Ciąża pozamaciczna - Ectopic pregnancy

Ciąża pozamaciczna
Inne nazwy EP, eccyesis, ciąża pozamaciczna, EUP, ciąża jajowodowa (w jajowodzie)
Ciąża pozamaciczna na laparoskopii.png
Widok laparoskopowy , patrząc w dół na macicę (oznaczoną niebieskimi strzałkami ). W lewym jajowodzie występuje ciąża pozamaciczna i krwawienie (oznaczone czerwonymi strzałkami ). Właściwa rurka jest normalna.
Specjalność Położnictwo i Ginekologia
Objawy Ból brzucha , krwawienie z pochwy
Czynniki ryzyka Zapalenie miednicy , palenie tytoniu , przebyta operacja jajowodów , niepłodność w wywiadzie , stosowanie technologii wspomaganego rozrodu
Metoda diagnostyczna Badania krwi na ludzką gonadotropinę kosmówkową (hCG), USG
Diagnostyka różnicowa Poronienie , skręt jajnika , ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Leczenie Metotreksat , zabieg chirurgiczny
Rokowanie Śmiertelność 0,2% (świat rozwinięty), 2% (świat rozwijający się)
Częstotliwość ~1,5% ciąż (świat rozwinięty)

Ciąża pozamaciczna to powikłanie ciąży, w którym zarodek przyczepia się poza macicą . Oznaki i objawy klasycznie obejmują ból brzucha i krwawienie z pochwy , ale mniej niż 50 procent dotkniętych chorobą kobiet ma oba te objawy. Ból można określić jako ostry, tępy lub skurczowy. Ból może również rozprzestrzeniać się na ramię, jeśli wystąpiło krwawienie do brzucha. Ciężkie krwawienie może spowodować przyspieszenie akcji serca , omdlenia lub wstrząs . Z bardzo nielicznymi wyjątkami płód nie jest w stanie przeżyć.

Czynnikami ryzyka ciąży pozamacicznej są choroby zapalne miednicy , często spowodowane infekcją chlamydią ; palenie tytoniu ; wcześniejsza operacja jajowodów; historia niepłodności ; oraz wykorzystanie technologii wspomaganego rozrodu . Ci, którzy wcześniej mieli ciążę pozamaciczną, są znacznie bardziej narażeni na kolejną ciążę. Większość ciąż pozamacicznych (90%) występuje w jajowodzie , które są znane jako ciąże jajowodowe, ale implantacja może również wystąpić na szyjce macicy , jajnikach , bliźnie po cięciu cesarskim lub w jamie brzusznej . Wykrywanie ciąży pozamacicznej odbywa się zazwyczaj za pomocą badań krwi na ludzką gonadotropinę kosmówkową (hCG) i USG . Może to wymagać testowania więcej niż jeden raz. Ultradźwięki działają najlepiej, gdy są wykonywane z pochwy . Inne przyczyny podobnych objawów to: poronienie , skręt jajnika i ostre zapalenie wyrostka robaczkowego .

Zapobieganie polega na zmniejszeniu czynników ryzyka, takich jak infekcje chlamydiami, poprzez badania przesiewowe i leczenie. Podczas gdy niektóre ciąży pozamacicznej rozwiąże bez leczenia, takie podejście nie zostało dobrze zbadane, jak z roku 2014. Zastosowanie leku metotreksat działa tak samo jak operacja w niektórych przypadkach. W szczególności działa dobrze, gdy beta-HCG jest niska, a rozmiar ektopowy jest mały. Operacja, taka jak salpingektomia, jest nadal zwykle zalecana, jeśli rurka pękła, występuje bicie serca płodu lub parametry życiowe osoby są niestabilne. Operacja może być laparoskopowa lub przez większe nacięcie, znane jako laparotomia . Zachorowalność i śmiertelność matek zmniejsza się wraz z leczeniem.

Częstość występowania ciąży pozamacicznej wynosi około 1% i 2% liczby żywych urodzeń w krajach rozwiniętych, chociaż może sięgać nawet 4% wśród osób korzystających z technologii wspomaganego rozrodu . Jest to najczęstsza przyczyna zgonów wśród kobiet w pierwszym trymestrze (około 6-13% całości). W krajach rozwiniętych wyniki uległy poprawie, podczas gdy w krajach rozwijających się często pozostają słabe. Ryzyko śmierci wśród osób w krajach rozwiniętych wynosi od 0,1 do 0,3 procent, podczas gdy w krajach rozwijających się wynosi od jednego do trzech procent. Pierwszy znany opis ciąży pozamacicznej jest autorstwa Al-Zahrawiego z XI wieku. Słowo „ektopowy” oznacza „nie na miejscu”.

Symptomy i objawy

Ciąża pozamaciczna

Do 10% kobiet w ciąży pozamacicznej nie ma żadnych objawów, a jedna trzecia nie ma żadnych objawów medycznych . W wielu przypadkach objawy mają niską swoistość i mogą być podobne do objawów innych zaburzeń układu moczowo - płciowego i przewodu pokarmowego , takich jak zapalenie wyrostka robaczkowego , zapalenie jajowodów , pęknięcie torbieli ciałka żółtego , poronienie, skręt jajnika czy infekcja dróg moczowych . Obraz kliniczny ciąży pozamacicznej występuje średnio po 7,2 tygodnia od ostatniej prawidłowej miesiączki, w zakresie od czterech do ośmiu tygodni. Późniejsze prezentacje są częstsze w społecznościach pozbawionych nowoczesnych zdolności diagnostycznych.

Oznaki i objawy ciąży pozamacicznej obejmują podwyższony poziom hCG, krwawienie z pochwy (w różnych ilościach), nagły ból w podbrzuszu, ból miednicy, tkliwość szyjki macicy, guz przydatków lub tkliwość przydatków. W przypadku braku badania USG lub oceny hCG , obfite krwawienie z pochwy może prowadzić do błędnej diagnozy poronienia. Nudności , wymioty i biegunka są rzadszymi objawami ciąży pozamacicznej.

Pęknięcie ciąży pozamacicznej może prowadzić do objawów takich jak wzdęcie brzucha , tkliwość , otrzewna i wstrząs hipowolemiczny . Kobieta w ciąży pozamacicznej może być nadmiernie ruchliwa przy postawie wyprostowanej, aby zmniejszyć przepływ krwi w miednicy, co może prowadzić do obrzęku jamy brzusznej i dodatkowego bólu.

Komplikacje

Krew w torebce Morrisona między wątrobą a nerką z powodu pękniętej ciąży pozamacicznej

Najczęstszym powikłaniem jest pęknięcie z wewnętrznym krwawieniem, które może prowadzić do wstrząsu hipowolemicznego. Śmierć z powodu pęknięcia jest główną przyczyną zgonów w pierwszym trymestrze ciąży.

Powoduje

Istnieje wiele czynników ryzyka ciąży pozamacicznej. Jednak aż w jednej trzeciej do połowy nie można zidentyfikować czynników ryzyka. Czynniki ryzyka obejmują: zapalenie narządów miednicy mniejszej , niepłodność, stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej (IUD), wcześniejszą ekspozycję na dietylostilbestrol (DES), operacje jajowodów, operacje wewnątrzmaciczne (np. D&C ), palenie tytoniu , przebytą ciążę pozamaciczną, endometriozę i podwiązanie jajowodów . Wydaje się, że wcześniejsza wywołana aborcja nie zwiększa ryzyka. Wkładka domaciczna nie zwiększa ryzyka ciąży pozamacicznej, ale w przypadku jej zajścia w ciążę jest bardziej prawdopodobne, że będzie ciąża pozamaciczna niż wewnątrzmaciczna. Ryzyko ciąży pozamacicznej po zakażeniu chlamydią jest niskie. Dokładny mechanizm, dzięki któremu chlamydia zwiększa ryzyko ciąży pozamacicznej, jest niepewny, chociaż niektóre badania sugerują, że infekcja może wpływać na strukturę jajowodów.

Czynniki ryzyka
Względne czynniki ryzyka
Wysoka Sterylizacja jajowodów, wkładka wewnątrzmaciczna, wcześniej ektopowa, PID (choroba zapalna miednicy), SIN (zapalenie jajowodów guzkowate)
Umiarkowany Palenie, posiadanie więcej niż 1 partnera, niepłodność, chlamydia
Niski Douching, wiek powyżej 35 lat, wiek poniżej 18 lat, GIFT (przeniesienie gamet do jajowodu)

Uszkodzenie rury

Jajowód lewy z ciążą pozamaciczną u 25-letniej kobiety po salpingektomii

Ciąża jajowodowa ma miejsce, gdy jajo zostaje wszczepione do jajowodów. Przypominające włosy rzęski znajdujące się na wewnętrznej powierzchni jajowodów przenoszą zapłodnioną komórkę jajową do macicy. Rzęski jajowodów są czasami obserwowane w mniejszej liczbie po ciąży pozamacicznej, co prowadzi do hipotezy, że uszkodzenie rzęsek w jajowodach może prowadzić do ciąży pozamacicznej. Kobiety, które palą, mają większą szansę na ciążę pozamaciczną w jajowodach. Palenie prowadzi do czynników ryzyka uszkadzania i zabijania rzęsek. W miarę degeneracji rzęsek zwiększa się czas potrzebny na dotarcie zapłodnionej komórki jajowej do macicy. Zapłodniona komórka jajowa, jeśli nie dotrze na czas do macicy, wykluwa się z nieprzylepnej osłonki przezroczystej i wszczepia się do jajowodu, powodując w ten sposób ciążę pozamaciczną.

Kobiety z chorobą zapalną miednicy (PID) mają wysoką częstość występowania ciąży pozamacicznej. Wynika to z nagromadzenia się tkanki bliznowatej w jajowodach, powodującej uszkodzenie rzęsek. Gdyby jednak obie rurki były całkowicie zablokowane, tak że plemnik i komórka jajowa nie mogły fizycznie się spotkać, zapłodnienie komórki jajowej byłoby oczywiście niemożliwe i nie mogłaby wystąpić ani normalna ciąża, ani ciąża pozamaciczna. Zrosty wewnątrzmaciczne (IUA) obecne w zespole Ashermana mogą powodować ciążę pozamaciczną szyjki macicy lub, jeśli zrosty częściowo blokują dostęp do jajowodów przez ujście , ciążę pozamaciczną. Zespół Ashermana zwykle pojawia się po operacji wewnątrzmacicznej, najczęściej po D&C . Gruźlica endometrium/miednicy/genitaliów , inna przyczyna zespołu Ashermana, może również prowadzić do ciąży pozamacicznej, ponieważ infekcja może prowadzić do zrostów jajowodów oprócz zrostów wewnątrzmacicznych.

Podwiązanie jajowodów może predysponować do ciąży pozamacicznej. Odwrócenie sterylizacji jajowodów ( odwrócenie jajowodów ) niesie ryzyko ciąży pozamacicznej. Jest ona wyższa, jeśli zastosowano bardziej niszczące metody podwiązywania jajowodów (kauteryzacja, częściowe usunięcie jajowodów) niż mniej niszczące metody (obcinanie jajowodów). Historia ciąży jajowodowej zwiększa ryzyko przyszłych zdarzeń do około 10%. Ryzyko to nie jest zmniejszane przez usunięcie uszkodzonej rurki, nawet jeśli druga rurka wygląda normalnie. Najlepszą metodą diagnozowania tego jest wykonanie wczesnego USG.

Inne

Chociaż niektóre badania wykazały, że wraz z wiekiem pacjentki mogą być bardziej narażone na ciążę pozamaciczną, uważa się, że wiek jest zmienną, która może zastępować inne czynniki ryzyka. Niektórzy uważają, że płukanie pochwy zwiększa liczbę ciąż pozamacicznych. Kobiety narażone na DES in utero (znane również jako „córki DES”) również mają podwyższone ryzyko ciąży pozamacicznej. Jednak DES nie był używany od 1971 w Stanach Zjednoczonych. Sugeruje się również, że patologiczne wytwarzanie tlenku azotu poprzez zwiększoną produkcję iNOS może zmniejszać skurcze rzęsek jajowodów i skurcze mięśni gładkich, a tym samym wpływać na transport zarodka, co w konsekwencji może skutkować ciążą pozamaciczną. Niski status społeczno-ekonomiczny może być czynnikiem ryzyka ciąży pozamacicznej.

Diagnoza

Ciążę pozamaciczną należy uznać za przyczynę bólu brzucha lub krwawienia z pochwy u każdej kobiety, u której wynik testu ciążowego jest dodatni . Podstawowym celem procedur diagnostycznych w ewentualnej ciąży pozamacicznej jest segregacja według ryzyka, a nie ustalenie lokalizacji ciąży.

USG przezpochwowe

Badanie ultrasonograficzne przedstawiające worek ciążowy z sercem płodu w jajowodzie ma bardzo wysoką specyficzność ciąży pozamacicznej. Ultrasonografia przezpochwowa ma czułość co najmniej 90% w przypadku ciąży pozamacicznej. Diagnostycznym wynikiem badania ultrasonograficznego w ciąży pozamacicznej jest guz w przydatkach, który przemieszcza się oddzielnie od jajnika. W około 60% przypadków jest to niejednorodna lub nietorbielowata masa przydatków, czasami znana jako „objaw kropelkowy”. Zwykle jest kulisty, ale w przypadku hematosalpinx można zaobserwować bardziej cylindryczny wygląd . Szacuje się, że ten objaw ma czułość 84% i swoistość 99% w diagnozowaniu ciąży pozamacicznej. W badaniu szacującym te wartości znak kropelki miał pozytywną wartość predykcyjną 96% i negatywną wartość predykcyjną 95%. Wizualizacja pustego pozamacicznego worka ciążowego jest czasami nazywana „objawem bajgla” i występuje w około 20% przypadków. W kolejnych 20% przypadków dochodzi do wizualizacji worka ciążowego zawierającego woreczek żółtkowy lub zarodek. Ciąże pozamaciczne, w których występuje wizualizacja czynności serca, są czasami określane jako „żywotne ektopowe”.

Ciąża poza macicą

Połączenie pozytywnego testu ciążowego i obecności czegoś, co wydaje się być normalną ciążą wewnątrzmaciczną, nie wyklucza ciąży pozamacicznej, ponieważ może to być ciąża heterotopowa lub „pseudosac ”, czyli zbiór w jamie macicy, który można zaobserwować nawet u 20% kobiet.

Niewielka ilość płynu pozbawionego bezechogenności w worku odbytniczo -macicznym jest często spotykana zarówno w ciążach wewnątrzmacicznych, jak i pozamacicznych. Obecność płynu echogenicznego szacuje się na 28–56 % kobiet w ciąży pozamacicznej i silnie wskazuje na obecność hemoperitoneum . Jednak niekoniecznie wynika to z pęknięcia jajowodu, ale zwykle jest wynikiem wycieku z dystalnego otworu jajowodu . Zasadniczo stwierdzenie wolnego płynu jest istotne, jeśli dotrze on do dna oka lub jest obecny w torebce pęcherzowo-macicznej . Kolejnym markerem poważnego krwawienia w jamie brzusznej jest obecność płynu w zachyłku wątrobowo-nerkowym przestrzeni podwątrobowej .

Obecnie uważa się , że ultrasonografia dopplerowska nie ma istotnego wpływu na rozpoznanie ciąży pozamacicznej.

Częstą błędną diagnozą jest normalna ciąża wewnątrzmaciczna , w której ciąża jest wszczepiona bocznie w łukowatą macicę , potencjalnie błędnie diagnozowana jako ciąża śródmiąższowa .

Ultrasonografia i β-hCG

Algorytm postępowania w ciąży o nieznanej lokalizacji, czyli dodatni wynik testu ciążowego, ale nie stwierdzono ciąży w USG przezpochwowym . Jeśli hCG w surowicy po 0 godzinie przekracza 1000 j.m./l i nie ma historii wskazującej na całkowite poronienie, należy jak najszybciej powtórzyć badanie ultrasonograficzne.

W przypadku braku ciąży wewnątrzmacicznej (IUP) w USG, pomiar stężenia ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej β (β-hCG) może pomóc w diagnozie. Uzasadnienie jest takie, że niski poziom β-hCG może wskazywać, że ciąża jest wewnątrzmaciczna, ale jest zbyt mała, aby była widoczna w USG. Podczas gdy niektórzy lekarze uważają, że próg, przy którym ciąża wewnątrzmaciczna powinna być widoczna w badaniu ultrasonograficznym przezpochwowym, wynosi około 1500 mIU/ml β-hCG, przegląd w serii JAMA Rational Clinical Examination Series wykazał, że nie ma jednego progu dla β-ludzkiej kosmówki. gonadotropina potwierdzająca ciążę pozamaciczną. Zamiast tego najlepszym testem u kobiety w ciąży jest ultrasonografia przezpochwowa o wysokiej rozdzielczości. Obecność guza przydatków przy braku ciąży wewnątrzmacicznej w ultrasonografii przezpochwowej zwiększa 100-krotnie prawdopodobieństwo ciąży pozamacicznej (LR+ 111). Gdy w ultrasonografii przezpochwowej nie stwierdza się nieprawidłowości przydatków, zmniejsza się prawdopodobieństwo ciąży pozamacicznej (LR-0,12). Pusta macica z poziomami wyższymi niż 1500 mIU/ml może świadczyć o ciąży pozamacicznej, ale może również odpowiadać ciąży wewnątrzmacicznej, która jest po prostu zbyt mała, aby można ją było zobaczyć w USG. Jeśli diagnoza jest niepewna, może być konieczne odczekanie kilku dni i powtórzenie badania krwi. Można to zrobić, mierząc poziom β-hCG około 48 godzin później i powtarzając USG. Wskaźniki hCG w surowicy i modele regresji logistycznej wydają się być lepsze niż bezwzględny pojedynczy poziom hCG w surowicy. Jeśli β-hCG spadnie podczas powtórnego badania, silnie sugeruje to samoistną aborcję lub pęknięcie. Spadek hCG w surowicy w ciągu 48 godzin można zmierzyć jako stosunek hCG, który oblicza się jako:

Współczynnik hCG wynoszący 0,87, czyli spadek hCG o 13% w ciągu 48 godzin, ma czułość 93% i swoistość 97% w przewidywaniu niepowodzenia ciąży o nieznanej lokalizacji (PUL). W większości przypadków ciąży pozamacicznej występują seryjne poziomy hCG w surowicy, które rosną wolniej niż można by się spodziewać po IUP (to znaczy wzrost suboptymalny ) lub spadają wolniej, niż można by oczekiwać po nieudanym PUL. Jednak do 20% przypadków ciąży pozamacicznej ma czas podwojenia hCG w surowicy podobny do czasu IUP, a około 10% przypadków EP ma wzorce hCG podobne do nieudanego PUL.

Inne metody

Badanie bezpośrednie

W celu wizualnego potwierdzenia ciąży pozamacicznej można również wykonać laparoskopię lub laparotomię. Jest to generalnie zarezerwowane dla kobiet z objawami ostrego brzucha i wstrząsu hipowolemicznego . Często, jeśli doszło do poronienia lub pęknięcia jajowodów, trudno jest znaleźć tkankę ciążową. Laparoskopia w bardzo wczesnej ciąży pozamacicznej rzadko pokazuje normalnie wyglądający jajowod.

Kuldocenteza

Kuldocenteza , w której płyn jest pobierany z przestrzeni oddzielającej pochwę od odbytnicy, jest rzadziej wykonywanym badaniem, które można wykorzystać do poszukiwania krwawienia wewnętrznego. W tym teście igłę wprowadza się w przestrzeń na samej górze pochwy, za macicą i przed odbytnicą. Każda znaleziona krew lub płyn może pochodzić z pękniętej ciąży pozamacicznej.

Poziom progesteronu

Poziom progesteronu poniżej 20 nmol/l ma wysoką wartość predykcyjną dla nieudanych ciąż, podczas gdy poziomy powyżej 25 nmol/l mogą przewidywać ciąże żywotne, a poziomy powyżej 60 nmol/l są tak silne. Może to pomóc w identyfikacji niewydolnych PUL, które są obarczone niskim ryzykiem, a tym samym wymagają mniej obserwacji. Inhibina A może być również użyteczna do przewidywania spontanicznego ustąpienia PUL, ale nie jest tak dobra jak progesteron do tego celu.

Modele matematyczne

Istnieją różne modele matematyczne, takie jak modele regresji logistycznej i sieci bayesowskie, służące do przewidywania wyniku PUL na podstawie wielu parametrów. Modele matematyczne mają również na celu identyfikację PUL o niskim ryzyku , to znaczy niesprawnych PUL i IUP.

Dylatacja i łyżeczkowanie

Dylatacja i łyżeczkowanie (D&C) są czasami wykorzystywane do diagnozowania lokalizacji ciąży w celu rozróżnienia między EP a nieżywotnym IUP w sytuacjach, w których można wykluczyć wykonalne IUP. Konkretne wskazania do tej procedury obejmują jedno z następujących:

  • Brak widocznej IUP w ultrasonografii przezpochwowej z hCG w surowicy powyżej 2000 mIU/ml.
  • Nieprawidłowy wzrost poziomu hCG. Proponuje się wzrost o 35% w ciągu 48 godzin jako minimalny wzrost zgodny z żywotną ciążą wewnątrzmaciczną.
  • Nieprawidłowy spadek poziomu hCG, zdefiniowany jako jeden z mniej niż 20% w ciągu dwóch dni.

Klasyfikacja

Ciąża jajowodowa

Zdecydowana większość ciąż pozamacicznych zagnieżdża się w jajowodzie. Ciąże mogą rosnąć na końcu fimbrii (5% wszystkich ciąż pozamacicznych), odcinku brodawki (80%), przesmyku (12%) oraz części rogowej i śródmiąższowej (2%). Śmiertelność ciąży jajowodowej w przesmyku lub w macicy (ciąża śródmiąższowa) jest wyższa, ponieważ występuje zwiększone unaczynienie, które może skutkować nagłym dużym krwawieniem wewnętrznym. Przegląd opublikowany w 2010 roku potwierdza hipotezę, że ciąża pozamaciczna jajowodów jest spowodowana połączeniem zatrzymania zarodka w jajowodzie z powodu upośledzenia transportu zarodka przez jajowody i zmian w środowisku jajowodów, umożliwiających wczesną implantację.

Ciąża pozamaciczna poza jajowodami

Dwa procent ciąż pozamacicznych występuje w jajniku, szyjce macicy lub w jamie brzusznej. Badanie ultrasonograficzne przezpochwowe jest zwykle w stanie wykryć ciążę szyjną . Ciąża jajnika jest zróżnicowana z jajowodów ciąży przez kryteria Spiegelberg .

Podczas gdy płód w ciąży pozamacicznej zazwyczaj nie jest zdolny do życia, bardzo rzadko żywe dziecko zostało wydane z ciąży brzusznej . W takiej sytuacji łożysko osadza się na narządach jamy brzusznej lub otrzewnej i znajduje wystarczające ukrwienie. Zwykle jest to jelito lub krezka, ale opisano inne miejsca, takie jak nerki (nerki), wątroba lub tętnica wątrobowa (wątroba), a nawet aorta. Od czasu do czasu opisywano wsparcie bliskiej żywotności, ale nawet w krajach Trzeciego Świata diagnozę najczęściej stawia się w 16-20 tygodniu ciąży. Taki płód musiałby zostać urodzony przez laparotomię. Zachorowalność i śmiertelność matek z powodu ciąży pozamacicznej są wysokie, ponieważ próby usunięcia łożyska z narządów, do których jest przyczepione, zwykle prowadzą do niekontrolowanego krwawienia z miejsca przyczepu. Jeśli narząd, do którego przyczepione jest łożysko, jest usuwalny, na przykład odcinek jelita, wówczas łożysko należy usunąć razem z tym narządem. Jest to tak rzadkie zjawisko, że prawdziwe dane są niedostępne i należy polegać na anegdotycznych raportach. Jednak zdecydowana większość ciąż brzusznych wymaga interwencji na długo przed uzyskaniem płodu ze względu na ryzyko krwawienia.

Wraz ze wzrostem liczby cięć cesarskich wykonywanych na całym świecie, ciąże pozamaciczne przez cięcie cesarskie (CSP) są rzadkie, ale stają się coraz częstsze. Częstość występowania CSP nie jest dobrze poznana, jednak istnieją szacunki oparte na różnych populacjach 1:1800-1:2216. CSP charakteryzuje się nieprawidłową implantacją do blizny po poprzednim cięciu cesarskim i pozostawienie jej do dalszego działania może spowodować poważne komplikacje, takie jak pęknięcie macicy i krwotok. Pacjentki z CSP na ogół zgłaszają się bez objawów, jednak objawy mogą obejmować krwawienie z pochwy, które może, ale nie musi być związane z bólem. Rozpoznanie CSP dokonuje się za pomocą USG i stwierdza się cztery cechy: (1) Pusta jama macicy z jasnym, hiperechogenicznym paskiem endometrium (2) Pusty kanał szyjki macicy (3) Wewnątrzmaciczny guz w przedniej części cieśni macicy oraz (4) Brak przedniej warstwy mięśniowej macicy i/lub brak lub przerzedzenie między pęcherzem a workiem ciążowym, mierzące mniej niż 5 mm. Biorąc pod uwagę rzadkość diagnozy, opcje leczenia są zwykle opisywane w opisach przypadków i serii, od leczenia medycznego z metotreksatem lub KCl po chirurgiczne z rozszerzeniem i łyżeczkowaniem, resekcję klina macicy lub histerektomię. Opisano również technikę cewnika z podwójnym balonikiem, pozwalającą na zachowanie macicy. Ryzyko nawrotu CSP nie jest znane i zaleca się wczesne wykonanie USG w następnej ciąży.

Ciąża heterotopowa

W rzadkich przypadkach ciąży pozamacicznej mogą istnieć dwa zapłodnione jaja, jedno poza macicą, a drugie w środku. Nazywa się to ciążą heterotopową . Często ciąża wewnątrzmaciczna jest wykrywana później niż pozamaciczna, głównie ze względu na bolesny, nagły charakter ciąży pozamacicznej. Ponieważ ciąże pozamaciczne są zwykle wykrywane i usuwane na bardzo wczesnym etapie ciąży, USG może nie wykryć dodatkowej ciąży wewnątrz macicy. Kiedy poziom hCG nadal rośnie po usunięciu ciąży pozamacicznej, istnieje szansa, że ​​ciąża w macicy jest nadal możliwa do życia. Zwykle wykrywa się to za pomocą ultradźwięków.

Ciąże heterotopowe, chociaż rzadkie, stają się coraz częstsze, prawdopodobnie z powodu zwiększonego stosowania IVF. Przeżywalność płodu macicznego w ciąży heterotopowej wynosi około 70%.

Trwała ciąża pozamaciczna

Przetrwała ciąża pozamaciczna odnosi się do kontynuacji wzrostu trofoblastu po interwencji chirurgicznej w celu usunięcia ciąży pozamacicznej. Po zabiegu zachowawczym, który ma na celu zachowanie chorego jajowodu, takim jak salpingotomia , w około 15–20% większa część wzrostu ektopowego mogła zostać usunięta, ale część tkanki trofoblastycznej, być może głęboko osadzonej, nie została usunięta i nadal rosną, generując nowy wzrost poziomu hCG. Po tygodniach może to prowadzić do nowych objawów klinicznych, w tym krwawienia. Z tego powodu może być konieczne monitorowanie poziomów hCG po usunięciu ciąży pozamacicznej w celu zapewnienia ich spadku, a także profilaktycznie można podać metotreksat w czasie operacji.

Ciąża w nieznanej lokalizacji

Ciąża o nieznanej lokalizacji (PUL) to termin używany do określenia ciąży, w której wynik testu ciążowego jest dodatni, ale ciąża nie została uwidoczniona za pomocą ultrasonografii przezpochwowej. Wyspecjalizowane oddziały wczesnej ciąży oszacowały, że od 8% do 10% kobiet zgłaszających się na badanie ultrasonograficzne we wczesnej ciąży zostanie sklasyfikowanych jako posiadające PUL. Prawdziwą naturą ciąży może być trwająca żywotna ciąża wewnątrzmaciczna, nieudana ciąża, ciąża pozamaciczna lub rzadko utrzymująca się PUL .

Ze względu na częste niejasności w badaniach ultrasonograficznych proponuje się następującą klasyfikację:

Stan: schorzenie Kryteria
Określona ciąża pozamaciczna Pozamaciczny woreczek ciążowy z woreczkiem żółtkowym lub zarodkiem (z lub bez czynności serca).
Ciąża o nieznanej lokalizacji – prawdopodobna ciąża pozamaciczna Niejednorodna masa przydatków lub struktura przypominająca woreczek pozamaciczny.
„Prawdziwa” ciąża o nieznanej lokalizacji Brak oznak ciąży wewnątrzmacicznej lub pozamacicznej w ultrasonografii przezpochwowej.
Ciąża o nieznanej lokalizacji – prawdopodobna ciąża wewnątrzmaciczna Wewnątrzmaciczna struktura przypominająca worek ciążowy.
Zdecydowana ciąża wewnątrzmaciczna Wewnątrzmaciczny woreczek ciążowy z woreczkiem żółtkowym lub zarodkiem (z lub bez czynności serca).

U kobiet z ciążą o nieznanej lokalizacji od 6% do 20% ma ciążę pozamaciczną. Szacuje się, że w przypadku ciąży o nieznanej lokalizacji i przebytych obfitych krwawień w około 6% występuje ciąża pozamaciczna. Od 30% do 47% kobiet z ciążą o nieznanej lokalizacji ostatecznie diagnozuje się trwającą ciążę wewnątrzmaciczną, z czego większość (50-70%) będzie miała ciąże zakończone niepowodzeniem, których lokalizacja nigdy nie została potwierdzona.

Przetrwały PUL występuje wtedy, gdy stężenie hCG nie spada samoistnie, a w kontrolnym badaniu ultrasonograficznym przezpochwowym nie stwierdza się ciąży wewnątrzmacicznej ani pozamacicznej. Utrzymujący się PUL jest prawdopodobnie albo małą ciążą pozamaciczną, której nie uwidoczniono, albo trofoblastem zatrzymanym w jamie macicy. Leczenie należy rozważać tylko wtedy, gdy definitywnie wykluczono potencjalnie żywotną ciążę wewnątrzmaciczną. Traktowane trwałe PUL definiuje się jako farmakologicznie (zazwyczaj z metotreksatem) bez potwierdzenia lokalizacji ciąży, takie jak za pomocą ultradźwięków, laparoskopowych lub usuwania macicy. Rozwiązane trwałe PUL jest zdefiniowany jak surowica hCG osiągając wartość nieciężarnych (na ogół poniżej 5 IU / l) po oczekującej zarządzanie lub po usunięciu macicy bez oznak kosmków na badanie histopatologiczne . Natomiast stosunkowo niski i nierozstrzygający poziom hCG w surowicy wskazuje na możliwość guza wydzielającego hCG.

Diagnostyka różnicowa

Inne stany, które powodują podobne objawy, to między innymi: poronienie, skręt jajnika i ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, pęknięta torbiel jajnika, kamica nerkowa i zapalenie miednicy mniejszej.

Leczenie

Oczekujące kierownictwo

Większość kobiet z PUL poddaje się obserwacji, wykonując pomiary hCG w surowicy i powtarzając badanie TVS do momentu potwierdzenia ostatecznej diagnozy. Przypadki PUL niskiego ryzyka, które wydają się kończyć ciążę, mogą zostać po dwóch tygodniach poddane testowi ciążowemu z moczu, a następnie uzyskać poradę telefoniczną. Przypadki PUL niskiego ryzyka, które są prawdopodobnie ciążą wewnątrzmaciczną, mogą mieć kolejny TVS w ciągu dwóch tygodni, aby uzyskać dostęp do żywotności. Przypadki wysokiego ryzyka PUL wymagają dalszej oceny, albo z TVS w ciągu 48 godzin, albo z dodatkowym pomiarem hCG.

Medyczny

Wczesne leczenie ciąży pozamacicznej metotreksatem jest realną alternatywą dla leczenia chirurgicznego opracowanego w latach 80. XX wieku. Metotreksat podawany we wczesnym okresie ciąży zatrzymuje wzrost rozwijającego się zarodka; może to spowodować aborcję lub rozwijający się embrion może zostać albo wchłonięty przez organizm kobiety, albo przejść z miesiączką . Przeciwwskazania to choroby wątroby, nerek lub krwi, a także ektopowa masa embrionalna > 3,5 cm.

Może również prowadzić do nieumyślnego przerwania niewykrytej ciąży wewnątrzmacicznej lub poważnych nieprawidłowości w każdej przeżytej ciąży. Dlatego zaleca się, aby metotreksat był podawany tylko wtedy, gdy poziom hCG był seryjnie monitorowany ze wzrostem poniżej 35% w ciągu 48 godzin, co praktycznie wyklucza żywotną ciążę wewnątrzmaciczną.

W przypadku ciąży ektopowej poza jajowodami dowody z randomizowanych badań klinicznych u kobiet z CSP są niepewne dotyczące powodzenia leczenia, powikłań i działań niepożądanych metotreksatu w porównaniu z zabiegiem chirurgicznym ( embolizacja tętnicy macicy lub chemoembolizacja tętnicy macicy).

Stany Zjednoczone stosują wielodawkowy protokół metotreksatu (MTX), który obejmuje 4 dawki domięśniowe wraz z domięśniowym wstrzyknięciem kwasu folinowego w celu ochrony komórek przed działaniem leków i zmniejszenia skutków ubocznych. We Francji stosuje się protokół pojedynczej dawki, ale pojedyncza dawka ma większą szansę na niepowodzenie.

Chirurgia

Leczenie chirurgiczne: Laparoskopowy obraz ciąży pozamacicznej zlokalizowanej w lewym jajowodzie, po lewej stronie jest hematosalpinx, po prawej stronie prawidłowy wygląd
Usunięto jajowód lewy zawierający ciążę pozamaciczną (salpingektomia).

Jeśli krwawienie już wystąpiło, może być konieczna interwencja chirurgiczna. Jednak decyzja o podjęciu interwencji chirurgicznej jest często trudną decyzją u stabilnego pacjenta z minimalnymi oznakami zakrzepu krwi w badaniu ultrasonograficznym.

Chirurdzy stosują laparoskopię lub laparotomię, aby uzyskać dostęp do miednicy i mogą albo naciąć chore jajowód i usunąć tylko ciążę ( salpingostomia ) lub usunąć zaatakowaną rurkę wraz z ciążą ( salpingektomia ). Pierwszą udaną operację ciąży pozamacicznej przeprowadził Robert Lawson Tait w 1883 roku. Szacuje się, że akceptowalny odsetek PUL, które ostatecznie przechodzą operację, wynosi od 0,5 do 11%. Osoby, które przeszły salpingektomię i salpingotomię, mają podobny odsetek nawracających ciąż pozamacicznych wynoszący odpowiednio 5% i 8%. Ponadto ich wskaźniki ciąż wewnątrzmacicznych są również podobne, 56% i 61%.

Autotransfuzja własnej krwi kobiety odsączonej podczas zabiegu chirurgicznego może być przydatna u osób, które mają dużo krwawień w jamie brzusznej.

Opublikowane raporty, że ponownie wszczepiony embrion przetrwał do urodzenia, zostały obalone jako fałszywe.

Rokowanie

Kiedy leczy się ciąże pozamaciczne, rokowanie dla matki jest bardzo dobre w krajach zachodnich; Śmierć matek jest rzadka, ale większość płodów umiera lub ulega aborcji. Na przykład w Wielkiej Brytanii w latach 2003-2005 doszło do 32100 ciąż pozamacicznych, w wyniku których zmarło 10 matek (co oznacza, że ​​zmarła 1 na 3210 kobiet z ciążą pozamaciczną). W latach 2006-2008 brytyjskie poufne dochodzenie w sprawie zgonów matek wykazało, że ciąża pozamaciczna jest przyczyną 6 zgonów matek (0,26/100 000 ciąż).

Jednak w krajach rozwijających się, zwłaszcza w Afryce, śmiertelność jest bardzo wysoka, a ciąże pozamaciczne są główną przyczyną śmierci kobiet w wieku rozrodczym.

U kobiet, które zaszły w ciążę pozamaciczną, ryzyko kolejnej w kolejnej ciąży wynosi około 10%.

Przyszła płodność

Płodność po ciąży pozamacicznej zależy od kilku czynników, z których najważniejszym jest wcześniejsza historia niepłodności. Wybór leczenia nie odgrywa większej roli; randomizowane badanie z 2013 r. wykazało, że odsetek ciąż wewnątrzmacicznych dwa lata po leczeniu ciąży pozamacicznej wynosi około 64% w przypadku radykalnego zabiegu chirurgicznego, 67% w przypadku leczenia farmakologicznego i 70% w przypadku zabiegu zachowawczego. Dla porównania, skumulowany wskaźnik ciąż kobiet poniżej 40 roku życia w populacji ogólnej powyżej dwóch lat wynosi ponad 90%.

Metotreksat nie wpływa na przyszłe leczenie bezpłodności. Liczba oocytów, które zostały pobrane przed i po leczeniu metotreksatem, nie zmienia się.

W przypadku jajnikowej ciąży pozamacicznej ryzyko późniejszej ciąży pozamacicznej lub niepłodności jest niskie.

Nie ma dowodów na to, że masaż poprawia płodność po ciąży pozamacicznej.

Epidemiologia

Otwarty jajowód z ciążą pozamaciczną w około siódmym tygodniu ciąży

Częstość występowania ciąży pozamacicznej wynosi około 1% i 2% liczby żywych urodzeń w krajach rozwiniętych, choć w przypadku ciąż wykorzystujących technologię wspomaganego rozrodu sięga nawet 4%. Od 93% do 97% ciąż pozamacicznych zlokalizowanych jest w jajowodzie. Spośród nich z kolei 13% znajduje się w przesmyku , 75% w bańce , a 12% w fimbriach . Ciąża pozamaciczna odpowiada za 6% zgonów matek w pierwszym trymestrze ciąży, co czyni ją główną przyczyną zgonów matek w tym okresie ciąży.

Od 5% do 42% kobiet poddanych badaniu USG z dodatnim wynikiem testu ciążowego ma ciążę o nieznanej lokalizacji, tj. dodatni wynik testu ciążowego, ale brak ciąży uwidocznionej w USG przezpochwowym. Od 6% do 20% ciąży o nieznanej lokalizacji diagnozuje się następnie rzeczywistą ciążę pozamaciczną.

Społeczeństwo i kultura

Salpingektomia jako leczenie ciąży pozamacicznej jest jednym z najczęstszych przypadków, w których zasada podwójnego efektu może być wykorzystana do uzasadnienia przyspieszenia śmierci zarodka przez lekarzy i pacjentki sprzeciwiające się aborcji.

W Kościele katolickim toczą się debaty moralne na temat niektórych sposobów leczenia. Znaczna liczba katolickich moralistów uważa stosowanie metotreksatu i procedury salpingotomii za „moralnie dopuszczalne”, ponieważ niszczą embrion; Inaczej jednak traktuje się sytuacje, w których zdrowie matki jest zagrożone, a cały jajowód z rozwijającym się zarodkiem w środku zostaje usunięty.

Żywe narodziny

Zdarzały się przypadki, w których ciąża pozamaciczna trwała wiele miesięcy i kończyła się urodzeniem żywego dziecka przez laparotomię.

W lipcu 1999, Lori Dalton urodziła przez cesarskie cięcie w Ogden , Utah , Stany Zjednoczone, do zdrowej córeczki, Saige, który rozwinięty poza macicą. Poprzednie USG nie wykryły problemu. „Poród [Daltona] został zaplanowany jako rutynowe cięcie cesarskie w Ogden Regional Medical Center w Utah. Kiedy dr Naisbitt wykonał cesarskie cięcie Lori, był zdumiony, że znalazł Sage w błonie owodniowej poza macicą…”. „Ale to, co sprawia, że ​​ten przypadek jest tak rzadki, to fakt, że nie tylko matka i dziecko przeżyli – oboje są w doskonałym zdrowiu. Ojciec, John Dalton, zabrał do domu wideo na sali porodowej. Saige wyszła bardzo dobrze, ponieważ mimo że miała została wszczepiona poza macicą, bogaty dopływ krwi z mięśniaka macicy wzdłuż zewnętrznej ściany macicy odżywił ją bogatym źródłem krwi.

We wrześniu 1999 r. Angielka Jane Ingram (32 lata) urodziła trojaczki: Olivię, Mary i Ronana z płodem pozamacicznym (Ronan) poniżej macicy i bliźniakami w macicy. Wszyscy trzej przeżyli. Bliźniaki w łonie matki zostały wyjęte jako pierwsze.

29 maja 2008 r. Australijka, Meera Thangarajah (34 lata), która miała ciążę pozamaciczną w jajniku , przez cesarskie cięcie urodziła zdrową , donoszącą się o czasie , córeczkę Durgę o wadze 2,8 kg. Podczas 38-tygodniowej ciąży nie miała żadnych problemów ani komplikacji.

Inne zwierzęta

Ciąża pozamaciczna występuje u ssaków innych niż ludzie. U owiec może dojść do porodu , wraz z przygotowaniem sutka do porodu i próbami wydalenia . Płód można usunąć przez cesarskie cięcie. Zdjęcia cesarskiego cięcia uśpionej owcy , pięć dni po objawach porodu.

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne