Żylaki przełyku - Esophageal varices

Żylaki przełyku
Inne nazwy	Żylaki przełyku, żylaki przełyku
Obraz gastroskopowy żylaków przełyku z widocznymi wiśniowo-czerwonymi plamami
Specjalność	Gastroenterologia , Hematologia , Hepatologia (choroby wątroby)
Objawy	wymioty krew oddawanie czarnego stolca
Komplikacje	Krwawienie wewnętrzne , wstrząs hipowolemiczny , zatrzymanie akcji serca
Powoduje	nadciśnienie wrotne (wysokie ciśnienie krwi w żyle wrotnej i powiązanych naczyniach krwionośnych w krążeniu wątrobowym lub wątrobowym)
Metoda diagnostyczna	Endoskopia

Żylaki przełyku to bardzo rozszerzone żyły podśluzówkowe w dolnej jednej trzeciej części przełyku . Są one najczęściej następstwem nadciśnienia wrotnego , najczęściej spowodowanego marskością wątroby . Osoby z żylakami przełyku mają silną tendencję do rozwoju ciężkiego krwawienia, które nieleczone może być śmiertelne . Żylaki przełyku są zazwyczaj diagnozowane za pomocą esophagogastroduodenoskopii .

Patogeneza

Żylaki przełyku siedem dni po założeniu opaski , wykazujące owrzodzenie w miejscu opaski

Górne dwie trzecie przełyku są odprowadzane przez żyły przełykowe , które przenoszą odtlenioną krew z przełyku do żyły nieparzystej , która z kolei spływa bezpośrednio do żyły głównej górnej . Te żyły nie biorą udziału w rozwoju żylaków przełyku. Dolna jedna trzecia przełyku spływa do żył powierzchownych wyściełających błonę śluzową przełyku, które spływają do lewej żyły żołądkowej , która z kolei spływa bezpośrednio do żyły wrotnej . Te żyły powierzchowne (zwykle tylko około 1 mm średnicy) rozszerzają się do średnicy 1–2 cm w związku z nadciśnieniem wrotnym.

Prawidłowe ciśnienie wrotne wynosi około 9 mmHg w porównaniu z ciśnieniem w żyle głównej dolnej wynoszącym 2–6 mmHg. Tworzy to normalny gradient ciśnienia 3–7 mmHg. Jeśli ciśnienie wrotne wzrośnie powyżej 12 mmHg, gradient ten wzrośnie do 7–10 mmHg. Gradient większy niż 5 mmHg jest uważany za nadciśnienie wrotne . Przy gradientach większych niż 10 mmHg krew przepływająca przez system wrotny wątroby jest przekierowywana z wątroby do obszarów o niższym ciśnieniu żylnym. Oznacza to, że krążenie oboczne rozwija się w dolnej części przełyku , ścianie brzucha, żołądku i odbytnicy . Małe naczynia krwionośne w tych obszarach rozszerzają się, stają się cienkościenne i wyglądają jak żylaki .

W sytuacjach, gdy ciśnienie wrotne wzrasta, np. przy marskości , dochodzi do rozszerzenia żył w zespoleniu , co prowadzi do żylaków przełyku. Zakrzepica żyły śledzionowej jest rzadkim schorzeniem, które powoduje żylaki przełyku bez podwyższonego ciśnienia wrotnego. Splenektomia może wyleczyć krwawienie z żylaków spowodowane zakrzepicą żyły śledzionowej.

Żylaki mogą również tworzyć się w innych obszarach ciała, w tym w żołądku ( żylaki żołądka ), dwunastnicy ( żylaki dwunastnicy ) i odbytnicy ( żylaki odbytnicy ). Leczenie tego typu żylaków może się różnić. W niektórych przypadkach schistosomatoza prowadzi również do żylaków przełyku.

Histologia

CT osiowe ukazujące żylaki przełyku w marskości wątroby z nadciśnieniem wrotnym

Rozszerzone żyły podśluzówkowe są najważniejszą cechą histologiczną żylaków przełyku. Ekspansja błony podśluzowej prowadzi do uniesienia błony śluzowej ponad otaczającą tkankę, co jest widoczne podczas endoskopii i jest kluczową cechą diagnostyczną. Świadectwem niedawnego krwotoku żylakowego jest martwica i owrzodzenie błony śluzowej. Dowody przebytego krwotoku żylakowego obejmują stan zapalny i zakrzepicę żylną .

Zapobieganie

Zdjęcie rentgenowskie osoby z rozszerzonymi, wężopodobnymi żylakami przełyku w następstwie nadciśnienia płucnego .

W idealnych warunkach osoby ze znanymi żylakami powinny otrzymać leczenie w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia. Nieselektywne beta-blokery (np. propranolol , tymolol lub nadolol ) i azotany (np. monoazotan izosorbidu (IMN) zostały ocenione pod kątem profilaktyki wtórnej. Nieselektywne beta-blokery (ale nie kardioselektywne beta-blokery, takie jak atenolol ) są są preferowane, ponieważ zmniejszają zarówno pojemność minutową serca przez blokadę β _{1, jak} i trzewny przepływ krwi przez blokowanie rozszerzających naczynia receptorów β ₂ w naczyniach trzewnych.Skuteczność tego leczenia wykazano w wielu różnych badaniach.

Jednak nieselektywne beta-blokery nie zapobiegają powstawaniu żylaków przełyku.

Gdy istnieją medyczne przeciwwskazania do stosowania beta-adrenolityków, takie jak znaczna reaktywna choroba dróg oddechowych, często stosuje się profilaktyczne endoskopowe podwiązanie żylaków.

Leczenie

W sytuacjach nagłych opieka skierowana jest na zatrzymanie utraty krwi, utrzymanie objętości osocza, wyrównanie zaburzeń krzepnięcia wywołanych marskością wątroby oraz odpowiednie stosowanie antybiotyków, takich jak chinolony czy ceftriakson . Resuscytację objętościową krwi należy wykonywać szybko i ostrożnie. Celem powinna być stabilność hemodynamiczna i stężenie hemoglobiny powyżej 8 g/dl. Resuscytacja całej utraconej krwi prowadzi do wzrostu ciśnienia wrotnego, co prowadzi do większego krwawienia. Resuscytacja objętościowa może również pogorszyć wodobrzusze i zwiększyć ciśnienie wrotne. ( Wytyczne AASLD )

Endoskopia terapeutyczna jest uważana za podstawę pilnego leczenia. Te dwa główne podejścia terapeutyczne są podwiązanie żylaków ( banding ) i skleroterapii .

W przypadku krwawienia opornego na leczenie może być konieczna tamponada balonowa za pomocą rurki Sengstakena-Blakemore'a, zwykle jako pomost do dalszej endoskopii lub leczenia podstawowej przyczyny krwawienia (tj. nadciśnienia wrotnego). Operacje dewaskularyzacji przełyku, takie jak zabieg Sugiura, mogą być również stosowane do zatrzymania powikłanego krwawienia. Metody leczenia nadciśnienia wrotnego obejmują: przezszyjne wewnątrzwątrobowe przeciek wrotno-systemowy (TIPS), zabieg dystalnej przecieku śledziony lub przeszczep wątroby .

Suplementacja żywieniowa jest konieczna, jeśli dana osoba nie była w stanie jeść przez ponad cztery dni.

Stosowano również terlipresynę i oktreotyd przez jeden do pięciu dni.

Zobacz też

Bibliografia

Zewnętrzne linki