), ponieważ BCG należy traktować potrójnej terapii gruźlicy, z jednym z leczniczej fluorochinolonu przez 3 do 6 miesięcy. U osób z zakażeniami ogólnoustrojowymi należy przerwać terapię BCG i rozpocząć wielolekową terapię przeciwgruźliczą przez co najmniej 6 miesięcy. Leki, które można zastosować w tym leczeniu to INH , ryfampicyna , etambutol , fluorochinolony , klarytromycyna , aminoglikozydy i doksycyklina . Szczepy BCG nie są wrażliwe na pirazynamid, dlatego nie powinny być częścią leczenia przeciwgruźliczego.

Niepowodzenie leczenia BCG

Niepowodzenie leczenia BCG można podzielić na 3 grupy; Nawrót BCG, oporny na BCG i nietolerancyjny BCG. W nawrocie BCG guz powraca po okresie wolnym od choroby. Guzy oporne na BCG to takie, które nie reagują na indukcyjne i podtrzymujące dawki BCG lub które postępują w trakcie terapii. W przypadku nietolerancji BCG nowotwór nawraca z powodu niepełnego leczenia, ponieważ osoba go otrzymująca nie jest w stanie tolerować indukcji BCG. Około 50% osób nie przeszło leczenia BCG i wymagałoby dalszego leczenia.

Osoby, u których guzy powróciły po leczeniu BCG lub które nie reagowały na leczenie, są trudniejsze do leczenia. U takich osób zalecana jest cystektomia radykalna. U osób, które nie wykazują odpowiedzi na terapię BCG i nie nadają się lub nie chcą poddać cystektomii radykalnej , można rozważyć terapie ratujące. Terapia ratunkowa obejmuje chemioterapię dopęcherzową środkami takimi jak walrubicyna , gemcytabina lub docetaksel , chemioradioterapia lub chemiohipertermia.

Leczenie i obserwacja po pierwotnej TURBT
Ryzyko Inne względy Chemoterapia Immunoterapia (BCG) Cystoskopia (nadzór) Obrazowanie (nadzór)
Niski co 3 miesiące, a następnie cystoskopia co 12 miesięcy, a następnie co roku przez 5 lat Urografia CT/MR i CT/MRI jamy brzusznej i miednicy na początku badania
Mediator Guz pierwotny z historią chemioterapii  Chemioterapia dopęcherzowa przez 1 rok LUB BCG dopęcherzowa przez 1 rok (preferowane) co 3 miesiące z cytologią, a następnie raz na 3–6 miesięcy przez 5 lat, a następnie raz w roku Urografia CT/MR i CT/MRI jamy brzusznej i miednicy na początku badania
Guzy nawracające z historią przebytej chemioterapii Dopęcherzowe BCG przez 1 rok
Wysoka Dopęcherzowe BCG przez 3 lata (zgodnie z tolerancją) co 3 miesiące z cytologią, a następnie raz na 3 miesiące przez 2 lata, następnie co 6 miesięcy przez 5 lat, a następnie co rok Urografia CT/MR i CT/MRI jamy brzusznej i miednicy na początku badania, urografia CT/MR 1-2 raz w roku przez 10 lat
T1G3/wysoki stopień, inwazja naczyń limfatycznych, obecność histologii odmiennej Rozważ radykalną cystektomię

Inwazja mięśni

Chirurgiczna rekonstrukcja pęcherza moczowego (neobleder) po usunięciu.

Terapia multimodalna (leczenie standardowe)

Nieleczone nowotwory nienaciekające mięśniówki mogą stopniowo naciekać mięśniową ścianę pęcherza (rak naciekający mięśnie pęcherza moczowego). Nowotwory naciekające ścianę pęcherza wymagają bardziej radykalnego zabiegu chirurgicznego, w którym część ( cystektomia częściowa ) lub całość ( cystektomia radykalna ) jest usuwana (cystektomia), a strumień moczu jest kierowany do izolowanej pętli jelitowej (zwanej kanałem krętniczym lub urostomią). ). W niektórych przypadkach może tworzyć wykwalifikowanych chirurgów pęcherza zastępczej (A zastępczego pęcherza jelitowego ) od fragmentu tkanki jelit, ale w znacznej mierze zależy od preferencji osoby, wiek tej osoby, funkcji nerek i w miejscu tej choroby.

Obustronna limfadenektomia miednicy powinna towarzyszyć radykalnej cystektomii. Jako minimum należy wykonać standardowy szablon limfadenektomii, usuwając zewnętrzny i wewnętrzny węzeł biodrowy oraz zasłaniający węzeł chłonny . Podczas wykonywania limfadenektomii chirurg może usunąć węzły chłonne z mniejszego (standardowego) lub większego (poszerzonego) obszaru. W porównaniu ze standardowym wycięciem węzłów chłonnych, poszerzone wycięcie może zmniejszyć prawdopodobieństwo śmierci z dowolnego powodu, w tym z powodu raka pęcherza moczowego. Przedłużona procedura może prowadzić do poważniejszych działań niepożądanych i może, ale nie musi, wpływać na prawdopodobieństwo nawrotu nowotworu w czasie. Częstość niezbyt poważnych skutków ubocznych może być podobna w przypadku obu operacji.

Radykalna cystektomia wiąże się ze znaczną zachorowalnością. Około 50-65% osób doświadcza powikłań w ciągu 90 dni od zabiegu. Śmiertelność wyniosła 7% w ciągu 90 dni od operacji. Centra o dużej objętości mają lepsze wyniki niż centra o małej objętości. Niektóre ośrodki wdrażają zalecenia towarzystwa Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) w celu zmniejszenia zachorowalności po radykalnej cystektomii. Jednak ze względu na brak konkretnych dowodów w chirurgii urologicznej protokół ERAS nie został powszechnie włączony do urologicznej opieki klinicznej.

Nawet po chirurgicznym usunięciu pęcherza moczowego 50% osób z chorobą naciekającą mięśnie (T2-T4) w ciągu dwóch lat rozwija przerzuty z powodu mikroprzerzutów. W takich przypadkach chemioterapia neoadjuwantowa (chemioterapia przed leczeniem głównym, tj. zabiegiem chirurgicznym) wykazała zwiększenie całkowitego przeżycia po 5 latach z 45% do 50% z bezwzględną korzyścią w zakresie przeżycia o 5%. Obecnie dwa najczęściej stosowane schematy chemioterapii w chemioterapii neoadiuwantowej są oparte na platynie; metotreksat , winblastyna , doksorubicyna , cisplatyna (MVAC) i gemcytabina z cisplatyną (GC). Inne schematy obejmują MVAC (DDMVC) i cisplatynę, metotreksat i winblastynę (CMV). Chociaż nie ustalono optymalnego schematu, preferowanym schematem terapii neoadiuwantowej jest MVAC.

Rola chemioterapii adiuwantowej (chemioterapia po leczeniu głównym) jest ograniczona do osób z guzami o wysokim stopniu złośliwości (pT3/T4 i/lub N+) i nieleczonych terapią neoadjuwantową. Adiuwantowa radioterapia nie wykazała żadnych korzyści w leczeniu raka pęcherza moczowego.

Dawkowanie i schemat schematów chemioterapii w chemioterapii neoadiuwantowej i adiuwantowej
MVAC DDMVAC Gemcytabina + cisplatyna
Metotreksat (30 mg/m 2 i.v.) - dzień 1,15,22

Winblastyna (3 mg/m 2 i.v.) - dzień 2, 15, 22

Doksorubicyna (30 mg/m 2 i.v.) - dzień 2

Cisplatyna (70 mg / m, 2 IV) - dzień 2

Powtarzaj co 4 tygodnie przez 3 cykle

Metotreksat (30 mg / m, 2 IV) - 1 dzień

Winblastyna (3 mg/m 2 i.v.) - dzień 2

Doksorubicyna (30 mg/m 2 i.v.) - dzień 2

Cisplatyna (70 mg / m, 2 IV) - dzień 2

Czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF) (240 μg/m 2 SC) - dzień 4-10

Powtarzaj co 2 tygodnie przez 3-4 cykle

Gemcytabina (1000 mg/m 2 i.v.) - dzień 1,8,15

Cisplatyna (70 mg/m 2 ) - dzień 2

Powtarzaj co 4 tygodnie przez 4 cykle

Terapia trimodalna (leczenie alternatywne)

U niektórych osób alternatywą może być połączenie radioterapii i chemioterapii (chemoradioterapii) w połączeniu z przezcewkową (endoskopową) resekcją guza pęcherza moczowego. Przegląd dostępnych dużych serii danych dotyczących tej tak zwanej terapii trimodalnej wykazał podobne długoterminowe wskaźniki przeżycia specyficznego dla raka, z poprawą ogólnej jakości życia, jak u osób poddawanych radykalnej cystektomii z rekonstrukcją układu moczowego. Jednak obecnie nie są dostępne żadne randomizowane badania kontrolne porównujące terapię trimodalną z radykalną cystektomią. Osoby, które przechodzą terapię trimodalną, są zwykle wysoko wyselekcjonowane i na ogół mają chorobę T2 bez wodonercza i/lub raka in situ. Pięcioletnie przeżycie swoiste dla raka i przeżycie całkowite po terapii trimodalnej wynosi od 50% do 82% i od 36% do 74%.

W terapii trimodalnej przeprowadza się maksymalną TURBT, a następnie chemioradioterapię. Stosuje się schematy chemioterapii uwrażliwiające na promieniowanie składające się z cisplatyny lub 5-flurouracylu i mitomycyny C. Radioterapia polega na radioterapii fasolą zewnętrzną ( EBRT ) z docelową dawką leczniczą 64-66 Gy. Nadzór pod kątem progresji lub nawrotu powinien być prowadzony za pomocą tomografii komputerowej , cystoskopii i cytologii moczu. Skutki uboczne chemioradioterapii obejmują nudności , wymioty , utratę apetytu , wypadanie włosów , owrzodzenia jamy ustnej , biegunkę , zaparcia , zwiększone ryzyko infekcji oraz krwawienia i zmęczenie.

U osób, u których terapia trimodalna nie powiodła się, radykalna cystektomia jest rozważana, jeśli występują guzy naciekające mięśnie lub nawracające. Około 25-30% kończy się niepowodzeniem leczenia i poddaje się ratującej cystektomii radykalnej. TURBT z terapią dopęcherzową jest wskazany po niepowodzeniu leczenia choroby nienaciekającej mięśniówki.

Częściowa cystektomia

U osób z pojedynczym guzem bez współistniejącego raka in situ w obszarze, w którym można uzyskać czyste marginesy chirurgiczne, można rozważyć częściową cystektomię z limfadenektomią . Planowi postępowania obejmującemu częściową cystektomię powinna towarzyszyć chemioterapia neoadjuwantowa . U osób z gruczolakorakiem pęcherza moczowego można rozważyć częściową cystektomię z resekcją en-bloc więzadła i pępka.

Choroba przerzutowa

Leczenie pierwszego rzutu

Chemioterapia skojarzona zawierająca cisplatynę jest standardem postępowania w leczeniu pęcherza moczowego z przerzutami. Przydatność do otrzymywania chemioterapii opartej na cisplatynie jest oceniana przed leczeniem. Osobę uznaje się za niezdolną do pracy, jeśli spełniony jest którykolwiek z poniższych warunków.

Osoby uznane za sprawne otrzymują schematy oparte na platynie; metotreksat , winblastyna , doksorubicyna z cisplatyną (MVAC) lub gemcytabina z cisplatyną (GC). Alternatywne schematy leczenia obejmują paklitaksel z gemcytabiną i cisplatyną (PCG, terapia potrójna) oraz cisplatynę, metotreksat i winblastynę (CMV). Wskaźnik odpowiedzi dla kombinacji opartej na cisplatynie waha się od 39 do 65%, a całkowitą odpowiedź obserwuje się u 12-35% osób. MVAC jest lepiej tolerowany, jeśli jest połączony z czynnikiem stymulującym tworzenie kolonii granulocytów, a schemat ten jest znany jako schemat z gęstą dawką MVAC (DDMVAC). Ta kombinacja okazała się zmniejszać śmiertelność z wszystkich przyczyn. Schemat MVAC jest agresywny. Gorączka neutropeniczna (gorączka spowodowana zmniejszeniem liczby białych krwinek) występuje u 10 do 14%, a śmierć z powodu toksyczności u około 3-4%. Częste działania niepożądane MVAC obejmują zahamowanie czynności szpiku kostnego , gorączkę z powodu zmniejszenia liczby białych krwinek, posocznicę , zapalenie błon śluzowych oraz nudności i wymioty . W przeciwieństwie do tego, schemat GC wykazał mniejszą częstość występowania posocznicy neutropenicznej i zapalenia błony śluzowej stopnia 3/4 w porównaniu z MVAC. Podjęto wysiłki w celu zwiększenia tolerancji schematu opartego na cisplatynie poprzez zastąpienie go chemioterapią opartą na karboplatynie . Jednak terapia oparta na cisplatynie przewyższa chemioterapię opartą na karboplatynie pod względem uzyskania całkowitej i całkowitej odpowiedzi. Niemniej jednak prawie połowa osób z chorobą przerzutową „nie nadaje się” do terapii opartej na cisplatynie. U takich osób jako chemioterapię pierwszego rzutu można zastosować kombinację karboplatyny i gemcytabiny (GemCarbo) . U osób, które nie kwalifikują się do żadnej chemioterapii opartej na platynie i mają ekspresję PD-L1 , można zastosować Atezolizumab i Pembrolizumab .

Osoby z przerzutami do kości powinny otrzymywać bisfosfoniany lub denosumab, aby zapobiec zdarzeniom kostnym (np. złamaniom , uciskowi rdzenia kręgowego , bólom kości).

Dawkowanie i harmonogram chemioterapii pierwszego rzutu raka pęcherza moczowego z przerzutami u osób kwalifikujących się do stosowania cisplatyny
DDMVAC Gemcytabina + Cisplatyna
Metotreksat (30 mg / m, 2 IV) - 1 dzień

Winblastyna (3 mg/m 2 i.v.) - dzień 2

Doksorubicyna (30 mg/m 2 i.v.) - dzień 2

Cisplatyna (70 mg / m, 2 IV) - dzień 2

Czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF) (240 μg/m 2 SC) - dzień 4-10

Powtarzaj co 2 tygodnie przez 3-4 cykle

Gemcytabina (1000 mg/m 2 i.v.) - dzień 1,8,15

Cisplatyna (70 mg/m 2 ) - dzień 2

Powtarzaj co 4 tygodnie przez 4 cykle

Dawkowanie i harmonogram chemioterapii pierwszego rzutu raka pęcherza z przerzutami u osób niekwalifikujących się do stosowania cisplatyny
Atezolizumab (w PD-L1+) Gemcytabina + Karboplatyna Pembrolizumab (w PD-L1+)
Atezolizumab (Atezolizumab 1200 mg i.v.)

co 3 tygodnie

Gemcytabina (1000 mg/m 2 i.v.) - dzień 1,8

Karboplatyna (4,5 × [wskaźnik przesączania kłębuszkowego + 25]) - dzień 1 i co 3 tygodnie

Pembrolizumab 200 mg co 3 tygodnie

Leczenie drugiej linii

Rak pęcherza, który jest oporny lub wykazuje progresję po chemioterapii opartej na platynie, można leczyć chemioterapią lub immunoterapią drugiego rzutu.

Najczęściej stosowaną chemioterapią drugiego rzutu są schematy jednoskładnikowe taksanów ( paklitaksel , nab-paklitaksel i docetaksel ). Inne schematy jednoskładnikowe obejmują winfluninę , alkaloid barwinka trzeciej generacji (zatwierdzony w Europie), gemcytabinę , pemetreksed , oksaliplatynę i ifosfamid . Skutki uboczne Winfluniny obejmują neutropenię , zaparcia , zmęczenie i anemię oraz ograniczyły jej zastosowanie jako środka drugiego rzutu. Odpowiedź na chemioterapię drugiej linii występuje u 5–20% osób. Mediana przeżycia wolnego od progresji po chemioterapii drugiej linii wynosi 3–4 miesiące.

U osób z mutacją receptorów czynnika wzrostu fibroblastów ( FGFR ) i niepowodzeniem standardowej chemioterapii opartej na platynie, można zastosować erdafitynib . Erdafitynib wykazał odsetek odpowiedzi u tych pacjentów na poziomie 40%.

W USA zatwierdzono pięć środków immunoterapeutycznych do stosowania w przerzutowym raku pęcherza moczowego. Działają poprzez hamowanie białka programowanej śmierci komórki 1 (PD-1) lub ligandu programowanej śmierci komórki 1 (PD-L1) . Pembrolizumab i niwolumab są inhibitorami liganda programowanej śmierci komórkowej 1 ( PD- 1 ) . Awelumab , atezolizumab i durwalumab są inhibitorami PD- L1 .

Pembrolizumab prawdopodobnie poprawia nieco przeżycie całkowite i może nieznacznie poprawić jakość życia osób z rakiem urotelialnym , który pogorszył się po początkowym leczeniu w porównaniu z kontynuacją chemioterapii. Jednak pembrolizumab może mieć tylko minimalny wpływ na odsetek zgonów w wyniku leczenia lub tempo postępu nowotworu. Pembrolizumab może powodować mniej poważne działania niepożądane niż chemioterapia.

Dawkowanie i harmonogram drugiej linii immunoterapii w przerzutowym raku pęcherza moczowego (w PD-L1+).
Atezolizumab Niwolumab Pembrolizumab Durwalumab Awelumab
Atezolizumab 1200 mg i.v.

co 3 tygodnie

Niwolumab 3 mg/kg i.v.

co 2 tygodnie

Pembrolizumab 200 mg

co 3 tygodnie

Durwalumab 10 mg/kg

co 2 tygodnie przez 12 miesięcy

Awelumab 10 mg/kg i.v.

co 2 tygodnie

Nadzór i reakcja

CT ze wzmocnieniem kontrastowym służy do monitorowania przerzutów do płuc, wątroby i węzłów chłonnych. Scyntygrafia kości służy do wykrywania i monitorowania przerzut kości. Odpowiedź na leczenie jest mierzona przy użyciu kryteriów oceny odpowiedzi w guzach litych ( RECIST ) w jednej z następujących grup; odpowiedź (całkowita lub częściowa), stabilizacja choroby i postępująca choroba.

Rokowanie

U osób z guzami nienaciekającymi mięśniówki rokowanie jest korzystne (5-letnie przeżycie wynosi 95% w porównaniu z 69% w przypadku raka pęcherza naciekającego mięśnie). Jednak 70% z nich będzie miało nawrót po początkowym leczeniu, a 30% z nich będzie miało chorobę naciekającą mięśnie. Nawrót i progresja do wyższego stadium choroby mają mniej korzystny wynik.

Przeżycie po radykalnej cystektomii i usunięciu węzłów chłonnych miednicy zależy od stadium patologicznego. Jeśli choroba nie rozprzestrzeniła się do węzła chłonnego i jest ograniczona do pęcherza moczowego (T1 lub T2, N0), 5-letnie przeżycie wynosi 78%. Jeśli rozprzestrzenił się lokalnie w okolicy pęcherza bez zajętych węzłów chłonnych (T3, N0), 5-letnie przeżycie spada do 47%. W chorobie z przerzutami do węzłów chłonnych (N+, niezależnie od stopnia zaawansowania T) 5-letnie przeżycie wynosi 31%. Miejscowo zaawansowana choroba z przerzutami drastycznie zmniejsza przeżycie, przy czym mediana przeżycia bez chemioterapii wynosi 3–6 miesięcy. Chemioterapia oparta na cisplatynie zwiększyła medianę przeżycia do 15 miesięcy. Jednak 5-letnie przeżycie nadal wynosi 15%.

Istnieje kilka czynników prognostycznych, które determinują przeżycie specyficzne dla nowotworu po radykalnej cystektomii. Czynnikami mającymi szkodliwy wpływ na przeżycie swoiste dla nowotworu są podeszły wiek, wyższy stopień zaawansowania nowotworu i zaawansowanie patologiczne, przerzuty do węzłów chłonnych , obecność naciekania naczyń chłonnych i dodatni margines tkanek miękkich. Gęstość węzłów chłonnych (dodatnie węzły chłonne/całkowita liczba węzłów chłonnych obserwowana w próbce z operacji) jest predyktorem przeżycia w chorobie węzłów chłonnych z przerzutami. Im wyższa gęstość, tym mniejsze przeżycie.

Jakość życia

Po radykalnej cystektomii funkcje układu moczowego i seksualnego pozostają gorsze niż w populacji ogólnej. Osoby, które mają nowy pęcherz, mają lepszą funkcję emocjonalną i lepszy obraz ciała w porównaniu z osobami ze skórnym odwróceniem (którzy muszą nosić torbę do zbierania moczu nad brzuchem). Czynniki społeczne, takie jak rodzina, związki, zdrowie i finanse, w znacznym stopniu przyczyniają się do określenia dobrej jakości życia osób, u których zdiagnozowano raka pęcherza moczowego.

Wysoki odsetek osób z rakiem pęcherza ma lęk i depresję . Osoby młode, samotne i z zaawansowaną chorobą kliniczną są narażone na wysokie ryzyko zdiagnozowania choroby psychicznej po leczeniu. Osoby cierpiące na choroby psychiczne po leczeniu wydają się mieć gorsze przeżycie specyficzne dla raka i całkowite przeżycie.

Epidemiologia

Top kraje według nowych przypadków raka pęcherza na 100 000 (2018)
Ranga Kraj Ogólnie Mężczyźni Kobiety
1 Liban 25 40 9
2 Grecja 21 40 4
3 Dania 18 29 8
4 Węgry 17 27 9
5 Albania 16 27 6
5 Holandia 16 26 8
7 Belgia 16 27 6
8 Włochy 15 27 6
9 Niemcy 15 26 6
10 Hiszpania 15 27 6
Standaryzowany wiek zgonów z powodu raka pęcherza moczowego na 100 000 mieszkańców w 2004 roku.
  brak danych
  mniej niż 1,5
  1,5–3
  3-4,5
  4,5–6
  6-7,5
  7,5–9
  9–10,5
  10,5–12
  12–13,5
  13,5-15
  15–16,5
  ponad 16,5

Globalnie w 2017 r. rak pęcherza spowodował 196 000 zgonów, co oznacza spadek o 5,4% ( skorygowany z wiekiem ) od 2007 r. W 2018 r. skorygowany względem wieku współczynnik nowych przypadków raka pęcherza wyniósł 6 przypadków na 100 000 osób, a skorygowany względem wieku współczynnik zgonów wyniósł 2 zgony na 100 000 osób. Liban i Grecja mają najwyższy wskaźnik nowych przypadków. W Libanie to wysokie ryzyko przypisuje się dużej liczbie palaczy i petrochemicznemu zanieczyszczeniu powietrza.

Ryzyko wystąpienia raka pęcherza moczowego jest czterokrotnie wyższe u mężczyzn niż u kobiet. Palenie może tylko częściowo wyjaśnić ten wyższy wskaźnik wśród mężczyzn na zachodniej półkuli. Innym powodem jest to, że receptor androgenowy , który jest znacznie bardziej aktywny u mężczyzn niż u kobiet, może odgrywać rolę w rozwoju nowotworu. Hipotezę tę potwierdza również fakt, że mężczyźni poddawani terapii supresji androgenowej z niezwiązanego powodu wydają się mieć mniejsze ryzyko zachorowania na raka pęcherza moczowego. W Afryce mężczyźni są bardziej skłonni do pracy w terenie i są narażeni na zakażenie Schistosoma , co może w pewnym stopniu wyjaśniać różnicę w zachorowalności na raka płaskonabłonkowego na obszarach, gdzie rak pęcherza jest endemiczny. Jednak kobiety mają bardziej agresywną chorobę i mają gorsze wyniki niż mężczyźni. Tę różnicę w wynikach przypisuje się licznym czynnikom, takim jak różnica w ekspozycji na czynniki rakotwórcze, genetyka , opieka społeczna i jakość opieki. Jednym z najczęstszych objawów raka pęcherza moczowego jest krwiomocz, który często jest błędnie diagnozowany jako infekcja dróg moczowych u kobiet, co prowadzi do opóźnień w diagnozie. Ponadto, jak wspomniano wcześniej, gen PSCA może odgrywać rolę w agresywnych nowotworach u kobiet.

Kanada

Rak pęcherza jest szóstym najczęstszym nowotworem, stanowiącym 3,7% nowych przypadków raka. w 2018 r. 30 700 Kanadyjczyków żyło z rakiem pęcherza, zdiagnozowano 9160 nowych przypadków, a 2467 zmarło z jego powodu. Szacuje się, że w 2019 roku zostanie zdiagnozowanych 11 800 nowych przypadków, a 2500 umrze z tego powodu. Wśród 11 800 nowych przypadków 9100 będzie dotyczyło mężczyzn, a 2700 kobiet. Z 2500 osób, które z tego powodu umrą, 1800 będzie mężczyznami, a 700 kobiet.

Chiny

Rak pęcherza jest 14. najczęstszym nowotworem i 16. najczęstszą przyczyną śmierci z powodu raka. W 2018 roku było to 82 300 nowych przypadków i 38 200 zgonów. Liczba nowych przypadków jest stosunkowo mniejsza w porównaniu z zachodnimi odpowiednikami. Większość osób ma zdiagnozowaną chorobę nieinwazyjną mięśni (75%), a reszta ma chorobę naciekającą mięśnie (25%). Rak in situ był obecny tylko w 2,4% przypadków.

Europa

W 2015 r. w Unii Europejskiej zdiagnozowano 131 000 przypadków wiadomości z 40 000 zgonów. Jest to 5. najczęstszy nowotwór i 9. najczęstsza przyczyna zgonów z powodu raka. 5-letnie względne przeżycie raka pęcherza moczowego zdiagnozowanego w latach 2000-2007 wynosi 69%. Zróżnicowanie geograficzne jest widoczne we wskaźnikach przeżycia, przy czym 5-letnie przeżycie wynosi od 75% w północnej do 65% w Europie Wschodniej.

Zjednoczone Królestwo

Rak pęcherza moczowego jest dziewiątym najczęściej występującym nowotworem w Wielkiej Brytanii, stanowiącym 2,7% wszystkich nowych przypadków raka. W 2018 roku było 12 200 nowych przypadków, z których zmarło 6100 osób.

Stany Zjednoczone

W Stanach Zjednoczonych w 2019 r. oczekuje się 80 470 przypadków i 17 670 zgonów, co czyni go szóstym najczęstszym typem raka w regionie. Rak pęcherza moczowego jest czwartym najczęstszym rodzajem raka u mężczyzn i 12. najczęstszym nowotworem u kobiet. Około 62 000 mężczyzn i 19 000 kobiet zdiagnozowano raka pęcherza moczowego w 2019 roku. W latach 2012-2016 roczny wskaźnik nowych przypadków raka pęcherza zmniejszał się o jeden procent rocznie.

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne