Skrzynia cepowa - Flail chest
| Skrzynia cepowa | |
|---|---|
 | |
| Rekonstrukcja 3D ze skanu CT przedstawiająca klatkę piersiową cepa. Strzałki oznaczają złamania żeber. | |
| Specjalność |
Medycyna ratunkowa 
|
Klatka piersiowa cepów jest stanem chorobowym zagrażającym życiu, który występuje, gdy segment klatki piersiowej pęka w wyniku urazu i zostaje odłączony od reszty ściany klatki piersiowej . Dwa z objawów klatki piersiowej cepów to ból w klatce piersiowej i duszność .
Występuje, gdy wiele sąsiednich żeber jest złamanych w wielu miejscach, oddzielając segment, przez co część ściany klatki piersiowej porusza się niezależnie. Liczba żeber, które muszą być złamane, różni się w zależności od definicji: niektóre źródła podają, że co najmniej dwa sąsiednie żebra są złamane w co najmniej dwóch miejscach, niektóre wymagają trzech lub więcej żeber w dwóch lub więcej miejscach. Segment cepa porusza się w kierunku przeciwnym do reszty ściany klatki piersiowej: ze względu na ciśnienie otoczenia w porównaniu do ciśnienia wewnątrz płuc, wchodzi on do środka, podczas gdy reszta klatki piersiowej wysuwa się i na odwrót. To tak zwane „oddychanie paradoksalne” jest bolesne i zwiększa pracę związaną z oddychaniem.
Klatce piersiowej cepa towarzyszy zwykle stłuczenie płuca , siniak tkanki płucnej, który może zakłócać natlenienie krwi. Często to stłuczenie, a nie segment cepów, jest główną przyczyną problemów oddechowych u osób z obydwoma urazami.
Wydaje się, że chirurgia mająca na celu naprawienie złamań daje lepsze wyniki.
Symptomy i objawy
Dwa z objawów klatki piersiowej cepów to ból w klatce piersiowej i duszność .
Charakterystyczny paradoksalny ruch segmentu cepa występuje z powodu zmian ciśnienia związanych z oddychaniem, którym normalnie opiera się klatka piersiowa:
- Podczas normalnego wdechu przepona kurczy się, a mięśnie międzyżebrowe wyciągają klatkę piersiową. Ciśnienie w klatce piersiowej spada poniżej ciśnienia atmosferycznego, a przez tchawicę wdziera się powietrze. Segment cepa zostanie wciągnięty wraz ze spadkiem ciśnienia, podczas gdy reszta klatki piersiowej będzie się rozszerzać.
- Podczas normalnego wydechu przepona i mięśnie międzyżebrowe rozluźniają się, zwiększając ciśnienie wewnętrzne, umożliwiając narządom jamy brzusznej wypychanie powietrza w górę i na zewnątrz klatki piersiowej. Jednak segment cepa również zostanie wypchnięty, podczas gdy reszta klatki piersiowej kurczy się.
Ruch paradoksalny jest późną oznaką segmentu cepa; dlatego brak paradoksalnego ruchu nie oznacza, że pacjent nie ma segmentu cepów.
Ciągły ruch żeber w segmencie cepów w miejscu złamania jest niezwykle bolesny, a nieleczone ostre złamane krawędzie żeber prawdopodobnie ostatecznie przebiją worek opłucnowy i płuco, powodując prawdopodobnie odmę opłucnową . Obawy związane z „trzepotaniem śródpiersia” (przesunięciem śródpiersia z paradoksalnym ruchem przepony) nie wydają się być uzasadnione. Stłuczenia płuc są często związane z klatką piersiową cepów i mogą prowadzić do niewydolności oddechowej . Wynika to z paradoksalnych ruchów ściany klatki piersiowej od fragmentów przerywających normalne oddychanie i ruch klatki piersiowej. Typowy paradoksalny ruch wiąże się ze sztywnością płuc, która wymaga dodatkowej pracy dla normalnego oddychania oraz zwiększonym oporem płuc, co utrudnia przepływ powietrza. Niewydolność oddechowa z klatki piersiowej cepów wymaga wentylacji mechanicznej i dłuższego pobytu na oddziale intensywnej terapii. To uszkodzenie płuc przez segment cepów zagraża życiu.
Powoduje
Najczęstszymi przyczynami urazów klatki piersiowej są kolizje z pojazdami , które stanowią 76% urazów klatki piersiowej. Inną główną przyczyną urazów klatki piersiowej jest upadki. Dzieje się tak głównie u osób starszych , które są bardziej dotknięte upadkiem z powodu słabych i kruchych kości , w przeciwieństwie do ich młodszych odpowiedników, którzy mogą upaść bez tak silnego uderzenia. Upadki stanowią 14% urazów klatki piersiowej cepami.
Klatka piersiowa cepa zwykle występuje, gdy trzy lub więcej sąsiednich żeber jest złamanych w dwóch lub więcej miejscach, co pozwala temu segmentowi ściany klatki piersiowej na przemieszczenie i ruch niezależnie od reszty ściany klatki piersiowej. Klatka piersiowa cepa może również wystąpić, gdy żebra są złamane proksymalnie w połączeniu z dysartykulacją chrząstek żebrowych dystalnie. Aby stan wystąpił, na ogół musi być przyłożona znaczna siła na dużej powierzchni klatki piersiowej, aby spowodować liczne złamania żeber przednich i tylnych. Urazy polegające na przewróceniu się i zmiażdżeniu najczęściej łamią żebra tylko w jednym miejscu, podczas gdy klatka piersiowa cepa wymaga znacznego uderzenia, łamiącego żebra w dwóch lub więcej miejscach. Może to być spowodowane silnymi wypadkami, takimi jak wspomniane wcześniej kolizje pojazdów lub znaczne upadki. U osób starszych może to być spowodowane pogorszeniem stanu kości, chociaż rzadko. U dzieci większość urazów klatki piersiowej cepami wynika z powszechnych urazów tępych lub chorób metabolicznych kości, w tym grupy zaburzeń genetycznych znanych jako wrodzona wada kości .
Diagnoza
Diagnoza jest na podstawie badania fizykalnego wykonywanego przez lekarza. Diagnozę można wspomóc lub potwierdzić za pomocą obrazowania medycznego za pomocą zwykłego zdjęcia rentgenowskiego lub tomografii komputerowej.
Leczenie
Leczenie klatki piersiowej cepami początkowo przebiega zgodnie z zasadami zaawansowanej resuscytacji pourazowej . Dalsze leczenie obejmuje:
- Dobre leczenie bólu obejmuje blokady międzyżebrowe i unikanie opioidowych leków przeciwbólowych w jak największym stopniu. Pozwala to na znacznie lepszą wentylację , z poprawioną objętością oddechową i zwiększonym utlenowaniem krwi .
- Wentylacja z dodatnim ciśnieniem, skrupulatnie dostosowująca ustawienia respiratora w celu uniknięcia urazu ciśnieniowego płuc .
- Rurki w klatce piersiowej zgodnie z wymaganiami.
- Dopasowanie pozycji tak, aby osoba czuła się najbardziej komfortowo i łagodziła ból.
- Agresywna toaleta płucna
Osoba może być zaintubowana za pomocą rurki dotchawiczej o podwójnym świetle . W rurce dotchawiczej o podwójnym świetle każdy kanał może być połączony z innym respiratorem. Zwykle jedna strona klatki piersiowej jest dotknięta bardziej niż druga, więc każde płuco może wymagać drastycznie różnych ciśnień i przepływów, aby zapewnić odpowiednią wentylację.
Stabilizacja chirurgiczna może pomóc w znacznym skróceniu czasu wspomagania wentylacji i zachowaniu funkcji płuc. Wykazano również, że interwencja chirurgiczna zmniejsza potrzebę tracheostomii, skraca czas przebywania na oddziale intensywnej terapii po urazowym uszkodzeniu klatki piersiowej i może zmniejszyć ryzyko zapalenia płuc po takim zdarzeniu.
Fizjoterapia
Aby rozpocząć program rehabilitacji klatki piersiowej cepa, ważne jest, aby leczyć ból osoby, aby była ona w stanie wykonać odpowiednie ćwiczenia. Ze względu na podstawowe warunki, które segment cepowy spowodował na układ oddechowy, fizjoterapia klatki piersiowej jest ważna dla zmniejszenia dalszych powikłań. Właściwe ułożenie ciała jest kluczowe, w tym wyrównanie postawy ciała dla prawidłowego odprowadzania wydzieliny śluzowej. Terapia będzie polegać na różnych pozycjach postawy i zmianach w celu zwiększenia normalnego oddychania. Oprócz zmiany pozycji ciała bardzo ważne są również różne ćwiczenia oddechowe, aby umożliwić powrót ściany klatki piersiowej do normalnych warunków. Ćwiczenia oddechowe obejmą również procedury kaszlu. Ponadto podaje się szereg ćwiczeń ruchowych w celu zmniejszenia atrofii mięśni. Wraz z progresją, ćwiczenia oporowe są dodawane do schematu na barku i ramieniu strony zawierającej kontuzję. Ponadto, ćwiczenia tułowia zostaną wprowadzone w pozycji siedzącej i będą przechodzić w trakcie stania. Ćwiczenia zginania bioder można wykonać, aby rozszerzyć klatkę piersiową. Odbywa się to poprzez leżenie na wznak na płaskiej powierzchni, zginanie kolan i bioder i zbliżanie ich do klatki piersiowej. Kolana powinny zbliżyć się do klatki piersiowej podczas wdechu i wydechu, gdy kolana są opuszczone. To ćwiczenie można wykonać w 3 seriach po 6-8 powtórzeń z przerwą pomiędzy seriami. Osoba powinna zawsze upewnić się, że utrzymuje kontrolowane oddechy.
W końcu osoba przejdzie do chodzenia i korekcji postawy podczas chodzenia. Zanim osoba zostanie wypisana ze szpitala, powinna być w stanie wykonywać ćwiczenia ruchowe do głębi i powinna osiągnąć dobrą postawę.
Mobilizacja mięśnia klatki piersiowej i mięśnia piersiowego. Podczas wdechu osoba będzie splatała ręce za głową i odwoływała ramiona poziomo.
Podczas wydechu osoba pochyli się do przodu, łącząc łokcie.
Rokowanie
Śmiertelność osób z klatką piersiową cepów zależy od ciężkości ich stanu, wahając się od 10 do 25%. W przeglądzie systematycznym porównującym bezpieczeństwo i skuteczność chirurgicznej stabilizacji w porównaniu z niechirurgicznymi metodami leczenia cepów klatki piersiowej stwierdzono, że nie ma statystycznie istotnej różnicy w zgłaszanych zgonach między pacjentami leczonymi chirurgicznie i nieoperacyjnie, tj. zachowawczymi metodami postępowania . Wyniki przeglądu systematycznego sugerują, że interwencja chirurgiczna zmniejsza potrzebę tracheostomii, skraca czas przebywania na oddziale intensywnej terapii po urazowym uszkodzeniu klatki piersiowej i może zmniejszyć ryzyko zapalenia płuc po takim zdarzeniu.
Epidemiologia
Około 1 na 13 osób przyjętych do szpitala ze złamanymi żebrami ma klatkę piersiową cepa.
Bibliografia
Zewnętrzne linki
- Złamania żeber i skrzynia cepowa na Trauma.org – informacje, zdjęcia i wideo przedstawiające paradoksalny ruch segmentów cepów
| Klasyfikacja | |
|---|---|
| Zasoby zewnętrzne |