Medycyna oparta na dowodach - Evidence-based medicine

Medycyna oparta na dowodach ( EBM ) to „sumienne, jednoznaczne i rozsądne wykorzystanie aktualnych najlepszych dowodów przy podejmowaniu decyzji dotyczących opieki nad indywidualnymi pacjentami”. Celem EBM jest zintegrowanie doświadczenia klinicysty, wartości pacjenta i najlepszych dostępnych informacji naukowych, aby kierować podejmowaniem decyzji dotyczących postępowania klinicznego. Termin ten był pierwotnie używany do opisania podejścia do nauczania praktyki lekarskiej i doskonalenia decyzji podejmowanych przez poszczególnych lekarzy w odniesieniu do poszczególnych pacjentów.

Tło, historia i definicja

Medycyna ma długą historię badań naukowych na temat zapobiegania, diagnozowania i leczenia chorób ludzkich.

Koncepcję kontrolowanego badania klinicznego po raz pierwszy opisał w 1662 r. Jan Baptist van Helmont w odniesieniu do praktyki upuszczania krwi . Napisał Van Helmont:

Zabierzmy ze szpitali, obozów lub z innych miejsc 200 lub 500 biednych ludzi, którzy mają gorączkę lub zapalenie opłucnej. Podzielmy ich na połowy, rzućmy losy, aby jedna połowa przypadła mojemu udziałowi, a druga twojej; Wyleczę ich bez upuszczania krwi i rozsądnej ewakuacji; ale wy, jak wiecie... zobaczymy, ile pogrzebów będziemy mieć oboje...

Pierwszy opublikowany raport opisujący przebieg i wyniki kontrolowanego badania klinicznego był autorstwa Jamesa Linda , szkockiego chirurga marynarki wojennej, który prowadził badania nad szkorbutem na pokładzie HMS Salisbury we Flocie Kanału La Manche, podczas patrolowania Zatoki Biskajskiej. Lind podzielił marynarzy biorących udział w jego eksperymencie na sześć grup, aby można było rzetelnie porównać efekty różnych terapii. Lind zauważył poprawę objawów i oznak szkorbutu w grupie mężczyzn leczonych cytrynami lub pomarańczami. Opublikował traktat opisujący wyniki tego eksperymentu w 1753 roku.

Wczesna krytyka metod statystycznych w medycynie została opublikowana w 1835 roku.

Termin „medycyna oparta na dowodach” został wprowadzony w 1990 roku przez Gordona Guyatta z McMaster University .

Podejmowanie decyzji klinicznych

Publikacja „ Clinical JudgmentAlvana Feinsteina z 1967 roku skupiła uwagę na roli rozumowania klinicznego i zidentyfikowała błędy, które mogą na nie wpływać. W 1972 roku Archie Cochrane opublikował „ Efektywność i wydajność” , w którym opisał brak kontrolowanych badań wspierających wiele praktyk, które wcześniej uważano za skuteczne. W 1973 r. John Wennberg zaczął dokumentować różne sposoby praktyki lekarzy. W latach 80. David M. Eddy opisywał błędy w rozumowaniu klinicznym i luki w dowodach. W połowie lat osiemdziesiątych Alvin Feinstein, David Sackett i inni opublikowali podręczniki epidemiologii klinicznej , które przekładały metody epidemiologiczne na podejmowanie decyzji przez lekarzy. Pod koniec lat 80. grupa w RAND wykazała, że ​​duża część zabiegów wykonywanych przez lekarzy uważana była za nieodpowiednią nawet według standardów własnych ekspertów.

Wytyczne i polityki oparte na dowodach

David M. Eddy po raz pierwszy zaczął używać terminu „oparte na dowodach” w 1987 r. podczas warsztatów i podręcznika zleconego przez Radę Towarzystw Specjalistycznych Medycznych w celu nauczania formalnych metod projektowania wytycznych praktyki klinicznej. Podręcznik został ostatecznie opublikowany przez American College of Physicians. Eddy po raz pierwszy opublikował termin „oparte na dowodach” w marcu 1990 r. w artykule w Journal of the American Medical Association, który przedstawił zasady wytycznych opartych na dowodach i polityki na poziomie populacji, które Eddy opisał jako „wyraźnie opisujące dostępne dowody, które odnoszą się do polityki i wiążą ją z dowodami, a nie ze standardowymi praktykami opieki lub przekonaniami ekspertów. Stosowne dowody muszą zostać zidentyfikowane, opisane i przeanalizowane. Decydenci muszą ustalić, czy polityka jest uzasadniona dowodami Trzeba napisać uzasadnienie”. Omówił polityki oparte na dowodach w kilku innych artykułach opublikowanych w JAMA wiosną 1990 roku. Artykuły te były częścią serii 28 opublikowanych w JAMA w latach 1990-1997 na temat formalnych metod projektowania wytycznych i polityk na poziomie populacji.

Edukacja medyczna

Termin „medycyna oparta na faktach” został wprowadzony nieco później, w kontekście edukacji medycznej. Jesienią 1990 roku Gordon Guyatt użył go w nieopublikowanym opisie programu na Uniwersytecie McMaster dla przyszłych lub nowych studentów medycyny. Guyatt i inni po raz pierwszy opublikowali ten termin dwa lata później (1992), aby opisać nowe podejście do nauczania praktyki medycznej.

W 1996 roku David Sackett i współpracownicy sprecyzowali definicję tego dopływu medycyny opartej na dowodach jako „sumienne, jednoznaczne i rozsądne wykorzystanie aktualnych najlepszych dowodów w podejmowaniu decyzji dotyczących opieki nad indywidualnymi pacjentami. wiedza kliniczna z najlepszymi dostępnymi zewnętrznymi dowodami klinicznymi z systematycznych badań." Ta gałąź medycyny opartej na dowodach ma na celu uczynienie indywidualnych decyzji bardziej uporządkowanymi i obiektywnymi poprzez lepsze odzwierciedlenie dowodów z badań. Dane populacyjne są stosowane w opiece nad indywidualnym pacjentem, przy jednoczesnym poszanowaniu faktu, że lekarze posiadają wiedzę kliniczną, której odzwierciedleniem jest skuteczna i wydajna diagnoza oraz przemyślana identyfikacja i współczujące wykorzystanie sytuacji, praw i preferencji poszczególnych pacjentów.

W latach 1993-2000 Grupa Robocza Evidence-Based Medicine na Uniwersytecie McMaster opublikowała metody szerokiemu gronu lekarzy w serii 25 „Przewodników po literaturze medycznej” w JAMA . W 1995 roku Rosenberg i Donald zdefiniowali medycynę opartą na dowodach na poziomie indywidualnym jako „proces znajdowania, oceny i wykorzystywania współczesnych wyników badań jako podstawy decyzji medycznych”. W 2010 Greenhalgh zastosował definicję, która kładła nacisk na metody ilościowe: „wykorzystanie matematycznych szacunków ryzyka korzyści i szkód, pochodzących z wysokiej jakości badań na próbach populacji, w celu poinformowania procesu podejmowania decyzji klinicznych w diagnostyce, badaniu lub leczeniu indywidualnych pacjentów."

Dwie oryginalne definicje podkreślają istotne różnice w stosowaniu medycyny opartej na dowodach w populacjach w porównaniu do osób. Podczas opracowywania wytycznych mających zastosowanie do dużych grup ludzi w placówkach o stosunkowo niewielkich możliwościach modyfikacji przez poszczególnych lekarzy, polityka oparta na dowodach podkreśla, że ​​powinny istnieć dobre dowody, aby udokumentować skuteczność testu lub leczenia. W kontekście indywidualnego podejmowania decyzji, lekarze mogą mieć większą swobodę w interpretacji badań i łączyć je z osądem klinicznym. W 2005 roku Eddy zaproponował definicję parasolową dla dwóch gałęzi EBM: „Medycyna oparta na faktach to zbiór zasad i metod mających na celu zapewnienie, że decyzje medyczne, wytyczne i inne rodzaje polityki są oparte w możliwie największym stopniu na i zgodne z dobrymi dowodami skuteczności i korzyści."

Postęp

W dziedzinie wytycznych i polityk opartych na dowodach, Amerykańskie Towarzystwo Onkologiczne w 1980 r. wprowadziło wyraźny nacisk na dowody skuteczności. 1984. W 1985 roku Blue Cross Blue Shield Association zastosowało surowe kryteria oparte na dowodach w celu objęcia nowych technologii. Począwszy od 1987 r. towarzystwa specjalistyczne, takie jak American College of Physicians, i dobrowolne organizacje zdrowotne, takie jak American Heart Association, opracowały wiele wytycznych opartych na dowodach. W 1991 roku Kaiser Permanente , zarządzana organizacja opieki w USA, rozpoczęła program wytycznych opartych na dowodach. W 1991 roku Richard Smith napisał artykuł wstępny w British Medical Journal i przedstawił idee polityki opartej na dowodach w Wielkiej Brytanii. W 1993 roku Cochrane Collaboration utworzyło sieć 13 krajów w celu opracowania systematycznych przeglądów i wytycznych. W 1997 r. Amerykańska Agencja ds. Badań i Jakości Opieki Zdrowotnej (AHRQ, znana wówczas jako Agencja Polityki i Badań Opieki Zdrowotnej lub AHCPR) ustanowiła Centra Praktyki Opartej na Dowodach (EPC) w celu sporządzania raportów dowodowych i ocen technologii w celu wspierania rozwoju wytyczne. W tym samym roku AHRQ, AMA i Amerykańskie Stowarzyszenie Planów Zdrowotnych (Amerykańskie Plany Ubezpieczeń Zdrowotnych) utworzyły National Guideline Clearinghouse, które przestrzegało zasad polityki opartej na dowodach. W 1999 roku w Wielkiej Brytanii utworzono Narodowy Instytut Doskonałości Klinicznej (NICE).

W dziedzinie edukacji medycznej szkoły medyczne w Kanadzie, USA, Wielkiej Brytanii, Australii i innych krajach oferują obecnie programy nauczania medycyny opartej na dowodach. Badanie programów brytyjskich z 2009 r. wykazało, że ponad połowa brytyjskich szkół medycznych oferowała szkolenia z medycyny opartej na dowodach, chociaż metody i treści znacznie się różniły, a nauczanie EBM było ograniczone ze względu na brak czasu programowego, przeszkolonych nauczycieli i materiałów dydaktycznych. Opracowano wiele programów, aby pomóc poszczególnym lekarzom uzyskać lepszy dostęp do dowodów. Na przykład UpToDate powstał na początku lat 90. XX wieku. Cochrane Collaboration rozpoczęło publikowanie przeglądów dowodów w 1993 roku. W 1995 roku BMJ Publishing Group uruchomiła Clinical Evidence, 6-miesięczny periodyk, który zawierał krótkie podsumowania aktualnego stanu dowodów na ważne pytania kliniczne dla klinicystów.

Obecna praktyka

Do 2000 r. użycie terminu „oparte na dowodach” rozszerzyło się na inne poziomy systemu opieki zdrowotnej. Przykładem są usługi zdrowotne oparte na dowodach, których celem jest zwiększenie kompetencji decydentów w zakresie usług zdrowotnych oraz praktyka medycyny opartej na dowodach na poziomie organizacyjnym lub instytucjonalnym.

Liczne dopływy medycyny opartej na dowodach kładą nacisk na znaczenie włączania dowodów z badań formalnych do polityk i decyzji medycznych. Ponieważ jednak różnią się one stopniem, w jakim wymagają dobrych dowodów skuteczności przed promowaniem wytycznych lub polityki płatności, czasami dokonuje się rozróżnienia między medycyną opartą na dowodach a medycyną opartą na nauce, co uwzględnia również takie czynniki, jak wcześniejsza wiarygodność. oraz zgodność z ustaloną nauką (jak wtedy, gdy organizacje medyczne promują kontrowersyjne metody leczenia, takie jak akupunktura ). Istnieją również różnice w zakresie, w jakim możliwe jest uwzględnienie w decyzjach informacji na poziomie indywidualnym. W związku z tym wytyczne i polityki oparte na dowodach mogą nie być łatwe do „hybrydyzacji” z praktykami opartymi na doświadczeniu ukierunkowanymi na etyczną ocenę kliniczną i mogą prowadzić do sprzeczności, kontestacji i niezamierzonych kryzysów. Najskuteczniejsi „liderzy wiedzy” (menedżerowie i liderzy kliniczni) wykorzystują przy podejmowaniu decyzji szeroki zakres wiedzy z zakresu zarządzania, a nie tylko formalne dowody. Wytyczne oparte na dowodach mogą stanowić podstawę rządowości w opiece zdrowotnej, aw konsekwencji odgrywać kluczową rolę w zarządzaniu współczesnymi systemami opieki zdrowotnej.

Metody

Kroki

Pod koniec lat osiemdziesiątych opisano kroki, jakie należy podjąć w celu opracowania jednoznacznych, opartych na dowodach wytycznych: sformułowanie pytania (populacja, interwencja, interwencja porównawcza, wyniki, horyzont czasowy, otoczenie); przeszukuj literaturę, aby zidentyfikować badania, które odpowiadają na pytanie; zinterpretuj każde badanie, aby dokładnie określić, co mówi o pytaniu; jeśli kilka badań odpowiada na to pytanie, zsyntetyzuj ich wyniki (metaanaliza); podsumować dowody w tabelach dowodów; porównać korzyści, szkody i koszty w bilansie; wyciągnąć wnioski na temat preferowanej praktyki; napisz wytyczne; napisz uzasadnienie wytycznych; niech inni przejrzą każdy z poprzednich kroków; wdrożyć wytyczne.

Na potrzeby edukacji medycznej i podejmowania decyzji na poziomie indywidualnym w 1992 roku opisano pięć kroków EBM w praktyce, a doświadczenia delegatów biorących udział w Konferencji Nauczycieli i Deweloperów Opieki Zdrowotnej Opartej na Dowodach w 2003 roku podsumowano w pięciu krokach i opublikowano w 2005 roku Ten pięcioetapowy proces można ogólnie podzielić na następujące kategorie:

  1. Tłumaczenie niepewności na pytanie, na które można odpowiedzieć; obejmuje krytyczne pytania, projekt badania i poziomy dowodów
  2. Systematyczne pozyskiwanie najlepszych dostępnych dowodów
  3. Krytyczna ocena dowodów na ważność wewnętrzną, którą można podzielić na aspekty dotyczące:
    • Błędy systematyczne w wyniku błędu selekcji, błędu informacyjnego i pomieszania
    • Ilościowe aspekty diagnozy i leczenia
    • Wielkość efektu i aspekty dotyczące jego precyzji
    • Kliniczne znaczenie wyników
    • Trafność zewnętrzna lub uogólnianie
  4. Zastosowanie wyników w praktyce
  5. Ocena wydajności

Przeglądy dowodów

Przeglądy systematyczne opublikowanych badań naukowych stanowią główną część oceny poszczególnych terapii. The Cochrane Collaboration to jedna z najbardziej znanych organizacji zajmujących się przeglądami systematycznymi. Podobnie jak inni producenci przeglądów systematycznych, wymaga od autorów szczegółowego i powtarzalnego planu wyszukiwania literatury i oceny dowodów. Po ocenie najlepszych dowodów leczenie jest klasyfikowane jako (1) prawdopodobnie korzystne, (2) prawdopodobnie szkodliwe lub (3) dowody nie potwierdzają ani korzyści, ani szkody.

Analiza z 2007 r. 1016 przeglądów systematycznych ze wszystkich 50 grup przeglądowych Cochrane Collaboration wykazała, że ​​44% przeglądów stwierdziło, że interwencja może być korzystna, 7% stwierdziło, że interwencja może być szkodliwa, a 49% stwierdziło, że dowody nie wspierają ani korzyści, ani szkody. 96% zaleciło dalsze badania. W 2017 r. w badaniu oceniono rolę przeglądów systematycznych tworzonych przez Cochrane Collaboration w kształtowaniu polityki amerykańskich prywatnych płatników; wykazało, że chociaż dokumenty dotyczące polityki medycznej głównych prywatnych płatników w USA zostały poinformowane przez przeglądy systematyczne Cochrane, nadal istnieje możliwość zachęcania do dalszego korzystania.

Ocena jakości dowodów

Medycyna oparta na dowodach klasyfikuje różne rodzaje dowodów klinicznych i ocenia je lub klasyfikuje zgodnie z siłą ich wolności od różnych uprzedzeń, które nękają badania medyczne. Na przykład, najsilniejszych dowodów na interwencje terapeutyczne dostarcza systematyczny przegląd randomizowanych , dobrze zaślepionych, kontrolowanych placebo badań z ukryciem przydziału i pełną obserwacją z udziałem jednorodnej populacji pacjentów i stanu medycznego. W przeciwieństwie do tego, zeznania pacjentów, opisy przypadków , a nawet opinie ekspertów mają niewielką wartość jako dowód ze względu na efekt placebo, uprzedzenia nieodłącznie związane z obserwacją i raportowaniem przypadków oraz trudności w ustaleniu, kto jest ekspertem (jednak niektórzy krytycy twierdzą, że opinia eksperta „nie należy do rankingów jakości dowodów empirycznych, ponieważ nie reprezentuje formy dowodu empirycznego” i kontynuuje, że „opinia eksperta wydaje się być odrębnym, złożonym rodzajem wiedzy, który inaczej nie pasowałby do hierarchii ograniczone do samych dowodów empirycznych.").

Kilka organizacji opracowało systemy ocen służące do oceny jakości dowodów. Na przykład w 1989 roku US Preventive Services Task Force (USPSTF) przedstawiła następujący system:

  • Poziom I: Dowody uzyskane z co najmniej jednego właściwie zaprojektowanego randomizowanego badania z grupą kontrolną .
  • Poziom II-1: Dowody uzyskane z dobrze zaprojektowanych kontrolowanych badań bez randomizacji .
  • Poziom II-2: Dowody uzyskane z dobrze zaprojektowanych badań kohortowych lub badań kliniczno -kontrolnych , najlepiej z więcej niż jednego ośrodka lub grupy badawczej.
  • Poziom II-3: Dowody uzyskane z projektów wielu szeregów czasowych z interwencją lub bez. Dramatyczne wyniki w niekontrolowanych próbach można również uznać za tego typu dowody.
  • Poziom III: Opinie uznanych autorytetów, oparte na doświadczeniu klinicznym, badaniach opisowych lub raportach komisji eksperckich.

Innym przykładem jest Oxford CEBM Levels of Evidence, opublikowany przez Centrum Medycyny Opartej na Ewidencji ( Center for Evidence-Based Medicine) . Wydany po raz pierwszy we wrześniu 2000 roku Levels of Evidence umożliwia uszeregowanie dowodów dla twierdzeń dotyczących rokowania, diagnozy, korzyści z leczenia, szkód związanych z leczeniem i badań przesiewowych, których większość programów oceniania nie uwzględnia. Pierwotne poziomy CEBM były oparte na dowodach na wezwanie, aby proces znajdowania dowodów był wykonalny, a jego wyniki były jasne. W 2011 r. międzynarodowy zespół przeprojektował poziomy Oxford CEBM, aby były bardziej zrozumiałe i aby uwzględnić ostatnie zmiany w schematach rankingu dowodów. Poziomy dowodów Oxford CEBM zostały wykorzystane przez pacjentów i klinicystów, a także przez ekspertów do opracowania wytycznych klinicznych, takich jak zalecenia dotyczące optymalnego stosowania fototerapii i terapii miejscowej w łuszczycy oraz wytyczne dotyczące stosowania systemu oceny stopnia zaawansowania BCLC do diagnozowania oraz monitorowanie raka wątrobowokomórkowego w Kanadzie.

W 2000 roku system został opracowany przez grupę roboczą Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation ( GRADE ). System GRADE uwzględnia więcej wymiarów niż tylko jakość badań medycznych. Wymaga od użytkowników, którzy dokonują oceny jakości dowodów, zwykle w ramach przeglądu systematycznego, rozważenia wpływu różnych czynników na ich zaufanie do wyników. Autorzy tabel GRADE przypisują jeden z czterech poziomów oceny jakości dowodów, na podstawie ich pewności, że zaobserwowany efekt (wartość liczbowa) jest zbliżony do rzeczywistego. Wartość ufności opiera się na osądach przypisanych w pięciu różnych dziedzinach w ustrukturyzowany sposób. Grupa robocza GRADE definiuje „jakość dowodów” i „siłę zaleceń” w oparciu o jakość jako dwa różne pojęcia, które są często ze sobą mylone.

Przeglądy systematyczne mogą obejmować randomizowane badania z grupą kontrolną o niskim ryzyku błędu systematycznego lub badania obserwacyjne o wysokim ryzyku błędu systematycznego. W przypadku randomizowanych badań kontrolowanych jakość dowodów jest wysoka, ale można ją obniżyć w pięciu różnych domenach.

  • Ryzyko stronniczości: osąd dokonany na podstawie prawdopodobieństwa, że ​​stronniczość w włączonych badaniach wpłynęła na oszacowanie efektu.
  • Nieprecyzyjność: osąd dokonany na podstawie szansy, że zaobserwowane oszacowanie efektu może się całkowicie zmienić.
  • Pośredniość: ocena dokonana na podstawie różnic w charakterystyce sposobu przeprowadzenia badania i rzeczywistego zastosowania wyników.
  • Niespójność: ocena dokonana na podstawie zmienności wyników we włączonych badaniach.
  • Stronniczość publikacji: Orzeczenie wydane na podstawie pytania, czy wszystkie dowody badawcze zostały wzięte pod uwagę.

W przypadku badań obserwacyjnych według GRADE, jakość dowodów zaczyna się niższa i może być uaktualniona w trzech domenach, oprócz tego, że podlega obniżeniu.

  • Duży efekt: Mocne metodologicznie badania pokazują, że obserwowany efekt jest tak duży, że prawdopodobieństwo jego całkowitej zmiany jest mniej prawdopodobne.
  • Wiarygodne pomieszanie mogłoby zmienić efekt: pomimo obecności możliwego czynnika wprowadzającego w błąd, który prawdopodobnie zmniejszy obserwowany efekt, oszacowanie efektu nadal wykazuje znaczący wpływ.
  • Gradient odpowiedzi na dawkę: Zastosowana interwencja staje się bardziej skuteczna wraz ze wzrostem dawki. Sugeruje to, że dalszy wzrost prawdopodobnie przyniesie większy efekt.

Znaczenie poziomów jakości dowodów zgodnie z POZIOMEM:

  • Dowody wysokiej jakości: Autorzy są przekonani, że przedstawione oszacowanie jest bardzo zbliżone do prawdziwej wartości. Innymi słowy, prawdopodobieństwo, że dalsze badania całkowicie zmienią przedstawione wnioski, jest bardzo małe.
  • Umiarkowany dowód jakości: Autorzy są przekonani, że przedstawione oszacowanie jest bliskie prawdziwej wartości, ale możliwe jest również, że może się znacznie różnić. Innymi słowy, dalsze badania mogą całkowicie zmienić wnioski.
  • Dowody niskiej jakości: Autorzy nie są pewni oszacowania efektu, a prawdziwa wartość może się znacznie różnić. Innymi słowy, dalsze badania prawdopodobnie całkowicie zmienią przedstawione wnioski.
  • Dowody o bardzo niskiej jakości: Autorzy nie mają pewności co do szacunków i prawdopodobnie rzeczywista wartość znacznie się od niej różni. Innymi słowy, nowe badania prawdopodobnie całkowicie zmienią przedstawione wnioski.

Kategorie rekomendacji

W wytycznych i innych publikacjach zalecenie dotyczące świadczenia klinicznego klasyfikuje się na podstawie stosunku ryzyka do korzyści oraz poziomu dowodów, na których opiera się ta informacja. US Preventive Services Task Force korzysta z następującego systemu:

  • Poziom A: Dobre dowody naukowe sugerują, że korzyści z usług klinicznych znacznie przewyższają potencjalne ryzyko. Lekarze powinni omówić usługę z kwalifikującymi się pacjentami.
  • Poziom B: Przynajmniej rzetelne dowody naukowe sugerują, że korzyści z usług klinicznych przewyższają potencjalne ryzyko. Lekarze powinni omówić usługę z kwalifikującymi się pacjentami.
  • Poziom C: Przynajmniej rzetelne dowody naukowe sugerują, że usługa kliniczna zapewnia korzyści, ale równowaga między korzyściami a ryzykiem jest zbyt bliska dla ogólnych zaleceń. Lekarze nie muszą tego oferować, chyba że mają zastosowanie indywidualne względy.
  • Poziom D: Przynajmniej rzetelne dowody naukowe sugerują, że ryzyko związane z usługą kliniczną przewyższa potencjalne korzyści. Klinicyści nie powinni rutynowo oferować tej usługi pacjentom bezobjawowym.
  • Poziom I: Brakuje dowodów naukowych, są one niskiej jakości lub są sprzeczne, tak że nie można ocenić stosunku ryzyka do korzyści. Lekarze powinni pomóc pacjentom zrozumieć niepewność związaną z usługą kliniczną.

Paneliści wytycznych GRADE mogą przedstawiać mocne lub słabe zalecenia na podstawie dalszych kryteriów. Niektóre z ważnych kryteriów to równowaga między efektami pożądanymi i niepożądanymi (bez uwzględnienia kosztów), jakość dowodów, wartości i preferencje oraz koszty (wykorzystanie zasobów).

Pomimo różnic między systemami cele są takie same: kierować użytkownikami informacji z badań klinicznych, które badania mogą być najbardziej trafne. Jednak poszczególne badania nadal wymagają uważnej oceny krytycznej.

Miary statystyczne

Medycyna oparta na dowodach stara się wyrazić kliniczne korzyści testów i terapii za pomocą metod matematycznych. Narzędzia stosowane przez praktyków medycyny opartej na dowodach obejmują:

  • Współczynnik prawdopodobieństwa W pre-test kursy określonego rozpoznania, pomnożonej przez współczynnik prawdopodobieństwa określa szanse post-testu . (Szanse można obliczyć na podstawie [bardziej znanego] prawdopodobieństwa, a następnie przekonwertować na nie.) Odzwierciedla to twierdzenie Bayesa . Różnice ilorazu wiarygodności między testami klinicznymi można wykorzystać do ustalenia priorytetów testów klinicznych według ich przydatności w danej sytuacji klinicznej.
  • AUC-ROC Obszar pod krzywą charakterystyki pracy odbiornika (AUC-ROC) odzwierciedla zależność między czułością a swoistością dla danego testu. Wysokiej jakości testy będą miały AUC-ROC zbliżone do 1, a wysokiej jakości publikacje na temat testów klinicznych dostarczą informacji o AUC-ROC. Wartości odcięcia dla testów pozytywnych i negatywnych mogą wpływać na swoistość i czułość, ale nie wpływają na AUC-ROC.
  • Liczba potrzebna do leczenia (NNT)/ Liczba potrzebna do zaszkodzenia (NNH). NNT i NNH to sposoby wyrażania odpowiednio skuteczności i bezpieczeństwa interwencji w sposób, który ma znaczenie kliniczne. NNT to liczba osób, które wymagają leczenia, aby osiągnąć pożądany wynik (np. przeżycie z powodu raka) u jednego pacjenta. Na przykład, jeśli leczenie zwiększa szansę przeżycia o 5%, należy leczyć 20 osób, aby 1 dodatkowy pacjent przeżył z powodu leczenia. Koncepcję można zastosować również do badań diagnostycznych. Na przykład, jeśli 1339 kobiet w wieku 50-59 lat musi zostać zaproszonych na badania przesiewowe w kierunku raka piersi w okresie dziesięciu lat, aby zapobiec śmierci jednej kobiety z powodu raka piersi, to NNT za zaproszenie na badania przesiewowe w kierunku raka piersi wynosi 1339.

Jakość badań klinicznych

Medycyna oparta na faktach stara się obiektywnie ocenić jakość badań klinicznych poprzez krytyczną ocenę technik zgłaszanych przez badaczy w ich publikacjach.

  • Uwagi dotyczące projektu badania: Badania wysokiej jakości mają jasno określone kryteria kwalifikowalności i zawierają minimalną ilość brakujących danych.
  • Uwagi dotyczące możliwości uogólnienia: Badania mogą mieć zastosowanie tylko do wąsko zdefiniowanych populacji pacjentów i mogą nie być możliwe do uogólnienia na inne konteksty kliniczne.
  • Kontynuacja: Wystarczający czas na wystąpienie określonych wyników może wpłynąć na prospektywne wyniki badania i moc statystyczną badania w celu wykrycia różnic między grupą leczoną a kontrolną.
  • Moc: obliczenia matematyczne mogą określić, czy liczba pacjentów jest wystarczająca do wykrycia różnicy między ramionami leczenia. Negatywne badanie może odzwierciedlać brak korzyści lub po prostu brak wystarczającej liczby pacjentów, aby wykryć różnicę.

Ograniczenia i krytyka

Istnieje wiele ograniczeń i krytyki medycyny opartej na dowodach. Dwa szeroko cytowane schematy kategoryzacji dla różnych opublikowanych krytyk EBM obejmują potrójny podział Straus i McAlister („ograniczenia uniwersalne dla praktyki medycznej, ograniczenia unikalne dla medycyny opartej na dowodach i błędne wyobrażenie o medycynie opartej na dowodach”) oraz pięciopunktowa kategoryzacja Cohena, Stavriego i Hersha (EBM jest słabą podstawą filozoficzną medycyny, zbyt wąsko definiuje dowody, nie jest oparta na dowodach, ma ograniczoną przydatność w odniesieniu do poszczególnych pacjentów lub ogranicza autonomię lekarza/ relacja z pacjentem).

W przypadkowej kolejności niektóre opublikowane zastrzeżenia obejmują:

  • Badania przeprowadzone przez EBM, takie jak badania z randomizacją (RCT), mogą nie mieć zastosowania we wszystkich sytuacjach terapeutycznych. Badania zwykle koncentrują się na określonych populacjach, ale poszczególne osoby mogą znacznie różnić się od norm populacyjnych. Ponieważ niektóre segmenty populacji były historycznie niedostatecznie zbadane (z powodów takich jak rasa, płeć, wiek i choroby współistniejące), dowody z RCT mogą nie być uogólniane na te populacje. W związku z tym EBM dotyczy grup osób, ale nie powinno to uniemożliwiać klinicystom korzystania z własnego doświadczenia przy podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia każdego pacjenta. Jeden z autorów radzi, że „wiedza uzyskana z badań klinicznych nie odpowiada bezpośrednio na podstawowe kliniczne pytanie, co jest najlepsze dla danego pacjenta” i sugeruje, że medycyna oparta na dowodach nie powinna dyskontować wartości doświadczenia klinicznego. Inny autor stwierdził, że „praktyka medycyny opartej na dowodach oznacza integrację indywidualnej wiedzy klinicznej z najlepszymi dostępnymi zewnętrznymi dowodami klinicznymi z systematycznych badań”.
  • Teoretyczny ideał EBM (że na każde wąskie pytanie kliniczne, na które mogą istnieć setki tysięcy, odpowiada metaanaliza i przeglądy systematyczne wielu RCT) napotyka na ograniczenie polegające na tym, że badania (zwłaszcza same RCT) są kosztowne; tak więc w rzeczywistości, w dającej się przewidzieć przyszłości, popyt na EBM będzie zawsze znacznie wyższy niż podaż, a najlepszą rzeczą, jaką może zrobić ludzkość, jest zastosowanie ograniczonych zasobów.
  • Na badania mogą mieć wpływ uprzedzenia, takie jak stronniczość publikacji i konflikt interesów w wydawnictwach akademickich . Na przykład badania, w których występują konflikty spowodowane finansowaniem przez przemysł, z większym prawdopodobieństwem faworyzują ich produkt.
  • Istnieje opóźnienie między przeprowadzeniem RCT a opublikowaniem jego wyników.
  • Opóźnienie występuje między opublikowaniem wyników a ich prawidłowym zastosowaniem.
  • Hipopoznanie (brak prostych, skonsolidowanych ram mentalnych, w których można umieścić nowe informacje) może utrudniać stosowanie EBM.
  • Wartości : podczas gdy wartości pacjenta są uwzględniane w pierwotnej definicji EBM, znaczenie wartości nie jest powszechnie podkreślane w treningu EBM, co stanowi potencjalny problem w bieżących badaniach.

W badaniu z 2018 r. „Dlaczego wszystkie randomizowane badania z grupą kontrolną dają tendencyjne wyniki”, oceniono 10 najczęściej cytowanych badań z randomizacją i argumentowano, że badania napotykają na szeroki zakres błędów i ograniczeń, od badań, które są w stanie zbadać tylko niewielki zestaw pytań, które można poddać randomizacji i ogólnie tylko możliwość oceny średniego efektu leczenia próbki, z ograniczeniami w ekstrapolacji wyników na inny kontekst, pośród wielu innych przedstawionych w badaniu.

Zastosowanie dowodów w warunkach klinicznych

Pomimo nacisku na medycynę opartą na dowodach, nadal stosuje się niebezpieczne lub nieskuteczne praktyki medyczne z powodu zapotrzebowania pacjentów na badania lub leczenie, z powodu braku dostępu do informacji o dowodach lub z powodu szybkiego tempa zmian w dowodach naukowych . Na przykład w latach 2003-2017 dowody przesunęły się na setki praktyk medycznych, w tym na temat tego, czy hormonalna terapia zastępcza jest bezpieczna, czy dzieciom należy podawać określone witaminy i czy leki przeciwdepresyjne są skuteczne u osób z chorobą Alzheimera . Nawet jeśli dowody jednoznacznie wskazują, że terapia jest albo niebezpieczna, albo nieskuteczna, przyjęcie innych metod leczenia może zająć wiele lat. W innych przypadkach znacząca zmiana może wymagać przejścia na emeryturę lub śmierci pokolenia lekarzy i zastąpienia ich przez lekarzy przeszkolonych w oparciu o nowsze dowody.

Lekarze mogą również odrzucić dowody, które są sprzeczne z ich anegdotycznym doświadczeniem lub z powodu błędów poznawczych – na przykład żywe wspomnienie rzadkiego, ale szokującego wyniku ( heurystyka dostępności ), takiego jak śmierć pacjenta po odmowie leczenia. Mogą przesadzać, aby „zrobić coś” lub zaspokoić emocjonalne potrzeby pacjenta. Mogą martwić się zarzutami o błędy w sztuce lekarskiej w oparciu o rozbieżność między oczekiwaniami pacjenta a zaleceniami dowodowymi. Mogą również przesadzać lub zapewniać nieskuteczne terapie, ponieważ leczenie wydaje się biologicznie wiarygodne.

Edukacja

Szkolenie z medycyny opartej na dowodach jest oferowane w całym kontinuum edukacji medycznej.

Kwestionariusz Berliński i Test Fresno są sprawdzonymi narzędziami do oceny skuteczności edukacji w medycynie opartej na dowodach. Kwestionariusze te były używane w różnych warunkach.

W systematycznym przeglądzie Campbella, który obejmował 24 badania, zbadano skuteczność e-learningu w poprawie wiedzy i praktyki w zakresie opieki zdrowotnej opartej na dowodach. Stwierdzono, że e-learning, w porównaniu z brakiem uczenia się, poprawia opartą na dowodach wiedzę i umiejętności związane z opieką zdrowotną, ale nie poprawia postawy i zachowania. Nie ma różnicy w wynikach porównując e-learning z nauką twarzą w twarz. Połączenie e-learningu i uczenia się twarzą w twarz (uczenie mieszane) ma pozytywny wpływ na wiedzę opartą na dowodach, umiejętności, postawę i zachowanie. W ramach e-learningu niektórzy studenci szkół medycznych angażują się w redagowanie Wikipedii w celu zwiększenia swoich umiejętności EBM, a niektórzy studenci konstruują materiały EBM, aby rozwijać swoje umiejętności przekazywania wiedzy medycznej.

Zobacz też

Bibliografia

Bibliografia

Zewnętrzne linki