Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego/zespół przewlekłego bólu miednicy - Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome

Zespół przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego/przewlekłego bólu miednicy (CP/CPPS)
Inne nazwy przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego, prostatodynia, bolesna prostata
Szary404.png
Specjalność Urologia
Powoduje Nieznany
Diagnostyka różnicowa Bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego , łagodny przerost gruczołu krokowego , pęcherz nadreaktywny , rak
Częstotliwość ~4%

Zespół przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego/przewlekłego bólu miednicy ( CP/CPPS ), wcześniej znany jako przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego , jest długotrwałym bólem miednicy i objawami z dolnych dróg moczowych (LUTS) bez oznak infekcji bakteryjnej . Dotyczy około 2–6% mężczyzn. Wraz z IC/BPS tworzy urologiczny zespół przewlekłego bólu miednicy (UCPPS) .

Przyczyna jest nieznana. Diagnoza polega na wykluczeniu innych potencjalnych przyczyn objawów, takich jak bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego , łagodny przerost gruczołu krokowego , pęcherz nadreaktywny i rak .

Zalecane metody leczenia obejmują terapię multimodalną , fizjoterapię oraz próbne stosowanie leków alfa-adrenolitycznych lub antybiotyków w niektórych nowo zdiagnozowanych przypadkach. Niektóre dowody przemawiają za niektórymi terapiami nie opartymi na lekach.

Symptomy i objawy

Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego/zespół przewlekłego bólu miednicy (CP/CPPS) charakteryzuje się bólem miednicy lub krocza bez oznak infekcji dróg moczowych, trwającym dłużej niż 3 miesiące, jako głównym objawem. Objawy mogą pojawiać się i słabnąć. Ból może wahać się od łagodnego do osłabiającego. Ból może promieniować do pleców i odbytu, powodując dyskomfort podczas siedzenia. Ból może występować w kroczu, jądrach, czubku prącia, okolicy łonowej lub pęcherza moczowego. Mogą występować dyzuria , bóle stawów , bóle mięśni , niewyjaśnione zmęczenie , bóle brzucha, nieustanny piekący ból prącia i częstość występowania. Częste oddawanie moczu i zwiększone parcie na mocz mogą sugerować śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (zapalenie skupione raczej na pęcherzu niż na prostacie). Ból po wytrysku , w którym pośredniczą nerwy i mięśnie, jest cechą charakterystyczną tego stanu i służy do odróżnienia pacjentów z CP/CPPS od mężczyzn z BPH lub mężczyzn zdrowych. Niektórzy pacjenci zgłaszają niskie libido, zaburzenia seksualne i trudności z erekcją .

Przyczyna

Przyczyna jest nieznana. Istnieje jednak kilka teorii przyczynowości.

Dysfunkcja dna miednicy

Jedna z teorii głosi, że CP/CPPS to zaburzenie psychonerwowo-mięśniowe (psychologiczne, neurologiczne i mięśniowe). Teoria sugeruje, że lęk lub stres skutkują przewlekłym, nieświadomym skurczem mięśni dna miednicy, co prowadzi do powstawania punktów spustowych i bólu. Ból powoduje dalszy niepokój, a tym samym pogorszenie stanu.

Nerwy, stres i hormony

Inną propozycją jest to, że może to wynikać z wzajemnego oddziaływania czynników psychologicznych i dysfunkcji układu odpornościowego, neurologicznego i hormonalnego.

Przegląd z 2016 r. sugerował, że chociaż obwodowy układ nerwowy jest odpowiedzialny za zapoczątkowanie choroby, ośrodkowy układ nerwowy (OUN) jest odpowiedzialny za utrzymywanie się bólu nawet bez ciągłego oddziaływania nerwów obwodowych.

Teorie leżące u podstaw choroby obejmują dysfunkcję osi podwzgórze-przysadka-nadnercza wywołaną stresem i zaburzenia hormonów kory nadnerczy (endokrynnych) oraz zapalenie neurogenne .

Infekcja bakteryjna

Teoria infekcji bakteryjnej okazała się nieistotna w badaniu z 2003 roku, które wykazało, że ludzie z chorobą i bez niej mieli taką samą liczbę podobnych bakterii kolonizujących ich prostatę.

Pokrywają się z IC/PBS

W 2007 roku NIDDK zaczął grupować IC/PBS (zespół śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego i bolesnego pęcherza) i CP/CPPS pod wspólną nazwą Urologic Chronic Pelvic Pain Syndromes (UCPPS). Terapie, które okazały się skuteczne w leczeniu IC/PBS, takie jak kwercetyna , wykazały również pewną skuteczność w CP/CPPS. Ostatnie badania skupiły się na genomicznych i proteomicznych aspektach powiązanych schorzeń.

Ludzie mogą odczuwać ból podczas napełniania pęcherza, co jest również typowym objawem IC.

Multidyscyplinarne podejście do badania nad przewlekłym bólem miednicy (MAPP) wykazało, że CPPS i zespół bólu pęcherza/śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (BPS/IC) są stanami powiązanymi.

UCPPS to termin przyjęty przez sieć obejmujący zarówno IC/BPS, jak i CP/CPPS, które są proponowane jako powiązane w oparciu o ich podobne profile objawów. Oprócz wyjścia poza tradycyjne kierunki badawcze specyficzne dla pęcherza moczowego i prostaty, naukowcy MAPP Network badają potencjalne związki między UCPPS a innymi przewlekłymi schorzeniami, które czasami występują u pacjentów z IC/PBS i CP/CPPS, takimi jak zespół jelita drażliwego, fibromialgia, i syndrom chronicznego zmęczenia.

—  Sieć MAPP

Diagnoza

Nie ma ostatecznych testów diagnostycznych dla CP/CPPS. Jest to słabo poznane zaburzenie, mimo że odpowiada za 90-95% diagnoz zapalenia gruczołu krokowego. CP/CPPS mogą być zapalne (kategoria IIIa) lub niezapalne (kategoria IIIb), w oparciu o poziomy komórek ropnych w eksprymowanej wydzielinie gruczołu krokowego (EPS), ale te podkategorie mają ograniczone zastosowanie kliniczne. W postaci zapalnej mocz, nasienie i inne płyny z prostaty zawierają komórki ropne (martwe białe krwinki lub WBC), podczas gdy w postaci niezapalnej komórki ropne nie są obecne. Ostatnie badania kwestionują rozróżnienie między kategoriami IIIa i IIIb, ponieważ obie kategorie wykazują oznaki stanu zapalnego, jeśli komórki ropne są ignorowane i mierzone są inne, bardziej subtelne oznaki stanu zapalnego, takie jak cytokiny .

W 2006 roku chińscy naukowcy odkryli, że mężczyźni z kategoriami IIIa i IIIb mieli znacząco i podobnie podwyższone poziomy cytokiny przeciwzapalnej TGFβ1 i prozapalnej cytokiny IFN-γ w ich EPS w porównaniu z grupą kontrolną; dlatego pomiar tych cytokin może być wykorzystany do diagnozowania zapalenia gruczołu krokowego kategorii III. Badanie z 2010 r. wykazało, że czynnik wzrostu nerwów może być również wykorzystywany jako biomarker stanu.

W przypadku pacjentów z CP/CPPS analiza moczu i wyrażonej wydzieliny gruczołu krokowego pod kątem leukocytów jest dyskusyjna, zwłaszcza ze względu na fakt, że różnicowanie między pacjentami z podgrupami zapalnymi i niezapalnymi CP/CPPS nie jest przydatne. Testy PSA w surowicy, rutynowe obrazowanie prostaty oraz testy na Chlamydia trachomatis i Ureaplasma nie przynoszą pacjentowi żadnych korzyści.

Pozasterczowa tkliwość brzucha/miednicy występuje u >50% pacjentów z zespołem przewlekłego bólu miednicy, ale tylko u 7% w grupie kontrolnej. Zdrowi mężczyźni mają nieco więcej bakterii w nasieniu niż mężczyźni z CPPS. Wysoka częstość występowania białych krwinek i dodatnich kultur bakteryjnych w bezobjawowej populacji kontrolnej rodzi pytania o kliniczną przydatność standardowego czteroszklanego testu Mearesa-Stameya jako narzędzia diagnostycznego u mężczyzn z CP/CPPS. Do 2000 r. test czterech szkieł przez amerykańskich urologów był rzadkością, a tylko 4% używało go regularnie.

Mężczyźni z CP/CPPS częściej niż w populacji ogólnej cierpią na zespół przewlekłego zmęczenia (CFS) i zespół jelita drażliwego (IBS).

Testy eksperymentalne, które mogą być przydatne w przyszłości, obejmują testy do pomiaru poziomu cytokin w nasieniu i płynie prostaty. Różne badania wykazały wzrost markerów zapalenia, takich jak podwyższony poziom cytokin, mieloperoksydazy i chemokin.

Diagnostyka różnicowa

Niektóre stany mają podobne objawy do przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego: przerost szyi pęcherza i zwężenie cewki moczowej mogą powodować podobne objawy poprzez refluks moczowy ( między innymi ) i można je wykluczyć za pomocą elastycznej cystoskopii i testów urodynamicznych .

Nomenklatura

Czasami dokonuje się rozróżnienia pomiędzy „IIIa” (zapalnymi) i „IIIb” (niezapalnymi) formami CP/CPPS, w zależności od tego, czy w wydzielonej wydzielinie gruczołu krokowego (EPS) pacjenta można znaleźć komórki ropne (WBC). Niektórzy badacze kwestionowali przydatność tej kategoryzacji, wzywając do zaniechania testu czterech szkieł Mearesa-Stameya.

W 2007 roku Narodowy Instytut Cukrzycy i Chorób Układu Pokarmowego i Nerek (NIDDK) zaczął używać w celach badawczych terminu Urologic Chronic Pelvic Pain Syndroms ( UCPPS ), w odniesieniu do zespołów bólowych związanych z pęcherzem (tj. śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego/bolesny pęcherz IC/PBS ) i gruczołu krokowego (tj. zespół przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego/przewlekłego bólu miednicy, CP/CPPS).

Starsze określenia tego schorzenia to „prostatodynia” (ból prostaty) i niebakteryjne przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego. Te warunki nie są już używane.

Klasyfikacja objawów

System klasyfikacji o nazwie „UPOINT” został opracowany przez urologów Shoskes i Nickel, aby umożliwić kliniczne profilowanie objawów pacjenta w sześciu szerokich kategoriach:

  • U rinary objawy
  • P sychological zaburzenia
  • O objawy rgan specyficzne
  • I nfectious przyczyny
  • N eurologic zaburzenia
  • T enderness z mięśni dna miednicy

System UPOINT pozwala na zindywidualizowaną i multimodalną terapię.

Leczenie

Zespół przewlekłego bólu miednicy jest trudny do leczenia. Wstępne zalecenia obejmują edukację dotyczącą stanu, radzenia sobie ze stresem i zmian behawioralnych.

Zabiegi nielekowe

Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego obejmują:

  • Edukacja bólu: rozmowa z pacjentem o bólu, jego przyczynach i skutkach.
  • Fizjoterapia: niektóre protokoły koncentrują się na rozciąganiu w celu uwolnienia nadmiernie napiętych mięśni w obszarze miednicy lub odbytu (powszechnie określanych jako punkty spustowe ), w tym doodbytniczy masaż cyfrowy dna miednicy, fizjoterapia obszaru miednicy i progresywna terapia relaksacyjna w celu zmniejszenia stresu przyczynowego . Urządzenie, które zwykle umieszcza się w odbytnicy, zostało również stworzone do użytku razem z relaksacją. Proces ten nazwano protokołem Stanforda lub protokołem Wise-Andersona . Amerykański urologiczny Association w 2014 roku wymieniono ręczny fizykoterapia jako leczenie drugiego rzutu. Ćwiczenia Kegla nie są zalecane. Leczenie może również obejmować program „paradoksalnej relaksacji”, aby zapobiec chronicznemu napinaniu mięśni miednicy.
  • Terapia psychologiczna: jak większość przewlekłych stanów bólowych, psychoterapia może być pomocna w jej leczeniu, niezależnie od jej bezpośredniego wpływu na ból.

Inne nielekowe terapie, które zostały ocenione pod kątem tego schorzenia, obejmują akupunkturę, terapię pozaustrojową falą uderzeniową, programy aktywności fizycznej, termoterapię transrektalną i inny zestaw zaleceń dotyczących zmiany stylu życia. Akupunktura prawdopodobnie prowadzi do zmniejszenia objawów zapalenia gruczołu krokowego w porównaniu ze standardową terapią medyczną, ale może nie zmniejszać problemów seksualnych. W porównaniu z procedurą symulowaną, pozaustrojowa terapia falą uderzeniową również wydaje się być pomocna w zmniejszaniu objawów prostaty bez wpływu negatywnych skutków ubocznych, ale zmniejszenie może trwać tylko podczas kontynuowania leczenia. Od 2018 roku stosowanie pozaustrojowej terapii falą uderzeniową było badane jako potencjalne leczenie tego schorzenia w trzech małych badaniach; wystąpiła krótkotrwała poprawa objawów i niewiele działań niepożądanych, ale wyniki średnioterminowe są nieznane, a wyniki są trudne do uogólnienia ze względu na niską jakość badań. Aktywność fizyczna może nieznacznie zmniejszyć fizyczne objawy przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, ale nie może zmniejszyć lęku ani depresji. Termoterapia przezodbytnicza, w której ciepło jest aplikowane na obszar prostaty i mięśnia miednicy, sama lub w połączeniu z terapią farmakologiczną, może powodować nieznaczne zmniejszenie objawów w porównaniu z samą terapią farmakologiczną. Jednak ta metoda może prowadzić do przejściowych skutków ubocznych. Alternatywne terapie, takie jak masaż prostaty lub modyfikacje stylu życia, mogą, ale nie muszą, zmniejszyć objawy zapalenia gruczołu krokowego. W badaniach wykazano, że przezcewkowa ablacja prostaty jest nieskuteczna.

Leki

Można stosować szereg leków, które muszą być dostosowane do potrzeb każdej osoby i rodzaju objawów (zgodnie z UPOINTS).

  • Leczenie antybiotykami budzi kontrowersje. Przegląd z 2019 r. wykazał, że antybiotyki mogą zmniejszać objawy. Niektórzy stwierdzili korzyści w objawach, ale inni kwestionowali użyteczność próby z antybiotykami. Wiadomo, że antybiotyki mają właściwości przeciwzapalne i sugerowano to jako wyjaśnienie ich częściowej skuteczności w leczeniu CPPS. Antybiotyki, takie jak fluorochinolony , tetracykliny i makrolidy, mają bezpośrednie właściwości przeciwzapalne przy braku infekcji, blokując zapalne sygnały chemiczne (cytokiny), takie jak interleukina-1 (IL-1), interleukina-8 i czynnik martwicy nowotworu (TNF), który przypadkowo występują te same cytokiny, które stwierdzono w nasieniu i EPS u mężczyzn z przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego. Podejście diagnostyczne UPOINT sugeruje, że antybiotyki nie są zalecane, chyba że istnieją wyraźne dowody infekcji.
  • Skuteczność alfa-blokerów ( tasulosyna , alfuzosyna ) jest wątpliwa u mężczyzn z CPPS i może nasilać działania niepożądane, takie jak zawroty głowy i niskie ciśnienie krwi. Metaanaliza z 2006 r. wykazała, że ​​są one umiarkowanie korzystne, gdy czas trwania terapii wynosił co najmniej 3 miesiące.
  • Inhibitor reabsorpcji estrogenu, taki jak mepartrycyna, poprawia oddawanie moczu , zmniejsza ból urologiczny i poprawia jakość życia pacjentów z przewlekłym niebakteryjnym zapaleniem gruczołu krokowego.
  • W małych badaniach klinicznych badano fitoterapeutyki, takie jak kwercetyna i ekstrakt z pyłku kwiatowego. Przegląd z 2019 r. wykazał, że ten rodzaj terapii może zmniejszyć objawy CPPS bez skutków ubocznych, ale może nie poprawić problemów seksualnych.
  • Inhibitory 5-alfa reduktazy prawdopodobnie pomagają zmniejszyć objawy zapalenia gruczołu krokowego u mężczyzn z CPSS i nie wydają się powodować więcej skutków ubocznych niż w przypadku przyjmowania placebo .
  • Leki przeciwzapalne mogą łagodzić objawy i nie mogą prowadzić do związanych z nimi skutków ubocznych.
  • Po wstrzyknięciu do prostaty toksyna botulinowa A (BTA) może spowodować znaczne zmniejszenie objawów zapalenia gruczołu krokowego. Zastosowanie BTA na mięśnie miednicy może nie doprowadzić do złagodzenia objawów. W przypadku obu tych procedur może nie być związanych z nimi skutków ubocznych.
  • W przypadku mężczyzn z CPPS przyjmowanie allopurynolu może dawać niewielką lub żadną różnicę w objawach, ale również może nie powodować skutków ubocznych.
  • Tradycyjna medycyna chińska może nie prowadzić do skutków ubocznych i może zmniejszyć objawy u mężczyzn z CPPS. Jednak leki te prawdopodobnie nie poprawiają problemów seksualnych ani objawów lęku i depresji.
  • Terapie , które nie zostały odpowiednio ocenione w badaniach klinicznych , chociaż istnieją niepotwierdzone dowody anegdotyczne , obejmują gabapentynę , benzodiazepiny i amitryptylinę .

Nowe badania

We wstępnym otwartym badaniu z 2005 r. obejmującym 16 opornych na leczenie pacjentów z CPPS, kontrowersyjne jednostki znane jako nanobakterie zostały zaproponowane jako przyczyna zwapnień gruczołu krokowego stwierdzanych u niektórych pacjentów z CPPS. Pacjentom podawano EDTA (w celu rozpuszczenia zwapnień) i przez 3 miesiące tetracyklinę (antybiotyk wymywający wapń o działaniu przeciwzapalnym, stosowany tutaj do zabijania „patogenów”), a połowa miała znaczną poprawę objawów. Naukowcy wyrazili poważne wątpliwości, czy nanobakterie są żywymi organizmami, a badania z 2008 r. wykazały, że „nanobakterie” to zaledwie maleńkie grudki abiotycznego wapienia.

Dowody potwierdzające wirusową przyczynę zapalenia gruczołu krokowego i zespołu przewlekłego bólu miednicy są słabe. Pojedyncze opisy przypadków dotyczyły wirusa opryszczki pospolitej (HSV) i wirusa cytomegalii (CMV), ale badanie z użyciem PCR nie wykazało obecności wirusowego DNA u pacjentów z zespołem przewlekłego bólu miednicy poddawanych radykalnej prostatektomii z powodu zlokalizowanego raka prostaty. Doniesienia dotyczące CMV należy interpretować z ostrożnością, ponieważ we wszystkich przypadkach pacjenci mieli obniżoną odporność . W przypadku HSV dowody są jeszcze słabsze i jest tylko jeden zgłoszony przypadek, a sprawcza rola wirusa nie została udowodniona i nie ma doniesień o skutecznym leczeniu przy użyciu leków przeciwwirusowych, takich jak acyklowir .

Ze względu na współistniejącą obecność zaburzeń pęcherza moczowego, zaburzeń żołądkowo-jelitowych i zaburzeń nastroju przeprowadzono badania mające na celu zrozumienie, czy CP/CPPS mogą być spowodowane problemami z hipotetyczną osią pęcherz -jelito-mózg .

Przeprowadzono badania, aby zrozumieć, w jaki sposób przewlekły ból pęcherza wpływa na mózg, przy użyciu technik takich jak MRI i funkcjonalny MRI ; począwszy od 2016 roku, okazało się, że mężczyźni z CP / CPPS wzrosły istoty szarej w pierwotnej kory czuciowej , z wyspiarskiego kory i przedniej części kory zakrętu obręczy oraz w centralnym jądrze ciała migdałowatego ; Badania na gryzoniach wykazały, że blokowanie metabotropowego receptora glutaminianu 5 , który ulega ekspresji w centralnym jądrze ciała migdałowatego, może blokować ból pęcherza moczowego.

Rokowanie

W ostatnich latach rokowanie dla CP/CPPS uległo poprawie wraz z pojawieniem się leczenia multimodalnego, fitoterapii , protokołów mających na celu wyciszenie nerwów miednicy poprzez rozluźnienie mięśniowo-powięziowego punktu spustowego, kontrolę lęku i terapię przewlekłego bólu.

Epidemiologia

W populacji ogólnej zespół przewlekłego bólu miednicy występuje u około 0,5% mężczyzn w danym roku. Występuje u mężczyzn w każdym wieku, ze szczytową częstością występowania u mężczyzn w wieku 35–45 lat. Jednak ogólna częstość występowania objawów sugerujących CP/CPPS wynosi 6,3%. Rola prostaty została zakwestionowana w przyczynie CP/CPPS, gdy zarówno mężczyźni, jak i kobiety w populacji ogólnej byli badani za pomocą (1) National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) — z żeńskim homologiem każdego męski termin anatomiczny używany w kwestionariuszach dla kobiet — (2) International Prostate Symptom Score (IPSS) oraz (3) dodatkowe pytania dotyczące bólu miednicy. Częstość występowania objawów sugerujących CPPS w tej wybranej populacji wyniosła 5,7% u kobiet i 2,7% u mężczyzn, co stawia pod znakiem zapytania rolę gruczołu krokowego. Nowe dowody z 2008 roku sugerują, że częstość występowania CP/CPPS u nastoletnich mężczyzn jest znacznie wyższa niż kiedyś podejrzewano.

Społeczeństwo i kultura

Wybitne przypadki obejmowały:

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne