Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe - Disseminated intravascular coagulation

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
Inne nazwy Rozsiana koagulopatia wewnątrznaczyniowa, koagulopatia konsumpcyjna, zespół defibrylacji
Ostra mikroangiopatia zakrzepowa - pas - bardzo duża mag.jpg
Mikrofotografia przedstawiająca ostrą mikroangiopatię zakrzepową spowodowaną DIC w biopsji nerki . Skrzepów występuje w wnęce w kłębuszkach (środek obrazu).
Specjalność Hematologia
Objawy Ból w klatce piersiowej , duszność , ból nóg, problemy z mówieniem, problemy z poruszaniem się części ciała, krwawienie
Komplikacje Niewydolność narządów
Rodzaje Ostry, przewlekły
Przyczyny Sepsa , operacja , poważny uraz , rak , powikłania ciąży , ukąszenia węża , odmrożenia , oparzenia
Metoda diagnostyczna Badania krwi
Diagnostyka różnicowa Zakrzepowa plamica małopłytkowa , zespół hemolityczno-mocznicowy
Leczenie Skierowany na podstawowy stan
Lek Płytki krwi , krioprecypitat , świeżo mrożone osocze , heparyna
Rokowanie 20–50% ryzyko śmierci
Częstotliwość 1% osób przyjętych do szpitala

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe ( DIC ) to stan, w którym w całym organizmie tworzą się skrzepy krwi , które blokują małe naczynia krwionośne . Objawy mogą obejmować ból w klatce piersiowej , duszność , ból nóg, problemy z mówieniem lub problemy z ruchomymi częściami ciała. Jako czynniki krzepliwości krwi i płytek stosuje się, krwawienia mogą występować. Może to obejmować krew w moczu , krew w kale lub krwawienie do skóry. Powikłania mogą obejmować niewydolność narządów .

Stosunkowo częste przyczyny to posocznica , operacja , poważny uraz , rak i powikłania ciąży . Mniej powszechne przyczyny to ukąszenia węży , odmrożenia i oparzenia . Istnieją dwa główne typy: ostry (szybki początek) i przewlekły (powolny początek). Diagnoza jest zwykle oparta na badaniach krwi . Wyniki mogą obejmować niskie płytki krwi , niski poziom fibrynogenu , wysoki INR lub wysoki D-dimer .

Leczenie jest ukierunkowane głównie na stan podstawowy. Inne środki mogą obejmować podanie płytek krwi , krioprecypitat lub świeżo mrożonego osocza . Dowody na poparcie tych terapii są jednak słabe. Heparyna może być przydatna w wolno rozwijającej się postaci. Około 1% osób przyjętych do szpitala cierpi na tę chorobę. U osób z posocznicą odsetek ten wynosi od 20% do 50%. Ryzyko śmierci wśród osób dotkniętych chorobą waha się od 20 do 50%.

objawy i symptomy

W DIC podstawowa przyczyna zwykle prowadzi do objawów podmiotowych i przedmiotowych, a DIC jest wykrywany podczas testów laboratoryjnych. Początek DIC może być nagły, jak w przypadku wstrząsu endotoksycznego lub zatorowości płynem owodniowym , lub może być podstępny i przewlekły, jak w przypadku raka. DIC może prowadzić do niewydolności wielonarządowej i rozległego krwawienia.

Przyczyny

DIC może wystąpić w następujących warunkach:

Choroby wątroby , zespół HELLP , zakrzepowa plamica małopłytkowa , zespół hemolityczno-mocznicowy i złośliwe nadciśnienie mogą naśladować DIC, ale powstają innymi drogami.

Patofizjologia

Kaskada krzepnięcia wtórnej hemostazy.

W warunkach homeostatycznych organizm utrzymuje się w precyzyjnie wyregulowanej równowadze krzepnięcia i fibrynolizy . Aktywacja kaskady krzepnięcia prowadzi do powstania trombiny, która przekształca fibrynogen w fibrynę ; stabilny skrzep fibrynowy będący końcowym produktem hemostazy . Następnie układ fibrynolityczny rozkłada fibrynogen i fibrynę. Aktywacja układu fibrynolitycznego generuje plazminę (w obecności trombiny), która jest odpowiedzialna za lizę skrzepów fibrynowych. W wyniku rozpadu fibrynogenu i fibryny powstają polipeptydy zwane produktami degradacji fibryny (FDP) lub produktami rozszczepienia fibryny (FSP). W stanie homeostazy obecność plazminy jest krytyczna, ponieważ jest ona centralnym enzymem proteolitycznym koagulacji i jest również niezbędna do rozpadu skrzepów lub fibrynolizy.

W DIC procesy krzepnięcia i fibrynolizy są rozregulowane, czego efektem jest rozległy krzepnięcie z wynikającym z tego krwawieniem. Niezależnie od zdarzenia wyzwalającego DIC, raz zainicjowany, patofizjologia DIC jest podobna we wszystkich stanach. Jednym z krytycznych mediatorów DIC jest uwalnianie transbłonowej glikoproteiny zwanej czynnikiem tkankowym (TF). TF jest obecny na powierzchni wielu typów komórek (w tym komórek śródbłonka, makrofagów i monocytów) i normalnie nie styka się z krążeniem ogólnym, ale jest wystawiony na działanie krążenia po uszkodzeniu naczyń. Na przykład TF jest uwalniany w odpowiedzi na ekspozycję na cytokiny (szczególnie interleukinę 1 ), czynnik martwicy nowotworu i endotoksynę . Odgrywa to główną rolę w rozwoju DIC w warunkach septycznych. TF występuje również w dużych ilościach w tkankach płuc, mózgu i łożyska. Pomaga to wyjaśnić, dlaczego DIC łatwo rozwija się u pacjentów po rozległych urazach. Po ekspozycji na krew i płytki krwi, TF wiąże się z aktywowanym czynnikiem VIIa (normalnie obecnym w śladowych ilościach we krwi), tworząc zewnętrzny kompleks tenazy. Kompleks ten dodatkowo aktywuje, odpowiednio, czynnik IX i X do IXa i Xa, prowadząc do wspólnego szlaku krzepnięcia i późniejszego tworzenia trombiny i fibryny.

Uwalnianie endotoksyny jest mechanizmem, dzięki któremu posocznica Gram-ujemna wywołuje DIC. W ostrej białaczce promielocytowej leczenie powoduje zniszczenie prekursorów granulocytów białaczkowych, co powoduje uwolnienie dużych ilości enzymów proteolitycznych z ich ziarnistości spichrzowych, powodując uszkodzenie mikronaczyniowe. Inne nowotwory mogą zwiększać ekspresję różnych onkogenów, co powoduje uwalnianie TF i inhibitora aktywatora plazminogenu-1 (PAI-1), co zapobiega fibrynolizie.

Nadmiar krążącej trombiny wynika z nadmiernej aktywacji kaskady krzepnięcia. Nadmiar trombiny rozszczepia fibrynogen, co ostatecznie pozostawia w krwiobiegu liczne skrzepy fibrynowe. Te nadmiarowe skrzepy zatrzymują płytki krwi i stają się większymi skrzepami, co prowadzi do zakrzepicy mikronaczyniowej i makronaczyniowej. To gromadzenie się skrzepów w mikrokrążeniu, w dużych naczyniach i narządach prowadzi do niedokrwienia, upośledzenia perfuzji narządu i uszkodzenia narządu końcowego, które występuje w przypadku DIC.

W procesie tym zużywane są również inhibitory krzepnięcia. Zmniejszone poziomy inhibitorów pozwolą na większe krzepnięcie, tak że powstanie pętla dodatniego sprzężenia zwrotnego, w której zwiększone krzepnięcie prowadzi do większego krzepnięcia. Jednocześnie występuje trombocytopenia, którą przypisuje się uwięzieniu i zużyciu płytek krwi. Czynniki krzepnięcia są zużywane podczas tworzenia się wielu skrzepów, co przyczynia się do krwawienia obserwowanego w przypadku DIC.

Jednocześnie nadmiar krążącej trombiny pomaga w konwersji plazminogenu do plazminy, co powoduje fibrynolizę. Rozpad skrzepów skutkuje nadmiarem FDP, które mają silne właściwości przeciwzakrzepowe, przyczyniając się do krwotoku. Nadmiar plazminy aktywuje również układ dopełniacza i kininy. Aktywacja tych układów prowadzi do wielu objawów klinicznych, które wykazują pacjenci z DIC, takich jak wstrząs, niedociśnienie i zwiększona przepuszczalność naczyń. Ostra postać DIC jest uważana za skrajną ekspresję procesu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego z całkowitym załamaniem normalnych granic homeostatycznych. DIC wiąże się ze złym rokowaniem i wysoką śmiertelnością.

Jednak ostatnio pojawiło się wyzwanie dotyczące podstawowych założeń i interpretacji patofizjologii DIC. Badanie sepsy i DIC na modelach zwierzęcych wykazało, że receptor o wysokiej ekspresji na powierzchni hepatocytów, zwany receptorem Ashwella-Morella , jest odpowiedzialny za trombocytopenię w bakteriemii i posocznicy wywołanej przez Streptococcus pneumoniae (SPN) i prawdopodobnie inne patogeny. Trombocytopenia obserwowane w SPN sepsy nie było powodu zwiększonego zużycia czynników krzepnięcia, takich jak płytki krwi, lecz było wynikiem aktywności tego receptora za umożliwiającego hepatocytów do połknięcia i szybko jasne płytki z obiegu. Usuwając składniki prozakrzepowe, zanim wezmą udział w koagulopatii DIC, receptor Ashwella-Morella zmniejsza nasilenie DIC, zmniejszając zakrzepicę i martwicę tkanek oraz sprzyjając przeżyciu. Krwotok obserwowany w DIC i wśród niektórych tkanek pozbawionych tego receptora może zatem być wtórny do zwiększonej zakrzepicy z utratą mechanicznej bariery naczyniowej.

Aktywacja wewnętrznych i zewnętrznych szlaków krzepnięcia powoduje nadmierne tworzenie się skrzepliny w naczyniach krwionośnych. Zużycie czynników krzepnięcia w wyniku intensywnej koagulacji powoduje z kolei krwawienie.

Diagnoza

Film krwi przedstawiający fragmenty krwinek czerwonych (
schistocyty )

Rozpoznanie DIC nie opiera się na pojedynczej wartości laboratoryjnej, ale raczej na konstelacji markerów laboratoryjnych i stałej historii choroby, o której wiadomo, że powoduje DIC. Markery laboratoryjne zgodne z DIC to:

  • Charakterystyczna historia (jest to ważne, ponieważ ciężka choroba wątroby może zasadniczo mieć te same wyniki laboratoryjne co DIC)
  • Wydłużenie czasu protrombinowego (PT) i czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) odzwierciedla podstawowe zużycie i zaburzoną syntezę kaskady krzepnięcia .
  • Początkowo uważano, że poziom fibrynogenu jest przydatny w diagnostyce DIC, ale ponieważ jest to reagent ostrej fazy, będzie podwyższony ze względu na podstawowy stan zapalny. Dlatego normalny (lub nawet podwyższony) poziom może wystąpić w ponad 57% przypadków. Niski poziom jest jednak bardziej zgodny z konsumpcyjnym procesem DIC.
  • Szybko zmniejszająca się liczba płytek krwi
  • Wysokie poziomy produktów degradacji fibryny, w tym D-dimerów , stwierdza się dzięki intensywnej aktywności fibrynolitycznej stymulowanej obecnością fibryny w krążeniu.
  • Rozmaz krwi obwodowej może wykazują fragmentacji krwinek czerwonych (znany jako schistocytes ) ze względu na naprężenia ścinającego z zakrzepu . Jednak to odkrycie nie jest ani wrażliwe, ani specyficzne dla DIC

Międzynarodowe Towarzystwo Zakrzepicy i Hemostazy zaproponowało algorytm diagnostyczny. Wydaje się, że algorytm ten jest w 91% czuły i w 97% specyficzny dla diagnozy jawnego DIC. Wynik 5 lub wyższy jest zgodny z DIC i zaleca się, aby wynik był powtarzany codziennie, podczas gdy wynik poniżej 5 jest sugestywny, ale nie potwierdzający dla DIC i zaleca się, aby był powtarzany tylko sporadycznie: Zalecono, aby system punktacji powinien być stosowany w diagnostyce i leczeniu DIC w celu poprawy wyników.

  • Obecność choroby podstawowej, o której wiadomo, że jest związana z DIC (nie = 0, tak = 2)
  • Globalne wyniki koagulacji
    • Liczba płytek krwi (> 100 tys. = 0, <100 tys. = 1, <50 tys. = 2)
    • Produkty degradacji fibryny, takie jak D-Dimer (brak wzrostu = 0, umiarkowany wzrost = 2, silny wzrost = 3)
    • Wydłużony czas protrombinowy (<3 s = 0,> 3 s = 1,> 6 s = 2)
    • Poziom fibrynogenu (> 1,0 g / l = 0; <1,0 g / l = 1)

Leczenie

Leczenie DIC koncentruje się na leczeniu choroby podstawowej. Transfuzje płytek krwi lub świeżo mrożonego osocza można rozważyć w przypadku znacznego krwawienia lub w przypadku planowanego zabiegu inwazyjnego. Docelowy cel takiej transfuzji zależy od sytuacji klinicznej. Krioprecypitat można rozważyć u osób z niskim poziomem fibrynogenu . Leczenie zakrzepicy lekami przeciwzakrzepowymi, takimi jak heparyna, jest rzadko stosowane ze względu na ryzyko krwawienia.

Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C było wcześniej zalecane u osób z ciężką sepsą i DIC, ale wykazano , że drotrekogina alfa nie przynosi żadnych korzyści i została wycofana z rynku w 2011 roku.

Rekombinowany czynnik VII został zaproponowany jako „ostatnia deska ratunku” u osób z ciężkim krwotokiem z przyczyn położniczych lub innych, ale wnioski dotyczące jego stosowania są nadal niewystarczające.

Rokowanie

Rokowanie różni się w zależności od choroby podstawowej i rozległości zakrzepicy wewnątrznaczyniowej (krzepnięcia). Prognozy dla osób z DIC, niezależnie od przyczyny, są często ponure: od 20% do 50% pacjentów umrze. DIC z posocznicą (infekcją) ma znacznie wyższy wskaźnik śmiertelności niż DIC związany z urazem.

Epidemiologia

DIC obserwuje się w około 1% przyjęć do szpitali akademickich. DIC występuje częściej u osób z posocznicą bakteryjną (83%), ciężkimi urazami (31%) i rakiem (6,8%).

Bibliografia

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne