Przewlekłą chorobę nerek - Chronic kidney disease

Przewlekłą chorobę nerek
Inne nazwy Przewlekła choroba nerek, niewydolność nerek, zaburzenia czynności nerek
Szron mocznicowy na czole i skórze głowy młodego afrokaraibskiego samca.jpg
Szron mocznicowy na głowie u osoby z przewlekłą chorobą nerek
Specjalność Nefrologia
Objawy Wcześnie : Brak
Później : Obrzęk nóg , uczucie zmęczenia, wymioty , utrata apetytu, splątanie
Komplikacje Choroby serca , wysokie ciśnienie krwi, anemia
Czas trwania Długoterminowy
Powoduje Cukrzyca , wysokie ciśnienie krwi , kłębuszkowe zapalenie nerek , wielotorbielowatość nerek
Metoda diagnostyczna Badania krwi , moczu
Leczenie Leki do kontrolowania ciśnienia krwi, poziomu cukru we krwi i obniżenia poziomu cholesterolu, terapia nerkozastępcza , przeszczep nerki
Częstotliwość 753 mln (2016)
Zgony 1,2 mln (2015)

Przewlekła choroba nerek ( PChN ) to rodzaj choroby nerek, w której następuje stopniowa utrata funkcji nerek w okresie od miesięcy do lat. Początkowo na ogół nie ma żadnych objawów; później objawy mogą obejmować obrzęk nóg , uczucie zmęczenia, wymioty , utratę apetytu i splątanie . Powikłania obejmują zwiększone ryzyko chorób serca , wysokie ciśnienie krwi , choroby kości i anemię .

Przyczyny przewlekłej choroby nerek obejmują cukrzycę , wysokie ciśnienie krwi , kłębuszkowe zapalenie nerek i wielotorbielowatość nerek . Czynniki ryzyka obejmują rodzinną historię przewlekłej choroby nerek. Rozpoznanie przeprowadza się na podstawie badań krwi w celu pomiaru szacowanego współczynnika filtracji kłębuszkowej (eGFR) oraz badania moczu w celu pomiaru albuminy . W celu ustalenia przyczyny można wykonać ultrasonografię lub biopsję nerki . W użyciu jest kilka systemów stopniowania opartych na istotności.

Zaleca się badanie przesiewowe osób zagrożonych. Leczenie początkowe może obejmować leki obniżające ciśnienie krwi, poziom cukru we krwi i cholesterol. Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) lub antagoniści receptora angiotensyny II (ARB) są na ogół środkami pierwszego rzutu w kontroli ciśnienia krwi, ponieważ spowalniają postęp choroby nerek i ryzyko chorób serca. Diuretyki pętlowe mogą być stosowane do kontrolowania obrzęku i, w razie potrzeby, do dalszego obniżenia ciśnienia krwi. Należy unikać NLPZ . Inne zalecane środki obejmują utrzymanie aktywności i pewne zmiany w diecie, takie jak dieta o niskiej zawartości soli i odpowiednia ilość białka. Konieczne może być również leczenie anemii i chorób kości. Ciężka choroba wymaga hemodializy , dializy otrzewnowej lub przeszczepu nerki, aby przeżyć.

Przewlekła choroba nerek dotknęła w 2016 roku 753 miliony ludzi na całym świecie: 417 milionów kobiet i 336 milionów mężczyzn. W 2015 r. spowodowała 1,2 miliona zgonów, w porównaniu z 409 000 w 1990 r. Przyczynami, które przyczyniają się do największej liczby zgonów, są wysokie ciśnienie krwi (550 000), następnie cukrzyca (418 000) i kłębuszkowe zapalenie nerek (238 000).

Symptomy i objawy

PChN jest początkowo bezobjawowa i jest zwykle wykrywana podczas rutynowych badań przesiewowych krwi na podstawie wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy lub białka w moczu . W miarę zmniejszania się czynności nerek:

Powoduje

Trzy najczęstsze przyczyny PChN według częstości występowania według stanu na 2015 r. to cukrzyca , nadciśnienie i kłębuszkowe zapalenie nerek . Około jedna na pięć osób dorosłych z nadciśnieniem tętniczym i jedna na trzy osoby dorosłe z cukrzycą ma PChN. Jeśli przyczyna jest nieznana, nazywa się to idiopatycznym .

Według lokalizacji anatomicznej

Inne

Diagnoza

12-odprowadzeniowe EKG osoby z PChN i ciężkim zaburzeniem równowagi elektrolitowej: hiperkaliemia (7,4 mmol/l) z hipokalcemią (1,6 mmol/l). Załamki T osiągają szczyt, a odstęp QT jest wydłużony .

Rozpoznanie PChN opiera się w dużej mierze na podstawie wywiadu , badania i testu paskowego moczu w połączeniu z pomiarem poziomu kreatyniny w surowicy (patrz wyżej). Ważne jest odróżnienie PChN od ostrego uszkodzenia nerek (AKI), ponieważ AKI może być odwracalne. Jedną wskazówką diagnostyczną, która pomaga odróżnić CKD od AKI, jest stopniowy wzrost stężenia kreatyniny w surowicy (przez kilka miesięcy lub lat) w przeciwieństwie do nagłego wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy (kilka dni do tygodni). U wielu osób z PChN znane są już przebyte choroby nerek lub inne choroby podstawowe. Znaczna liczba osób z PChN o nieznanej przyczynie.

Ekranizacja

Nie zaleca się badań przesiewowych osób, które nie mają objawów ani czynników ryzyka PChN. Osoby, które powinny zostać poddane badaniu przesiewowemu to: osoby z nadciśnieniem tętniczym lub chorobami sercowo-naczyniowymi w wywiadzie, osoby z cukrzycą lub znaczną otyłością, osoby w wieku > 60 lat, osoby o pochodzeniu afroamerykańskim, osoby z chorobą nerek w przeszłości oraz osoby, które krewni z chorobą nerek wymagającą dializy.

Badanie przesiewowe powinno obejmować obliczenie szacowanego GFR (eGFR) na podstawie poziomu kreatyniny w surowicy oraz pomiar stosunku albuminy do kreatyniny (ACR) w porannej próbce moczu (odzwierciedla to ilość białka zwanego albuminą w moczu ), a także test paskowy moczu na krwiomocz.

Współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR) pochodzi z poziomu kreatyniny w surowicy i jest proporcjonalny do 1/kreatynina, co oznacza, że ​​jest to zależność odwrotna: im wyższa kreatynina, tym niższy GFR. Odzwierciedla jeden aspekt funkcjonowania nerek: jak skutecznie działają kłębuszki – jednostki filtrujące. Normalny GFR wynosi 90-120 ml/min. Jednostki kreatyniny różnią się w zależności od kraju. Ale ponieważ kłębuszki stanowią <5% masy nerki, GFR nie wskazuje na wszystkie aspekty zdrowia i funkcji nerek. Można to zrobić, łącząc poziom GFR z kliniczną oceną osoby, w tym stanem nawodnienia oraz pomiarem poziomu hemoglobiny, potasu, fosforanów i parathormonu (PTH).

Ultradźwięk

Ultrasonografia nerek jest przydatna w celach diagnostycznych i prognostycznych w przewlekłej chorobie nerek. Niezależnie od tego, czy podstawową zmianą patologiczną jest stwardnienie kłębuszków nerkowych, atrofia kanalików, zwłóknienie śródmiąższowe lub zapalenie, wynikiem jest często zwiększona echogeniczność kory. Echogeniczność nerki powinna być związana z echogenicznością wątroby lub śledziony (ryc. 22 i ryc. 23). Ponadto często obserwuje się również zmniejszony rozmiar nerek i ścieńczenie kory, zwłaszcza gdy choroba postępuje (ryc. 24 i ryc. 25). Jednak wielkość nerek koreluje z wysokością, a osoby niskie mają zwykle małe nerki; tak więc wielkość nerek jako jedyny parametr nie jest wiarygodny.

Dodatkowe obrazowanie

Dodatkowe testy mogą obejmować skanowanie medycyny nuklearnej MAG3 w celu potwierdzenia przepływu krwi i ustalenia funkcji różnicowej między dwiema nerkami. Skany kwasu dimerkaptobursztynowego (DMSA) są również wykorzystywane w obrazowaniu nerek; przy czym zarówno MAG3, jak i DMSA są stosowane chelatowane z radioaktywnym pierwiastkiem technet-99 .

Gradacja

Stopień zaawansowania przewlekłej choroby nerek (PChN) – CKD G1-5 A1-3
współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR) i stosunek albumina/kreatynina (ACR)
Pfeil SO.svg
ACR
A1 A2 A3
Normalny do umiarkowanego podwyższony Umiarkowanie zwiększona Poważnie zwiększona
<30 30-300 >300
G
K
R
G1 Normalna ≥ 90 1 jeśli występuje uszkodzenie nerek 1 2
G2 Lekko zmniejszona 60-89 1 jeśli występuje uszkodzenie nerek 1 2
G3a Lekko lub umiarkowanie zmniejszona 45-59 1 2 3
G3b Umiarkowany do znacznego obniżony 30-44 2 3 3
G4 Poważnie zmniejszona 15-29 3 4+ 4+
G5 Niewydolność nerek <15 4+ 4+ 4+
Liczby 1 - 4 wskazują na ryzyko progresji, a także częstotliwość monitorowania (liczba razy w roku).
Choroba nerek poprawiająca wyniki globalne - Wytyczne praktyki klinicznej KDIGO 2012 dotyczące oceny i postępowania w przewlekłej chorobie nerek

Wartość współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR) ≥ 60 ml / min / 1,73 m 2 jest uważane za normalne bez przewlekłej choroby nerek, jeśli nie występuje uszkodzenie nerek.

Uszkodzenie nerek określono oznaki uszkodzenia obserwowane w badaniu krwi, moczu lub obrazu, który zawiera albuminę laboratorium / kreatynina (ACR) ≥ 30. Wszyscy z GFR <60 ml / min / 1,73 m 2 w ciągu 3 miesięcy określone są jako posiadające przewlekłą chorobę nerek.

Białko w moczu jest uważane za niezależny marker pogorszenia czynności nerek i chorób układu krążenia. Dlatego brytyjskie wytyczne dołączają literę „P” do stadium przewlekłej choroby nerek, jeśli utrata białka jest znaczna.

  1. Etap 1: Nieznacznie zmniejszona funkcja; uszkodzenie nerek z normalnym lub stosunkowo wysokim GFR (≥90 ml / min / 1,73 m 2 ) i utrzymujących białkomocz. Uszkodzenie nerek definiuje się jako nieprawidłowości patologiczne lub markery uszkodzenia, w tym nieprawidłowości w badaniach krwi lub moczu lub badaniach obrazowych.
  2. Etap 2: Łagodna redukcja GFR (60–89 ml/min/1,73 m 2 ) z uszkodzeniem nerek. Uszkodzenie nerek definiuje się jako nieprawidłowości patologiczne lub markery uszkodzenia, w tym nieprawidłowości w badaniach krwi lub moczu lub badaniach obrazowych.
  3. Etap 3: Umiarkowana redukcja GFR (30–59 ml/min/1,73 m 2 ):. Brytyjskie wytyczne rozróżniają stopień zaawansowania 3A (GFR 45–59) i stopień 3B (GFR 30–44) dla celów badań przesiewowych i skierowania.
  4. Etap 4: Znaczne zmniejszenie GFR (15–29 ml/min/1,73 m 2 ) Przygotowanie do terapii nerkozastępczej.
  5. Etap 5: rozwiniętej niewydolności nerek (GFR <15 ml / min / 1,73 m 2 ), trwale terapia zastępcza nerek lub schyłkowej niewydolności nerek.

Termin „przewlekła choroba nerek niezależna od dializy” (NDD-CKD) jest określeniem używanym do objęcia stanu osób z rozpoznaną przewlekłą chorobą nerek, które nie wymagają jeszcze podtrzymującego życie leczenia niewydolności nerek znanego jako terapia zastępcza nerek (RRT, w tym dializa podtrzymująca lub przeszczep nerki ). Stan osób z PChN, które wymagają jednego z dwóch rodzajów terapii nerkozastępczej ( dializy lub przeszczepu ), określany jest jako schyłkowa choroba nerek (ESKD). Stąd początek ESKD jest praktycznie nieodwracalnym zakończeniem NDD-CKD. Chociaż status NDD-PChN odnosi się do osób z wcześniejszymi stadiami PChN (stadium 1–4), to osoby z zaawansowanym stadium PChN (stadium 5), które nie rozpoczęły jeszcze terapii nerkozastępczej, są również określane jako NDD-CKD.

Kierownictwo

Oprócz kontrolowania innych czynników ryzyka, celem terapii jest spowolnienie lub zatrzymanie progresji PChN. Kontrola ciśnienia krwi i leczenie pierwotnej choroby to ogólne zasady postępowania.

Ciśnienie krwi

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) lub antagoniści receptora angiotensyny II (ARB) są zalecani jako leki pierwszego rzutu, ponieważ stwierdzono, że spowalniają pogorszenie czynności nerek w porównaniu z szybszym spadkiem u osób, które nie stosują żadnego z tych leków. Stwierdzono również, że zmniejszają ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak zawał mięśnia sercowego , udar mózgu , niewydolność serca i zgon z powodu chorób sercowo-naczyniowych w porównaniu z placebo u osób z PChN. ACEI mogą być skuteczniejsze od ARB, jeśli chodzi o ochronę przed rozwojem niewydolności nerek i śmiercią z jakiejkolwiek przyczyny u osób z PChN. Agresywne obniżanie ciśnienia krwi zmniejsza ryzyko śmierci.

Inne środki

  • Zaleca się agresywne leczenie wysokiego stężenia lipidów we krwi.
  • Dieta niskobiałkowa i uboga w sól może skutkować wolniejszym postępem PChN i zmniejszeniem białkomoczu, a także kontrolowaniem objawów zaawansowanej PChN w celu opóźnienia rozpoczęcia dializy. Odpowiednia dieta niskobiałkowa, zaprojektowana z myślą o niskiej kwasowości, może pomóc w zapobieganiu uszkodzeniom nerek u osób z PChN.
  • Niedokrwistość — zalecany docelowy poziom hemoglobiny wynosi 9–12 g/dl; podniesienie poziomu hemoglobiny do normalnego zakresu nie okazało się korzystne.
  • Kalcytriol jest zalecany w przypadku niedoboru witaminy D i kontroli metabolicznej choroby kości .
  • Środki wiążące fosforany są stosowane do kontrolowania poziomu fosforanów w surowicy, który zwykle jest podwyższony w zaawansowanej przewlekłej chorobie nerek.
  • Inhibitory fosfodiesterazy-5 i cynk mogą poprawić dysfunkcję seksualną u mężczyzn.

Interwencje e-zdrowia

Obecnie istnieją ograniczone dowody sugerujące, że interwencje w zakresie e-zdrowia mogą poprawić spożycie sodu w diecie i gospodarkę płynami u osób z przewlekłą chorobą nerek (PChN). Ustalenia oparte są na dowodach o niskiej pewności z 43 badań. Potrzebne są zatem więcej obszernych i wyższej jakości badań naukowych, aby zrozumieć wpływ e-zdrowia na zdrowie osób z PChN.

Skierowanie do nefrologa

Wytyczne dotyczące skierowania do nefrologa różnią się w zależności od kraju. Większość zgadza że nefrologii referencyjny jest wymagane Etap 4 CKD (gdy eGER / 1.73m 2 jest mniejsza niż 30 ml / min, lub zmniejsza się o więcej niż 3 ml / min / rok).

Może być również przydatny na wcześniejszym etapie (np. PChN3), gdy stosunek albuminy do kreatyniny w moczu jest wyższy niż 30 mg/mmol, gdy trudno jest kontrolować ciśnienie krwi lub gdy krwiomocz lub inne objawy sugerują pierwotnie zaburzenie kłębuszkowe lub choroba wtórna podatna na specyficzne leczenie. Inne korzyści płynące z wczesnego skierowania do nefrologa obejmują odpowiednią edukację dotyczącą opcji terapii nerkozastępczej, jak również przeszczepu zapobiegawczego oraz terminową diagnostykę i umieszczenie przetoki tętniczo-żylnej u osób z przewlekłą chorobą nerek, które decydują się na przyszłą hemodializę.

Terapia nerkozastępcza

W stadium 5 PChN zwykle wymagana jest terapia nerkozastępcza w postaci dializy lub przeszczepu nerki .

W PChN we krwi gromadzą się liczne toksyny mocznicowe. Nawet jeśli ESKD (w dużej mierze synonim CKD5) jest leczony dializą, poziomy toksyn nie wracają do normy, ponieważ dializa nie jest tak skuteczna. Podobnie po przeszczepieniu nerki poziomy mogą nie wrócić do normy, ponieważ przeszczepiona nerka może nie działać w 100%. Jeśli tak, poziom kreatyniny jest często normalny. Toksyny wykazują różną aktywność cytotoksyczną w surowicy i mają różną masę cząsteczkową, a niektóre z nich wiążą się z innymi białkami, przede wszystkim z albuminą. Toksyny mocznicowe są podzielone na trzy grupy: małe rozpuszczalne w wodzie substancje rozpuszczone, substancje rozpuszczone o średniej masie cząsteczkowej i substancje rozpuszczone związane z białkami. Hemodializa z wysokoprzepływową błoną dializacyjną, długie lub częste leczenie oraz zwiększony przepływ krwi/dializatu poprawiły usuwanie rozpuszczalnych w wodzie toksyn mocznicowych o małej masie cząsteczkowej. Cząsteczki o średniej masie cząsteczkowej są skuteczniej usuwane za pomocą hemodializy przy użyciu membrany wysokoprzepływowej, hemodiafiltracji i hemofiltracji. Jednak konwencjonalna dializa ma ograniczoną zdolność do usuwania toksyn mocznicowych związanych z białkami.

Rokowanie

PChN zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, a osoby z PChN często mają inne czynniki ryzyka chorób serca, takie jak wysoki poziom lipidów we krwi . Najczęstszą przyczyną śmierci osób z PChN jest choroba układu krążenia, a nie niewydolność nerek.

Przewlekła choroba nerek powoduje gorszą śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny (całkowity wskaźnik zgonów), która wzrasta wraz ze spadkiem czynności nerek. Główną przyczyną zgonu w przewlekłej chorobie nerek jest choroba sercowo-naczyniowa, niezależnie od tego, czy nastąpiła progresja do stadium 5.

Chociaż terapie zastępcze nerek mogą utrzymywać ludzi w nieskończoność i przedłużać życie, negatywnie wpływa to na jakość życia . Przeszczep nerki zwiększa przeżycie osób z CKD w stadium 5 w porównaniu z innymi opcjami; wiąże się jednak ze zwiększoną śmiertelnością krótkoterminową z powodu powikłań po operacji. Pomijając przeszczepy, hemodializa domowa o wysokiej intensywności wydaje się być związana z poprawą przeżycia i lepszą jakością życia w porównaniu z konwencjonalną hemodializą trzy razy w tygodniu i dializą otrzewnową .

Osoby z ESKD mają zwiększone ogólne ryzyko zachorowania na raka. Ryzyko to jest szczególnie wysokie u osób młodszych i stopniowo maleje wraz z wiekiem. Organizacje zawodowe specjalizujące się w medycynie zalecają, aby lekarze nie przeprowadzali rutynowych badań przesiewowych w kierunku raka u osób o ograniczonej oczekiwanej długości życia z powodu ESKD, ponieważ dowody nie wykazują, że takie testy prowadzą do lepszych wyników.

Epidemiologia

Około jedna na dziesięć osób cierpi na przewlekłą chorobę nerek. Szacuje się, że w Kanadzie w 2008 r. na PChN chorowało od 1,9 do 2,3 miliona osób. Szacuje się, że w latach 1999-2004 PChN dotykało 16,8% dorosłych Amerykanów w wieku 20 lat i starszych. W 2007 r. 8,8% populacji Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej miał objawową PChN.

Przewlekła choroba nerek była przyczyną 956 000 zgonów na całym świecie w 2013 roku, w porównaniu z 409 000 zgonów w 1990 roku.

Przewlekła choroba nerek o nieznanej etiologii

Przyczyna przewlekłej choroby nerek jest w niektórych przypadkach nieznana; określa się ją mianem przewlekłej choroby nerek o nieznanej etiologii (CKDu). Od 2020 r. gwałtownie postępująca przewlekła choroba nerek, niewyjaśniona cukrzycą i nadciśnieniem, dramatycznie wzrosła w ciągu kilkudziesięciu lat w kilku regionach Ameryki Środkowej i Meksyku, CKDu określana jako nefropatia mezoamerykańska (MeN). W 2013 r. oszacowano, że co najmniej 20 000 mężczyzn zmarło przedwcześnie, niektórzy w wieku 20 i 30 lat; Oszacowano, że w 2020 r. liczba ta wynosi 40 000 rocznie. W niektórych dotkniętych chorobą obszarach śmiertelność z powodu PChN była pięciokrotnie wyższa od wskaźnika krajowego. MeN dotyczy przede wszystkim mężczyzn pracujących jako robotnicy trzciny cukrowej. Przyczyna jest nieznana, ale w 2020 roku nauka odkryła wyraźniejszy związek między ciężką pracą w wysokich temperaturach a występowaniem CKDu; ulepszenia, takie jak regularny dostęp do wody, odpoczynku i cienia, mogą znacznie zmniejszyć potencjalną częstość występowania CKDu. CKDu dotyka również ludzi na Sri Lance, gdzie jest ósmą co do wielkości przyczyną śmiertelności wewnątrzszpitalnej.

Chociaż CKDu została po raz pierwszy udokumentowana wśród pracowników zajmujących się uprawą trzciny cukrowej w Kostaryce w latach 70., mogła mieć wpływ na pracowników plantacji od czasu wprowadzenia upraw trzciny cukrowej na Karaibach w XVII wieku. W czasach kolonialnych liczba zgonów niewolników na plantacjach cukru była znacznie wyższa niż w przypadku niewolników zmuszanych do innej pracy.

Wyścigi

Afrykanie , Latynosi i mieszkańcy Azji Południowej , szczególnie ci z Pakistanu , Sri Lanki , Bangladeszu i Indii , są narażeni na wysokie ryzyko rozwoju PChN. Afrykanie są bardziej narażeni ze względu na liczbę osób dotkniętych nadciśnieniem. Na przykład 37% przypadków ESKD u Afroamerykanów można przypisać wysokiemu ciśnieniu krwi, w porównaniu z 19% wśród rasy białej. Skuteczność leczenia różni się również między grupami rasowymi. Podawanie leków przeciwnadciśnieniowych na ogół zatrzymuje postęp choroby w populacji rasy białej, ale ma niewielki wpływ na spowolnienie choroby nerek u osób rasy czarnej i często wymagane jest dodatkowe leczenie, takie jak terapia wodorowęglanami. Chociaż niższy status społeczno-ekonomiczny przyczynia się do liczby osób dotkniętych PChN, różnice w liczbie osób dotkniętych PChN są nadal widoczne między Afrykanami a białymi, jeśli chodzi o kontrolowanie czynników środowiskowych.

Społeczeństwo i kultura

Międzynarodowe Towarzystwo Nefrologii to międzynarodowy organ reprezentujący specjalistów w chorobach nerek.

Stany Zjednoczone

Zjednoczone Królestwo

Mówi się, że w 2020 roku będzie to kosztować NHS około 1,5 miliarda funtów rocznie.

UK National Kidney Federation i brytyjski Nerka Patient Association (BKPA) reprezentuje osób z przewlekłą chorobą nerek. Stowarzyszenie nerek reprezentuje lekarzy nerek i ściśle współpracuje z Krajowym Service Framework na choroby nerek.

Australia

Kidney Health Australia obsługuje ten kraj.

Inne zwierzęta

Częstość występowania PChN u psów wynosiła 15,8 przypadków na 10 000 psio-lat ryzyka. Śmiertelność z powodu PChN wynosiła 9,7 zgonów na 10 000 psio-lat ryzyka. (wskaźniki rozwinęły się na podstawie populacji 600 000 ubezpieczonych szwedzkich psów; jeden rok zagrożony to jeden zagrożony pies przez jeden rok) Rasami o najwyższych wskaźnikach były berneński pies pasterski, sznaucer miniaturowy i bokser. Najmniej liczebnymi rasami były elkhound szwedzki, husky syberyjski i szpic fiński.

Badania

Obecnie trwają prace nad kilkoma związkami do leczenia PChN. Należą do nich bloker receptora angiotensyny (ARB) olmesartan medoksomil ; oraz sulodeksyd , mieszanina heparyny o niskiej masie cząsteczkowej i siarczanu dermatanu.

Aby określić bezpieczeństwo i skuteczność akupunktury w leczeniu depresji , bólu, problemów ze snem i świądu mocznicowego u osób regularnie poddawanych dializie, wymagane są bezstronne badania z pełnymi raportami .

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne