Kryptokokoza - Cryptococcosis

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Kryptokokoza
Inne nazwy Choroba kryptokokowa
Cryptococcus.jpg
Mikrofotografia kryptokokozy przedstawiająca charakterystycznie grubą torebkę kryptokoków. Plama polowa .
Wymowa
Specjalność Choroby zakaźne , pulmonologia

Kryptokokoza , czasami nieformalnie nazywana krypto , to potencjalnie śmiertelna choroba grzybicza wywoływana przez kilka gatunków Cryptococcus (najczęściej Cryptococcus neoformans lub Cryptococcus gattii ).

Uważa się, że kryptokokoza jest nabywana przez wdychanie zakaźnej propaguli ze środowiska. Chociaż dokładna natura zakaźnej propaguli nie jest znana, wiodącą hipotezą jest bazidiospor powstały w wyniku rozmnażania płciowego lub bezpłciowego .

Ptaki, zwłaszcza gołębie , są uważane za główne rezerwuary, ponieważ odchody gołębi mają ważny związek z gatunkami Cryptococcus .

Przyczyna

Kryptokokoza jest oportunistyczną infekcją definiującą AIDS i drugą najczęściej występującą chorobą definiującą AIDS w Afryce . Inne stany, które stwarzają zwiększone ryzyko, to niektóre chłoniaki (np . Chłoniak Hodgkina ), sarkoidoza , marskość wątroby i pacjenci poddawani długotrwałej terapii kortykosteroidami .

Dystrybucja odbywa się na całym świecie w glebie. Częstość występowania kryptokokozy wzrosła w ciągu ostatnich 20 lat z wielu powodów, w tym ze wzrostu zachorowań na AIDS i szerszego stosowania leków immunosupresyjnych.

U ludzi C. neoformans powoduje trzy rodzaje infekcji:

Pierwotna kryptokokoza skórna

Pierwotna kryptokokoza skórna (PCC) jest odrębną diagnozą kliniczną odrębną od wtórnej kryptokokozy skórnej, która jest przenoszona w wyniku infekcji systemowej. Mężczyźni są bardziej narażeni na infekcję, a badanie z 2020 roku wykazało, że uprzedzenia płciowe mogą być spowodowane hormonem wzrostu wytwarzanym przez C. neoformans zwanym kwasem giberelinowym (GA), który jest regulowany w górę przez testosteron. Za większość infekcji odpowiadają kończyny górne. Izolaty znalezione w PCC obejmują Cryptococcus neoformans (najczęściej), Cryptococcus gattii i Cryptococcus laurentii . Prognozy dla PCC są generalnie dobre poza infekcją rozsianą.

Opis morfologiczny zmian przedstawia grudki pępowinowe, guzki i blaszki fiołkowe, które mogą naśladować inne choroby skóry, takie jak mięczak zakaźny i mięsak Kaposiego . Zmiany te mogą pojawić się na kilka miesięcy przed innymi objawami infekcji układowej u pacjentów z AIDS.

Wiadomo, że hodowcy (lub hodowcy) gołębi mają wysoką częstość występowania infekcji kryptokokowych, w tym PCC, ze względu na związek Cryptococcus z odchodami gołębi.

Kryptokokoza płuc

Cryptococcus (zarówno C. neoformans, jak i C. gattii ) odgrywa powszechną rolę w inwazyjnej grzybicy płuc, którą obserwuje się u dorosłych z HIV i innymi chorobami o obniżonej odporności. Wpływa również na zdrowych dorosłych ze znacznie mniejszą częstotliwością i ciężkością, ponieważ zdrowi gospodarze mogą nie mieć objawów lub mieć łagodne objawy. Gospodarze kompetentni immunologicznie mogą nie szukać leczenia lub go nie wymagać, ale uważna obserwacja może być ważna. Kryptokokowe zapalenie płuc może potencjalnie rozprzestrzeniać się do ośrodkowego układu nerwowego (OUN), zwłaszcza u osób z obniżoną odpornością.

Kryptokokoza płuc jest rozpowszechniona na całym świecie i często jest niedodiagnozowana z powodu ograniczeń w możliwościach diagnostycznych. Ponieważ guzki płucne są jego najczęstszą cechą radiologiczną, mogą klinicznie i radiologicznie naśladować raka płuc, gruźlicę i inne grzybice płuc. W przypadku braku rozsianej choroby, wrażliwość kultur i antygenu kryptokoków (CrAg) z urządzeniem do przepływu bocznego w surowicy rzadko jest dodatnia. Ponadto kryptokokoza płucna pogarsza rokowanie w kryptokokowym zapaleniu opon mózgowych.

Kryptokokowe zapalenie opon mózgowych

Uważa się, że kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (zakażenie opon mózgowo - rdzeniowych , tkanki pokrywającej mózg) jest wynikiem rozprzestrzeniania się grzyba w wyniku obserwowanej lub niedocenianej infekcji płuc. Często występuje również ciche rozprzestrzenianie się w mózgu, gdy występuje zapalenie opon mózgowych. Cryptococcus gattii powoduje infekcje u osób immunokompetentnych (w pełni funkcjonujący układ odpornościowy ), ale C. neoformans v. Grubii i v. Neoformans zwykle wywołują jedynie klinicznie widoczne zakażenia u osób z jakąś formą defektu w układzie odpornościowym (osoby z obniżoną odpornością). Osoby z defektami odporności komórkowej , na przykład osoby z AIDS , są szczególnie podatne na rozsianą kryptokokozę. Kryptokokoza jest często śmiertelna, nawet jeśli jest leczona. Szacuje się, że trzymiesięczny wskaźnik śmiertelności z powodu przypadków śmiertelnych wynosi 9% w regionach o wysokim dochodzie, 55% w regionach o niskich / średnich dochodach i 70% w Afryce Subsaharyjskiej. Od 2009 r. Na całym świecie odnotowano około 958 000 przypadków rocznie i 625 000 zgonów w ciągu trzech miesięcy od zakażenia.

Chociaż najczęstszym objawem kryptokokozy jest zakażenie C. neoformans u osób z obniżoną odpornością (takich jak osoby żyjące z AIDS), C. gattii jest coraz częściej rozpoznawana jako patogen u tego, co uważa się za immunokompetentnego gospodarza, zwłaszcza w Kanadzie i Australia. Może to być spowodowane rzadkim narażeniem i wysoką patogennością lub nierozpoznanymi izolowanymi defektami odporności, specyficznymi dla tego organizmu.

Cryptococcus (zarówno C. neoformans, jak i C. gattii ) jest dominującym i wiodącym czynnikiem etiologicznym zapalenia opon mózgowych u dorosłych z HIV i jest uważany za „pojawiającą się” chorobę u zdrowych osób dorosłych. Chociaż wskaźnik zakażeń jest wyraźnie wyższy u osób z obniżoną odpornością, niektóre badania sugerują wyższą śmiertelność u pacjentów z kryptokokowym zapaleniem opon mózgowych innych niż wirus HIV, wtórnym do roli reakcji i urazów, w których pośredniczą limfocyty T. Limfocyty T CD4 + mają udowodnioną rolę w obronie przed Cryptococcus, ale mogą również przyczyniać się do pogorszenia stanu klinicznego z powodu odpowiedzi zapalnej.

Diagnoza

W zależności od zespołu zakaźnego objawy obejmują gorączkę, zmęczenie, suchy kaszel, ból głowy, niewyraźne widzenie i splątanie. Początek objawów jest często podostry i stopniowo pogarsza się w ciągu kilku tygodni. Dwie najczęstsze postacie to zapalenie opon mózgowych (infekcja w mózgu i wokół niego) i infekcja płuc (płuc).

Każda osoba, u której wykryto kryptokokozę w miejscu poza ośrodkowym układem nerwowym (np. Kryptokokoza płuc), wskazane jest nakłucie lędźwiowe w celu oceny płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) pod kątem objawów kryptokokowego zapalenia opon mózgowych, nawet jeśli nie mają objawów lub objawy choroby OUN. Wykrywanie antygenu kryptokokowego (materiału otoczkowego) przez posiew płynu mózgowo-rdzeniowego, plwociny i moczu zapewnia ostateczną diagnozę. Posiewy krwi mogą być dodatnie w przypadku ciężkich infekcji. Indyjski atrament CSF jest tradycyjną mikroskopową metodą diagnozy, chociaż czułość jest słaba we wczesnej infekcji i może pomijać 15–20% pacjentów z kryptokokowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych z dodatnim posiewem. Rzadko spotyka się niezwykłe formy morfologiczne. Antygen kryptokokowy z płynu mózgowo-rdzeniowego jest najlepszym testem do diagnostyki kryptokokowego zapalenia opon mózgowych pod względem czułości. Oprócz konwencjonalnych metod wykrywania, takich jak mikroskopia bezpośrednia i hodowla, szybkie metody diagnostyczne do wykrywania antygenu kryptokokowego za pomocą lateksowego testu aglutynacyjnego, testu immunochromatograficznego przepływu bocznego (LFA) lub testu immunoenzymatycznego (EIA). Nowy antygen kryptokokowy LFA został zatwierdzony przez FDA w lipcu 2011 r. Na próbkach tkanek zastosowano reakcję łańcuchową polimerazy (PCR).

Kryptokokoza może rzadko wystąpić u osób bez immunosupresji, szczególnie z Cryptococcus gattii .

Zapobieganie

Kryptokokoza to bardzo podostra infekcja z przedłużoną fazą subkliniczną trwającą od tygodni do miesięcy u osób z HIV / AIDS przed wystąpieniem objawowego zapalenia opon mózgowych. W Afryce Subsaharyjskiej częstość występowania wykrywalnego antygenu kryptokokowego we krwi obwodowej często wynosi 4–12% u osób z liczbą CD4 poniżej 100 komórek / mcL. Badanie przesiewowe na obecność antygenów kryptokokowych i zapobiegawcze leczenie flukonazolem to oszczędność kosztów dla systemu opieki zdrowotnej dzięki uniknięciu kryptokokowego zapalenia opon mózgowych. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca badanie przesiewowe na obecność antygenu kryptokokowego u osób zakażonych wirusem HIV, które trafiły do ​​opieki medycznej z CD4 <100 komórek / μl. Ten niewykryty subkliniczny kryptokok (jeśli nie jest leczony zapobiegawczo terapią przeciwgrzybiczą) często rozwija kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, pomimo leczenia HIV. Kryptokokoza stanowi 20-25% śmiertelności po rozpoczęciu terapii HIV w Afryce. Co to jest skuteczne leczenie zapobiegawcze, nie jest znane, a aktualne zalecenia dotyczące dawki i czasu trwania opierają się na opinii ekspertów. Badania przesiewowe w Stanach Zjednoczonych są kontrowersyjne, a oficjalne wytyczne nie zalecają badań przesiewowych, pomimo opłacalności i 3% częstości występowania antygenów kryptokokowych w USA w CD4 <100 komórek / μl.

Profilaktyka przeciwgrzybicza, taka jak flukonazol i itrakonazol, zmniejsza ryzyko zarażenia się kryptokokozą u osób z niską liczbą komórek CD4 i wysokim ryzykiem rozwoju takiej choroby w przypadku braku testów przesiewowych na obecność antygenów kryptokokowych.

Leczenie

Możliwości leczenia osób bez zakażenia wirusem HIV nie zostały dobrze zbadane. Do leczenia początkowego (leczenie indukcyjne) zaleca się doustne podanie amfoterycyny B w skojarzeniu z flucytozyną dożylnie .

Osoby żyjące z AIDS często mają większe obciążenie chorobami i większą śmiertelność (30–70% po 10 tygodniach), ale zaleca się stosowanie amfoterycyny B i flucytozyny . Jeśli flucytozyna nie jest dostępna (wiele krajów o niskich i średnich dochodach), flukonazol należy stosować z amfoterycyną. Terapia indukcyjna oparta na amfoterycynie ma znacznie większą aktywność mikrobiologiczną niż monoterapia flukonazolem i zapewnia o 30% lepsze przeżycie po 10 tygodniach. Na podstawie systematycznego przeglądu istniejących danych wydaje się, że najbardziej opłacalnym leczeniem indukcyjnym w warunkach ograniczonych zasobów jest jeden tydzień amfoterycyny B w połączeniu z flukonazolem w dużej dawce . Po wstępnym leczeniu indukcyjnym, jak powyżej, typowym leczeniem konsolidującym jest doustne podawanie flukonazolu przez co najmniej 8 tygodni, a następnie wtórna profilaktyka flukonazolem.

Decyzja o rozpoczęciu leczenia HIV wydaje się bardzo różna niż w przypadku innych zakażeń oportunistycznych. W dużym, wieloośrodkowym badaniu wskazano, że odroczenie ART na 4–6 tygodni było ogólnie preferowane z 15% lepszym rocznym przeżyciem niż wcześniejsze rozpoczęcie ART 1–2 tygodnie po rozpoznaniu. Przegląd Cochrane z 2018 r. Potwierdza również opóźnione rozpoczęcie leczenia do czasu, gdy kryptokokoza zacznie się poprawiać dzięki leczeniu przeciwgrzybiczemu.

IRIS u osób z prawidłową funkcją odpornościową

Rekonstytucji immunologicznej zespół zapalny (IRIS) zostały opisane w tych prawidłową czynność układu odpornościowego na zapalenie opon mózgowych powodowanych przez C. gattii i C. grubii . Po kilku tygodniach lub nawet miesiącach po odpowiednim leczeniu może nastąpić pogorszenie z nasileniem objawów zapalenia opon mózgowych i progresją lub rozwojem nowych objawów neurologicznych. IRIS jest jednak znacznie częstsze u osób ze słabymi funkcjami odpornościowymi (≈25% vs ≈ 8%). Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego wykazuje wzrost wielkości uszkodzeń mózgu i nieprawidłowości w płynie mózgowo-rdzeniowym (liczba białych krwinek, białko, glukoza). Obraz radiograficzny zmian kryptokokowych IRIS w mózgu może naśladować toksoplazmozę ze zmianami wzmacniającymi pierścienie w tomografii komputerowej głowy (CT). Hodowla płynu mózgowo-rdzeniowego jest jałowa i nie obserwuje się wzrostu miana antygenu kryptokokowego w CSF.

Narastające zapalenie może spowodować uszkodzenie mózgu lub być śmiertelne.

Mechanizm IRIS w kryptokokowym zapaleniu opon mózgowych jest przede wszystkim immunologiczny. Przy odwróceniu immunosupresji występuje paradoksalny wzrost stanu zapalnego, ponieważ regenerujący się układ odpornościowy rozpoznaje grzyba. W ciężkich przypadkach IRIS stosowano leczenie ogólnoustrojowymi kortykosteroidami - chociaż brakuje danych opartych na dowodach.

Inne zwierzęta

Kryptokokoza występuje również u kotów i czasami u psów. Jest to najczęstsza głęboka choroba grzybicza u kotów, zwykle prowadząca do przewlekłego zakażenia nosa i zatok oraz owrzodzeń skóry. U kotów może pojawić się guzek na grzbiecie nosa z powodu miejscowego zapalenia tkanek. Może to być związane z zakażeniem FeLV u kotów. Kryptokokoza występuje najczęściej u psów i kotów, ale zakażeniem może być również bydło, owce, kozy, konie, dzikie zwierzęta i ptaki. Do źródeł zakażenia należą gleba, obornik ptasi i odchody gołębi .

Bibliografia

Dalsza lektura

Linki zewnętrzne

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne