Kłębuszkowanie - Glomerulation

Glomerulacja odnosi się do krwotoków pęcherza moczowego, które uważa się za związane z niektórymi rodzajami śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego (IC).

Obecność kłębuszków, znanych również jako krwotoki wybroczynowe , w pęcherzu sugeruje, że ściana pęcherza została uszkodzona, podrażniona i/lub w stanie zapalnym. Krwotoki wybroczynowe wywodzą się z krwotoków punktowych. National Institute of Diabetes i przewodu i Chorób Nerek (NIDDK) Kryteria diagnostyczne dla IC, opracowany w 1987 roku, wymagana obecność glomerulations lub Hunnera wrzody dla diagnozy IC i wciąż jest używany, w celu ustalenia uprawnień do niektórych badaniach klinicznych. Jednak inne badania wysunęły teorię, że procedura hydrodystencji stosowana do diagnozy samego IC mogła spowodować powstanie tych maleńkich pękniętych naczyń krwionośnych . Badania wykazały glomerulacje w populacjach bezobjawowych, co sugeruje, że nie mają one zastosowania jako marker IC. W związku z tym diagnoza IC opiera się obecnie na innych, mniej inwazyjnych metodach, takich jak skala PUF (Skala Bólu Miednicy i Urgency/Frequency Patient Symptom Scale). Zaobserwowano, że glomerulacja jest jedną z cech raka prostaty . Jednak starania mające na celu ustalenie, czy jest to związek, czy przyczyna, wykazały, że chociaż glomerulacje mogą być częstym objawem u osób z rakiem prostaty, nie są znaczącym czynnikiem prognostycznym.

Prezentacja

Kłębuszki pojawiają się jako wzory szachownicy / kraty, plamy lub bardzo małe czerwone znaki na pęcherzu moczowym . Glomerulacje dzieli się na pięć stopni uwzględniających rodzaj i lokalizację uszkodzenia: stopień 0 (prawidłowa błona śluzowa ), stopień I ( wybroczyny w co najmniej dwóch kwadrantach), stopień II (duże krwawienie podśluzówkowe ), stopień III (rozlane globalne krwawienie podśluzówkowe) ) i stopnia IV (zaburzenia błony śluzowej, z krwawieniem lub bez).

Zgodnie z kryteriami NIDDK włączenia do badań IC, badanie pod kątem kłębuszków wykonuje się po hydrodystentacji pęcherza moczowego. W tej procedurze do pęcherza wkrapla się wodę pod ciśnieniem 80-100 cm przez 1-2 minuty. Kiedy woda jest spuszczana z pęcherza, mogą pojawić się kłębki. Aby uznać je za IC, te krwotoki podśluzówkowe muszą być obecne w co najmniej 3 kwadrantach pęcherza moczowego z ponad 10 kłębuszkami na kwadrant. Na drodze cystoskopu nie powinny znajdować się kłębuszki, co może sugerować uraz.

Patofizjologia

Patofizjologiczny mechanizm kłębuszków jest nieznany i dyskutowany. Niektórzy badacze sugerują, że może to być reakcja pęcherza na dłuższe okresy niedopełnienia. Innym możliwym mechanizmem glomerulacji jest nadekspresja angiogennych czynników wzrostu w pęcherzu.

Wykazano, że kłębuszki są również prezentowane w procedurach hydrodystensyjnych. Podczas napełniania części hydrodystensyjnej podczas rozciągania pęcherza widać białe włókniste wiązki. Po rozciągnięciu przepływ krwi w tych włóknistych wiązkach zostaje przerwany. Po tej fazie rozciągania faza opróżniania umożliwia wznowienie przepływu krwi. Tutaj widać krwawienie z naczyń włosowatych.

W odniesieniu do śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego, gdy obecne są szkodliwe bodźce, powoduje uszkodzenie błony śluzowej pęcherza moczowego, powodując rekrutację komórek zapalnych . Rozerwanie warstwy glikozaminoglikanów (GAG) wraz ze zwiększoną obecnością komórek tucznych , limfocytów T i B powoduje, że nabłonek pęcherza staje się bardziej przepuszczalny. Uszkodzenie warstwy GAG może prowadzić do zwiększonego uwalniania czynników adhezyjnych, które wiążą się z cząsteczkami angiogennymi, których obecność w normalnych warunkach jest zwykle niewielka, w celu przyspieszenia gojenia się ran . Ostatecznie wzrost czynników adhezyjnych i nadprodukcja czynników angiogennych z komórek tucznych oraz przerwanie warstwy GAG prowadzi do zwłóknienia tkanek . Jak wspomniano powyżej, technika hydrodystentacji jest jedną z metod stosowanych w diagnostyce śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego , w którym zanik pęcherza moczowego jest napełniany i opróżniany, a zatem naciągnięcie ściany pęcherza jest jednym z możliwych mechanizmów powstawania kłębuszków.

Czynniki ryzyka

Rozpoznanie przewlekłego bólu lub dyskomfortu w obrębie miednicy , któremu towarzyszą objawy ze strony układu moczowego, wydaje się być najbardziej prawdopodobnym czynnikiem ryzyka wystąpienia kłębuszków. Badania wykazały, że nawet 7,5% populacji dorosłych kobiet jest związanych z przewlekłym bólem miednicy (CPP), w którym często obserwuje się oddawanie moczu z podrażnienia. Uszkodzenie tkanek pęcherza moczowego jest składnikiem, który może prowadzić do CPP . Objawy te są również obserwowane w IC, co mogło prowadzić do patogenezy kłębuszków poprzez hydrodystencję.

Spekuluje się, że przewlekłe niedopełnienie pęcherza przyczynia się do powstawania kłębuszków. Na przykład glomerulacje można zaobserwować po radioterapii , u osób dializowanych i po odprowadzeniu moczu .

Związek ze śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego

Identyfikacja kłębuszków jako kryteriów diagnostycznych zespołu śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego/bólu pęcherza jest niejasna. Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (IC)/zespół bólu pęcherza moczowego (BPS) wiąże się z przewlekłym bólem miednicy, uciskiem i dyskomfortem w obrębie układu moczowego. W 1987 roku Narodowy Instytut Cukrzycy i Chorób Pokarmowych i Nerek (NIDDK) opracował kryteria diagnostyczne IC, które obejmowały obecność kłębuszków lub wybroczyn. Celem kryteriów diagnostycznych NIDDK było ułatwienie badań porównywalnych grup. Celem nie było ustalenie ścisłych kryteriów rozpoznania IC.

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego może również indukować czynniki angiogeniczne, w tym VEGF (czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego) i PD-ECGF (czynnik wzrostu komórek śródbłonka pochodzenia płytkowego), powodujące neowaskularyzację . Czynniki angiogeniczne mają kluczowe znaczenie w rozwoju naczyń, ponieważ wysokie wartości mogą prowadzić do naczyń bez wystarczającego pokrycia perycytami . Powstawanie tych nowszych i słabszych naczyń w błonie podśluzowej, związane specyficznie z IC lub BPS, może pękać podczas hydrodystencji, powodując kłębuszki.

Oprócz kłębuszków związanych z hydrodystensją, badanie przeprowadzone przez Rosamilia et al. wykazali, że pęcherze po biopsji od kobiet ze śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego mają zmniejszoną gęstość naczyń w podnabłonku. Dzięki temu dane zebrane przez Irwin et al. wykazali również, że perfuzja krwi w pęcherzach śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego jest zmniejszona. Zatem zmniejszona perfuzja krwi może dalej zwiększać ekspresję czynników angiogennych VEGF i PD-ECGF . Wraz z VEGF obejmuje wzrost czynnika indukowanego niedotlenieniem 1 (HIF-1) dla HIF-1 wiąże się z VEGF, gdy dostępność tlenu jest ograniczona.

W wielu wytycznych nie stosuje się kłębuszków jako kryteriów diagnostycznych dla BPS/IC. W przeglądzie systematycznych wyszukiwań literatury w PubMed z 2014 r. nie stwierdzono spójnej korelacji między stopniem lub nasileniem kłębuszków a BPS/IC. W wytycznych ESSIC glomerulacje są wykorzystywane jedynie do dalszego różnicowania zespołu bólowego pęcherza moczowego (BPS) bez wrzodów Hunnera na różne kategorie: BPS typu 1 (bez glomerulacji) i BPS typu 2 (z glomerulacjami). Amerykański Towarzystwa Urologicznego wytyczna wspomina, że glomerulations można wykryć na cystoskopii, ale to nie jest specyficzne dla BPS / IC. Wysokie współczynniki glomerulations obserwowano w innych warunkach urologicznych, takich jak łagodny rozrost gruczołu krokowego , górnych kamieni dróg moczowych, zapalenie gruczołu krokowego , itp która stawia jego wykorzystanie jako markera diagnostycznego.

W rzeczywistości objawy śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego mogą rozszerzać się od kłębuszków do wrzodów i zwłóknień Hunnera . Chociaż należy zauważyć, że wiele razy diagnoza IC u osoby może nie być adekwatna do czasu, w którym dana osoba już ma IC. Dlatego też to, czy w czasie zabiegu hydrodystensji obserwuje się kłębuszki, nie można stwierdzić, że jest to związane ze śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego.

Rokowanie

Glomerulacja może zagrażać życiu, gdy tempo utraty krwi jest szybsze niż tempo transfuzji krwi. Ciężkie krwawienie może powstać z powodu raka IC i pęcherza moczowego . W ciężkich krwotokach pęcherza może wystąpić przedłużona hospitalizacja. Jednak glomerulacje mogą wystąpić zarówno w objawowym zespole bólu pęcherza, jak i bezobjawowym zespole bólu pęcherza.

Nie ma spójnych dowodów na to, że glomerulacje są skorelowane z nasileniem objawów ze strony układu moczowego, jakością życia, zapaleniem pęcherza lub pojemnością pęcherza. Jedno z badań sugeruje, że nasilenie kłębuszków może zmieniać się w czasie, jak widać u kilku osób, które albo pogorszyły się, albo zmniejszyły glomerulacje w swoich późniejszych ocenach.

Leczenie

Choć nie jest ograniczone badania na temat leczenia glomerulation niektórzy badacze stwierdzili, że jest to bezpieczne wdrożenie Przezcewnikowe tętniczej embolizacji z prostaty lub pęcherza tętnic w sposób zrównoważony kontrola pęcherza krwotok. Jest to minimalnie inwazyjna procedura z 90% skutecznością i w większości przypadków jest dobrze tolerowana. Udowodniono, że poprawia jakość życia .

Ponieważ nie ma wielu dostępnych metod leczenia, najlepszym sposobem leczenia kłębuszków jest zapobieganie, np. zapewnić odpowiednie nawodnienie, aby wypłukać infekcję, uważać na krwawienie wywołane lekami i ciągłe nawadnianie pęcherza. W odniesieniu do operacji, wspomniano, że operacja jest często ostatnią deską ratunku.

U osób ze śródmiąższowym zapaleniem pęcherza wytyczne, takie jak Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne (AUC) i Kanadyjskie Towarzystwo Urologiczne (CUA) nie różnicują strategii leczenia między osobami z glomerulacjami i bez. Chociaż fulguracja jest wymieniona jako trzecia opcja leczenia śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego w przypadku zmian Hunnera , wytyczne nie zalecają jej w leczeniu kłębuszków. Zamiast tego wytyczne określiły kontrolę objawów i jakość życia jako niektóre z głównych celów leczenia IC. Brakuje jednak spójnych dowodów na to, że obecność kłębuszków wpływa na wyniki leczenia.

Oprócz tradycyjnych terapii IC, modyfikacja diety pozostaje podstawową strategią samoopieki , ponieważ pokarmy podrażniające pęcherz dramatycznie pogarszają objawy, których mogą doświadczać ludzie. Należy unikać pokarmów bogatych w kwas i/lub kofeinę (takich jak wszystkie kawy , zwykłe herbaty , zielone herbaty, napoje gazowane , dietetyczne napoje gazowane , sztuczne słodziki i większość soków owocowych ). Codziennym celem powinno być uspokojenie, a nie podrażnienie ściany pęcherza.

Bibliografia