Postępowanie w padaczce lekoopornej - Management of drug-resistant epilepsy

Leczenie padaczki lekoopornej
Inne nazwy	Padaczka oporna
Specjalność	neurologia
[ edytuj na Wikidanych ]

Padaczka lekooporna ( DRE ), znana również jako padaczka lekooporna lub padaczka lekooporna , jest definiowana jako niepowodzenie odpowiednich badań klinicznych z dwoma tolerowanymi i odpowiednio dobranymi i stosowanymi lekami przeciwpadaczkowymi (schematy AED) (w monoterapii lub w skojarzeniu) w celu uzyskania trwałego napadu wolność. Prawdopodobieństwo, że kolejny lek uwolni się od napadów, spada z każdym nieudanym LPP. Na przykład, po dwóch nieudanych AED prawdopodobieństwo, że trzeci osiągnie brak napadów, wynosi około 4%. Padaczka lekooporna jest zwykle rozpoznawana po kilku latach niekontrolowanych napadów, jednak w większości przypadków ujawnia się znacznie wcześniej. Około 30% osób z padaczką ma postać lekooporną.

Gdy dwa schematy LPP nie zapewniają trwałego ustąpienia napadów, ważne jest rozpoczęcie innych terapii w celu kontrolowania napadów. Oprócz pośrednich konsekwencji, takich jak urazy spowodowane upadkami, wypadki, utonięcie i upośledzenie w codziennym życiu, kontrola napadów ma kluczowe znaczenie, ponieważ niekontrolowane napady – w szczególności uogólnione napady toniczno-kloniczne – mogą uszkodzić mózg i zwiększyć ryzyko nagłej, nieoczekiwanej śmierci w padaczce zwanej SUDEP. Pierwszym krokiem jest skierowanie przez lekarzy pacjentów z DRE do ośrodka leczenia padaczki, w którym można przeprowadzić ocenę przedoperacyjną w celu oceny, czy pacjent kwalifikuje się do operacji padaczki, czy nie. Dla tych pacjentów, którzy nie są kandydatami do zabiegu chirurgicznego, tych, którzy odmawiają operacji mózgu lub tych, u których operacja mózgu nie zapewnia długotrwałej wolności napadów, można zalecić stymulację nerwu błędnego i/lub dietę.

Chirurgia

W chirurgii padaczki można rozróżnić procedury resekcyjne i odłączające. W procedurze resekcyjnej usuwany jest obszar mózgu powodujący drgawki. W procedurze rozłączania połączenia nerwowe w mózgu, które umożliwiają rozprzestrzenianie się napadów, zostają odłączone. W większości przypadków operacja padaczki jest opcją tylko wtedy, gdy obszar mózgu powodujący napady – tzw. ognisko padaczkowe jest wyraźnie zidentyfikowany i nie odpowiada za funkcje krytyczne, takie jak język. Kilka technik obrazowania, takich jak tomografia rezonansu magnetycznego i techniki funkcjonalne, takie jak elektrokortykografia, są wykorzystywane do wyraźnego wyznaczenia ogniska padaczkowego.

Resekcja płata

Epilepsja płata skroniowego (TLE), w której ognisko padaczkowe znajduje się w płacie skroniowym , jest jednym z najczęstszych rodzajów padaczki u młodzieży i dorosłych. Stąd resekcja płata skroniowego, podczas której usuwany jest cały płat skroniowy lub tylko jego część, np. hipokamp lub ciało migdałowate, jest najczęstszym zabiegiem chirurgicznym w leczeniu padaczki. Od 40 do 60% pacjentów poddawanych resekcji płata skroniowego jest stale bez napadów. Sama operacja jest bardzo bezpieczna ze śmiertelnością 0% . Ryzyko powikłań neurologicznych po resekcji płata skroniowego wynosi około 3 do 7%

Lesionektomia

jeśli źródłem napadów jest zmiana, na przykład blizna po urazie mózgu, guz lub zniekształcone naczynia krwionośne, zmiana ta może być usunięta chirurgicznie podczas lesionektomii.

Kalosotomia ciała

Kalosotomia ciała jest zabiegiem paliatywnym w szczególnie ciężkich przypadkach padaczki. To ciało modzelowate to duża wiązka włókien nerwowych, która łączy ze sobą obie połówki mózgu. Aby zapobiec rozprzestrzenianiu się napadów z jednej półkuli mózgu (połówki mózgu) do drugiej, można podzielić ciało modzelowate. Zabieg ten jest najczęściej wykonywany u pacjentów z tak zwanymi atakami upadków, które wiążą się z bardzo wysokim ryzykiem kontuzji i u których ogniska padaczkowego nie można wyraźnie określić. Bardzo rzadko kalozotomia powoduje uwolnienie napadów, jednak u połowy pacjentów niebezpieczne ataki zrzucania są mniej nasilone. Między innymi po kalozotomii ciała istnieje ryzyko, że język jest czasowo lub trwale upośledzony. Im młodszy pacjent jest w czasie kalozotomii, tym lepsze rokowanie.

Funkcjonalna hemisferektomia

Procedura ta jest nowoczesną adaptacją radykalnej hemisferektomii, w której jedna półkula mózgu jest usuwana, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się napadów z jednej półkuli mózgu na drugą. W wersji funkcjonalnej usuwana jest tylko część półkuli, ale połączenia z drugą półkulą mózgu są przecinane. Ta procedura jest wykonywana tylko na małej grupie pacjentów poniżej 13 roku życia, którzy mają poważne uszkodzenia lub wady rozwojowe jednej półkuli, pacjentów z zespołem Sturge Webera lub pacjentów z zapaleniem mózgu Rasmussena. Funkcjonalna hemisferektomia pozwala na osiągnięcie długotrwałego braku napadów u ponad 80% pacjentów, często jednak za cenę hemiplegii i hemianopsji. Śmiertelność wynosi około 1 do 2%, a 5% pacjentów rozwija wodogłowie, które należy leczyć za pomocą przecieku.

Wielokrotne przecięcie podpodstawowe

Multiple subpial transection (MST) jest zabiegiem paliatywnym, który rozważa się, gdy ognisko padaczkowe można zidentyfikować, ale nie można go usunąć, ponieważ znajduje się ono w funkcjonalnie istotnym obszarze mózgu – tak zwanym regionie elokwentnym. W MST włókna nerwowe są odłączone, aby napady nie mogły rozprzestrzenić się z ogniska padaczkowego do reszty mózgu. Od 60 do 70% pacjentów doświadczyło redukcji napadów o ponad 95% po MST, a ryzyko deficytów neurologicznych wynosi około 19%.

Stymulacja nerwu błędnego

Stymulacja nerwu błędnego (VNS) polega na wszczepieniu pod skórę w okolicy klatki piersiowej generatora przypominającego rozrusznik serca, który z przerwami wysyła impulsy elektryczne do lewego nerwu błędnego w szyi. Impulsy są przekazywane do mózgu przez nerw błędny i w ten sposób pomagają hamować zaburzenia elektryczne, które powodują drgawki. Działanie przeciwpadaczkowe stymulacji nerwu błędnego nasila się w ciągu kilku miesięcy: po dwóch latach około połowa pacjentów z VNS doświadcza redukcji napadów o co najmniej 50%, a po 10 latach średnia redukcja napadów wynosi około 75% Ponadto u większości pacjentów nastrój ( VNS ma znaczące działanie przeciwdepresyjne i jest zatwierdzony do leczenia depresji w niektórych krajach), czujność i jakość życia znacznie wzrastają w ciągu pierwszego roku stymulacji nerwu błędnego. Pacjenci z VNS mogą sami wywołać dodatkową stymulację za pomocą magnesu VNS, gdy zauważą zbliżający się napad i wykazano, że większość napadów można przerwać tego typu stymulacją na żądanie.

Procedura wszczepienia stymulatora nerwu błędnego jest bardzo bezpieczna: nigdy nie zdarzył się żaden przypadek zgonu związanego z wszczepieniem VNS. Infekcja kieszonki tkankowej, w której znajduje się generator, wymagająca antybiotykoterapii, występuje u około 3% pacjentów. Najczęstszym skutkiem ubocznym jest chrypka lub zmiana głosu. Rzadziej występują bóle głowy i duszność. W większości przypadków efekty uboczne pojawiają się tylko podczas aktywności stymulacji (najczęściej co 3 do 5 minut) i zmniejszają się z czasem. W większości przypadków VNS nie zastępuje leków przeciwpadaczkowych. Pacjenci muszą kontynuować przyjmowanie leków przeciwpadaczkowych, jednak w wielu przypadkach dawkę można z czasem zmniejszyć, aby pacjenci mniej cierpieli z powodu działań niepożądanych leku. Bateria generatora VNS może w zależności od modelu i ustawień może trwać od 3 do 10 lat.

VNS z wykrywaniem napadów kardiologicznych

U 82% pacjentów z padaczką częstość akcji serca wzrasta szybko i nagle po napadach padaczkowych. Jest to znane jako częstoskurcz napadowy . Częstoskurcz napadowy jest tak charakterystyczny, że można go odróżnić od powolnego, stopniowego wzrostu częstości akcji serca, który występuje podczas aktywności fizycznej. W ten sposób u większości pacjentów z padaczką w zapisie EKG można wykryć napady padaczkowe. Oprócz klasycznego VNS, niektóre nowe generatory VNS stale monitorują tętno i identyfikują szybkie i nagłe wzrosty tętna związane z napadami za pomocą inteligentnego oprogramowania. Następnie może zostać uruchomiona automatyczna dodatkowa stymulacja, aby przerwać, zapobiec lub złagodzić napad. Wykazano, że ten nowy typ generatora wykrywa i leczy co najmniej cztery z pięciu napadów, a 60% napadów zostało przerwanych przez tę stymulację wyzwalaną tętnem. Im wcześniej w trakcie napadu wystąpiła stymulacja, tym szybciej zakończył się napad, ogólnie wykazano zmniejszenie napadów o około 35% przez stymulację

Diety

Od ponad 100 lat wiadomo, że dieta o wysokiej zawartości tłuszczu i niskiej zawartości węglowodanów może zmniejszyć napady padaczkowe. Radykalne ograniczenie spożycia węglowodanów imituje głód i zmusza organizm do pobierania energii z ciał ketonowych, które powstają, gdy tłuszcz jest metabolizowany, zamiast czerpać energię z cukru. Stan ten nazywany jest ketozą i zmienia kilka procesów biochemicznych w mózgu w sposób hamujący aktywność padaczkową. Na tej podstawie istnieje kilka diet, które są często polecane dzieciom poniżej 12 roku życia, ale są skuteczne również u dorosłych.

Dieta ketogeniczna

W Europie dieta ketogeniczna jest najczęściej zalecaną przez lekarzy dietą pacjentom z padaczką. W tej diecie stosunek tłuszczu do węglowodanów i białek wynosi 4:1. Oznacza to, że zawartość tłuszczu w spożywanym pożywieniu musi wynosić około 80%, zawartość białka około 15%, a zawartość węglowodanów około 5%. Dla porównania przeciętna dieta zachodnia zawiera ponad 50% węglowodanów . Po roku stosowania diety ketogenicznej wskaźnik powodzenia (redukcja napadów o ponad 50%) wynosi od 30 do 50%, a wskaźnik rezygnacji wynosi około 45%. Chociaż dieta ketogeniczna może być bardzo skuteczna, niektóre rodziny zgłaszają, że na dłuższą metę nie jest zgodna z codziennym życiem, ponieważ jest zbyt restrykcyjna, ponieważ makaron chlebowy i słodycze są zabronione w diecie ketogenicznej. W okresie dojrzewania z rosnącą autonomią nastolatkom może być trudno ściśle przestrzegać diety. Z tego powodu można zalecić proporcję tłuszczu 3:1 zamiast 4:1, aby posiłki były smaczniejsze. Skutkami ubocznymi diety ketogenicznej mogą być zaparcia, zmęczenie, a po długotrwałej diecie, u jednego na 20 pacjentów, kamienie nerkowe.

Dieta MCT-Ketogeniczna

W latach 60. odkryto, że gdy tłuszcze średniołańcuchowe (MCT) są metabolizowane w organizmie, powstaje więcej ciał ketonowych niż w wyniku metabolizowania jakiegokolwiek innego tłuszczu. W oparciu o ten mechanizm, opracowano dietę ketogeniczną MCT, modyfikację diety ketogenicznej, która prawie zastąpiła klasyczną dietę ketogeniczną w USA. W diecie ketogenicznej MCT olej MCT dodawany jest do posiłków ketogenicznych, co pozwala na zwiększenie zawartości węglowodanów do około 15-20%. W ten sposób niektórzy pacjenci uważają posiłki za przyjemniejsze. Wskaźnik sukcesu diety ketogenicznej MCT nie różni się od klasycznej diety ketogenicznej, jednak nie wszystkie dzieci tolerują niezbędne duże ilości oleju MCT, który jest również bardzo drogi.

Zmodyfikowany Atkins

Zmodyfikowana dieta Atkinsa opisuje długoterminową praktykę pierwszej fazy popularnej diety Atkinsa, tak zwanej fazy indukcji w celu zmniejszenia napadów poprzez ketozę. W tej diecie zawartość tłuszczu w pożywieniu jest nieco niższa niż w diecie ketogenicznej około 60%, zawartość białka około 30%, a zawartość węglowodanów około 10%, co sprawia, że ​​dieta jest mniej restrykcyjna i bardziej zgodna z codziennym życiem w porównaniu do diety ketogenicznej. Kilka badań pokazuje, że zmodyfikowana dieta Atkinsa powoduje podobną lub nieco mniejszą redukcję napadów do diety ketogenicznej. Niektórzy lekarze, zwłaszcza w USA, zalecają zmodyfikowaną dietę Atkinsa, ponieważ wychodzą z założenia, że ​​pacjenci będą się do niej stosować długoterminowo, ponieważ jest ona bardziej zgodna z codziennym życiem, a posiłki przyjemniejsze. W innym badaniu stwierdzono również, że dieta jest dobrze tolerowana i skuteczna w trudnej do leczenia epilepsji dziecięcej.

Inne

Głęboka stymulacja mózgu z przednich jądrach wzgórza został zatwierdzony do DRE w niektórych krajach Europy, ale była i nadal jest używany tylko w bardzo niewielu pacjentów. Po 5 latach DBS w randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą zgłoszono redukcję napadów o 69% i 50% odsetek odpowiedzi na 68%. Odsetek poważnych zdarzeń związanych z urządzeniem wyniósł w tym badaniu 34%.

Responsywna neurostymulacja (RNS) jest zatwierdzona dla DRE w USA i obejmuje stymulację bezpośrednio do 1 lub 2 ognisk napadów, gdy oprogramowanie urządzenia wykryje nieprawidłową aktywność elektrokortykograficzną. Po 2 latach RNS zgłoszono zmniejszenie liczby napadów o 53% w randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą, a także 2,5% odsetek poważnych zdarzeń związanych z urządzeniem.

Przezskórna stymulacja nerwu błędnego (tVNS) jest zatwierdzona w DRE w niektórych krajach europejskich i polega na zewnętrznej stymulacji gałęzi usznej nerwu błędnego w uchu. tVNS nie wykazał skuteczności w pierwszym randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą: wskaźniki odpowiedzi nie różniły się między grupami aktywną i kontrolną, co potencjalnie wskazuje na efekt placebo za 34% zmniejszeniem napadów obserwowanym u pacjentów, którzy ukończyli pełny okres obserwacji.

Bibliografia