Rak szyjki macicy - Cervical cancer

Rak szyjki macicy
Blausen 0221 Dysplazja szyjki macicy.png
Lokalizacja raka szyjki macicy oraz przykład komórek prawidłowych i nieprawidłowych
Wymowa
Specjalność Onkologia
Objawy Wcześnie : brak
Później : krwawienie z pochwy , ból miednicy , ból podczas stosunku płciowego
Zwykły początek Ponad 10 do 20 lat
Rodzaje Rak płaskonabłonkowy , gruczolakorak , inne
Powoduje Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)
Czynniki ryzyka Palenie , słaby układ odpornościowy , tabletki antykoncepcyjne , rozpoczęcie seksu w młodym wieku, wielu partnerów seksualnych lub partner z wieloma partnerami seksualnymi
Metoda diagnostyczna Badanie szyjki macicy, a następnie biopsja
Zapobieganie Regularne badania szyjki macicy, szczepionki przeciw HPV , stosunek płciowy z prezerwatywą , abstynencja seksualna
Leczenie Chirurgia , chemioterapia , radioterapia , immunoterapia
Rokowanie Wskaźnik przeżycia pięcioletniego :
68% (USA)
46% ( Indie )
Częstotliwość 604.127 nowych spraw (2020)
Zgony 341.831 (2020)

Rak szyjki macicy to nowotwór wywodzący się z szyjki macicy . Wynika to z nieprawidłowego wzrostu komórek, które mają zdolność do inwazji lub rozprzestrzeniania się na inne części ciała. Na początku zwykle nie widać żadnych objawów. Późniejsze objawy mogą obejmować nieprawidłowe krwawienie z pochwy , ból miednicy lub ból podczas stosunku płciowego . Chociaż krwawienie po stosunku może nie być poważne, może również wskazywać na obecność raka szyjki macicy.

Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) powoduje ponad 90% przypadków; jednak większość osób, które przeszły infekcje HPV, nie rozwija raka szyjki macicy. Inne czynniki ryzyka to palenie , słaby układ odpornościowy , tabletki antykoncepcyjne , rozpoczynanie seksu w młodym wieku i posiadanie wielu partnerów seksualnych, ale są one mniej ważne. Rak szyjki macicy zwykle rozwija się ze zmian przedrakowych w ciągu 10 do 20 lat. Około 90% przypadków raka szyjki macicy to raki płaskonabłonkowe , 10% to gruczolakorak , a niewielka liczba to inne typy. Diagnoza polega zazwyczaj na badaniu przesiewowym szyjki macicy, po którym następuje biopsja . Następnie wykonuje się obrazowanie medyczne w celu ustalenia, czy rak się rozprzestrzenił.

Szczepionki HPV chronią przed dwoma do siedmiu szczepami wysokiego ryzyka z tej rodziny wirusów i mogą zapobiegać nawet 90% przypadków raka szyjki macicy. Ponieważ ryzyko zachorowania na raka nadal istnieje, wytyczne zalecają kontynuowanie regularnych badań cytologicznych . Inne metody zapobiegania obejmują posiadanie niewielkiej liczby partnerów seksualnych lub ich brak oraz stosowanie prezerwatyw . Badanie przesiewowe raka szyjki macicy za pomocą testu Pap lub kwasu octowego może zidentyfikować zmiany przedrakowe, które po leczeniu mogą zapobiegać rozwojowi raka. Leczenie może obejmować kombinację operacji , chemioterapii i radioterapii . Wskaźniki pięcioletnich przeżyć w Stanach Zjednoczonych wynoszą 68%. Jednak wyniki zależą w dużej mierze od tego, jak wcześnie zostanie wykryty nowotwór.

Na całym świecie rak szyjki macicy jest zarówno czwartą najczęstszą przyczyną raka, jak i czwartą najczęstszą przyczyną zgonów z powodu raka u kobiet. Szacuje się, że w 2012 roku wystąpiło 528 000 przypadków raka szyjki macicy, z 266 000 zgonów. To około 8% wszystkich przypadków i wszystkich zgonów z powodu raka. Około 70% przypadków raka szyjki macicy i 90% zgonów występuje w krajach rozwijających się . W krajach o niskich dochodach jest to jedna z najczęstszych przyczyn zgonów z powodu raka. W krajach rozwiniętych powszechne stosowanie programów badań przesiewowych szyjki macicy drastycznie zmniejszyło zachorowalność na raka szyjki macicy. W badaniach medycznych najsłynniejsza unieśmiertelniona linia komórkowa , znana jako HeLa , została opracowana z komórek raka szyjki macicy kobiety o imieniu Henrietta Lacks .

Symptomy i objawy

Wczesne stadia raka szyjki macicy mogą być całkowicie wolne od objawów . Krwawienie z pochwy, krwawienie kontaktowe (jedna z najczęstszych postaci to krwawienie po stosunku seksualnym) lub (rzadko) guz pochwy mogą wskazywać na obecność nowotworu złośliwego. Również umiarkowany ból podczas stosunku płciowego i upławy są objawami raka szyjki macicy. W zaawansowanej chorobie przerzuty mogą być obecne w jamie brzusznej , płucach lub gdzie indziej.

Objawy zaawansowanego raka szyjki macicy mogą obejmować: utratę apetytu , utratę masy ciała, zmęczenie, ból miednicy, ból pleców, ból nóg, obrzęk nóg, obfite krwawienie z pochwy, złamania kości i (rzadko) wyciek moczu lub kału z pochwy. Krwawienie po irygacji lub po badaniu ginekologicznym jest częstym objawem raka szyjki macicy.

Powoduje

W większości przypadków komórki zakażone wirusem HPV goją się same. Jednak w niektórych przypadkach wirus nadal się rozprzestrzenia i staje się rakiem inwazyjnym.
Szyjka macicy w stosunku do górnej części pochwy i tylnej części macicy, z różnicą w pokryciu nabłonka struktur wewnętrznych.

Zakażenie niektórymi typami HPV jest największym czynnikiem ryzyka raka szyjki macicy, a następnie palenie. Zakażenie wirusem HIV jest również czynnikiem ryzyka. Jednak nie wszystkie przyczyny raka szyjki macicy są znane, a kilka innych czynników przyczyniających się do tego stanu jest wplątanych.

Wirus brodawczaka ludzkiego

Typy 16 i 18 HPV są przyczyną 75% przypadków raka szyjki macicy na całym świecie, a 31 i 45 są przyczyną kolejnych 10%.

Kobiety uprawiające seks z mężczyznami, którzy mają wielu innych partnerów seksualnych lub kobiety, które mają wielu partnerów seksualnych, są bardziej narażone na ryzyko.

Spośród 150-200 znanych typów HPV 15 sklasyfikowano jako typy wysokiego ryzyka (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 i 82) , trzy jako prawdopodobnie wysokie (26, 53 i 66), a 12 jako niskie (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 i CP6108).

Brodawki narządów płciowych , które są formą łagodnego nowotworu z nabłonkowych komórek są także spowodowane przez różne szczepy wirusa HPV. Jednak te serotypy zwykle nie są związane z rakiem szyjki macicy. Powszechne jest posiadanie wielu szczepów w tym samym czasie, w tym tych, które mogą powodować raka szyjki macicy oraz tych, które powodują brodawki. Ogólnie uważa się, że zakażenie wirusem HPV jest konieczne do wystąpienia raka szyjki macicy.

Palenie

Palenie papierosów, zarówno czynne, jak i bierne, zwiększa ryzyko raka szyjki macicy. Wśród kobiet zakażonych HPV obecni i byli palacze mają około dwa do trzech razy większą częstość występowania raka inwazyjnego. Bierne palenie również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem, ale w mniejszym stopniu.

Palenie jest również powiązane z rozwojem raka szyjki macicy. Palenie może zwiększać ryzyko u kobiet na kilka różnych sposobów, którymi mogą być bezpośrednie i pośrednie metody wywoływania raka szyjki macicy. Bezpośrednim sposobem zarażenia się tym nowotworem jest to, że palacz ma większą szansę na wystąpienie śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN3), która może powodować raka szyjki macicy. Kiedy zmiany CIN3 prowadzą do raka, większość z nich jest wspomagana przez wirusa HPV, ale nie zawsze tak jest, dlatego można je uznać za bezpośrednie powiązanie z rakiem szyjki macicy. Wydaje się, że intensywne palenie i długotrwałe palenie tytoniu wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia zmian CIN3 niż lżejsze palenie lub niepalenie w ogóle. Chociaż palenie jest powiązane z rakiem szyjki macicy, pomaga w rozwoju HPV, który jest główną przyczyną tego typu raka. Ponadto nie tylko pomaga w rozwoju HPV, ale także, jeśli kobieta jest już HPV-dodatnia, ma jeszcze większe prawdopodobieństwo zachorowania na raka szyjki macicy.

Doustne środki antykoncepcyjne

Długotrwałe stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem raka szyjki macicy u kobiet po HPV. Kobiety, które stosowały doustne środki antykoncepcyjne przez 5 do 9 lat, mają około trzykrotnie większą zachorowalność na raka inwazyjnego, a te, które stosowały je przez 10 lat lub dłużej, mają około czterokrotnie większe ryzyko.

Ciąże mnogie

Posiadanie wielu ciąż wiąże się ze zwiększonym ryzykiem raka szyjki macicy. Wśród kobiet zakażonych wirusem HPV, te, które miały siedem lub więcej donoszonych ciąż, mają około czterokrotnie większe ryzyko zachorowania na raka w porównaniu z kobietami, które nie zaszły w ciążę, i dwa do trzech razy większe niż kobiety, które przeszły jedną lub dwie donoszone ciąże. ciąże.

Diagnoza

Rak szyjki macicy widoczny na T2-zależnym obrazie strzałkowym MR miednicy.

Biopsja

Test Pap może być używany jako test przesiewowy , ale daje wynik fałszywie ujemny nawet w 50% przypadków raka szyjki macicy. Inne obawy to koszt wykonania testów cytologicznych, które sprawiają, że są one niedostępne w wielu częściach świata.

Potwierdzenie rozpoznania raka szyjki macicy lub stanu przedrakowego wymaga wykonania biopsji szyjki macicy. Odbywa się to często za pomocą kolposkopii , powiększonego oględzin szyjki macicy wspomaganego przy użyciu rozcieńczonego roztworu kwasu octowego (np. octu ) w celu podkreślenia nieprawidłowych komórek na powierzchni szyjki macicy, z wizualnym kontrastem zapewnionym przez wybarwienie normalnych tkanek na mahoniowy brąz z Jod Lugola. Urządzenia medyczne wykorzystywane do biopsji szyjki macicy obejmują kleszcze do szpicaków . Częścią diagnozy jest odcisk kolposkopowy, ocena ciężkości choroby na podstawie oględzin. Dalszymi procedurami diagnostycznymi i leczniczymi są pętlowe wycięcie elektryczne i konizacja szyjki macicy , podczas której usuwa się wewnętrzną wyściółkę szyjki do badania patologicznego. Wykonuje się je, jeśli biopsja potwierdza ciężką śródnabłonkową neoplazja szyjki macicy .

Ten duży rak płaskonabłonkowy (na dole zdjęcia) zatarł szyjkę macicy i naciekał dolny segment macicy. W macicy znajduje się również okrągły mięśniak gładkokomórkowy .

Często przed biopsją lekarz prosi o wykonanie obrazowania medycznego, aby wykluczyć inne przyczyny objawów kobiecych. Metody obrazowania, takie jak ultrasonografia , tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, były wykorzystywane do poszukiwania naprzemiennej choroby, rozprzestrzeniania się guza i wpływu na sąsiednie struktury. Zazwyczaj pojawiają się jako niejednorodna masa na szyjce macicy.

Interwencje, takie jak odtwarzanie muzyki podczas zabiegu i oglądanie zabiegu na monitorze, mogą zmniejszyć niepokój związany z badaniem.

Zmiany przedrakowe

Obraz histopatologiczny ( barwienie H&E ) raka in situ (zwanego również CIN3), stopień 0: Normalna architektura wielowarstwowego nabłonka płaskiego jest zastąpiona przez nieregularne komórki, które rozciągają się na całej jego grubości. Widoczny jest również prawidłowy nabłonek walcowaty.

Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy, potencjalny prekursor raka szyjki macicy, jest często diagnozowana na podstawie biopsji szyjki macicy przez patologa . W przypadku przednowotworowych zmian dysplastycznych stosuje się klasyfikację śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy .

Nazewnictwo i klasyfikacja histologiczna zmian prekursorowych raka szyjki macicy zmieniały się wielokrotnie w XX wieku. System klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia opisywał zmiany, nazywając je łagodną, ​​umiarkowaną lub ciężką dysplazją lub rakiem in situ (CIS). Termin śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN) został opracowany, aby położyć nacisk na spektrum nieprawidłowości w tych zmianach i pomóc w standaryzacji leczenia. Klasyfikuje łagodną dysplazję jako CIN1, umiarkowaną dysplazję jako CIN2, a ciężką dysplazję i CIS jako CIN3. Niedawno CIN2 i CIN3 połączono w CIN2/3. Te wyniki są tym, co patolog może zgłosić po biopsji.

Nie należy ich mylić z terminami systemu Bethesda dotyczącymi wyników testu cytologicznego ( cytopatologii ). Wśród wyników Bethesdy: zmiany śródpłaskonabłonkowe niskiego stopnia (LSIL) i zmiany śródnabłonkowe wysokiego stopnia (HSIL). Pap LSIL może odpowiadać CIN1, a HSIL może odpowiadać CIN2 i CIN3, ale są to wyniki różnych testów, a wyniki testu Pap nie muszą odpowiadać wynikom histologicznym.

Podtypy raka

Lokalizacja raka szyjki macicy może być opisana w kwadrantach lub odpowiadających tarczy zegara, gdy pacjent jest w pozycji leżącej .

Podtypy histologiczne inwazyjnego raka szyjki macicy obejmują: Chociaż rak płaskonabłonkowy jest rakiem szyjki macicy o największej zachorowalności, częstość występowania gruczolakoraka szyjki macicy wzrasta w ostatnich dziesięcioleciach. Gruczolakorak szyjki macicy stanowi 20–25% histologicznych typów raka szyjki macicy. Śluzowy gruczolakorak szyjki macicy typu żołądka jest rzadkim nowotworem o agresywnym zachowaniu. Ten rodzaj złośliwości nie jest związany z wirusem brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka (HPV).

Nienowotworowe nowotwory złośliwe, które rzadko występują w szyjce macicy, obejmują czerniaka i chłoniaka . Stopień zaawansowania Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa (FIGO) nie obejmuje zajęcia węzłów chłonnych w przeciwieństwie do stopnia zaawansowania TNM dla większości innych nowotworów. W przypadkach leczonych operacyjnie informacje uzyskane od patologa mogą być wykorzystane do przypisania odrębnego stadium patologicznego, ale nie mają one zastępować pierwotnego stadium klinicznego.

Inscenizacja

Stopień zaawansowania raka szyjki macicy jest określany przez system FIGO, który opiera się na badaniu klinicznym, a nie wynikach chirurgicznych. Pozwala to na zastosowanie tylko tych badań diagnostycznych do określenia stopnia zaawansowania: badanie palpacyjne, badanie kolposkopowe , łyżeczkowanie szyjki macicy , histeroskopia , cystoskopia , proktoskopia , urografia dożylna , RTG płuc i szkieletu oraz konizacja szyjki macicy .

Zapobieganie

Ekranizacja

Pojazd testowy do badań przesiewowych szyjki macicy na Tajwanie .
Negatywne oględziny szyjki macicy kwasem octowym.
Pozytywne badanie wzrokowe szyjki macicy kwasem octowym dla CIN-1 .

Sprawdzanie komórek szyjki macicy za pomocą testu Papanicolaou ( test Pap) pod kątem stanu przedrakowego szyjki macicy radykalnie zmniejszyło liczbę przypadków i śmiertelność z powodu raka szyjki macicy. Cytologia płynna może zmniejszyć liczbę nieodpowiednich próbek. Badanie cytologiczne co trzy do pięciu lat z odpowiednią obserwacją może zmniejszyć częstość występowania raka szyjki macicy nawet o 80%. Nieprawidłowe wyniki mogą sugerować obecność zmian przedrakowych , co pozwala na badanie i ewentualne leczenie zapobiegawcze, zwane kolposkopią . Leczenie zmian o niskim stopniu złośliwości może niekorzystnie wpływać na późniejszą płodność i ciążę. Osobiste zaproszenia zachęcające kobiety do poddania się badaniom przesiewowym skutecznie zwiększają prawdopodobieństwo, że to zrobią. Materiały edukacyjne pomagają również zwiększyć prawdopodobieństwo, że kobiety pójdą na badania przesiewowe, ale nie są tak skuteczne jak zaproszenia.

Zgodnie z europejskimi wytycznymi z 2010 r. wiek, w którym należy rozpocząć badania przesiewowe waha się między 20 a 30 rokiem życia, ale preferencyjnie nie przed 25 lub 30 rokiem życia, i zależy od obciążenia chorobą w populacji oraz dostępnych zasobów.

W Stanach Zjednoczonych zaleca się rozpoczęcie badań przesiewowych w wieku 21 lat, niezależnie od wieku, w którym kobieta zaczęła uprawiać seks lub innych czynników ryzyka. Badania cytologiczne należy wykonywać co trzy lata w wieku od 21 do 65 lat. U kobiet w wieku powyżej 65 lat badanie przesiewowe można przerwać, jeśli w ciągu ostatnich 10 lat nie zaobserwowano nieprawidłowych wyników badań przesiewowych i nie ma historii CIN2 lub wyższej. Stan szczepienia HPV nie zmienia wskaźników badań przesiewowych.

Istnieje szereg zalecanych opcji badania przesiewowego osób w wieku od 30 do 65 lat. Obejmuje to cytologię szyjki macicy co 3 lata, badanie HPV co 5 lat lub badanie HPV wraz z cytologią co 5 lat. Badania przesiewowe nie są korzystne przed 25 rokiem życia, ponieważ wskaźnik zachorowań jest niski. Badania przesiewowe nie są korzystne u kobiet w wieku powyżej 60 lat, jeśli mają one historię negatywnych wyników. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej zalecają różne poziomy dostępności zasobów.

Testy cytologiczne nie były tak skuteczne w krajach rozwijających się. Dzieje się tak po części dlatego, że wiele z tych krajów ma zubożoną infrastrukturę opieki zdrowotnej, zbyt mało wyszkolonych i wykwalifikowanych specjalistów, aby uzyskać i zinterpretować testy cytologiczne, niedoinformowane kobiety, które gubią się w obserwacji, oraz długi czas oczekiwania na wyniki. Próbowano przeprowadzić inspekcję wizualną za pomocą kwasu octowego i testów DNA HPV, jednak z mieszanymi sukcesami.

Ochrona barierowa

Ochrona barierowa lub stosowanie żelu plemnikobójczego podczas stosunku płciowego zmniejsza się, ale nie eliminuje ryzyka przeniesienia infekcji, chociaż prezerwatywy mogą chronić przed brodawkami narządów płciowych. Zapewniają również ochronę przed innymi infekcjami przenoszonymi drogą płciową, takimi jak HIV i Chlamydia , które wiążą się z większym ryzykiem zachorowania na raka szyjki macicy.

Szczepionka

Trzy szczepionki przeciw HPV ( Gardasil , Gardasil 9 i Cervarix ) zmniejszają ryzyko zmian nowotworowych lub przedrakowych szyjki macicy i krocza odpowiednio o około 93% i 62%. Szczepionki są od 92% do 100% skuteczne przeciwko HPV 16 i 18 do co najmniej 8 lat.

Szczepionki HPV są zazwyczaj podawane w wieku od 9 do 26 lat, ponieważ szczepionka jest najskuteczniejsza, jeśli zostanie podana przed wystąpieniem infekcji. Czas trwania skuteczności i to, czy będzie potrzebny booster, nie jest znany. Wysoki koszt tej szczepionki był powodem do niepokoju. Kilka krajów rozważało (lub rozważa) programy finansowania szczepień przeciwko HPV. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej zawierają zalecenia dotyczące różnych poziomów dostępności zasobów.

Od 2010 roku młode kobiety w Japonii mogą otrzymać bezpłatną szczepionkę na raka szyjki macicy. W czerwcu 2013 r. japońskie Ministerstwo Zdrowia, Pracy i Opieki Społecznej nakazało, aby przed podaniem szczepionki instytucje medyczne informowały kobiety, że ministerstwo jej nie zaleca. Jednak szczepionka jest nadal dostępna bezpłatnie dla japońskich kobiet, które zdecydują się na szczepienie.

Odżywianie

Witamina A wiąże się z mniejszym ryzykiem, podobnie jak witamina B12 , witamina C , witamina E i beta-karoten .

Leczenie

Krioterapia szyjna

Leczenie raka szyjki macicy różni się na całym świecie, głównie ze względu na dostęp do chirurgów wyszkolonych w radykalnej chirurgii miednicy oraz pojawienie się terapii oszczędzającej płodność w krajach rozwiniętych. Mniej zaawansowane stadia raka szyjki macicy zazwyczaj mają opcje leczenia, które pozwalają na utrzymanie płodności, jeśli pacjent tego sobie życzy. Ponieważ rak szyjki macicy jest radiowrażliwy, promieniowanie może być stosowane na wszystkich etapach, w których nie istnieją opcje chirurgiczne. Interwencja chirurgiczna może mieć lepsze wyniki niż metody radiologiczne. Ponadto chemioterapia może być stosowana w leczeniu raka szyjki macicy i stwierdzono, że jest bardziej skuteczna niż samo naświetlanie. Dowody sugerują, że chemioradioterapia może wydłużyć całkowity czas przeżycia i zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby w porównaniu z samą radioterapią. Metody opieki okołooperacyjnej, takie jak „szybka chirurgia” lub „programy przyspieszonego powrotu do zdrowia” mogą zmniejszyć stres chirurgiczny i poprawić powrót do zdrowia po ginekologicznych operacjach onkologicznych.

Rak mikroinwazyjny (stadium IA) może być leczony przez histerektomię (usunięcie całej macicy, w tym części pochwy ). W przypadku stadium IA2 usuwa się również węzły chłonne . Alternatywy obejmują miejscowe zabiegi chirurgiczne, takie jak pętlowa procedura elektrycznego wycinania lub biopsja stożkowa . W przeglądzie systematycznym stwierdzono, że potrzeba więcej dowodów, aby móc podejmować decyzje dotyczące różnych technik chirurgicznych u kobiet z rakiem szyjki macicy w stadium IA2.

Jeśli biopsja stożka nie daje wyraźnych marginesów (wyniki biopsji wykazujące, że guz jest otoczony tkanką wolną od raka, co sugeruje, że cały guz został usunięty), kolejną możliwą opcją leczenia dla kobiet, które chcą zachować płodność, jest trachelektomia . Jest to próba chirurgicznego usunięcia nowotworu z zachowaniem jajników i macicy, zapewniając bardziej konserwatywną operację niż histerektomia. Jest to realna opcja dla osób w stadium I raka szyjki macicy, który się nie rozprzestrzenił; jednak nie jest to jeszcze uważane za standard opieki, ponieważ niewielu lekarzy ma umiejętności w tej procedurze. Nawet najbardziej doświadczony chirurg nie może obiecać, że trachelektomię można wykonać przed chirurgicznym badaniem mikroskopowym, ponieważ zakres rozprzestrzeniania się raka nie jest znany. Jeśli chirurg nie jest w stanie mikroskopowo potwierdzić wyraźnych marginesów tkanki szyjki macicy, gdy kobieta znajduje się w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej, nadal może być potrzebna histerektomia. Można to zrobić tylko podczas tej samej operacji, jeśli kobieta wyraziła wcześniej zgodę. Ze względu na możliwe ryzyko rozprzestrzenienia się raka na węzły chłonne w rakach stadium 1B i niektórych rakach stadium 1A, chirurg może również potrzebować usunąć niektóre węzły chłonne z okolic macicy w celu oceny patologicznej.

Radykalną trachelektomię można wykonać brzusznie lub dopochwowo, a opinie są sprzeczne, co jest lepsze. Radykalna trachelektomia brzuszna z limfadenektomią zwykle wymaga jedynie dwu- lub trzydniowego pobytu w szpitalu, a większość kobiet bardzo szybko wraca do zdrowia (około sześciu tygodni). Powikłania są rzadkie, chociaż kobiety, które są w stanie zajść w ciążę po operacji, są podatne na przedwczesny poród i możliwe późne poronienie. Generalnie zaleca się odczekanie co najmniej jednego roku przed próbą zajścia w ciążę po operacji. Nawrót w pozostałej szyjce macicy jest bardzo rzadki, jeśli rak został wyleczony za pomocą trachelektomii. Jednak zaleca się kobietom zachowanie czujności w zakresie profilaktyki i obserwacji po leczeniu, w tym badań cytologicznych/ kolposkopii , z biopsją pozostałego dolnego odcinka macicy w razie potrzeby (co 3–4 miesiące przez co najmniej 5 lat) w celu monitorowania pod kątem nawrotu minimalizowanie wszelkich nowych ekspozycji na HPV poprzez bezpieczne praktyki seksualne, dopóki ktoś aktywnie nie próbuje zajść w ciążę.

Wczesne stadia (IB1 i IIA poniżej 4 cm) można leczyć radykalną histerektomią z usunięciem węzłów chłonnych lub radioterapią . Radioterapię stosuje się jako radioterapię wiązką zewnętrzną miednicy i brachyterapię (promieniowanie wewnętrzne). Kobiety leczone chirurgicznie, które mają cechy wysokiego ryzyka stwierdzone w badaniu patologicznym, otrzymują radioterapię z chemioterapią lub bez chemioterapii w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu. W przeglądzie Cochrane znaleziono dowody o umiarkowanej pewności, że napromienianie zmniejsza ryzyko progresji choroby u osób z rakiem szyjki macicy w stadium IB w porównaniu z brakiem dalszego leczenia. Jednak znaleziono niewiele dowodów na jego wpływ na całkowite przeżycie.

Brachyterapia raka szyjki macicy

Większe nowotwory we wczesnym stadium (IB2 i IIA większe niż 4 cm) można leczyć radioterapią i chemioterapią opartą na cisplatynie , histerektomią (która zwykle wymaga radioterapii uzupełniającej ) lub chemioterapią cisplatyną, a następnie histerektomią. Uważa się, że cisplatyna jest najaktywniejszym pojedynczym środkiem w chorobach okresowych. Takie dodanie chemioterapii opartej na platynie do chemioradioterapii wydaje się nie tylko poprawiać przeżycie, ale także zmniejsza ryzyko nawrotu u kobiet z rakiem szyjki macicy we wczesnym stadium (IA2-IIA). Przegląd Cochrane wykazał brak dowodów na korzyści i szkody wynikające z pierwotnej histerektomii w porównaniu z pierwotną chemioradioterapią raka szyjki macicy w stadium IB2.

Nowotwory w zaawansowanym stadium (IIB-IVA) leczy się radioterapią i chemioterapią opartą na cisplatynie. 15 czerwca 2006 r. amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków zatwierdziła stosowanie kombinacji dwóch leków chemioterapeutycznych, hykamtyny i cisplatyny, u kobiet z późnym stadium (IVB) leczenia raka szyjki macicy. Leczenie skojarzone wiąże się ze znacznym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych neutropenii , niedokrwistości i małopłytkowości .

Nie ma wystarczających dowodów na to, czy leki przeciwnowotworowe po standardowej opiece pomagają kobietom z miejscowo zaawansowanym rakiem szyjki macicy żyć dłużej.

Aby zabieg chirurgiczny był wyleczony, cały nowotwór musi zostać usunięty, bez obecności nowotworu na marginesach usuniętej tkanki podczas badania pod mikroskopem. Ta procedura jest znana jako exenteration.

Nie ma dowodów sugerujących, że jakakolwiek forma kontynuacji leczenia jest lepsza lub gorsza pod względem wydłużenia przeżycia, poprawy jakości życia lub kierowania radzenia sobie z problemami, które mogą powstać w wyniku leczenia, a które w przypadku radioterapii pogarszają się z czasem. W przeglądzie z 2019 r. nie znaleziono kontrolowanych badań dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa interwencji w przypadku krwawienia z pochwy u kobiet z zaawansowanym rakiem szyjki macicy.

Tisotumab vedotin (Tivdak) został zatwierdzony do użytku medycznego w Stanach Zjednoczonych we wrześniu 2021 roku.

Rokowanie

Scena

Rokowanie zależy od stadium zaawansowania nowotworu. Szansa przeżycia wynosi prawie 100% dla kobiet z mikroskopijnymi postaciami raka szyjki macicy. W przypadku leczenia pięcioletni względny wskaźnik przeżycia dla najwcześniejszego stadium inwazyjnego raka szyjki macicy wynosi 92%, a ogólny (łącznie ze wszystkimi stadiami) pięcioletni wskaźnik przeżycia wynosi około 72%. Statystyki te można poprawić, jeśli zastosuje się je do nowo zdiagnozowanych kobiet, pamiętając, że wyniki te mogą częściowo opierać się na stanie leczenia sprzed pięciu lat, kiedy badane kobiety zostały po raz pierwszy zdiagnozowane.

Dzięki leczeniu 80–90% kobiet z rakiem w stadium I i 60–75% kobiet z rakiem w stadium II żyje 5 lat po postawieniu diagnozy. Wskaźniki przeżycia spadają do 30-40% u kobiet z rakiem w stadium III i 15% lub mniej u kobiet z rakiem w stadium IV pięć lat po rozpoznaniu. Nawracający rak szyjki macicy wykryty na najwcześniejszym etapie może być z powodzeniem leczony chirurgicznie, radioterapią, chemioterapią lub kombinacją tych trzech. Około 35% kobiet z inwazyjnym rakiem szyjki macicy ma uporczywą lub nawracającą chorobę po leczeniu.

Według kraju

Pięcioletnie przeżycie w Stanach Zjednoczonych dla białych kobiet wynosi 69%, a dla czarnych kobiet wynosi 57%.

Regularne badania przesiewowe oznaczają, że zmiany przedrakowe i rak szyjki macicy we wczesnym stadium są wcześnie wykrywane i leczone. Liczby sugerują, że badania przesiewowe szyjki macicy ratują każdego roku 5000 istnień ludzkich w Wielkiej Brytanii, zapobiegając rakowi szyjki macicy. Około 1000 kobiet rocznie umiera na raka szyjki macicy w Wielkiej Brytanii. Wszystkie kraje skandynawskie posiadają programy badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Test Pap został włączony do praktyki klinicznej w krajach skandynawskich w latach 60. XX wieku.

W Afryce wyniki są często gorsze, ponieważ diagnoza jest często w późnym stadium choroby. W przeglądzie zakresu publicznie dostępnych planów profilaktyki i kontroli raka szyjki macicy z krajów afrykańskich plany kładły nacisk raczej na przeżywalność niż na wczesną diagnostykę i profilaktykę HPV.

Epidemiologia

Standaryzowany wiek zgonów z powodu raka szyjki macicy na 100 000 mieszkańców w 2004 r.

Na całym świecie rak szyjki macicy jest zarówno czwartą najczęstszą przyczyną raka, jak i zgonów z powodu raka u kobiet. Oszacowano, że w 2018 r. miało miejsce 570 000 przypadków raka szyjki macicy, z ponad 300 000 zgonów. Jest to druga po raku piersi najczęstsza przyczyna raka specyficznego dla kobiet , odpowiadająca za około 8% zarówno wszystkich przypadków raka, jak i wszystkich zgonów z powodu raka u kobiet. Około 80% raków szyjki macicy występuje w krajach rozwijających się. Jest to najczęściej wykrywany nowotwór w czasie ciąży, występujący od 1,5 do 12 przypadków na każde 100 000 ciąż.

Australia

W Australii w 2005 r. odnotowano 734 przypadki raka szyjki macicy. Od czasu rozpoczęcia zorganizowanych badań przesiewowych w 1991 r. (1991-2005) liczba kobiet, u których zdiagnozowano raka szyjki macicy, spadała średnio o 4,5% każdego roku. Regularne dwa razy w roku badania cytologiczne mogą zmniejszyć częstość występowania raka szyjki macicy nawet o 90% w Australii i każdego roku uratować 1200 australijskich kobiet przed śmiercią z powodu tej choroby. Przewiduje się, że dzięki sukcesowi podstawowego programu testowania HPV do 2028 r. będzie mniej niż cztery nowe przypadki na 100 000 kobiet rocznie.

Kanada

Szacuje się, że w Kanadzie w 2008 roku rak szyjki macicy zostanie zdiagnozowanych u 1300 kobiet, a 380 umrze.

Indie

W Indiach rośnie liczba osób z rakiem szyjki macicy, ale ogólnie wskaźniki dostosowane do wieku maleją. Stosowanie prezerwatyw w populacji kobiet poprawiło przeżywalność kobiet z nowotworami szyjki macicy.

Unia Europejska

W Unii Europejskiej w 2004 roku miało miejsce około 34 000 nowych przypadków rocznie i ponad 16 000 zgonów z powodu raka szyjki macicy.

Zjednoczone Królestwo

Rak szyjki macicy jest 12. najczęściej występującym nowotworem u kobiet w Wielkiej Brytanii (w 2011 r. zdiagnozowano tę chorobę u około 3100 kobiet) i odpowiada za 1% zgonów z powodu raka (około 920 zmarło w 2012 r.). Z 42% redukcją w latach 1988-1997, program badań przesiewowych wdrożony przez NHS odniósł duży sukces, przeprowadzając badania przesiewowe w grupie wiekowej najwyższego ryzyka (25-49 lat) co 3 lata, a osoby w wieku 50-64 lata co 5 lat.

Stany Zjednoczone

Szacuje się, że w 2019 r. w Stanach Zjednoczonych wystąpi 13 170 nowych zachorowań na raka szyjki macicy i 4250 zgonów z powodu raka szyjki macicy. Mediana wieku w momencie rozpoznania wynosi 50 lat. Wskaźnik nowych przypadków w Stanach Zjednoczonych wyniósł 7,3 na 100 000 kobiet, na podstawie wskaźników od 2012 do 2016 r. W ciągu ostatnich 50 lat liczba zgonów z powodu raka szyjki macicy zmniejszyła się o około 74%, głównie dzięki szeroko rozpowszechnionym testom Pap. Roczny bezpośredni koszt medyczny zapobiegania i leczenia raka szyjki macicy przed wprowadzeniem szczepionki przeciwko HPV oszacowano na 6 miliardów dolarów.

Historia

  • 400 p.n.e. — Hipokrates zauważył, że rak szyjki macicy jest nieuleczalny.
  • 1925 — Hinselmann wynalazł kolposkop .
  • 1928 — Papanicolaou opracował technikę Papanicolaou.
  • 1941 — Papanicolaou i Traut: rozpoczęto badanie cytologiczne.
  • 1946 — Opracowano szpatułkę Aylesbury do zeskrobywania szyjki macicy, pobierając próbkę do testu Pap.
  • 1951 — Pierwsza udana linia komórkowa in vitro, HeLa , uzyskana z biopsji raka szyjki macicy Henrietty Lacks .
  • 1976 — Harald zur Hausen i Gisam znaleźli DNA HPV w raku szyjki macicy i brodawkach narządów płciowych; Hausen zdobył później Nagrodę Nobla za swoją pracę.
  • 1988 — Opracowano system Bethesda do raportowania wyników Pap.
  • 2006 — Pierwsza szczepionka przeciwko HPV została zatwierdzona przez FDA.
  • 2015 — Wykazano, że szczepionka przeciw HPV chroni przed infekcją w wielu miejscach ciała.
  • 2018 — Dowody na ochronę jednodawkową szczepionką HPV.

Epidemiolodzy pracujący na początku XX wieku zauważyli, że rak szyjki macicy zachowuje się jak choroba przenoszona drogą płciową. W podsumowaniu:

  1. Odnotowano, że rak szyjki macicy występuje często u kobiet świadczących usługi seksualne .
  2. Rzadko zdarzało się u zakonnic , z wyjątkiem tych, które były aktywne seksualnie przed wstąpieniem do klasztoru (Rigoni w 1841 r.).
  3. Częściej występowała u drugich żon mężczyzn, których pierwsze żony zmarły na raka szyjki macicy.
  4. Było to rzadkie u żydowskich kobiet.
  5. W 1935 r. Syverton i Berry odkryli związek między RPV (wirusem brodawczaka królika) a rakiem skóry u królików (HPV jest specyficzny dla gatunku i dlatego nie może być przenoszony na króliki).

Te historyczne obserwacje sugerowały, że rak szyjki macicy może być spowodowany przez czynnik przenoszony drogą płciową. Początkowe badania w latach 40. i 50. XX wieku przypisywały raka szyjki macicy smegmie (np. Heins i wsp. 1958). W latach 60. i 70. podejrzewano, że przyczyną choroby jest zakażenie wirusem opryszczki pospolitej . Podsumowując, HSV był postrzegany jako prawdopodobna przyczyna, ponieważ wiadomo, że przeżywa w żeńskim układzie rozrodczym, jest przenoszony drogą płciową w sposób zgodny ze znanymi czynnikami ryzyka, takimi jak rozwiązłość i niski status społeczno-ekonomiczny. Wirusy opryszczki były również zaangażowane w inne choroby nowotworowe, w tym chłoniaka Burkitta , raka nosogardzieli , chorobę Mareka i gruczolakoraka nerki Luckégo. HSV odzyskano z komórek guza szyjki macicy.

Opis wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) za pomocą mikroskopii elektronowej podano w 1949 r., a DNA HPV zidentyfikowano w 1963 r. Dopiero w latach 80. HPV zidentyfikowano w tkance raka szyjki macicy. Od tego czasu wykazano, że HPV ma związek z praktycznie wszystkimi nowotworami szyjki macicy. Zaangażowane specyficzne podtypy wirusowe to HPV 16, 18, 31, 45 i inne.

W ramach prac, które rozpoczęto w połowie lat 80., szczepionka przeciw HPV została opracowana równolegle przez naukowców z Georgetown University Medical Center, University of Rochester , University of Queensland w Australii oraz amerykańskiego National Cancer Institute . W 2006 roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła pierwszą profilaktyczną szczepionkę HPV, sprzedawaną przez Merck & Co. pod nazwą handlową Gardasil.

W listopadzie 2020 r. Światowa Organizacja Zdrowia , przy wsparciu Światowego Zgromadzenia Zdrowia , określiła strategię eliminacji raka szyjki macicy do 2050 r. Strategia obejmuje szczepienie 90% dziewcząt w wieku 15 lat, badanie przesiewowe 70% kobiet według wieku 35 lat i ponownie w wieku 45 lat i leczy 90% kobiet z rozpoznaniem choroby szyjki macicy.

Społeczeństwo i kultura

Australia

W Australii kobiety aborygeńskie są ponad pięć razy bardziej narażone na śmierć z powodu raka szyjki macicy niż kobiety nierdzenne, co sugeruje, że kobiety aborygeńskie rzadziej poddają się regularnym badaniom cytologicznym. Istnieje kilka czynników, które mogą ograniczyć tubylcze kobiety przed angażowaniem się w regularne praktyki badań przesiewowych szyjki macicy, w tym wrażliwość w omawianiu tematu w społecznościach aborygeńskich, zakłopotanie, niepokój i strach przed procedurą. Problemem są również trudności w dostępie do usług badań przesiewowych (na przykład trudności z transportem) oraz brak lekarzy rodzinnych, przeszkolonych wykonawców badania cytologicznego i przeszkolonych pracownic aborygeńskich.

Australijska Fundacja Raka Szyjki Macicy (ACCF), założona w 2008 r., promuje „zdrowie kobiet poprzez eliminację raka szyjki macicy i umożliwienie leczenia kobietom z rakiem szyjki macicy i powiązanymi problemami zdrowotnymi w Australii i krajach rozwijających się”. Doradcą naukowym ACCF jest Ian Frazer , jeden z twórców szczepionki na raka szyjki macicy Gardasil. Janette Howard , żona ówczesnego premiera Australii, Johna Howarda , zdiagnozowano raka szyjki macicy w 1996 roku i po raz pierwszy publicznie opowiedziała o chorobie w 2006 roku.

A Centers for Disease Control and Prevention usług publicznych ogłoszeniu o raka szyjki macicy nierówności zdrowotnych w Stanach Zjednoczonych.

Stany Zjednoczone

Badanie przeprowadzone w 2007 roku wśród amerykańskich kobiet wykazało, że 40% słyszało o infekcji HPV, a mniej niż połowa z nich wiedziała, że ​​powoduje raka szyjki macicy. W badaniu podłużnym z lat 1975-2000 stwierdzono, że osoby z niższych przedziałów socjoekonomicznych spisu ludności miały wyższy wskaźnik późnej diagnozy raka i wyższy wskaźnik zachorowalności. Po skontrolowaniu stadium nadal istniały różnice we wskaźnikach przeżywalności.

Bibliografia

Dalsza lektura

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne