Błonica - Diphtheria

Błonica
Szyja byka błonicy.5325 lores.jpg
Błonica może powodować obrzęk szyi, czasami nazywany byczym karkiem .
Specjalność Choroba zakaźna
Objawy Ból gardła, gorączka, szczekający kaszel
Komplikacje zapalenie mięśnia sercowego , neuropatia obwodowa , białkomocz
Zwykły początek 2–5 dni po ekspozycji
Powoduje Corynebacterium diphtheriae (rozprzestrzenianie się przez kontakt bezpośredni i drogą powietrzną )
Metoda diagnostyczna Badanie gardła, kultura
Zapobieganie Szczepionka przeciw błonicy
Leczenie Antybiotyki , tracheostomia
Rokowanie 5–10% ryzyko śmierci
Częstotliwość 4500 (doniesiono w 2015 r.)
Zgony 2100 (2015)

Błonica to infekcja wywołana przez bakterię Corynebacterium diphtheriae . Większość infekcji przebiega bezobjawowo lub ma łagodny przebieg kliniczny , ale w niektórych przypadkach epidemii może umrzeć ponad 10% osób, u których zdiagnozowano chorobę. Oznaki i objawy mogą się różnić od łagodnych do ciężkich i zwykle zaczynają się od dwóch do pięciu dni po ekspozycji. Objawy często pojawiają się dość stopniowo, zaczynając od bólu gardła i gorączki . W ciężkich przypadkach w gardle pojawia się szara lub biała plama. Może to zablokować drogi oddechowe i wywołać szczekający kaszel, jak w zadzie . Szyja może częściowo puchnąć z powodu powiększonych węzłów chłonnych . Istnieje również forma błonicy, która obejmuje skórę, oczy lub genitalia. Powikłania mogą obejmować zapalenie mięśnia sercowego , zapalenie nerwów , problemy z nerkami i problemy z krwawieniem z powodu niskiego poziomu płytek krwi . Zapalenie mięśnia sercowego może powodować nieprawidłową częstość akcji serca, a zapalenie nerwów może prowadzić do paraliżu .

Błonica jest zwykle przenoszona między ludźmi przez bezpośredni kontakt lub drogą powietrzną . Może być również przenoszony przez skażone przedmioty. Niektórzy ludzie przenoszą bakterię bez objawów, ale nadal mogą przenosić chorobę na innych. Trzy główne typy C. diphtheriae powodują różne nasilenie choroby. Objawy są spowodowane toksyną wytwarzaną przez bakterię. Diagnozę często można postawić na podstawie wyglądu gardła z potwierdzeniem hodowli mikrobiologicznej . Wcześniejsza infekcja może nie chronić przed przyszłymi infekcjami.

Szczepionka przeciwko błonicy jest skuteczny do zapobiegania i dostępny w wielu preparatach. W dzieciństwie zaleca się podanie trzech lub czterech dawek wraz ze szczepionką przeciw tężcowi i krztuścowi . Kolejne dawki szczepionki przeciw błonicy i tężcowi zaleca się co 10 lat. Ochronę można zweryfikować, mierząc poziom antytoksyny we krwi. Błonicy można zapobiegać u osób narażonych, jak również leczonych antybiotykami erytromycyną lub benzylopenicyliną . W ciężkich przypadkach czasami potrzebna jest tracheotomia , aby udrożnić drogi oddechowe.

W 2015 roku oficjalnie zgłoszono 4500 przypadków na całym świecie, w porównaniu z prawie 100 000 w 1980 roku. Uważa się, że około miliona przypadków rocznie miało miejsce przed latami 80-tymi. Błonica występuje obecnie najczęściej w Afryce Subsaharyjskiej , Indiach i Indonezji. W 2015 r. spowodowało 2100 zgonów, w porównaniu z 8000 zgonów w 1990 r. Na obszarach, w których nadal jest to powszechne, dzieci są najbardziej dotknięte. Jest rzadki w krajach rozwiniętych ze względu na powszechne szczepienia, ale może się ponownie pojawić, jeśli odsetek szczepień spadnie. W Stanach Zjednoczonych zgłoszono 57 przypadków w latach 1980-2004. Śmierć występuje u 5% do 10% zdiagnozowanych. Choroba została po raz pierwszy opisana w V wieku pne przez Hipokratesa . Bakteria została zidentyfikowana w 1882 roku przez Edwina Klebsa .

Symptomy i objawy

Przylegająca, gęsta, szara pseudobłona pokrywająca migdałki jest klasycznie obserwowana w błonicy.
Błonicza zmiana skórna na nodze

Objawy błonicy zwykle zaczynają się od dwóch do siedmiu dni po zakażeniu. Obejmują gorączkę 38 ° C (100,4 ° F) lub wyższą; dreszcze; zmęczenie ; niebieskawe zabarwienie skóry ( sinica ); ból gardła; chrypka ; kaszel ; bół głowy; trudności z połykaniem; bolesne połykanie; trudności w oddychaniu ; szybkie oddychanie; cuchnąca i zakrwawiona wydzielina z nosa; i powiększenie węzłów chłonnych . W ciągu dwóch do trzech dni błonica może zniszczyć zdrowe tkanki układu oddechowego. Martwa tkanka tworzy grubą, szarą powłokę, która może gromadzić się w gardle lub nosie. Ta gruba szara powłoka nazywana jest „pseudomembraną”. Może obejmować tkanki w nosie, migdałkach, krtani i gardle, co bardzo utrudnia oddychanie i połykanie. Objawy mogą również obejmować zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego oraz porażenie nerwów czaszkowych i obwodowych.

Zad dyfterytowy

Błonica krtani może prowadzić do charakterystycznego obrzęku szyi i gardła lub „byczego karku”. Opuchniętemu gardłu często towarzyszy poważna choroba układu oddechowego, charakteryzująca się kaszelem lub „szczekającym” kaszlem, stridorem , chrypką i trudnościami w oddychaniu; i historycznie określany różnie jako „zad dyfterytowy”, „prawdziwy zad”, a czasem po prostu jako „zad”. Krup błoniczy jest niezwykle rzadki w krajach, w których zwyczajowo stosuje się szczepienie przeciw błonicy . W rezultacie termin „ zad ” obecnie najczęściej odnosi się do niespokrewnionej choroby wirusowej, która powoduje podobne, ale łagodniejsze objawy ze strony układu oddechowego.

Przenoszenie

Przenoszenie błonicy z człowieka na człowieka zazwyczaj następuje drogą powietrzną, gdy zarażona osoba kaszle lub kicha. Wdychanie cząsteczek uwolnionych od zarażonego osobnika prowadzi do infekcji. Kontakt z jakimikolwiek zmianami na skórze może również prowadzić do przeniesienia błonicy, ale jest to rzadkie. Mogą również wystąpić infekcje pośrednie. Jeśli zarażona osoba dotknie powierzchni lub przedmiotu, bakterie mogą pozostać i pozostać zdolne do życia. Ponadto niektóre dowody wskazują, że błonica może być odzwierzęca , ale nie zostało to jeszcze potwierdzone. U niektórych zwierząt wykryto Corynebacterium ulcerans , co sugerowałoby potencjał zoonotyczny.

Mechanizm

Toksyna błonicza jest wytwarzana przez C. diphtheriae tylko po zakażeniu bakteriofagiem, który integruje elementy genetyczne kodujące toksynę z bakteriami.

Toksyna błonicy jest pojedynczym, 60 kDa- masa cząsteczkowa białka składa się z dwóch peptydów łańcuchów, fragment A i fragment B, utrzymywanych razem przez wiązania dwusiarczkowe . Fragment B jest podjednostką rozpoznającą, która uzyskuje wejście toksyny do komórki gospodarza przez wiązanie się z domeną podobną do EGF czynnika wzrostu wiążącego heparynę z EGF na powierzchni komórki. To sygnalizuje komórce internalizację toksyny w endosomie poprzez endocytozę za pośrednictwem receptora . Wewnątrz endosomu toksyna jest rozdzielana przez proteazę podobną do trypsyny na poszczególne fragmenty A i B. Kwasowość endosomu powoduje, że fragment B tworzy pory w błonie endosomu, katalizując w ten sposób uwalnianie fragmentu A do cytoplazmy komórki .

Fragment A hamuje syntezę nowych białek w komórkach dotkniętych katalizowania ADP-rybozylacji z czynnika przedłużania EF-2 -a białek , które są niezbędne do etapu translacji syntezy białka. Ta ADP-rybozylacja obejmuje przeniesienie ADP-rybozy z NAD+ na resztę diftamidu (zmodyfikowaną histydynę ) w białku EF-2. Ponieważ EF-2 jest potrzebny do przeniesienia tRNA z miejsca A do miejsca P rybosomu podczas translacji białka, rybozylacja ADP EF-2 zapobiega syntezie białka.

ADP-rybozylację EF-2 jest odwrócone, dając wysokie dawki kwasu nikotynowego (w postaci witaminy B 3 ), ponieważ jest to jeden z produktów końcowych przebiegu reakcji, a duże ilości poprowadzić reakcję w kierunku przeciwnym.

Diagnoza

Obecna definicja przypadku klinicznego błonicy stosowana przez amerykańskie Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom opiera się zarówno na kryteriach laboratoryjnych, jak i klinicznych.

Kryteria laboratoryjne

  • Izolacja C. diphtheriae z barwienia metodą Grama lub hodowli gardła z próbki klinicznej,
  • Diagnostyka histopatologiczna błonicy za pomocą barwnika Alberta

Demonstracja toksyn

  • Testy in vivo (szczepienie świnki morskiej): Testy podskórne i śródskórne
  • Test in vitro: test precypitacji żelowej Elka, detekcja genu tox metodą PCR, ELISA, ICA

Kryteria kliniczne

  • Choroba górnych dróg oddechowych z bólem gardła
  • Niska gorączka (powyżej 39°C (102°F) występuje rzadko)
  • Przylegająca, gęsta, szara pseudobłona pokrywająca tylną część gardła: w ciężkich przypadkach może rozciągać się na całe drzewo tchawiczo-oskrzelowe.

Klasyfikacja spraw

  • Prawdopodobny: przypadek zgodny klinicznie, który nie jest potwierdzony laboratoryjnie i nie jest powiązany epidemiologicznie z przypadkiem potwierdzonym laboratoryjnie
  • Potwierdzony: przypadek zgodny klinicznie, który jest potwierdzony laboratoryjnie lub epidemiologicznie powiązany z przypadkiem potwierdzonym laboratoryjnie

Leczenie empiryczne należy na ogół rozpocząć u pacjenta, u którego istnieje duże podejrzenie błonicy.

Zapobieganie

Szczepienie przeciwko błonicy jest powszechnie wykonywane u niemowląt i podawane jako szczepionka skojarzona, taka jak szczepionka DPT (błonica, krztusiec , tężec ). Szczepionki pięciowalentne , które jednocześnie szczepią się przeciwko błonicy i czterem innym chorobom wieku dziecięcego, są często stosowane w programach zapobiegania chorobom w krajach rozwijających się przez organizacje takie jak UNICEF .

Leczenie

Choroba może pozostać do opanowania, ale w cięższych przypadkach węzły chłonne na szyi mogą puchnąć, a oddychanie i połykanie są trudniejsze. Osoby na tym etapie powinny natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską, ponieważ niedrożność gardła może wymagać intubacji lub tracheotomii . Nieprawidłowe rytmy serca mogą wystąpić na początku choroby lub kilka tygodni później i mogą prowadzić do niewydolności serca . Błonica może również powodować paraliż oczu, szyi, gardła lub mięśni oddechowych. Pacjenci z ciężkimi przypadkami są umieszczani na oddziale intensywnej opieki szpitalnej i otrzymują antytoksynę błoniczą (składającą się z przeciwciał izolowanych z surowicy koni, które zostały poddane prowokacji toksyną błoniczą). Ponieważ antytoksyna nie neutralizuje toksyny już związanej z tkankami, opóźnienie jej podania zwiększa ryzyko śmierci. Dlatego decyzja o podaniu antytoksyny błonicy opiera się na rozpoznaniu klinicznym i nie powinna czekać na potwierdzenie laboratoryjne.

Nie wykazano, aby antybiotyki wpływały na gojenie miejscowego zakażenia u pacjentów z błonicą leczonych antytoksyną. Antybiotyki są stosowane u pacjentów lub nosicieli w celu zwalczenia C. diphtheriae i zapobiegania przeniesieniu na inne osoby. Centers for Disease Control and Prevention zaleca:

W przypadkach, które wykraczają poza infekcję gardła, toksyna błonicza rozprzestrzenia się przez krew i może prowadzić do potencjalnie zagrażających życiu powikłań, które wpływają na inne narządy, takie jak serce i nerki. Uszkodzenie serca spowodowane przez toksynę wpływa na zdolność serca do pompowania krwi lub zdolność nerek do usuwania odpadów. Może również powodować uszkodzenie nerwów, ostatecznie prowadząc do paraliżu. Około 40% do 50% osób nieleczonych może umrzeć.

Epidemiologia

Rok życia skorygowany niepełnosprawnością dla błonicy na 100 000 mieszkańców w 2004 r.
  brak danych
  ≤ 1
  1-2
  2-3
  3-4
  4–5
  5–6
  6–7
  7–9
  9-10
  10-15
  15–50
  ≥ 50
Przypadki błonicy zgłoszone do Światowej Organizacji Zdrowia w latach 1997-2006:
  brak danych
  1–49 zgłoszonych przypadków
  Od 50 do 99 zgłoszonych przypadków
  Ponad 100 zgłoszonych przypadków

Błonica jest śmiertelna w od 5% do 10% przypadków. U dzieci poniżej piątego roku życia i dorosłych powyżej 40 roku życia śmiertelność może sięgać nawet 20%. W 2013 roku spowodowało to 3300 zgonów, w porównaniu z 8000 zgonów w 1990 roku.

Liczba przypadków zmieniła się w ciągu ostatnich dwóch dekad, szczególnie w krajach rozwijających się. Lepsze standardy życia, masowe szczepienia, lepsza diagnostyka, szybkie leczenie i skuteczniejsza opieka zdrowotna doprowadziły do ​​spadku liczby zachorowań na całym świecie. Jednak chociaż epidemie są rzadkie, nadal występują na całym świecie, zwłaszcza w krajach rozwiniętych, takich jak Niemcy, wśród nieszczepionych dzieci. W nazistowskich Niemczech choroby zakaźne, takie jak błonica, były jedną z głównych przyczyn zachorowalności; wzrosły „po połowie lat dwudziestych, ponownie podwoiły się między 1932 a 1937 rokiem i osiągnęły niezwykle wysoki poziom podczas wojny, aby potem gwałtownie spaść”.

Po rozpadzie byłego Związku Radzieckiego na początku lat 90. wskaźniki szczepień w jego krajach składowych spadły tak nisko, że nastąpiła eksplozja zachorowań na błonicę. W 1991 roku w ZSRR wystąpiło 2000 przypadków błonicy. W latach 1991-1998 w krajach Wspólnoty Niepodległych Państw zgłoszono 200 000 przypadków, w których zginęło 5000 osób.

Historia

W 1613 Hiszpania doświadczyła epidemii błonicy. W historii Hiszpanii rok ten znany jest jako El Año de los Garrotillos (Rok Uduszenia ).

W 1735 r. przez Nową Anglię ogarnęła epidemia błonicy.

Przed 1826 r. błonica była znana na całym świecie pod różnymi nazwami. W Anglii był znany jako ból gardła Boulogne, ponieważ rozprzestrzenił się z Francji. W 1826 roku Pierre Bretonneau dał choroby nazwę diphthérite (od greckiego διφθέρα, diphthera „skóra”) opisujący wygląd rzekomych w gardle.

W 1856 roku Victor Fourgeaud opisał epidemię błonicy w Kalifornii.

W 1878 r. córka królowej Wiktorii , księżniczka Alicja i jej rodzina, zaraziły się błonicą, powodując dwie zgony, księżniczkę Marię z Hesji oraz Ren i samą księżniczkę Alicję.

W 1883 Edwin Klebs zidentyfikował bakterię wywołującą błonicę i nazwał ją bakterią Klebs-Loeffler . Klubowaty kształt tej bakterii pomógł Edwinowi odróżnić ją od innych bakterii. Z biegiem czasu nazwano ją Microsporon diphtheriticum , Bacillus diphtheriae i Mycobacterium diphtheriae . Obecna nomenklatura to Corynebacterium diphtheriae .

Friedrich Loeffler był pierwszą osobą, która wyhodowała C. diphtheriae w 1884 roku. Wykorzystał postulaty Kocha do udowodnienia związku między C. diphtheriae a błonicą. Wykazał również, że Bacillus wytwarza egzotoksynę.

Schemat szczepień przeciw błonicy w Londynie, 1941 r.

Joseph P. O'Dwyer wprowadził rurkę O'Dwyer do intubacji krtani u pacjentów z niedrożnością krtani w 1885 roku. Wkrótce zastąpiła ona tracheostomię jako awaryjną metodę intubacji przez błonicę.

W 1888 Emile Roux i Alexandre Yersin wykazali, że substancja wytwarzana przez C. diphtheriae powoduje objawy błonicy u zwierząt.

W 1890 roku Shibasaburo Kitasato i Emil von Behring zaszczepili świnki morskie toksyną błoniczą poddaną obróbce termicznej. W ten sam sposób immunizowali również kozy i konie i wykazali, że „ antytoksyna ” wytworzona z surowicy immunizowanych zwierząt może wyleczyć chorobę u nieimmunizowanych zwierząt. Behring użył tej antytoksyny (obecnie wiadomo, że składa się z przeciwciał neutralizujących toksynę wytwarzaną przez C. diphtheriae ) w badaniach na ludziach w 1891 roku, ale zakończyły się one niepowodzeniem. Skuteczne leczenie ludzkich pacjentów antytoksyną pochodzenia końskiego rozpoczęto w 1894 roku, po zoptymalizowaniu wytwarzania i oznaczania ilościowego antytoksyny. Von Behring zdobył pierwszą Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny w 1901 roku za pracę nad błonicą.

W 1895 roku firma HK Mulford Company z Filadelfii rozpoczęła produkcję i testowanie antytoksyny błonicy w Stanach Zjednoczonych. Park i Biggs opisali sposób wytwarzania surowicy z koni do zastosowania w leczeniu błonicy.

W 1897 roku Paul Ehrlich opracował znormalizowaną jednostkę miary dla antytoksyny błonicy. Była to pierwsza w historii standaryzacja produktu biologicznego i odegrała ważną rolę w przyszłych pracach rozwojowych nad surowicami i szczepionkami.

W 1901 roku 10 z 11 zaszczepionych dzieci St. Louis zmarło z powodu skażonej antytoksyny błonicy. Koń, od którego pochodzi antytoksyna, zmarł na tężec . Ten incydent, w połączeniu z wybuchem tężca w Camden w stanie New Jersey, odegrał ważną rolę w zainicjowaniu federalnej regulacji produktów biologicznych.

7 stycznia 1904 Ruth Cleveland zmarła na błonicę w wieku 12 lat w Princeton, New Jersey . Ruth była najstarszą córką byłego prezydenta Grovera Clevelanda i byłej pierwszej damy Frances Folsom .

W 1905 roku Franklin Royer ze Szpitala Miejskiego w Filadelfii opublikował artykuł wzywający do szybkiego leczenia błonicy i podawania odpowiednich dawek antytoksyny. W 1906 Clemens Pirquet i Béla Schick opisali chorobę posurowiczą u dzieci otrzymujących duże ilości antytoksyny pochodzenia końskiego.

W latach 1910-1911 Béla Schick opracował test Schick do wykrywania istniejącej wcześniej odporności na błonicę u narażonej osoby. Najlepiej zaszczepić tylko tych, którzy nie byli narażeni na błonicę. Ogromną, pięcioletnią kampanię koordynował dr Schick. W ramach kampanii Metropolitan Life Insurance Company rozprowadziła 85 milionów pozycji literatury z apelem do rodziców „Uratuj swoje dziecko przed błonicą”. W następnej dekadzie opracowano szczepionkę, a liczba zgonów zaczęła znacząco spadać w 1924 roku.

Plakat z Wielkiej Brytanii reklamujący szczepienia przeciw błonicy (opublikowany przed 1962)

W 1919 r. w Dallas w Teksasie zabito 10 dzieci, a 60 poważnie zachorowało z powodu toksycznej antytoksyny, która przeszła testy Departamentu Zdrowia Stanu Nowy Jork. Firma Mulford Company z Filadelfii (producenci) zapłaciła odszkodowanie w każdym przypadku.

W latach dwudziestych każdego roku w Stanach Zjednoczonych dochodziło do około 100 000 do 200 000 przypadków błonicy i 13 000 do 15 000 zgonów. Zdecydowaną większość tych przypadków i ofiar śmiertelnych stanowiły dzieci. Jedna z najbardziej niesławnych epidemii błonicy miała miejsce w 1925 r. w Nome na Alasce ; „Great Race of Mercy” dostarczyć antytoksyny błonicy jest obchodzony przez wyścigu Iditarod Trail Sled Dog .

W 1926 roku Alexander Thomas Glenny zwiększył skuteczność toksoidu błoniczego (zmodyfikowanej wersji toksyny stosowanej do szczepień), lecząc ją solami glinu. Szczepienia anatoksyną nie były powszechnie stosowane aż do wczesnych lat 30. XX wieku. W 1939 r. dr Nora Wattie Principal Medical Officer (Opieka Macierzyńska i Dziecka) wprowadziła kliniki szczepień w Glasgow i promowała edukację zdrowotną matek i dzieci, co doprowadziło do wirtualnego wyeliminowania infekcji w mieście.

Pomiędzy czerwcem 1942 a lutym 1943 w koszarach Sham Shui Po odnotowano 714 przypadków błonicy, które spowodowały 112 zgonów, ponieważ Cesarska Armia Japońska nie uwolniła zapasów surowicy przeciw błonicy.

W 1943 wybuchy błonicy towarzyszyły wojnie i zamętowi w Europie. Milion przypadków w Europie spowodował 50 000 zgonów.

W Kioto w 1948 roku 68 z 606 dzieci zmarło po szczepieniu na błonicę z powodu niewłaściwej produkcji toksoidu fosforanu glinu.

W 1974 Światowa Organizacja Zdrowia włączyła szczepionkę DPT do swojego Rozszerzonego Programu Szczepień dla krajów rozwijających się .

W 1975 roku zgłoszono wybuch błonicy skórnej w Seattle w stanie Waszyngton.

W 1994 roku Federacja Rosyjska miała 39 703 przypadków błonicy. Natomiast w 1990 r. zgłoszono tylko 1211 przypadków. W latach 1990-1998 błonica spowodowała 5000 zgonów w krajach byłego Związku Radzieckiego.

Na początku maja 2010 roku przypadek błonicy został zdiagnozowany w Port-au-Prince , Haiti , po wyniszczającej 2010 Haiti trzęsienie ziemi . 15-letni pacjent zmarł, podczas gdy pracownicy szukali antytoksyny.

W 2013 roku w Hyderabadzie w Indiach na błonicę zmarło troje dzieci .

Na początku czerwca 2015 r. w Szpitalu Uniwersyteckim Vall d'Hebron w Barcelonie w Hiszpanii zdiagnozowano przypadek błonicy . 6-letnie dziecko, które zmarło z powodu choroby, nie było wcześniej szczepione ze względu na sprzeciw rodziców wobec szczepień . Był to pierwszy przypadek błonicy w kraju od 1986 r., jak donosi „El Mundo” lub od 1998 r., jak donosi WHO.

W marcu 2016 r. 3-letnia dziewczynka zmarła na błonicę w Szpitalu Uniwersyteckim w Antwerpii w Belgii .

W czerwcu 2016 roku 3-letnia, 5-letnia i 7-letnia dziewczynka zmarła na błonicę w Kedah , Malakka i Sabah , Malezja .

W styczniu 2017 r. w Wenezueli zarejestrowano ponad 300 przypadków.

W listopadzie i grudniu 2017 r. wybuchła epidemia błonicy w Indonezji, w której stwierdzono ponad 600 przypadków i 38 ofiar śmiertelnych.

W listopadzie 2019 r. w rejonie Lothian w Szkocji wystąpiły dwa przypadki błonicy . Dodatkowo w listopadzie 2019 r. 8-letni chłopiec zmarł na błonicę w Atenach w Grecji.

Bibliografia

Dalsza lektura

Zewnętrzne linki

  • „Błonica” . MedlinePlus . Narodowa Biblioteka Medyczna Stanów Zjednoczonych.
Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne