Krwawienie z przewodu pokarmowego - Gastrointestinal bleeding

Krwawienie z przewodu pokarmowego
Inne nazwy Krwotok z przewodu pokarmowego, krwawienie z przewodu pokarmowego
Pozytywny test na krew utajoną w kale.jpg
Dodatni wynik badania krwi utajonej w kale
Specjalność Gastroenterologia Edytuj to na Wikidanych
Objawy Wymioty z czerwoną krwią , wymioty z czarną krwią , krwawy stolec , czarny stolec , uczucie zmęczenia
Komplikacje Niedokrwistość z niedoboru żelaza , ból w klatce piersiowej związany z sercem
Rodzaje Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego , krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
Powoduje Górna : choroba wrzodowa , żylaki przełyku z powodu marskości wątroby , nowotwory
Dolna : hemoroidy , nowotwory , nieswoiste zapalenia jelit
Metoda diagnostyczna Wywiad lekarski i badanie fizykalne, badania krwi
Leczenie Płyny dożylne , transfuzje krwi , endoskopia
Lek Inhibitory pompy protonowej , oktreotyd , antybiotyki
Rokowanie ~15% ryzyko śmierci
Częstotliwość Górna : 100 na 100 000 dorosłych rocznie
Dolna : 25 na 100 000 rocznie

Krwawienie z przewodu pokarmowego ( GI bleed ), zwane również krwotokiem z przewodu pokarmowego ( GIB ), to wszystkie formy krwawienia w przewodzie pokarmowym , od ust do odbytnicy . W przypadku znacznej utraty krwi w krótkim czasie, objawy mogą obejmować wymioty z czerwoną krwią , wymioty z czarną krwią , krwawy stolec lub czarny stolec . Niewielkie krwawienia przez długi czas mogą powodować niedokrwistość z niedoboru żelaza, powodując uczucie zmęczenia lub ból w klatce piersiowej związany z sercem . Inne objawy mogą obejmować ból brzucha , duszność , bladość skóry lub omdlenia . Czasami u osób z niewielkimi krwawieniami nie występują żadne objawy.

Krwawienie dzieli się zazwyczaj na dwa główne typy: krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego i krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego . Przyczyny krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego to między innymi: choroba wrzodowa , żylaki przełyku z powodu marskości wątroby i nowotwory . Przyczyny krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego obejmują między innymi: hemoroidy , nowotwory i nieswoiste zapalenie jelit . Rozpoznanie zazwyczaj rozpoczyna się od wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego wraz z badaniami krwi. Niewielkie ilości krwawienia można wykryć za pomocą badania krwi utajonej w kale . Endoskopia dolnego i górnego odcinka przewodu pokarmowego może zlokalizować miejsce krwawienia. Obrazowanie medyczne może być przydatne w przypadkach, które nie są jasne.

Leczenie wstępne skupia się na resuscytacji, która może obejmować płyny dożylne i transfuzje krwi . Często transfuzje krwi nie są zalecane, chyba że poziom hemoglobiny jest niższy niż 70 lub 80 g/l. W niektórych przypadkach można rozważyć leczenie inhibitorami pompy protonowej , oktreotydem i antybiotykami . Jeśli inne środki nie są skuteczne, można spróbować balonu przełykowego u osób z podejrzeniem żylaków przełyku. Endoskopia przełyku, żołądka i dwunastnicy lub endoskopia jelita grubego jest zwykle zalecana w ciągu 24 godzin i może umożliwić zarówno leczenie, jak i postawienie diagnozy.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest częstsze niż krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego występuje u 50 do 150 na 100 000 dorosłych rocznie. Szacuje się, że krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego występuje u 20 do 30 przypadków na 100 000 rocznie. Powoduje to około 300 000 przyjęć do szpitala rocznie w Stanach Zjednoczonych . Ryzyko śmierci z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego wynosi od 5% do 30%. Ryzyko krwawienia jest częstsze u mężczyzn i wzrasta wraz z wiekiem.

Symptomy i objawy

Krwawienie z przewodu pokarmowego może wahać się od niewielkich niewidocznych ilości, które są wykrywane tylko w badaniach laboratoryjnych, do masywnych krwawień, w których przepuszczana jest jasnoczerwona krew i rozwija się wstrząs . Szybkie krwawienie może spowodować omdlenia . Obecność jasnoczerwonej krwi w stolcu, znanej jako hematochezia , zazwyczaj wskazuje na krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Trawiona krew z górnego odcinka przewodu pokarmowego może wydawać się czarna, a nie czerwona, co skutkuje wymiocinami lub melaną. Inne oznaki i objawy to uczucie zmęczenia , zawroty głowy i blady kolor skóry.

Wiele pokarmów i leków może zmienić kolor stolca na czerwony lub czarny w przypadku braku krwawienia. Bizmut znajdujący się w wielu środkach zobojętniających kwas może zmienić kolor stolca na czarny, podobnie jak węgiel aktywowany . Krew z pochwy lub dróg moczowych może być również mylona z krwią w kale.

Klasyfikacja

Krwawienie z przewodu pokarmowego można z grubsza podzielić na dwa zespoły kliniczne: krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego i krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego . Około 2/3 wszystkich krwawień z przewodu pokarmowego pochodzi z górnych źródeł, a 1/3 z dolnych źródeł. Najczęstsze przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego to infekcje , nowotwory , zaburzenia naczyniowe, niepożądane skutki leków i zaburzenia krzepnięcia krwi . Niejasne krwawienie z przewodu pokarmowego (OGIB) występuje, gdy źródło jest niejasne po przeprowadzeniu badania.

Górny przewód pokarmowy

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego pochodzi ze źródła między gardłem a więzadłem Treitza . Górne źródło charakteryzuje się hematemesis (wymioty krwią) i meleną (smolisty stolec zawierający zmienioną krew). Około połowa przypadków jest spowodowana chorobą wrzodową ( wrzody żołądka lub dwunastnicy ). Zapalenie przełyku i choroby erozyjne to kolejne najczęstsze przyczyny. U osób z marskością wątroby 50-60% krwawień jest spowodowanych żylakami przełyku . Około połowa osób z wrzodami trawiennymi ma zakażenie H. pylori . Inne przyczyny to łzy Mallory'ego-Weissa , rak i angiodysplazja .

Stwierdzono, że wiele leków powoduje krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. NLPZ lub inhibitory COX-2 zwiększają ryzyko około czterokrotnie. SSRI , kortykosteroidy i antykoagulanty również mogą zwiększać ryzyko. Ryzyko związane z dabigatranem jest o 30% większe niż w przypadku warfaryny .

Dolny przewód pokarmowy

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego zwykle pochodzi z okrężnicy, odbytnicy lub odbytu. Najczęstsze przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego to hemoroidy , nowotwory, angiodysplazja, wrzodziejące zapalenie jelita grubego , choroba Leśniowskiego-Crohna i przetoka aortalno-jelitowa . Może to wskazywać na pasaż świeżej czerwonej krwi doodbytniczej , zwłaszcza przy braku krwawych wymiotów . Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego może również prowadzić do meleny, jeśli krwawienie występuje w jelicie cienkim lub proksymalnej części okrężnicy.

Diagnoza

Diagnoza często opiera się na bezpośredniej obserwacji krwi w kale lub wymiocinach. Chociaż badanie krwi utajonej w kale jest stosowane w sytuacjach nagłych, nie jest to zalecane, ponieważ test został zwalidowany tylko do badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego. W niektórych przypadkach rozróżnienie między krwawieniem z górnej i dolnej części krwotoku może być trudne. Nasilenie krwawienia z górnego GI może być oceniana w oparciu o wynik Blatchford lub wynik Rockall . Wynik Rockalla jest dokładniejszy z tych dwóch. Od 2008 r. nie ma systemu punktacji przydatnego dla krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Kliniczny

Aspiracja i/lub płukanie żołądka , gdzie rurka jest wprowadzana do żołądka przez nos w celu ustalenia, czy w żołądku jest krew, jeśli wynik ujemny nie wyklucza krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, ale jeśli wynik dodatni jest przydatny do wykrycia krwawienia. Skrzepy w stolcu wskazują na dolne źródło GI, podczas gdy melana stolce górne.

Testowane laboratoryjnie

Zalecane laboratoryjne badania krwi obejmują: krzyżową próbę krwi, hemoglobinę, hematokryt, płytki krwi, czas krzepnięcia i elektrolity. Jeśli stosunek azotu mocznikowego we krwi do kreatyniny jest większy niż 30, bardziej prawdopodobne jest, że źródło pochodzi z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Obrazowanie

Angiografii CT jest użyteczna do określenia dokładnego położenia krwawienie wewnątrz przewodu pokarmowego. Scyntygrafia jądrowa jest czułym testem do wykrywania utajonego krwawienia z przewodu pokarmowego, gdy bezpośrednie obrazowanie za pomocą endoskopii górnej i dolnej jest ujemne. Angiografia bezpośrednia pozwala na embolizację źródła krwawienia, ale wymaga szybkości krwawienia szybszej niż 1 ml/minutę.

Zapobieganie

U osób ze znacznymi żylakami lub marskością nieselektywne β-adrenolityki zmniejszają ryzyko krwawienia w przyszłości. Przy docelowej częstości akcji serca 55 uderzeń na minutę zmniejszają bezwzględne ryzyko krwawienia o 10%. Endoskopowe podwiązanie opaski (EBL) jest również skuteczne w poprawie wyników. Jako wstępne środki zapobiegawcze zaleca się stosowanie beta-blokerów lub EBL. U osób po przebytym krwawieniu z żylaków zaleca się obydwa zabiegi. Niektóre dowody przemawiają za dodaniem monoazotanu izosorbidu . Zaleca się testowanie i leczenie osób z dodatnim wynikiem na H. pylori . Transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIPS) może być stosowany w celu zapobiegania krwawieniu u osób, które ponownie krwawią pomimo innych środków.

Wśród osób przyjętych na OIOM z grupy wysokiego ryzyka warto zastosować PPI lub H2RA.

Leczenie

Początkowo koncentruje się na resuscytacji, zaczynając od udrożnienia dróg oddechowych i resuscytacji płynowej przy użyciu płynów dożylnych lub krwi. Wiele leków może poprawić wyniki w zależności od źródła krwawienia.

Wrzody trawienne

Na podstawie dowodów uzyskanych od osób z innymi problemami zdrowotnymi uważa się, że krystaloidy i koloidy są równoważne krwawieniu z wrzodu trawiennego. Inhibitory pompy protonowej (PPI) mogą zmniejszyć śmiertelność u osób z ciężką chorobą, a także ryzyko ponownego krwawienia i konieczności operacji w tej grupie. Preparaty doustne i dożylne mogą być równoważne; jednak dowody na poparcie tego są nieoptymalne. U osób z mniej ciężką chorobą i u których endoskopia jest szybko dostępna, mają one mniejsze znaczenie kliniczne. Istnieją wstępne dowody na korzystne działanie kwasu traneksamowego, który hamuje rozpad skrzepu. Somatostatyna i oktreotyd , chociaż zalecane w przypadku krwawienia z żylaków, nie okazały się powszechnie stosowane w przypadku krwawień niezwiązanych z żylakami żylaków. Po leczeniu krwawiącego wrzodu o wysokim ryzyku endoskopowe podanie PPI raz lub dziennie zamiast wlewu wydaje się działać równie dobrze i jest mniej kosztowne (metoda może być doustna lub dożylna).

Krwawienie z żylaków

Do początkowej wymiany płynów u osób z marskością preferowane są koloidy lub albuminy . Leki zazwyczaj obejmują oktreotyd lub, jeśli nie są dostępne, wazopresynę i nitroglicerynę w celu zmniejszenia ciśnienia w żyle wrotnej. Terlipresyna wydaje się być skuteczniejsza niż oktreotyd, ale nie jest dostępna w wielu rejonach świata. Jest to jedyny lek, który, jak wykazano, zmniejsza śmiertelność w ostrym krwawieniu żylakowym. Jest to dodatek do opasek endoskopowych lub skleroterapii żylaków. Jeśli to wystarczy, można zastosować beta-blokery i azotany, aby zapobiec ponownemu krwawieniu. Jeśli krwawienie nie ustąpi, można zastosować tamponadę balonową za pomocą rurki Sengstakena-Blakemore'a lub rurki Minnesota w celu mechanicznego ucisku żylaków. Następnie może nastąpić przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe . U osób z marskością antybiotyki zmniejszają ryzyko ponownego krwawienia, skracają czas pobytu w szpitalu i zmniejszają śmiertelność. Oktreotyd zmniejsza potrzebę transfuzji krwi i może zmniejszyć śmiertelność. Nie przeprowadzono badań z witaminą K zostały przeprowadzone.

Produkty z krwi

Dowody na korzyść z transfuzji krwi w krwawieniu z przewodu pokarmowego są ubogie, a niektóre dowody wskazują na szkodliwość. U osób we wstrząsie zaleca się O-ujemne koncentraty krwinek czerwonych . W przypadku stosowania dużych ilości pakowanych krwinek czerwonych należy podać dodatkowe płytki krwi i świeżo mrożone osocze (FFP), aby zapobiec koagulopatiom . U alkoholików FFP jest sugerowane przed potwierdzeniem koagulopatii z powodu przypuszczalnych problemów z krzepnięciem krwi. Dowody potwierdzają wstrzymanie transfuzji krwi u osób z hemoglobiną powyżej 7 do 8 g/dl i umiarkowanym krwawieniem, w tym u osób z istniejącą wcześniej chorobą wieńcową .

Jeśli INR jest większy niż 1,5 do 1,8, korekta świeżo mrożonym osoczem lub kompleksem protrombiny może zmniejszyć śmiertelność. Nie określono dowodów na szkodliwość lub korzyść rekombinowanego aktywowanego czynnika VII u osób z chorobami wątroby i krwawieniem z przewodu pokarmowego. Można zastosować protokół masowej transfuzji , ale brak jest dowodów na to wskazanie.

Procedury

Balon przełykowy Blakemore stosowany do zatrzymywania krwawienia z przełyku, jeśli inne środki zawiodły

Korzyści i ryzyko związane z założeniem zgłębnika nosowo-żołądkowego u osób z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego nie zostały określone. Oprócz leczenia medycznego zaleca się endoskopię w ciągu 24 godzin. Można zastosować szereg zabiegów endoskopowych, w tym: wstrzyknięcie epinefryny , podwiązanie opaski, skleroterapię i klej fibrynowy w zależności od tego, co zostanie znalezione. Środki prokinetyczne, takie jak erytromycyna przed endoskopią, mogą zmniejszyć ilość krwi w żołądku, a tym samym poprawić widoczność operatora. Zmniejszają również ilość wymaganych transfuzji krwi. Wczesna endoskopia zmniejsza szpital i liczbę potrzebnych transfuzji krwi. Druga endoskopia w ciągu dnia jest rutynowo zalecana przez niektórych, ale przez innych tylko w określonych sytuacjach. Inhibitory pompy protonowej, jeśli nie zostały wcześniej rozpoczęte, są zalecane u osób, u których występują objawy wysokiego ryzyka krwawienia. W tym momencie wysoko- i niskodawkowe PPI wydają się równoważne. Zaleca się również, aby osoby z objawami wysokiego ryzyka przebywały w szpitalu przez co najmniej 72 godziny. Osoby o niskim ryzyku ponownego krwawienia mogą zacząć jeść zwykle 24 godziny po endoskopii. Jeśli inne środki zawiodą lub nie są dostępne, można spróbować tamponady balonowej przełyku . Chociaż wskaźnik sukcesu sięga 90%, istnieją pewne potencjalnie istotne powikłania, w tym aspiracja i perforacja przełyku .

Kolonoskopia jest przydatna w diagnostyce i leczeniu krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Można zastosować szereg technik, w tym strzyżenie, kauteryzację i skleroterapię. Przygotowanie do kolonoskopii trwa minimum sześć godzin, co u osób mocno krwawiących może ograniczyć jego zastosowanie. Chirurgia, chociaż rzadko stosowana w leczeniu krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, jest nadal powszechnie stosowana w leczeniu krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego poprzez wycięcie części jelit, która powoduje problem. Embolizację angiograficzną można zastosować zarówno w przypadku krwawienia z górnego, jak i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Można również rozważyć transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIPS).

Rokowanie

Śmierć u osób z krwawieniem z przewodu pokarmowego jest częściej spowodowana innymi chorobami (niektóre z nich mogły przyczynić się do krwawienia, takimi jak rak lub marskość wątroby) niż samo krwawienie. Spośród osób przyjętych do szpitala z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego śmierć następuje u około 7%. Pomimo leczenia, ponowne krwawienie występuje u około 7–16% osób z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. U osób z żylakami przełyku krwawienie występuje u około 5–15% rocznie, a jeśli krwawiły raz, istnieje większe ryzyko dalszego krwawienia w ciągu sześciu tygodni. Testowanie i leczenie H. pylori, jeśli zostanie znaleziony, może zapobiec ponownemu krwawieniu u osób z wrzodami trawiennymi. Należy dokładnie rozważyć korzyści w porównaniu z ryzykiem ponownego stosowania leków rozrzedzających krew, takich jak aspiryna lub warfaryna oraz leków przeciwzapalnych, takich jak NLPZ . Jeśli kwas acetylosalicylowy jest potrzebny do zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym, rozsądne jest wznowienie go w ciągu siedmiu dni w połączeniu z PPI u osób z nieżylakowym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Epidemiologia

Krwawienie z przewodu pokarmowego z górnego odcinka przewodu pokarmowego występuje u 50 do 150 na 100 000 dorosłych rocznie. Występuje częściej niż krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, które szacuje się na 20 do 30 przypadków na 100 000 rocznie. Ryzyko krwawienia jest częstsze u mężczyzn i wzrasta wraz z wiekiem.

Bibliografia

Linki zewnętrzne

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne