Ubezpieczenie zdrowotne - Health insurance

Ubezpieczenie zdrowotne lub ubezpieczenie medyczne to rodzaj ubezpieczenia, które obejmuje całość lub część ryzyka osoby ponoszącej koszty leczenia . Podobnie jak w przypadku innych rodzajów ubezpieczeń istnieje ryzyko u wielu osób. Szacując ogólne ryzyko ryzyka zdrowotnego i wydatków na system opieki zdrowotnej w ramach puli ryzyka, ubezpieczyciel może opracować rutynową strukturę finansowania, taką jak miesięczna składka lub podatek od wynagrodzeń , aby zapewnić pieniądze na opłacenie świadczeń zdrowotnych określonych w ubezpieczeniu umowa. Świadczenie jest zarządzane przez organizację centralną, taką jak agencja rządowa, firma prywatna lub jednostka non-profit .

Według Stowarzyszenia Ubezpieczeń Zdrowotnych Ameryki ubezpieczenie zdrowotne definiuje się jako „ubezpieczenie, które zapewnia wypłatę świadczeń w wyniku choroby lub urazu. Obejmuje ono ubezpieczenie od strat w wyniku wypadku, kosztów leczenia, niepełnosprawności lub przypadkowej śmierci i rozczłonkowania”. .

Tło

Zdrowie ubezpieczenie polityka jest:

  1. Umowa pomiędzy dostawcą ubezpieczeń (np firma ubezpieczeniowa lub rząd) oraz osoba lub jego / jej sponsorem (czyli pracodawca lub organizacja społeczna). Umowa może być odnawialna (roczna, miesięczna) lub dożywotnia w przypadku ubezpieczenia prywatnego. Może być również obowiązkowy dla wszystkich obywateli w przypadku planów krajowych. Rodzaj i wysokość kosztów opieki zdrowotnej, które będą pokrywane przez ubezpieczyciela zdrowotnego, są określone na piśmie, w umowie członkowskiej lub broszurze „Evidence of Coverage” w przypadku ubezpieczenia prywatnego lub w krajowej [polityce zdrowotnej] w przypadku ubezpieczenia publicznego.
  2. (specyficzne dla USA) W Stanach Zjednoczonych istnieją dwa rodzaje ubezpieczenia zdrowotnego – finansowane przez podatników i prywatne. Przykładem prywatnego planu ubezpieczeniowego jest finansowany przez pracodawcę, samofinansujący plan ERISA . Firma ogólnie reklamuje, że ma jedną z dużych firm ubezpieczeniowych. Jednak w przypadku ERISA, ta firma ubezpieczeniowa „nie angażuje się w akt ubezpieczenia”, po prostu nim zarządza. Dlatego plany ERISA nie podlegają przepisom prawa stanowego. Plany ERISA podlegają prawu federalnemu podlegającemu jurysdykcji Departamentu Pracy Stanów Zjednoczonych (USDOL). Konkretne świadczenia lub szczegóły ubezpieczenia można znaleźć w opisie planu podsumowania (SPD). Odwołanie musi przejść przez firmę ubezpieczeniową, a następnie do Powiernika Planu Pracodawcy. Jeśli nadal jest to wymagane, decyzja Powiernika może zostać skierowana do USDOL w celu sprawdzenia zgodności z ERISA, a następnie wnieść pozew do sądu federalnego.

Obowiązki indywidualnego ubezpieczonego mogą przybierać różne formy:

  • Składka: kwota, którą posiadacz polisy lub jego sponsor (np. pracodawca) płaci na ubezpieczenie zdrowotne, aby wykupić ubezpieczenie zdrowotne. (specyficzne dla USA) Zgodnie z ustawą o ochronie zdrowia składkę oblicza się na podstawie 5 konkretnych czynników dotyczących osoby ubezpieczonej. Czynnikami tymi są wiek, lokalizacja, używanie tytoniu, rejestracja indywidualna i rodzinna oraz kategorię planu, którą wybiera ubezpieczony. Zgodnie z ustawą o przystępnej cenie, rząd wypłaca ulgę podatkową na pokrycie części składki osobom, które wykupią prywatne ubezpieczenie za pośrednictwem rynku ubezpieczeń.
  • Odliczenie : kwota, którą ubezpieczony musi zapłacić z własnej kieszeni, zanim ubezpieczyciel zapłaci swoją część. Na przykład posiadacze polis mogą być zmuszeni do płacenia 7500 USD udziału własnego rocznie, zanim jakakolwiek ich opieka zdrowotna zostanie objęta przez ubezpieczyciela zdrowotnego. Może minąć kilka wizyt u lekarza lub uzupełnienia recepty, zanim ubezpieczony dotrze do udziału własnego, a firma ubezpieczeniowa zacznie płacić za opiekę. Co więcej, większość polis nie obejmuje współpłacenia za wizyty lekarskie lub recepty w stosunku do Twojego udziału własnego.
  • Dopłata : kwota, którą ubezpieczony musi zapłacić z własnej kieszeni, zanim ubezpieczyciel zapłaci za daną wizytę lub usługę. Na przykład osoba ubezpieczona może zapłacić 45 USD za wizytę u lekarza lub uzyskanie recepty. Dopłatę należy uiścić za każdym razem, gdy dana usługa jest świadczona.
  • Współubezpieczenie : Zamiast lub oprócz płacenia stałej kwoty z góry (współpłatność), współubezpieczenie stanowi procent całkowitego kosztu, który ubezpieczony może również ponieść. Na przykład członek może być zmuszony zapłacić 20% kosztów operacji ponad współpłatność, podczas gdy firma ubezpieczeniowa płaci pozostałe 80%. Jeśli istnieje górna granica współubezpieczenia, posiadacz polisy może być winien bardzo niewiele lub bardzo dużo, w zależności od rzeczywistych kosztów usług, które otrzymuje.
  • Wyłączenia: Nie wszystkie usługi są objęte gwarancją. Elementy rozliczane, takie jak użycie i wyrzucenie, podatki itp. są wyłączone z dopuszczalnego roszczenia. Od ubezpieczonych na ogół oczekuje się, że pokryją pełny koszt usług nieobjętych ubezpieczeniem z własnej kieszeni.
  • Limity ubezpieczenia: Niektóre polisy ubezpieczenia zdrowotnego płacą za opiekę zdrowotną tylko do określonej kwoty w dolarach. Od ubezpieczonego można oczekiwać, że zapłaci wszelkie opłaty przekraczające maksymalną opłatę planu zdrowotnego za konkretną usługę. Ponadto niektóre programy ubezpieczeniowe mają maksymalne roczne lub dożywotnie ubezpieczenie. W takich przypadkach plan zdrowotny wstrzyma wypłatę, gdy osiągną maksymalne świadczenia, a ubezpieczający musi pokryć wszystkie pozostałe koszty.
  • Maksymalna kwota pokrycia: Podobnie jak w przypadku limitów ubezpieczenia, z tym wyjątkiem, że w tym przypadku obowiązek zapłaty przez ubezpieczonego kończy się, gdy osiągnie on maksymalny poziom pokrycia, a ubezpieczenie zdrowotne pokrywa wszystkie dalsze pokrywane koszty. Maksymalna kwota z własnej kieszeni może być ograniczona do określonej kategorii świadczeń (takich jak leki na receptę) lub może dotyczyć całego ubezpieczenia zapewnianego w danym roku świadczenia.
  • Capitation : kwota zapłacona przez ubezpieczyciela świadczeniodawcy opieki zdrowotnej, za którą świadczeniodawca zgadza się leczyć wszystkich członków ubezpieczyciela.
  • In-Network Provider: (termin amerykański) Dostawca opieki zdrowotnej na liście świadczeniodawców wybranych przez ubezpieczyciela. Ubezpieczyciel zaoferuje zdyskontowane współubezpieczenie lub współpłatność lub dodatkowe świadczenia członkowi planu, aby mógł zobaczyć dostawcę w sieci. Ogólnie rzecz biorąc, dostawcy w sieci to dostawcy, którzy mają umowę z ubezpieczycielem, aby zaakceptować stawki dodatkowo obniżone od „zwykłych i zwyczajowych” opłat, które ubezpieczyciel płaci dostawcom spoza sieci.
  • Out-of-Network Provider: Dostawca opieki zdrowotnej, który nie zawarł umowy z planem. W przypadku korzystania z usług dostawcy spoza sieci pacjent może być zmuszony do opłacenia pełnego kosztu świadczeń i usług otrzymanych od tego dostawcy. Nawet w przypadku usług ratunkowych dostawcy spoza sieci mogą obciążyć pacjentów dodatkowymi kosztami.
  • Uprzednia autoryzacja: Zaświadczenie lub autoryzacja, którą ubezpieczyciel zapewnia przed wystąpieniem usługi medycznej. Uzyskanie autoryzacji oznacza, że ​​ubezpieczyciel jest zobowiązany do opłacenia usługi, o ile jest ona zgodna z autoryzacją. Wiele mniejszych, rutynowych usług nie wymaga autoryzacji.
  • Receptariusz : lista leków, które plan ubezpieczeniowy zgadza się pokryć.
  • Wyjaśnienie świadczeń : dokument, który ubezpieczyciel może wysłać pacjentowi, wyjaśniający, co zostało objęte usługą medyczną oraz w jaki sposób ustalono kwotę płatności i kwotę odpowiedzialności pacjenta. W przypadku rozliczenia pogotowia pacjenci są powiadamiani w ciągu 30 dni po wykonaniu usługi. Pacjenci rzadko są powiadamiani osobiście o kosztach usług pogotowia ratunkowego ze względu na stan pacjenta i inną logistykę do czasu otrzymania tego pisma.

Plany leków na receptę są formą ubezpieczenia oferowaną przez niektóre plany ubezpieczeń zdrowotnych. W USA pacjent zazwyczaj płaci dopłatę i część lub całość ubezpieczenia leków na receptę za leki objęte receptariuszem planu. Takie plany są rutynowo częścią krajowych programów ubezpieczenia zdrowotnego. Na przykład w prowincji Quebec w Kanadzie ubezpieczenie leków na receptę jest powszechnie wymagane jako część publicznego planu ubezpieczenia zdrowotnego, ale można je nabyć i administrować w ramach planów prywatnych lub grupowych lub w ramach planu publicznego.

Niektórzy, jeśli nie większość, świadczeniodawcy opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych zgodzą się obciążyć firmę ubezpieczeniową, jeśli pacjenci są gotowi podpisać umowę, że będą odpowiedzialni za kwotę, której firma ubezpieczeniowa nie zapłaci. Firma ubezpieczeniowa płaci dostawcom sieci zgodnie z „rozsądnymi i zwyczajowymi” opłatami, które mogą być niższe niż zwykła opłata dostawcy. Usługodawca może również zawrzeć odrębną umowę z ubezpieczycielem, aby zaakceptować to, co stanowi obniżoną stawkę lub limit w stosunku do standardowych opłat usługodawcy. Zwykle mniej kosztuje pacjenta korzystanie z usług dostawcy w sieci.

Porównania

Wydatki na zdrowie per capita (w dolarach skorygowanych o PPP ) wśród kilku krajów członkowskich OECD. Źródło danych: iLibrary OECD

Commonwealth Fund w corocznej ankiecie „Mirror, Mirror on the Wall” porównuje wydajność systemów opieki zdrowotnej w Australii, Nowej Zelandii, Wielkiej Brytanii, Niemczech, Kanadzie i USA. System amerykański jest najdroższy, konsekwentnie osiąga gorsze wyniki w porównaniu z innymi krajami. Jedną z różnic między Stanami Zjednoczonymi a innymi krajami objętymi badaniem jest to, że Stany Zjednoczone są jedynym krajem bez powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Oczekiwana długość życia całej populacji w chwili urodzenia w kilku krajach członkowskich OECD. Źródło danych: iLibrary OECD

Commonwealth Fund zakończył swoje trzynaste coroczne badanie polityki zdrowotnej w 2010 roku. Badanie ankiety „wykryło znaczące różnice w dostępie, obciążenia kosztami i problemy z ubezpieczeniami zdrowotnymi, które są związane z projektem ubezpieczenia”. Spośród badanych krajów wyniki wskazują, że ludzie w Stanach Zjednoczonych ponoszą więcej wydatków z własnej kieszeni, więcej sporów z firmami ubezpieczeniowymi niż w innych krajach i więcej odmów płatności ubezpieczeniowych; papierkowa była również wyższa, chociaż Niemcy miały podobnie wysoki poziom papierkowej roboty.

Australia

Australijski publiczny system opieki zdrowotnej nazywa się Medicare , który zapewnia bezpłatny powszechny dostęp do leczenia szpitalnego i dotowanego leczenia pozaszpitalnego. Jest on finansowany z 2% podatku od wszystkich podatników, dodatkowego 1% podatku od osób o wysokich dochodach, a także z dochodów ogólnych.

Prywatny system opieki zdrowotnej jest finansowany przez szereg prywatnych organizacji ubezpieczeń zdrowotnych. Największym z nich jest Medibank Private Limited , który do 2014 r. był podmiotem państwowym, kiedy został sprywatyzowany i notowany na australijskiej giełdzie papierów wartościowych .

Australijskie fundusze zdrowia mogą być „nastawione na zysk”, w tym Bupa i nib ; „wzajemne”, w tym jedność australijska ; lub „non-profit”, w tym GMHBA , HCF i HBF Health Insurance . Niektóre, takie jak Police Health, mają członkostwo ograniczone do określonych grup, ale większość ma członkostwo otwarte. Członkostwo w większości kas chorych jest teraz dostępne również za pośrednictwem porównywarek internetowych. Te porównywarki działają na zasadzie prowizji w porozumieniu z uczestniczącymi funduszami zdrowotnymi. Rzecznik Prywatnych Ubezpieczeń Zdrowotnych prowadzi również bezpłatną stronę internetową, która umożliwia konsumentom wyszukiwanie i porównywanie produktów prywatnych ubezpieczycieli zdrowotnych, która zawiera informacje o cenie i poziomie ubezpieczenia.

Większość aspektów prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego w Australii jest regulowana przez Ustawę o Prywatnym Ubezpieczeniu Zdrowotnym z 2007 roku . Skargi i raporty prywatnej branży medycznej są prowadzone przez niezależną agencję rządową, Rzecznik Prywatnych Ubezpieczeń Zdrowotnych . Rzecznik publikuje roczny raport, w którym przedstawia liczbę i charakter skarg na fundusz zdrowia w porównaniu z ich udziałem w rynku

Prywatny system opieki zdrowotnej w Australii działa na zasadzie „oceny społeczności”, w której składki nie różnią się wyłącznie ze względu na wcześniejszą historię medyczną danej osoby, aktualny stan zdrowia lub (ogólnie rzecz biorąc) jej wiek (ale patrz Lifetime Health Cover poniżej). Równoważenie to okresy oczekiwania, w szczególności w przypadku wcześniej istniejących warunków (zwykle określanych w branży jako PEA, co oznacza „pre-existing dolegliwości”). Fundusze mają prawo nakładać okres oczekiwania do 12 miesięcy na świadczenia z tytułu wszelkich schorzeń, których oznaki i objawy występowały w ciągu sześciu miesięcy, kończących się w dniu pierwszego wykupienia ubezpieczenia. Mają również prawo do nałożenia 12-miesięcznego okresu oczekiwania na świadczenia na leczenie związane ze stanem położniczym oraz 2-miesięcznego okresu oczekiwania na wszystkie inne świadczenia, gdy dana osoba po raz pierwszy wykupi prywatne ubezpieczenie. Fundusze mają swobodę w skróceniu lub usunięciu takich okresów oczekiwania w indywidualnych przypadkach. Mogą również nie narzucać ich na początku, ale to naraziłoby taki fundusz na ryzyko „niekorzystnej selekcji”, przyciągając nieproporcjonalną liczbę członków z innych funduszy lub z puli potencjalnych członków, którzy w przeciwnym razie mogliby dołączyć do innych fundusze. Przyciągnęłoby to również osoby z istniejącymi schorzeniami, które w przeciwnym razie w ogóle nie wykupiłyby ubezpieczenia z powodu odmowy przyznania świadczeń przez 12 miesięcy z powodu zasady PEA. Świadczenia wypłacane za te warunki wywarłyby presję na składki dla wszystkich członków funduszu, powodując, że niektórzy zrezygnowaliby z członkostwa, co doprowadziłoby do dalszego wzrostu składek i powstałoby błędne koło opuszczających wyższe składki członków.

Rząd australijski wprowadził szereg zachęt, aby zachęcić dorosłych do wykupienia prywatnego ubezpieczenia szpitalnego. Obejmują one:

  • Dożywotnia Ubezpieczenie Zdrowotne : Jeśli dana osoba nie wykupiła prywatnego ubezpieczenia szpitalnego do 1 lipca po swoich 31 urodzinach, to kiedy (i jeśli) zrobi to po tym czasie, jej składki muszą obejmować doładowanie w wysokości 2% rocznie za każdy rok, w którym byli bez ubezpieczenia szpitalnego. Tak więc osoba, która w wieku 40 lat wykupuje ubezpieczenie prywatne po raz pierwszy, zapłaci 20 proc. doładowania. Obciążenie jest usuwane po 10 latach nieprzerwanej opieki szpitalnej. Obciążenie dotyczy tylko składek na ubezpieczenie szpitalne, a nie na ubezpieczenie dodatkowe (dodatkowe).
  • Dopłata Medicare Levy : Osoby, których dochód podlegający opodatkowaniu przekracza określoną kwotę (w roku finansowym 2011/12 80 000 USD dla osób samotnych i 168 000 USD dla par) i które nie mają odpowiedniego poziomu ubezpieczenia prywatnego szpitala, muszą zapłacić dodatkowo 1% dopłaty. standardowej opłaty Medicare w wysokości 1,5%. Uzasadnienie jest takie, że jeśli osoby z tej grupy dochodów są zmuszone płacić w ten czy inny sposób więcej pieniędzy, większość z nich zdecyduje się na zakup ubezpieczenia szpitalnego z możliwością uzyskania świadczenia, jeśli będą potrzebować prywatnego leczenia szpitalnego – zamiast płacić je w formy dodatkowego podatku, a także konieczności pokrywania kosztów prywatnego szpitala.
    • Australijski rząd ogłosił w maju 2008 r., że proponuje podwyższenie progów do 100 000 $ dla osób samotnych i 150 000 $ dla rodzin. Zmiany te wymagają zatwierdzenia przez prawo. Wprowadzono projekt ustawy o zmianie prawa, ale nie został on uchwalony przez Senat. Zmieniona wersja została przyjęta 16 października 2008 r. Pojawiły się głosy krytyki, że zmiany spowodują, że wiele osób zrezygnuje z prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, co spowoduje dalsze obciążenie systemu szpitali publicznych i wzrost składek dla osób pozostających w prywatnym system. Inni komentatorzy uważają, że efekt będzie minimalny.
  • Rabat na prywatne ubezpieczenie zdrowotne : Rząd dotuje składki na wszystkie prywatne ubezpieczenia zdrowotne, w tym szpitalne i pomocnicze (dodatkowe), o 10%, 20% lub 30%, w zależności od wieku. Rząd Rudda ogłosił w maju 2009 r., że od lipca 2010 r. rabat będzie podlegał ocenie dochodów i będzie oferowany na ruchomej skali. Chociaż ten ruch (który wymagałby legislacji) został wówczas odrzucony w Senacie, na początku 2011 r. rząd Gillarda ogłosił plany ponownego wprowadzenia legislacji po tym, jak opozycja utraci równowagę sił w Senacie. ALP i Zieloni dawna przeciwko przylgi, odnosząc się do niego jako „dobro klasy średniej”.

Kanada

Zgodnie z Konstytucją Kanady opieka zdrowotna jest głównie obowiązkiem rządu prowincji w Kanadzie (główne wyjątki to odpowiedzialność rządu federalnego za usługi świadczone na rzecz ludności tubylczej objętej traktatami, Królewska Kanadyjska Policja Konna , siły zbrojne i członkowie parlamentu) . W związku z tym każde województwo posiada własny program ubezpieczenia zdrowotnego. Rząd federalny wpływa na ubezpieczenia zdrowotne dzięki swoim władzom fiskalnym – przekazuje prowincjom gotówkę i punkty podatkowe, aby pomóc w pokryciu kosztów powszechnych programów ubezpieczenia zdrowotnego. Zgodnie z Ustawą Kanady o Zdrowiu , rząd federalny nakazuje i egzekwuje wymóg, aby wszyscy ludzie mieli swobodny dostęp do tak zwanych „usług niezbędnych z medycznego punktu widzenia”, definiowanych przede wszystkim jako opieka świadczona przez lekarzy lub w szpitalach oraz część opieki pielęgniarskiej w placówkach opiekuńczych opieka. Jeśli prowincje zezwalają lekarzom lub instytucjom na pobieranie opłat od pacjentów za usługi niezbędne z medycznego punktu widzenia, rząd federalny zmniejsza swoje płatności na rzecz prowincji o kwotę zakazanych opłat. Wspólnie, publiczne systemy ubezpieczeń zdrowotnych prowincji w Kanadzie są często określane jako Medicare . To ubezpieczenie publiczne jest finansowane z podatków z dochodów sektora instytucji rządowych i samorządowych, chociaż Kolumbia Brytyjska i Ontario pobierają obowiązkową składkę ze zryczałtowanymi stawkami dla osób fizycznych i rodzin, aby wygenerować dodatkowe dochody – w istocie jest to podatek dodatkowy. Prywatne ubezpieczenie zdrowotne jest dozwolone, ale w sześciu rządach prowincji dotyczy tylko usług, których nie obejmują publiczne plany zdrowotne (na przykład półprywatne lub prywatne pokoje w szpitalach i plany leków na receptę). Cztery prowincje zezwalają na ubezpieczenie usług również nakazanych przez Kanadyjską Ustawę o Zdrowiu, ale w praktyce nie ma na nie rynku zbytu. Wszyscy Kanadyjczycy mogą swobodnie korzystać z prywatnego ubezpieczenia obejmującego planowe usługi medyczne, takie jak laserowa korekcja wzroku, chirurgia kosmetyczna i inne niepodstawowe procedury medyczne. Około 65% Kanadyjczyków posiada jakąś formę dodatkowego prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego; wielu z nich otrzymuje je za pośrednictwem swoich pracodawców. Usługi sektora prywatnego nieopłacane przez rząd stanowią prawie 30 procent całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną.

W 2005 r. Sąd Najwyższy Kanady orzekł w sprawie Chaoulli przeciwko Quebecowi , że zakaz dotyczący prywatnego ubezpieczenia opieki zdrowotnej już ubezpieczonej w ramach planu prowincjonalnego naruszał Kartę Praw i Wolności Quebecu, a w szczególności rozdziały dotyczące prawa do życia i bezpieczeństwa , gdyby istniały niedopuszczalnie długie czasy oczekiwania na leczenie, jak zarzucano w tym przypadku. Orzeczenie nie zmieniło ogólnego schematu ubezpieczenia zdrowotnego w Kanadzie, ale zachęciło do prób rozwiązania podstawowych problemów podaży i popytu oraz wpływu czasu oczekiwania.

Chiny

Cypr

W 2020 r. na Cyprze wprowadzono Ogólny System Opieki Zdrowotnej (GHS, znany również jako GESY), który jest niezależnym funduszem ubezpieczeniowym, za pośrednictwem którego kliniki, prywatni lekarze, farmaceuci, laboratoria, laboratoria mikrobiologiczne i fizjoterapeuci będą otrzymywać wynagrodzenie, aby mogli oferować usługi medyczne. opiekę nad stałymi mieszkańcami Cypru, którzy będą opłacać składki na ten fundusz.

Oprócz GESY ponad 12 lokalnych i międzynarodowych towarzystw ubezpieczeniowych (m.in. Bupa , Aetna, Cigna , Metlife ) oferuje indywidualne i grupowe ubezpieczenia medyczne. Plany są podzielone na dwie główne kategorie: plany obejmujące pokrycie wydatków szpitalnych (tj. hospitalizacja, operacje) oraz plany obejmujące wydatki szpitalne i ambulatoryjne (takie jak wizyty lekarskie, leki, fizjoterapie).

Francja

Mapa świata powszechnej opieki zdrowotnej.
  Kraje z bezpłatną i powszechną opieką zdrowotną

Ogólnokrajowy system ubezpieczeń zdrowotnych powstał w 1945 roku, tuż po zakończeniu II wojny światowej. Był to kompromis między przedstawicielami gaullistów i komunistów we francuskim parlamencie. Konserwatywni gaullistowie sprzeciwiali się państwowemu systemowi opieki zdrowotnej, podczas gdy komuniści popierali całkowitą nacjonalizację opieki zdrowotnej według brytyjskiego modelu Beveridge .

Powstały program jest oparty na zawodach: wszystkie osoby pracujące są zobowiązane do wpłacania części swoich dochodów do funduszu ubezpieczeń zdrowotnych typu non-profit, który uwspólnia ryzyko choroby i zwraca koszty leczenia według różnych stawek. Do świadczeń uprawnione są również dzieci i małżonkowie osób ubezpieczonych. Każdy fundusz ma swobodę zarządzania własnym budżetem i jest wykorzystywany do zwrotu kosztów leczenia według stawki, jaką uzna za stosowną, jednak po wielu reformach w ostatnich latach większość funduszy zapewnia ten sam poziom zwrotu kosztów i świadczeń.

Rząd ma w tym systemie dwa zadania.

  • Pierwszym obowiązkiem rządu jest ustalenie stawki, po jakiej powinny być negocjowane koszty leczenia, i to na dwa sposoby: Ministerstwo Zdrowia bezpośrednio negocjuje ceny leków z producentami na podstawie średniej ceny sprzedaży obserwowanej w krajach sąsiednich . Rada lekarzy i ekspertów decyduje, czy lek zapewnia wystarczająco cenną korzyść medyczną, aby podlegała refundacji (należy zwrócić uwagę, że większość leków jest refundowana, w tym homeopatia). Równolegle rząd ustala stawkę refundacji za usługi medyczne: oznacza to, że lekarz może pobrać żądaną opłatę za konsultację lub badanie, ale system zabezpieczenia społecznego zwróci ją tylko według ustalonej stawki. Taryfy te są ustalane corocznie w drodze negocjacji z organizacjami reprezentującymi lekarzy.
  • Drugim obowiązkiem rządu jest nadzór nad funduszami ubezpieczeń zdrowotnych w celu zapewnienia prawidłowego zarządzania otrzymywanymi kwotami oraz zapewnienia nadzoru nad siecią szpitali publicznych.

Dziś ten system jest mniej więcej nienaruszony. Wszyscy obywatele i legalni zagraniczni rezydenci Francji są objęci jednym z tych obowiązkowych programów, które nadal są finansowane z udziału pracowników. Jednak od 1945 roku wprowadzono szereg istotnych zmian. Po pierwsze, różne fundusze opieki zdrowotnej (jest ich pięć: Ogólny, Samodzielny, Rolniczy, Studencki, Urzędniczy) teraz wszystkie refundują według tej samej stawki. Po drugie, od 2000 r. rząd zapewnia opiekę zdrowotną osobom, które nie są objęte obowiązkowym reżimem (tym, którzy nigdy nie pracowali i nie są studentami, czyli bardzo bogatym lub bardzo biednym). System ten, w przeciwieństwie do systemów finansowanych przez pracowników, jest finansowany z podatków ogólnych i zwraca wyższą stawkę niż system oparty na zawodach dla tych, których nie stać na wyrównanie różnicy. Wreszcie, aby przeciwdziałać wzrostowi kosztów opieki zdrowotnej, rząd wprowadził dwa plany (w 2004 i 2006 r.), które wymagają od ubezpieczonych zgłoszenia lekarza kierującego w celu uzyskania pełnego zwrotu kosztów wizyt specjalistycznych, i które wprowadziły obowiązkowy -płatność 1 euro za wizytę u lekarza, 0,50 euro za każde przepisane opakowanie leków oraz opłatę 16-18 euro dziennie za pobyt w szpitalu i kosztowne zabiegi.

Ważnym elementem francuskiego systemu ubezpieczeń jest solidarność: im bardziej człowiek choruje, tym mniej płaci. Oznacza to, że dla osób z poważnymi lub przewlekłymi schorzeniami system ubezpieczeniowy zwraca 100% poniesionych wydatków i zwalnia z opłat za współpłacenie.

Wreszcie, w przypadku opłat, których nie obejmuje obowiązkowy system, dostępna jest szeroka gama prywatnych planów ubezpieczenia uzupełniającego. Rynek tych programów jest bardzo konkurencyjny i często dotowany przez pracodawcę, co powoduje, że składki są zazwyczaj skromne. 85% Francuzów korzysta z uzupełniającego prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Niemcy

Niemcy mają najstarszy na świecie krajowy system ubezpieczeń zdrowotnych , którego początki sięgają Ustawy o ubezpieczeniu chorobowym Otto von Bismarcka z 1883 roku.

Począwszy od 10% pracowników fizycznych w 1885 r., obowiązkowe ubezpieczenie rozszerzyło się; w 2009 roku ubezpieczenie stało się obowiązkowe dla wszystkich obywateli, z prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym dla osób prowadzących działalność na własny rachunek lub powyżej progu dochodu. Od 2016 r. 85% ludności jest objęte obowiązkowym ustawowym ubezpieczeniem zdrowotnym (SHI) ( Gesetzliche Krankenversicherung lub GKV ), a pozostała część jest objęta ubezpieczeniem prywatnym ( Private Krankenversicherung lub PKV ). Od 2004 r. niemiecki system opieki zdrowotnej był w 77% finansowany przez rząd, aw 23% prywatnie. Podczas gdy składki na publiczne ubezpieczenie zdrowotne są oparte na dochodach jednostki, składki na prywatne ubezpieczenie zdrowotne są oparte na wieku i stanie zdrowia danej osoby.

Zwrot kosztów odbywa się na zasadzie odpłatności , ale liczba lekarzy, którzy mogą korzystać z ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego w danym regionie, jest regulowana przez rząd i stowarzyszenia zawodowe.

Współpłatności zostały wprowadzone w latach 80., aby zapobiec nadmiernemu wykorzystaniu. Średnia długość pobytu w szpitalu w Niemczech zmniejszyła się w ostatnich latach z 14 dni do 9 dni, wciąż znacznie dłużej niż przeciętny pobyt w Stanach Zjednoczonych (5 do 6 dni). Częściową różnicą jest to, że główną kwestią przy refundacji szpitalnej jest liczba dni w szpitalu, w przeciwieństwie do procedur lub diagnozy. Koszty leków znacznie wzrosły, wzrastając o prawie 60% w latach 1991-2005. Pomimo prób ograniczenia kosztów, ogólne wydatki na opiekę zdrowotną wzrosły do ​​10,7% PKB w 2005 r., porównywalnie do innych krajów Europy Zachodniej, ale znacznie mniej niż w USA (prawie 16% PKB).

Niemcom oferowane są trzy rodzaje ubezpieczeń społecznych, które dotyczą stanu fizycznego osoby i są współfinansowane przez pracodawcę i pracownika: ubezpieczenie zdrowotne, ubezpieczenie wypadkowe i ubezpieczenie opiekuńcze. Ubezpieczenie na opiekę długoterminową ( Gesetzliche Pflegeversicherung ) powstało w 1994 roku i jest obowiązkowe. Ubezpieczenie wypadkowe (gesetzliche Unfallversicherung) jest pokrywane przez pracodawcę i obejmuje zasadniczo wszystkie ryzyka związane z dojazdami do pracy i w miejscu pracy.

Grecja

Krajowy System Opieki Zdrowotnej w Grecji obejmuje zarówno leczenie ambulatoryjne, jak i stacjonarne. Leczeniem ambulatoryjnym zajmują się społeczne struktury administracyjne:

  • EOPPY (Krajowa Organizacja Świadczenia Usług Zdrowotnych): zakontraktowani prywatni świadczeniodawcy opieki zdrowotnej
  • Jednostki PEDY (Krajowa Sieć Podstawowej Opieki Zdrowotnej): publiczna opieka zdrowotna
  • Szpitale państwowe, wiejskie i regionalne jednostki medyczne, ośrodki zdrowia ESY (Narodowego Systemu Zdrowia)
  • Prywatni pracownicy służby zdrowia: Specjaliści medyczni i usługi medyczne niezakontraktowane z EOPYY.

Leczenie stacjonarne prowadzone jest przez:

  • Szpitale państwowe Narodowego Systemu Zdrowia (ESY).
  • Kliniki Prywatne kontraktowane z Krajowym Przewoźnikiem Zdrowia (EOPYY)
  • Prywatne szpitale i kliniki, które nie są zakontraktowane z Narodowym Przewoźnikiem Zdrowia.

W Grecji każdy może pokryć koszty hospitalizacji korzystając z prywatnej polisy ubezpieczeniowej, którą może wykupić każdy z lokalnych lub międzynarodowych towarzystw ubezpieczeniowych działających w regionie (np. Metlife, Interamerican, Aetna, IMG).

Indie

W Indiach świadczenie usług opieki zdrowotnej różni się w zależności od stanu. Publiczne usługi zdrowotne są widoczne w większości stanów, ale ze względu na nieodpowiednie zasoby i zarządzanie, większość populacji wybiera prywatne usługi zdrowotne.

W celu poprawy świadomości i lepszej opieki zdrowotnej, Insurance Regulatory and Development Authority of India oraz General Corporation of India prowadzą kampanie zdrowotne dla całej populacji. W 2018 roku dla uprzywilejowanych obywateli premier Narendra Modi ogłosił uruchomienie nowego publicznego funduszu ubezpieczeń zdrowotnych o nazwie Ayushman Bharat Yojana, a rząd twierdzi, że nowy system będzie próbował dotrzeć do ponad 500 milionów ludzi.

W Indiach ubezpieczenie zdrowotne oferowane jest głównie w dwóch rodzajach:

  • Plan Indemnity zasadniczo pokrywa koszty hospitalizacji i ma podtypy, takie jak ubezpieczenie indywidualne, ubezpieczenie rodzinne Floater, ubezpieczenie seniora, ubezpieczenie macierzyńskie, grupowe ubezpieczenie medyczne.
  • Plan stałych świadczeń wypłaca stałą kwotę za z góry ustalone choroby, takie jak krytyczna choroba, rak, choroba serca itp. Posiada również swoje podrodzaje, takie jak ubezpieczenie zapobiegawcze, poważna choroba, nieszczęśliwy wypadek.

W zależności od rodzaju ubezpieczenia i firmy zapewniającej ubezpieczenie zdrowotne, ochrona obejmuje opłaty przed i po hospitalizacji, opłaty za karetki pogotowia, opłaty za opiekę dzienną, kontrole stanu zdrowia itp.

Kluczowe znaczenie ma wiedza o wyłączeniach, które nie są objęte systemami ubezpieczeniowymi:

  • Leczenie związane z chorobami zębów lub zabiegami chirurgicznymi
  • Wszystkie rodzaje chorób przenoszonych drogą płciową i AIDS
  • Leczenie niealopatyczne

Niewiele firm zapewnia ubezpieczenie od takich chorób lub stanów, ale zależy to od rodzaju i sumy ubezpieczenia.

Niektóre ważne aspekty, które należy wziąć pod uwagę przed wyborem ubezpieczenia zdrowotnego w Indiach, to współczynnik rozliczenia roszczeń, limity ubezpieczenia i limity ubezpieczenia, pokrycie i szpitale sieciowe.

Japonia

W Japonii dostępne są trzy główne rodzaje programów ubezpieczeniowych: Ubezpieczenie zdrowotne pracowników (健康保険 Kenkō-Hoken), Narodowe ubezpieczenie zdrowotne (国民健康保険 Kokumin-Kenkō-Hoken) oraz System medyczny dla osób starszych (後期高齢医療制度) Kouki-Kourei-Iryouseido). Chociaż dostępne jest prywatne ubezpieczenie zdrowotne, wszyscy obywatele Japonii, stali rezydenci i osoby niebędące Japończykami z wizą trwającą rok lub dłużej muszą być zarejestrowani w Narodowym Ubezpieczeniu Zdrowotnym lub Ubezpieczeniu Zdrowotnym Pracownika. National Health Insurance jest przeznaczony dla tych, którzy nie kwalifikują się do żadnego programu ubezpieczenia zdrowotnego opartego na zatrudnieniu. System medyczny dla osób starszych w późnym stadium jest przeznaczony dla osób w wieku 75 lat i starszych.

Narodowe Ubezpieczenie Zdrowotne jest zorganizowane na zasadzie gospodarstwa domowego. Po złożeniu wniosku przez gospodarstwo domowe cała rodzina jest objęta ubezpieczeniem. Wnioskodawcy otrzymują kartę ubezpieczenia zdrowotnego, z której należy korzystać podczas leczenia w szpitalu. Wymagana jest miesięczna składka, ale współpłatności są ustandaryzowane, więc od płatników oczekuje się, że pokryją tylko dziesięć do trzydziestu procent kosztów, w zależności od wieku. Jeśli koszty własne przekraczają wcześniej ustalone limity, płatnicy mogą ubiegać się o rabat z programu National Health Insurance.

Ubezpieczenie zdrowotne pracownika obejmuje choroby, urazy i śmierć niezależnie od tego, czy wypadek miał miejsce w miejscu pracy. Ubezpieczenie zdrowotne pracownika obejmuje maksymalnie 180 dni rocznie opieki medycznej w przypadku chorób lub urazów związanych z pracą oraz 180 dni w roku w przypadku innych chorób lub urazów. Pracodawcy i pracownicy muszą równomiernie wpłacać składki, aby otrzymać ubezpieczenie zdrowotne pracowników.

System opieki medycznej nad osobami starszymi na późnym etapie rozpoczął się w 1983 r. po wprowadzeniu ustawy o opiece zdrowotnej dla osób starszych z 1982 r. Pozwoliło to wielu systemom ubezpieczeń zdrowotnych na oferowanie pomocy finansowej osobom starszym. Pobierana jest opłata za ubezpieczenie medyczne. Aby być uprawnionym, ubezpieczeni muszą mieć: powyżej 70 lat lub powyżej 65 lat z uznaną niepełnosprawnością. System medyczny dla osób starszych w późnym stadium obejmuje profilaktyczną i standardową opiekę medyczną.

wydatki na opiekę zdrowotną w Japonii według grup wiekowych

Zagadnienia systemu opieki zdrowotnej

Ze względu na starzenie się populacji Japonii system opieki medycznej dla osób starszych stanowi jedną trzecią całkowitych kosztów opieki zdrowotnej w tym kraju. Gdy pracownicy przechodzący na emeryturę przechodzą z ubezpieczenia zdrowotnego pracowników na system opieki medycznej dla osób starszych w późnym stadium, oczekuje się, że krajowy koszt ubezpieczenia zdrowotnego wzrośnie, ponieważ indywidualne koszty opieki zdrowotnej zwykle rosną wraz z wiekiem.

Holandia

W 2006 roku w Holandii wszedł w życie nowy system ubezpieczeń zdrowotnych. Ten nowy system pozwala uniknąć dwóch pułapek negatywnej selekcji i pokusy nadużycia, związanych z tradycyjnymi formami ubezpieczenia zdrowotnego, dzięki połączeniu regulacji i puli wyrównawczej ubezpieczeń . Pokusy nadużycia można uniknąć poprzez nakazanie, aby firmy ubezpieczeniowe zapewniały co najmniej jedną polisę, która spełnia ustalony przez rząd minimalny poziom ubezpieczenia, a wszyscy dorośli rezydenci są prawnie zobowiązani do wykupienia tego ubezpieczenia od wybranej przez siebie firmy ubezpieczeniowej. Wszystkie firmy ubezpieczeniowe otrzymują fundusze z puli wyrównawczej, aby pomóc pokryć koszty tego nakazanego przez rząd ubezpieczenia. Pula ta jest zarządzana przez regulatora, który pobiera składki od pracodawców, które stanowią około 50% wszystkich funduszy na opiekę zdrowotną, oraz fundusze rządowe na pokrycie osób, których nie stać na opiekę zdrowotną, co stanowi dodatkowe 5%.

Pozostałe 45% finansowania opieki zdrowotnej pochodzi ze składek ubezpieczeniowych opłacanych przez społeczeństwo, o które firmy konkurują ceną, chociaż różnica między różnymi konkurującymi ubezpieczycielami wynosi tylko około 5%. Jednak firmy ubezpieczeniowe mogą sprzedawać dodatkowe polisy, aby zapewnić ochronę wykraczającą poza krajowe minimum. Polisy te nie otrzymują dofinansowania z puli wyrównawczej, ale pokrywają dodatkowe zabiegi, takie jak zabiegi stomatologiczne i fizjoterapię, które nie są opłacane z obowiązkowej polisy.

Środki z puli wyrównawczej są rozdzielane do towarzystw ubezpieczeniowych za każdą osobę, którą ubezpieczają w ramach wymaganej polisy. Jednak osoby o wysokim ryzyku zyskują więcej z puli, a osoby o niskich dochodach i dzieci poniżej 18 roku życia mają całkowicie opłacone ubezpieczenie. Z tego powodu firmy ubezpieczeniowe nie uważają już ubezpieczenia osób wysokiego ryzyka za nieatrakcyjną propozycję, unikając potencjalnego problemu negatywnej selekcji.

Firmom ubezpieczeniowym nie wolno stosować współpłatności, limitów ani odliczeń, ani odmawiać ubezpieczenia jakiejkolwiek osobie ubiegającej się o polisę, ani pobierać opłat innych niż standardowe składki ustalone i opublikowane na poziomie krajowym. Dlatego każda osoba kupująca ubezpieczenie zapłaci taką samą cenę, jak wszyscy inni kupujący tę samą polisę, a każda osoba otrzyma przynajmniej minimalny poziom ubezpieczenia.

Nowa Zelandia

Od 1974 w Nowej Zelandii obowiązuje system powszechnego, wolnego od winy ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu obrażeń ciała za pośrednictwem Accident Compensation Corporation (ACC). Program ACC pokrywa większość kosztów związanych z leczeniem urazów nabytych w Nowej Zelandii (w tym gości zagranicznych) niezależnie od tego, w jaki sposób doszło do urazu, a także obejmuje utracone dochody (w 80% dochodu pracownika sprzed urazu) i koszty związane do długoterminowej rehabilitacji, takiej jak modyfikacje domu i pojazdu dla osób ciężko rannych. Finansowanie z programu pochodzi z kombinacji opłat od wynagrodzeń pracodawców (za wypadki przy pracy), opłat od dochodu pracownika podlegającego opodatkowaniu (za wypadki inne niż przy pracy dla osób otrzymujących wynagrodzenie), opłat od opłat licencyjnych i benzyny (w przypadku wypadków samochodowych) , oraz środki z ogólnej puli podatkowej (z tytułu wypadków przy pracy dzieci, seniorów, bezrobotnych, gości zagranicznych itp.)

Rwanda

Rwanda jest jednym z nielicznych krajów o niskich dochodach, które wdrożyły społeczne programy ubezpieczeń zdrowotnych w celu zmniejszenia barier finansowych, które uniemożliwiają biednym ludziom poszukiwanie i otrzymywanie potrzebnych usług zdrowotnych. Program ten pomógł w objęciu opieką zdrowotną 90% populacji kraju.

Singapur

Singapurczycy mają jedną z najdłuższych na świecie długości życia w chwili urodzenia . Podczas tego długiego życia nieuniknione są niepewne sytuacje wymagające hospitalizacji. Ubezpieczenie zdrowotne lub ubezpieczenie medyczne pokrywa wysokie koszty opieki zdrowotnej podczas hospitalizacji.

Ubezpieczenie zdrowotne dla obywateli Singapuru i stałych rezydentów

MediShield Life , to uniwersalne ubezpieczenie zdrowotne obejmujące wszystkich obywateli i stałych mieszkańców Singapuru. MediShield Life pokrywa koszty hospitalizacji pobytu na oddziale B2 lub C w szpitalu publicznym. W przypadku hospitalizacji w szpitalu prywatnym lub na oddziale A lub B1 w szpitalu publicznym, ubezpieczenie MediShield Life jest powiązane z cenami oddziału B2 lub C, a ubezpieczony jest zobowiązany do zapłaty pozostałej kwoty rachunku. Pozostałą kwotę rachunku można opłacić za pomocą MediSave, ale na korzystanie z MediSave obowiązują limity. MediShield Life nie pokrywa kosztów leczenia za granicą i leczenia poważnych, istniejących wcześniej chorób, na które dana osoba była leczona w ciągu 12 miesięcy przed rozpoczęciem ubezpieczenia MediShield Life. MediShield Life nie obejmuje również leczenia wad wrodzonych (stanów chorobowych występujących przy urodzeniu), chirurgii plastycznej, opłat związanych z ciążą oraz chorób psychicznych.

Ponieważ świadczenia MediShield Life są ograniczone do hospitalizacji na oddziale B2 lub C w szpitalach publicznych, plany Zintegrowanej Tarczy zapewniają pokrycie kosztów hospitalizacji w szpitalach prywatnych lub oddziału A lub B1 w szpitalach publicznych. Plany ubezpieczenia Integrated Shield pokrywają duże rachunki za hospitalizację szpitali prywatnych lub oddziałów A lub B1. Ubezpieczony jest jednak nadal zobowiązany do zapłaty części kwoty rachunku. Jest to zgodne z filozofią opieki zdrowotnej Singapuru, która promuje osobistą odpowiedzialność poprzez zachęcanie osób do dzielenia się kosztami opieki zdrowotnej. Zgodnie z tą filozofią, udział własny, współubezpieczenie i peroracja są stosowane w większości planów ubezpieczenia zdrowotnego w Singapurze. Takie plany ubezpieczenia zdrowotnego zapewniają opcję zakupu pasażera ubezpieczenia zdrowotnego, aby pokryć te opłaty.

Ubezpieczenie zdrowotne dla cudzoziemców w Singapurze

W przeciwieństwie do obywateli Singapuru i stałych rezydentów, obcokrajowcy nie są automatycznie objęci ubezpieczeniem MediShield Life. Cudzoziemcy mogą wykupić plany ubezpieczenia zdrowotnego od kilku ubezpieczycieli na życie w Singapurze.

Szwajcaria

Opieka zdrowotna w Szwajcarii jest powszechna i podlega szwajcarskiej federalnej ustawie o ubezpieczeniu zdrowotnym. Ubezpieczenie zdrowotne jest obowiązkowe dla wszystkich osób zamieszkałych w Szwajcarii (w ciągu trzech miesięcy od zamieszkania lub urodzenia w kraju). Jest więc taki sam w całym kraju i unika podwójnych standardów w opiece zdrowotnej. Ubezpieczyciele mają obowiązek oferować to podstawowe ubezpieczenie wszystkim, niezależnie od wieku czy stanu zdrowia. Nie wolno im zarabiać na tym podstawowym ubezpieczeniu, ale mogą korzystać z planów uzupełniających.

Powszechne ubezpieczenie obowiązkowe zapewnia leczenie w przypadku choroby lub wypadku i ciąży. Ubezpieczenie zdrowotne pokrywa koszty leczenia, leków i hospitalizacji ubezpieczonego. Ubezpieczony jednak płaci część kosztów do maksimum, które mogą się różnić w zależności od indywidualnie wybranego planu, składki są wówczas odpowiednio korygowane. Cały system opieki zdrowotnej jest nastawiony na ogólne cele, jakimi są poprawa ogólnego zdrowia publicznego i redukcja kosztów, przy jednoczesnym zachęcaniu do indywidualnej odpowiedzialności.

Szwajcarski system opieki zdrowotnej to połączenie systemów publicznych, dotowanych prywatnych i całkowicie prywatnych. Składki ubezpieczeniowe różnią się w zależności od firmy ubezpieczeniowej, indywidualnie dobranego poziomu nadwyżki ( franczyza ), miejsca zamieszkania ubezpieczonego oraz wybranego stopnia ubezpieczenia uzupełniającego (medycyna uzupełniająca, rutynowa opieka stomatologiczna, półprywatna lub prywatna hospitalizacja na oddziale, itp.).

Ubezpieczony ma pełną swobodę wyboru spośród około 60 uznanych świadczeniodawców właściwych do leczenia jego schorzenia (w swoim regionie) przy założeniu, że koszty pokrywa ubezpieczenie do wysokości obowiązującej taryfy. Przy wyborze towarzystwa ubezpieczeniowego, któremu płaci się składkę, zazwyczaj co miesiąc, istnieje wolność wyboru. Ubezpieczony opłaca składkę ubezpieczeniową na plan podstawowy do wysokości 8% swoich dochodów osobistych. Jeśli składka jest wyższa, rząd przyznaje ubezpieczonemu dotację pieniężną na opłacenie dodatkowej składki.

Ubezpieczenie obowiązkowe może być uzupełnione prywatnymi polisami „komplementarnymi”, które pozwalają na objęcie niektórych kategorii leczenia nie objętych ubezpieczeniem podstawowym lub na poprawę standardu pokoju i obsługi w przypadku hospitalizacji. Może to obejmować medycynę uzupełniającą, rutynowe leczenie stomatologiczne i hospitalizację na oddziale prywatnym, które nie są objęte obowiązkowym ubezpieczeniem.

Jeśli chodzi o obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, towarzystwa ubezpieczeniowe nie mogą ustalać żadnych warunków dotyczących wieku, płci lub stanu zdrowia. Chociaż wysokość składki może się różnić w zależności od firmy, muszą być one identyczne w ramach tej samej firmy dla wszystkich ubezpieczonych w tej samej grupie wiekowej i regionie, niezależnie od płci czy stanu zdrowia. Nie dotyczy to ubezpieczeń komplementarnych, w których składki są uzależnione od ryzyka.

W Szwajcarii śmiertelność niemowląt wynosi około 3,6 na 1000. Ogólna średnia długość życia w 2012 roku wyniosła 80,5 lat dla mężczyzn w porównaniu do 84,7 lat dla kobiet. To najlepsze postacie na świecie.

Zjednoczone Królestwo

UK „s National Health Service (NHS) jest finansowane publicznie zdrowotnej system, który zapewnia ochronę dla wszystkich normalnie rezydenta w Wielkiej Brytanii. Nie jest to ściśle system ubezpieczeniowy, ponieważ (a) nie pobiera się składek, (b) koszty nie są naliczane na poziomie pacjenta i (c) koszty nie są przedpłacone z puli. Osiąga jednak główny cel ubezpieczenia, jakim jest rozłożenie ryzyka finansowego wynikającego ze złego stanu zdrowia. Koszty prowadzenia NHS (szacowane na 104 miliardy funtów w latach 2007-8) są pokrywane bezpośrednio z podatków ogólnych. NHS zapewnia większość opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii, w tym podstawowej opieki zdrowotnej , opieki dla pacjentów , długoterminowej opieki zdrowotnej , Okulistyka i stomatologii .

Prywatna opieka zdrowotna jest kontynuowana równolegle do NHS, opłacana głównie przez prywatne ubezpieczenia, ale jest wykorzystywana przez mniej niż 8% populacji i generalnie jako uzupełnienie usług NHS. Istnieje wiele metod leczenia, których sektor prywatny nie zapewnia. Na przykład ubezpieczenie zdrowotne związane z ciążą na ogół nie jest objęte lub objęte klauzulami ograniczającymi. Typowe wyłączenia programów Bupa (i wielu innych ubezpieczycieli) obejmują:

starzenie się, menopauza i dojrzewanie; AIDS/HIV; alergie lub zaburzenia alergiczne; kontrola urodzeń, poczęcie, problemy seksualne i zmiany płci; stany przewlekłe; powikłania wynikające z wykluczonych lub ograniczonych warunków/leczenia; rekonwalescencja, rehabilitacja i ogólna opieka pielęgniarska ; zabiegi kosmetyczne, rekonstrukcyjne lub odchudzające; głuchota; leczenie stomatologiczne/doustne (takie jak plomby, choroby dziąseł, skurcz żuchwy itp.); dializa; leki i opatrunki do użytku ambulatoryjnego lub do użytku domowego; eksperymentalne leki i leczenie; wzrok; HRT i densytometria kości; trudności w uczeniu się, problemy behawioralne i rozwojowe; leczenie za granicą i repatriacja; pomoce i urządzenia fizyczne; istniejące wcześniej lub specjalne warunki; ciąża i poród; badania przesiewowe i leczenie profilaktyczne; problemy i zaburzenia snu; zaburzenia mowy; tymczasowe złagodzenie objawów. († = z wyjątkiem wyjątkowych okoliczności)

W Wielkiej Brytanii istnieje szereg innych firm, do których należą między innymi Chubb Limited , AXA , Aviva , Bupa , Groupama Healthcare , WPA i VitalityHealth . Obowiązują podobne wyłączenia w zależności od wykupionej polisy.

W 2009 r. główny organ przedstawicielski lekarzy brytyjskich, British Medical Association, przyjął deklarację polityczną wyrażającą obawy dotyczące rozwoju sytuacji na rynku ubezpieczeń zdrowotnych w Wielkiej Brytanii. Na corocznym spotkaniu przedstawicieli, które zostało uzgodnione wcześniej przez Grupę ds. Polityki Konsultantów (tj. Starsi lekarze), stwierdzając, że BMA „jest bardzo zaniepokojony tym, że polisy niektórych prywatnych firm ubezpieczeniowych uniemożliwiają lub ograniczają pacjentom dokonywanie wyboru w odniesieniu do (i) konsultantów którzy ich leczą; (ii) szpital, w którym są leczeni; (iii) wpłacanie dopłat w celu pokrycia luki między finansowaniem zapewnionym przez ich firmę ubezpieczeniową a kosztem wybranego przez nich leczenia prywatnego." Zaapelowano do BMA o nagłośnienie tych obaw, aby pacjenci byli w pełni informowani przy dokonywaniu wyborów dotyczących prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego. Praktyka firm ubezpieczeniowych decydująca o tym, z którym konsultantem może się spotkać pacjent, w przeciwieństwie do lekarzy rodzinnych lub pacjentów, jest określana jako Open Referral . NHS oferuje pacjentom wybór szpitali i konsultantów i nie pobiera opłat za swoje usługi.

Sektor prywatny został wykorzystany do zwiększenia zdolności NHS, mimo że duża część brytyjskiej opinii publicznej sprzeciwia się takiemu zaangażowaniu. Według Światowej Organizacji Zdrowia w 2004 r. fundusze rządowe pokryły 86% całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną w Wielkiej Brytanii, a wydatki prywatne pokryły pozostałe 14%.

Prawie jeden na trzech pacjentów otrzymujących leczenie szpitalne w ramach NHS jest ubezpieczony prywatnie, a koszty mogą zostać pokryte przez ubezpieczyciela. Niektóre programy prywatne zapewniają płatności gotówkowe pacjentom, którzy zdecydują się na leczenie w ramach NHS, aby zniechęcić do korzystania z prywatnych placówek. W raporcie prywatnych analityków medycznych Lainga i Buissona z listopada 2012 r. oszacowano, że każdego roku wykonano ponad 250 000 operacji u pacjentów z prywatnym ubezpieczeniem medycznym, których koszt wyniósł 359 milionów funtów. Ponadto 609 milionów funtów wydano na pilne leczenie medyczne lub chirurgiczne. Prywatne ubezpieczenie medyczne zwykle nie obejmuje leczenia w nagłych wypadkach, ale późniejszy powrót do zdrowia mógłby zostać opłacony, gdyby pacjent został przeniesiony do prywatnej jednostki dla pacjentów.

Stany Zjednoczone

Krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne

1 sierpnia 2018 r. DHHS wydał ostateczną zasadę, która wprowadziła federalne zmiany w krótkoterminowym, ograniczonym okresie ubezpieczenia zdrowotnego (STLDI), które wydłużyły maksymalny okres obowiązywania umowy do 364 dni i przedłużenia do 36 miesięcy. Ta nowa zasada, w połączeniu z wygaśnięciem kary za ustawę o indywidualnym mandacie w przystępnej cenie , była przedmiotem niezależnej analizy.

System opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych w dużej mierze opiera się na prywatnym ubezpieczeniu zdrowotnym, które jest głównym źródłem ubezpieczenia większości Amerykanów. Według The Center for Disease Control and Prevention w 2018 roku 68,9% dorosłych Amerykanów miało prywatne ubezpieczenie zdrowotne . Agencja Badań i Jakości Opieki Zdrowotnej (AHRQ) stwierdził, że w 2011 roku, ubezpieczenie prywatne było zapowiadane na 12,2 mln amerykańskich szpitalnych pobytów szpitalnych i poniesione w przybliżeniu $ 112,5 mld łączne koszty hospitalizacji w szpitalu (29% całkowitych kosztów łącznych krajowych). Programy publiczne stanowią główne źródło ubezpieczenia dla większości seniorów oraz dzieci i rodzin o niskich dochodach, które spełniają określone wymagania kwalifikacyjne. Podstawowymi programami publicznymi są Medicare , federalny program ubezpieczeń społecznych dla seniorów i niektórych osób niepełnosprawnych; oraz Medicaid , finansowany wspólnie przez rząd federalny i stany, ale administrowany na poziomie stanowym, który obejmuje niektóre dzieci o bardzo niskich dochodach i ich rodziny. Medicare i Medicaid stanowiły łącznie około 63% krajowych kosztów hospitalizacji w 2011 roku. SCHIP to partnerstwo federalne, które służy niektórym dzieciom i rodzinom, które nie kwalifikują się do Medicaid, ale których nie stać na ubezpieczenie prywatne. Inne programy publiczne obejmują wojskowe świadczenia zdrowotne zapewniane przez TRICARE i Veterans Health Administration oraz świadczenia zapewniane przez indyjską służbę zdrowia . Niektóre stany mają dodatkowe programy dla osób o niskich dochodach.

Pod koniec lat 90. i na początku 2000 r. zaczęły pojawiać się firmy zajmujące się rzecznictwem zdrowia , które pomagały pacjentom radzić sobie ze złożonością systemu opieki zdrowotnej. Złożoność systemu opieki zdrowotnej spowodowała wiele problemów dla amerykańskiej opinii publicznej. Badanie wykazało, że 62 procent osób ogłaszających upadłość w 2007 r. poniosło niezapłacone koszty leczenia w wysokości 1000 USD lub więcej, a w 92% tych przypadków długi medyczne przekroczyły 5000 USD. Prawie 80 proc., którzy złożyli wniosek o upadłość, miało ubezpieczenie zdrowotne. Szacuje się, że programy Medicare i Medicaid wkrótce pokryją 50 procent wszystkich krajowych wydatków na zdrowie. Te i wiele innych czynników podsycało zainteresowanie przebudową systemu opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych. W 2010 roku prezydent Obama podpisał ustawę Patient Protection and Affordable Care Act . Ustawa ta zawiera „indywidualny mandat”, zgodnie z którym każdy Amerykanin musi mieć ubezpieczenie zdrowotne (lub zapłacić grzywnę). Eksperci ds. polityki zdrowotnej, tacy jak David Cutler i Jonathan Gruber , a także amerykańska grupa lobbystów zajmujących się ubezpieczeniami medycznymi America's Health Insurance Plans , argumentowali, że przepis ten jest wymagany w celu zapewnienia „problemu gwarantowanego” i „oceny społeczności”, które odnoszą się do niepopularnych cech Amerykański system ubezpieczeń zdrowotnych, taki jak ważenie składek, wykluczenia dla wcześniej istniejących schorzeń oraz wstępna kontrola osób ubiegających się o ubezpieczenie. W dniach 26-28 marca Sąd Najwyższy wysłuchał argumentów dotyczących ważności ustawy. Ustawa o ochronie pacjenta i przystępnej cenie została uznana za konstytucyjną w dniu 28 czerwca 2012 r. Sąd Najwyższy orzekł, że Kongres był uprawniony do stosowania indywidualnego mandatu w ramach swoich uprawnień podatkowych.

Historia i ewolucja

Pod koniec XIX wieku zaczęło być dostępne „ubezpieczenie wypadkowe”, które funkcjonowało podobnie jak współczesne ubezpieczenie rentowe. Ten model płatności utrzymywał się do początku XX wieku w niektórych jurysdykcjach (np. w Kalifornii), gdzie wszystkie przepisy regulujące ubezpieczenie zdrowotne odnosiły się do ubezpieczenia rentowego.

Ubezpieczenie wypadkowe zostało po raz pierwszy oferowane w Stanach Zjednoczonych przez Franklin Health Assurance Company z Massachusetts. Ta firma, założona w 1850 roku, oferowała ubezpieczenie od obrażeń powstałych w wyniku wypadków kolejowych i parowych. Sześćdziesiąt organizacji oferowało ubezpieczenie wypadkowe w Stanach Zjednoczonych do 1866 roku, ale wkrótce potem branża szybko się skonsolidowała. Chociaż istniały wcześniejsze eksperymenty, początki ubezpieczenia chorobowego w USA faktycznie sięgają 1890 roku. Pierwsza sponsorowana przez pracodawcę grupowa polityka niepełnosprawności została wydana w 1911 roku.

Przed powstaniem ubezpieczenia kosztów leczenia pacjenci musieli pokrywać koszty opieki zdrowotnej z własnej kieszeni , w ramach tzw . modelu biznesowego fee-for-service . Od połowy do końca XX wieku tradycyjne ubezpieczenia rentowe przekształciły się w nowoczesne programy ubezpieczeń zdrowotnych. Jedną z głównych przeszkód w tym rozwoju było to, że wczesne formy kompleksowego ubezpieczenia zdrowotnego zostały zakazane przez sądy za naruszenie tradycyjnego zakazu wykonywania zawodu przez korporacje przez korporacje nastawione na zysk. Ustawodawcy stanowe musiały interweniować i wyraźnie zalegalizować ubezpieczenie zdrowotne jako wyjątek od tej tradycyjnej zasady. Obecnie najbardziej kompleksowe programy prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych pokrywają koszty rutynowych, profilaktycznych i nagłych procedur opieki zdrowotnej. Pokrywają również lub częściowo pokrywają koszty niektórych leków na receptę i leków bez recepty . Firmy ubezpieczeniowe określają, jakie leki są objęte ubezpieczeniem, na podstawie ceny, dostępności i odpowiedników terapeutycznych. Lista leków, które program ubezpieczeniowy zgadza się pokryć, nazywa się receptariuszem . Ponadto niektóre leki na receptę mogą wymagać uprzedniej autoryzacji, zanim program ubezpieczeniowy wyrazi zgodę na pokrycie ich kosztów.

Liczby Amerykanów bez ubezpieczenia zdrowotnego i wskaźnik nieubezpieczonych w latach 1987-2008

W pierwszej połowie XX wieku wprowadzono politykę wydatków na szpitale i leczenie. W latach dwudziestych poszczególne szpitale zaczęły oferować usługi dla osób fizycznych na zasadzie przedpłaty, co ostatecznie doprowadziło do rozwoju organizacji Blue Cross . Poprzednicy dzisiejszych Organizacji Utrzymania Zdrowia (HMO) powstały od 1929 roku, przez lata 30. XX wieku i podczas II wojny światowej .

Ustawa o zabezpieczeniach emerytalnych pracowników z 1974 r. (ERISA) regulowała działanie planu świadczeń zdrowotnych, jeśli pracodawca zdecyduje się na jego utworzenie, co nie jest wymagane. Ustawa Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act z 1985 r. (COBRA) daje byłemu pracownikowi prawo do kontynuowania ubezpieczenia w ramach grupowego planu świadczeń zdrowotnych sponsorowanych przez pracodawcę.

W latach 90. XX wieku zarządzane programy ubezpieczeń opiekuńczych , w tym organizacje opieki zdrowotnej (HMO) , organizacje preferowanych dostawców lub plany punktów usługowych, wzrosły z około 25% pracowników w USA objętych ubezpieczeniem sponsorowanym przez pracodawcę do zdecydowanej większości. W przypadku opieki zarządzanej ubezpieczyciele stosują różne techniki w celu radzenia sobie z kosztami i poprawy jakości, w tym negocjowanie cen (dostawcy „w sieci”), zarządzanie użytkowaniem i wymagania dotyczące zapewniania jakości, takie jak akredytacja przez systemy akredytacji, takie jak Wspólna Komisja i Amerykańska Komisja Akredytacyjna ds. Opieki Zdrowotnej.

Pracodawcy i pracownicy mogą mieć pewien wybór w szczegółach planów, w tym kont oszczędnościowych zdrowotnych , udziału własnego i współubezpieczenia . Od 2015 r. pojawiła się tendencja do oferowania przez pracodawców planów z wysokimi odliczeniami , zwanych planami opieki zdrowotnej dostosowanymi do potrzeb konsumentów, które nakładają na pracowników wyższe koszty, podczas gdy pracownicy odnoszą korzyści, płacąc niższe miesięczne składki. Ponadto posiadanie planu z wysokimi odliczeniami umożliwia pracownikom otwarcie rachunku oszczędnościowego na zdrowie, co pozwala im odkładać oszczędności przed opodatkowaniem na przyszłe potrzeby medyczne. Niektórzy pracodawcy oferują swoim pracownikom wiele planów.

Rosja

Rynek prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, znany w języku rosyjskim jako „dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne” ( ros . добровольное медицинское страхование, ДМС ), aby odróżnić je od sponsorowanych przez państwo obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych , odnotował stały wzrost. Został wprowadzony w październiku 1992 roku.

Tajwan

Zobacz też

Bibliografia