Zapalenie wątroby typu B - Hepatitis B

Zapalenie wątroby typu B
Wirusy zapalenia wątroby typu B.jpg
Mikroskopu elektronowego z wirusem zapalenia wątroby typu B
Specjalność Choroba zakaźna , gastroenterologia
Objawy Brak, żółtawa skóra , zmęczenie , ciemny mocz, ból brzucha
Komplikacje Marskość , rak wątroby
Zwykły początek Objawy mogą pojawić się po 6 miesiącach
Czas trwania Krótko lub długoterminowo
Powoduje Wirus zapalenia wątroby typu B rozprzestrzenia się przez niektóre płyny ustrojowe
Czynniki ryzyka Dożylne zażywanie narkotyków , stosunek płciowy , dializa , mieszkanie z osobą zakażoną
Metoda diagnostyczna Badania krwi
Zapobieganie Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
Leczenie Leki przeciwwirusowe ( tenofowir , interferon ) przeszczep wątroby
Częstotliwość >391 mln (2017)
Zgony 65 400 bezpośrednio (2015), > 750 000 (łącznie)

Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest chorobą zakaźną wywoływaną przez wirus zapalenia wątroby typu B (HBV), który atakuje wątrobę ; jest to rodzaj wirusowego zapalenia wątroby . Może powodować zarówno ostrą, jak i przewlekłą infekcję . Wiele osób nie ma żadnych objawów podczas początkowej infekcji. W ostrych zakażeniach u niektórych może wystąpić nagły początek choroby z wymiotami, zażółceniem skóry , zmęczeniem , ciemnym moczem i bólem brzucha . Często objawy te trwają kilka tygodni i rzadko początkowa infekcja kończy się śmiercią. Rozpoczęcie objawów może zająć od 30 do 180 dni. U osób zarażonych około porodu 90% zapada na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B, podczas gdy mniej niż 10% zarażonych po ukończeniu piątego roku życia. Większość osób z chorobą przewlekłą nie ma żadnych objawów; jednak w końcu może rozwinąć się marskość i rak wątroby . Marskość lub rak wątroby występują u około 25% osób z przewlekłą chorobą.

Wirus jest przenoszony przez kontakt z zakaźną krwią lub płynami ustrojowymi . Zakażenie w okolicach porodu lub w wyniku kontaktu z krwią innych ludzi w dzieciństwie jest najczęstszą metodą zarażenia wirusem zapalenia wątroby typu B na obszarach, na których choroba jest powszechna . Na obszarach, gdzie choroba występuje rzadko, dożylne zażywanie narkotyków i stosunki płciowe są najczęstszymi drogami zakażenia . Inne czynniki ryzyka obejmują pracę w opiece zdrowotnej, transfuzje krwi , dializy , mieszkanie z osobą zakażoną, podróże po krajach, w których wskaźnik zakażeń jest wysoki, oraz mieszkanie w placówce. Tatuowanie i akupunktura doprowadziły do ​​znacznej liczby przypadków w latach 80.; jednak stało się to mniej powszechne wraz z ulepszoną sterylizacją. W zapaleniu wątroby typu B wirusy nie mogą być rozłożone przez trzymając się za ręce, dzieląc Sztućce, całowanie, przytulanie, kaszel, kichanie, lub karmiących piersią. Infekcję można zdiagnozować 30 do 60 dni po ekspozycji. Diagnoza jest zwykle potwierdzana przez badanie krwi pod kątem części wirusa i przeciwciał przeciwko wirusowi. Jest to jeden z pięciu głównych zapalenia wątroby wirusów: A , B, C , D i E .

Zakażeniu można zapobiegać poprzez szczepienia od 1982 roku. W miarę możliwości szczepienie zaleca Światowa Organizacja Zdrowia w pierwszym dniu życia. Aby uzyskać pełny efekt, wymagane są dwie lub trzy dawki więcej w późniejszym czasie. Ta szczepionka działa w około 95% przypadków. Około 180 krajów podało szczepionkę w ramach krajowych programów od 2006 r. Zaleca się również, aby przed transfuzją wszystkie krwi były przebadane pod kątem zapalenia wątroby typu B i aby zapobiegać zakażeniu, stosowano prezerwatywy . Podczas początkowej infekcji opieka opiera się na objawach, które dana osoba ma. U osób, u których rozwinie się choroba przewlekła, przydatne mogą być leki przeciwwirusowe, takie jak tenofowir lub interferon ; jednak leki te są drogie. Przeszczep wątroby jest czasami stosowany w marskości wątroby.

Około jedna trzecia światowej populacji została zarażona w pewnym momencie swojego życia. Co najmniej 391 milionów ludzi, czyli 5% światowej populacji, miało przewlekłe zakażenie HBV w 2017 r. Podczas gdy w tym samym roku miało miejsce kolejne 145 milionów przypadków ostrego zakażenia HBV. Każdego roku na zapalenie wątroby typu B umiera ponad 750 000 osób. Około 300 000 z nich jest spowodowanych rakiem wątroby. Choroba występuje najczęściej w regionach zachodniego Pacyfiku (6,2%) i Afryki (6,1%). W Europie stawki wynoszą 1,6%, aw obu Amerykach 0,7%. Pierwotnie był znany jako „zapalenie wątroby w surowicy”.

Symptomy i objawy

Ostre zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B jest związane z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby , chorobą, która zaczyna się od ogólnego złego stanu zdrowia, utraty apetytu, nudności, wymiotów, bólów ciała, łagodnej gorączki i ciemnego moczu, a następnie rozwija się w żółtaczkę . Choroba trwa kilka tygodni, a następnie stopniowo ustępuje u większości dotkniętych nią osób. Kilka osób może mieć cięższą postać choroby wątroby, znaną jako piorunująca niewydolność wątroby, w wyniku której może umrzeć. Infekcja może przebiegać całkowicie bezobjawowo i może pozostać nierozpoznana.

Przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B może przebiegać bezobjawowo lub może być związane z przewlekłym zapaleniem wątroby (przewlekłe zapalenie wątroby), prowadzącym do marskości wątroby przez okres kilku lat. Ten rodzaj infekcji dramatycznie zwiększa częstość występowania raka wątrobowokomórkowego (HCC; rak wątroby). W Europie wirusy zapalenia wątroby typu B i C powodują około 50% raków wątrobowokomórkowych. Przewlekłych nosicieli zachęca się do unikania spożywania alkoholu, ponieważ zwiększa to ryzyko marskości i raka wątroby. Wirus zapalenia wątroby typu B został powiązany z rozwojem błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek (MGN).

Objawy pozawątrobowe występują u 1–10% osób zakażonych HBV i obejmują zespół przypominający chorobę posurowiczą , ostre martwicze zapalenie naczyń ( guzkowe zapalenie tętnic ), błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek i grudkowe zapalenie skóry u dzieci ( zespół Gianotti-Crostiego ). Zespół podobny do choroby posurowiczej występuje w przypadku ostrego zapalenia wątroby typu B , często poprzedzającego wystąpienie żółtaczki. Objawy kliniczne to gorączka, wysypka skórna i zapalenie wielotętnicze . Objawy często ustępują wkrótce po wystąpieniu żółtaczki ale może utrzymywać się przez cały czas trwania ostrego zapalenia wątroby typu B . Około 30–50% osób z ostrym martwiczym zapaleniem naczyń (guzkowe zapalenie tętnic) jest nosicielami HBV. Nefropatia związana z HBV została opisana u dorosłych, ale częściej występuje u dzieci. Najczęstszą postacią jest błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych. Inne zaburzenia hematologiczne o podłożu immunologicznym , takie jak samoistna krioglobulinemia mieszana i niedokrwistość aplastyczna , zostały opisane jako część pozawątrobowych objawów zakażenia HBV, ale ich związek nie jest tak dobrze zdefiniowany; dlatego prawdopodobnie nie należy ich uważać za powiązane etiologicznie z HBV.

Przyczyna

Przenoszenie

Przenoszenie wirusa zapalenia wątroby typu B jest wynikiem kontaktu z zakaźną krwią lub płynami ustrojowymi zawierającymi krew. Jest od 50 do 100 razy bardziej zakaźny niż ludzki wirus niedoboru odporności (HIV) . Możliwe formy transmisji obejmują kontakt seksualny , transfuzję krwi i transfuzję z innymi produktami krwi ludzkiej, ponowne użycie skażonych igieł i strzykawek oraz transmisję wertykalną z matki na dziecko ( MTCT ) podczas porodu. Bez interwencji matka z dodatnim wynikiem HBsAg ma 20% ryzyko przeniesienia zakażenia na potomstwo w momencie porodu. Ryzyko to wynosi nawet 90%, jeśli matka ma również pozytywny wynik HBeAg . HBV może być przenoszony między członkami rodziny w gospodarstwach domowych, prawdopodobnie przez kontakt nienaruszonej skóry lub błony śluzowej z wydzielinami lub śliną zawierającą HBV. Jednak co najmniej 30% zgłoszonych przypadków zapalenia wątroby typu B wśród dorosłych nie może być związane z możliwym do zidentyfikowania czynnikiem ryzyka. Karmienie piersią po odpowiedniej profilaktyce immunologicznej nie wydaje się przyczyniać do przenoszenia wirusa HBV z matki na dziecko (MTCT). Wirus może zostać wykryty w ciągu 30 do 60 dni po zakażeniu i może przetrwać i rozwinąć się w przewlekłe zapalenie wątroby typu B. Okres inkubacji wirusa zapalenia wątroby typu B wynosi średnio 75 dni, ale może wynosić od 30 do 180 dni.

Wirusologia

Struktura

Struktura wirusa zapalenia wątroby typu B

Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) należy do rodziny hepadnawirusów . Cząstka wirusa ( wirion ) składa się z zewnętrznej otoczki lipidowej i ikozaedrycznego rdzenia nukleokapsydu składającego się z białka rdzeniowego . Wiriony te mają średnicę 30–42 nm. Nukleokapsyd zawiera wirusowy DNA i polimerazę DNA o aktywności odwrotnej transkryptazy . Zewnętrzna otoczka zawiera wbudowane białka, które biorą udział w wiązaniu wirusa i wchodzeniu do podatnych komórek. Wirus jest jednym z najmniejszych wirusów zwierzęcych w otoczce. Wiriony o długości 42 nm, które są zdolne do infekowania komórek wątroby, znanych jako hepatocyty , są określane jako „cząstki duńskie”. Oprócz cząstek Duńczyka w surowicy zakażonych osobników można znaleźć ciała nitkowate i kuliste pozbawione rdzenia. Cząsteczki te nie są zakaźne i składają się z lipidów i białek tworzących część powierzchni wirionu, które są nazywane antygenami powierzchniowymi ( HBsAg ) i są wytwarzane w nadmiarze podczas cyklu życiowego wirusa.

Genom

Organizacja genomu HBV. Geny zachodzą na siebie.

Genomu HBV jest wykonana z okrągłym DNA , ale to niezwykłe, ponieważ DNA nie jest w pełni dwuniciowy . Jeden koniec pełnej długości nici jest połączony z wirusową polimerazą DNA . Genom ma długość 3020-3320 nukleotydów (dla pełnej długości nici) i 1700-2800 nukleotydów (dla krótkiej nici). Negatywny (niekodujący) jest komplementarny do wirusowego mRNA . Wirusowe DNA znajduje się w jądrze zaraz po zakażeniu komórki . Częściowo dwuniciowy DNA staje się w pełni dwuniciowy przez zakończenie nici sensownej (+) i usunięcie cząsteczki białka z nici (-) sensownej i krótkiej sekwencji RNA z nici sensownej (+). Niekodujące zasady są usuwane z końców (-) nici sensownej i końce są ponownie łączone. Istnieją cztery znane geny kodowane przez genom, zwane C, X, P i S. Białko rdzeniowe jest kodowane przez gen C (HBcAg), a jego kodon start jest poprzedzony poprzedzającym w ramce kodonem start AUG, od którego wytwarzane jest białko przedrdzeniowe. HBeAg powstaje w wyniku proteolitycznej obróbki białka przedrdzeniowego. W niektórych rzadkich szczepach wirusa znanych jako precore mutanty wirusa zapalenia wątroby typu B nie występuje HBeAg. Polimeraza DNA jest kodowana przez gen P. Gen S jest genem kodującym antygen powierzchniowy (HBsAg). Gen HBsAg jest jedną długą otwartą ramką odczytu, ale zawiera trzy w ramce kodony „start” (ATG), które dzielą gen na trzy sekcje, pre-S1, pre-S2 i S. Ze względu na wiele kodonów start, polipeptydy trzech produkowane są różne rozmiary zwane dużymi (kolejność od powierzchni do wewnątrz: pre-S1, pre-S2 i S ), średni (pre-S2, S) i mały (S). Na końcu aminowym części preS1 dużego białka (L) znajduje się grupa mirystylowa, która odgrywa ważną rolę w infekcji. Oprócz tego N-koniec białka L ma miejsca przyłączania wirusa i miejsca wiązania kapsydu. Z tego powodu końce N połowy cząsteczek białka L są umieszczone na zewnątrz błony, a druga połowa wewnątrz błony.

Funkcja białka kodowanego przez gen X nie jest w pełni poznana, ale jest związana z rozwojem raka wątroby. Stymuluje geny promujące wzrost komórek i dezaktywuje cząsteczki regulujące wzrost.

Patogeneza

Replikacja wirusa zapalenia wątroby typu B

Cykl życiowy wirusa zapalenia wątroby typu B jest złożony. Hepatitis B jest jednym z kilku znanych pararetroviruses : nie umożliwia retrowirusy , które nadal korzystać z odwrotną transkrypcją w procesie replikacji. Wirus dostaje się do komórki poprzez wiązanie się z NTCP na powierzchni i ulega endocytozie . Ponieważ wirus namnaża się poprzez RNA wytworzony przez enzym gospodarza, wirusowy genomowy DNA musi zostać przeniesiony do jądra komórkowego przez białka gospodarza zwane białkami opiekuńczymi. Częściowo dwuniciowy wirusowy DNA jest następnie w pełni dwuniciowy przez wirusową polimerazę i transformowany w kowalencyjnie zamknięty kolisty DNA (cccDNA). Ten cccDNA służy jako matryca do transkrypcji czterech wirusowych mRNA przez polimerazę RNA gospodarza. Największy mRNA (który jest dłuższy niż genom wirusa) jest używany do tworzenia nowych kopii genomu oraz do tworzenia białka rdzenia kapsydu i wirusowej polimerazy DNA . Te cztery transkrypty wirusowe przechodzą dodatkowe przetwarzanie i tworzą potomne wiriony, które są uwalniane z komórki lub zwracane do jądra i ponownie przetwarzane w celu wytworzenia jeszcze większej liczby kopii. Długie mRNA jest następnie transportowane z powrotem do cytoplazmy, gdzie białko wirionu P (polimeraza DNA) syntetyzuje DNA poprzez swoją aktywność odwrotnej transkryptazy.

Serotypy i genotypy

Wirus dzieli się na cztery główne serotypy (adr, adw, ayr, ayw) na podstawie epitopów antygenowych prezentowanych na białkach otoczki oraz na osiem głównych genotypów (A–H). Genotypy mają odrębne rozmieszczenie geograficzne i są wykorzystywane do śledzenia ewolucji i przenoszenia wirusa. Różnice między genotypami wpływają na ciężkość choroby, przebieg i prawdopodobieństwo powikłań oraz odpowiedź na leczenie i ewentualnie szczepienie. Istnieją dwa inne genotypy I i J, ale nie są one powszechnie akceptowane od 2015 roku. Różnorodność genotypów nie jest jednakowo pokazana na świecie. Na przykład genotypy A, D i E były obserwowane przeważnie w Afryce, podczas gdy genotypy B i C są obserwowane w Azji jako rozpowszechnione.

Genotypy różnią się o co najmniej 8% sekwencji i zostały po raz pierwszy opisane w 1988 roku, kiedy opisano sześć (A–F). Od tego czasu zostały opisane dwa kolejne typy (G i H). Większość genotypów jest teraz podzielona na podgenotypy o odrębnych właściwościach.

Mechanizmy

Wirus zapalenia wątroby typu B wpływa głównie na funkcje wątroby poprzez replikację w hepatocytach . Funkcjonalnym receptorem jest NTCP . Istnieją dowody na to, że receptorem blisko spokrewnionego wirusa zapalenia wątroby typu B kaczek jest karboksypeptydaza D . Wiriony wiążą się z komórką gospodarza poprzez domenę preS wirusowego antygenu powierzchniowego, a następnie są internalizowane przez endocytozę. Receptory HBV-preS-specyficzne są wyrażane głównie na hepatocytach; jednakże wirusowy DNA i białka wykryto również w miejscach pozawątrobowych, co sugeruje, że komórkowe receptory HBV mogą również występować na komórkach pozawątrobowych.

Podczas infekcji HBV odpowiedź immunologiczna gospodarza powoduje zarówno uszkodzenie komórek wątrobowych, jak i usuwanie wirusa. Chociaż wrodzona odpowiedź immunologiczna nie odgrywa znaczącej roli w tych procesach, adaptacyjna odpowiedź immunologiczna, w szczególności swoiste dla wirusa cytotoksyczne limfocyty T (CTL), przyczynia się do większości uszkodzeń wątroby związanych z zakażeniem HBV. CTL eliminują zakażenie HBV poprzez zabijanie zakażonych komórek i wytwarzanie cytokin przeciwwirusowych , które są następnie wykorzystywane do usuwania HBV z żywotnych hepatocytów. Chociaż uszkodzenie wątroby jest inicjowane i pośredniczone przez CTL, komórki zapalne niespecyficzne dla antygenu mogą pogarszać immunopatologię indukowaną przez CTL, a płytki krwi aktywowane w miejscu infekcji mogą ułatwiać akumulację CTL w wątrobie.

Diagnoza

Antygeny i przeciwciała wirusa zapalenia wątroby typu B wykrywalne we krwi po ostrej infekcji
Antygeny i przeciwciała wirusa zapalenia wątroby typu B wykrywalne we krwi osoby przewlekle zakażonej

Testy, zwane testami , służące do wykrywania zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B, obejmują badania surowicy lub krwi, które wykrywają antygeny wirusowe (białka wytwarzane przez wirusa) lub przeciwciała wytwarzane przez gospodarza. Interpretacja tych testów jest złożona.

Zapalenia wątroby typu B antygen powierzchniowy ( HBsAg ) jest najczęściej stosowany w badaniach przesiewowych na obecność tego zakażenia. Jest to pierwszy wykrywalny antygen wirusowy, który pojawia się podczas infekcji. Jednak na początku infekcji ten antygen może nie być obecny i może być niewykrywalny później w infekcji, gdy jest usuwany przez gospodarza. Zakaźny wirion zawiera wewnętrzną „cząstkę rdzenia” obejmującą genom wirusa. Cząstka rdzenia ikozaedry składa się ze 180 lub 240 kopii białka rdzenia, alternatywnie znanego jako antygen rdzeniowy wirusa zapalenia wątroby typu B lub HBcAg . W tym „oknie”, w którym gospodarz pozostaje zakażony, ale skutecznie usuwa wirusa, przeciwciała IgM swoiste dla antygenu rdzeniowego wirusa zapalenia wątroby typu B ( anty-HBc IgM ) mogą być jedynym serologicznym dowodem choroby. Dlatego większość paneli diagnostycznych zapalenia wątroby typu B zawiera HBsAg i całkowite anty-HBc (zarówno IgM, jak i IgG).

Wkrótce po pojawieniu się HBsAg pojawi się inny antygen zwany antygenem e zapalenia wątroby typu B ( HBeAg ). Tradycyjnie obecność HBeAg w surowicy gospodarza wiąże się ze znacznie wyższymi wskaźnikami replikacji wirusa i zwiększoną zakaźnością; jednak warianty wirusa zapalenia wątroby typu B nie wytwarzają antygenu „e”, więc ta zasada nie zawsze jest prawdziwa. Podczas naturalnego przebiegu zakażenia HBeAg może zostać usunięty, a przeciwciała przeciwko antygenowi „e” ( anty-HBe ) powstaną natychmiast po tym. Ta konwersja jest zwykle związana z dramatycznym spadkiem replikacji wirusa.

Szlifów hepatocytów , jak widać w przewlekłym zapaleniu wątroby typu B wątroby biopsji . Plama H&E

Jeśli gospodarz jest w stanie usunąć infekcję, ostatecznie HBsAg stanie się niewykrywalny, a po nim pojawią się przeciwciała IgG przeciwko antygenowi powierzchniowemu i rdzeniowemu wirusowi zapalenia wątroby typu B ( anty-HBs i anty HBc IgG ). Czas pomiędzy usunięciem HBsAg a pojawieniem się anty-HBs nazywany jest okresem okienkowym . Osoba ujemna w kierunku HBsAg, ale pozytywna w kierunku anty-HBs albo wyleczyła infekcję, albo była wcześniej szczepiona.

Osoby, które pozostają HBsAg dodatnie przez co najmniej sześć miesięcy, są uważane za nosicieli wirusowego zapalenia wątroby typu B. Nosiciele wirusa mogą cierpieć na przewlekłe zapalenie wątroby typu B, co może być odzwierciedlone w podwyższonym poziomie aminotransferazy alaninowej (ALT) w surowicy i zapaleniu wątroby, jeśli znajdują się w fazie eliminacji immunologicznej przewlekłego zakażenia. Nosiciele, którzy przeszli serokonwersję do ujemnego statusu HBeAg, w szczególności ci, którzy nabyli zakażenie jako dorośli, mają bardzo małe namnażanie wirusa, a zatem mogą być narażeni na niewielkie ryzyko długotrwałych powikłań lub przeniesienia zakażenia na inne osoby. Jednak osoby z HBeAg-ujemnym zapaleniem wątroby mogą wejść w „ucieczkę immunologiczną”.

Pięć faz przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B zgodnie z definicją European Association for the Study of the Liver

Testy PCR zostały opracowane do wykrywania i pomiaru ilości DNA wirusa HBV, zwanego wiremią , w próbkach klinicznych. Testy te są używane do oceny stanu infekcji danej osoby i monitorowania leczenia. Osoby z wysokim mianem wirusa mają charakterystyczne hepatocyty ze szkła matowego w biopsji.

Zapobieganie

Szczepionka

Szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B są rutynowo zalecane dla niemowląt od 1991 roku w Stanach Zjednoczonych. Pierwsza dawka jest zwykle zalecana w ciągu dnia porodu. Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B była pierwszą szczepionką zdolną do zapobiegania nowotworom, w szczególności rakowi wątroby.

Większość szczepionek podaje się w trzech dawkach w ciągu kilku dni. Ochronną odpowiedź na szczepionkę definiuje się jako stężenie przeciwciała anty-HBs co najmniej 10 mIU/ml w surowicy biorcy. Szczepionka jest bardziej skuteczna u dzieci, a 95 procent zaszczepionych ma ochronny poziom przeciwciał. Spada do około 90% w wieku 40 lat i do około 75% u osób powyżej 60 roku życia. Ochrona zapewniona przez szczepienie jest długotrwała, nawet po spadku poziomu przeciwciał poniżej 10 mIU/ml. W przypadku noworodków matek HBsAg-dodatnich: sama szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, sama immunoglobulina przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B lub kombinacja szczepionki i immunoglobuliny przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, wszystkie zapobiegają wystąpieniu zapalenia wątroby typu B. Ponadto połączenie szczepionki i immunoglobuliny przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B jest lepsze niż sama szczepionka. Ta kombinacja zapobiega przenoszeniu HBV w okolicach porodu w 86% do 99% przypadków.

Tenofowir podawany w drugim lub trzecim trymestrze może zmniejszyć ryzyko przeniesienia zakażenia z matki na dziecko o 77% w połączeniu z immunoglobuliną przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i szczepionką przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, szczególnie u kobiet w ciąży z wysokim poziomem DNA wirusa zapalenia wątroby typu B. Nie ma jednak wystarczających dowodów na to, że podawanie samej immunoglobuliny przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B podczas ciąży może zmniejszyć częstość transmisji u noworodka. Nie przeprowadzono randomizowanego badania kontrolnego w celu oceny wpływu szczepionki przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B podczas ciąży na zapobieganie zakażeniu niemowląt.

Wszystkie osoby narażone na kontakt z płynami ustrojowymi, takimi jak krew, powinny zostać zaszczepione, jeśli nie już. Zaleca się przeprowadzenie badań w celu zweryfikowania skuteczności szczepień, a osobom niewystarczająco zaszczepionym podaje się kolejne dawki szczepionki.

W badaniach obserwacyjnych trwających od 10 do 22 lat nie było przypadków zapalenia wątroby typu B wśród zaszczepionych osób z prawidłowym układem odpornościowym. Udokumentowano tylko rzadkie przewlekłe infekcje. Szczepienia są szczególnie zalecane dla grup wysokiego ryzyka, w tym: pracowników służby zdrowia, osób z przewlekłą niewydolnością nerek oraz mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami.

Oba rodzaje szczepionki przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, szczepionka osoczowa (PDV) i szczepionka rekombinowana (RV) mają podobną skuteczność w zapobieganiu zakażeniom zarówno u pracowników służby zdrowia, jak i u osób z przewlekłą niewydolnością nerek. Z jedną różnicą zauważoną w grupie pracowników służby zdrowia, że ​​droga domięśniowa RV jest znacznie bardziej skuteczna w porównaniu ze śródskórną drogą podania RV.

Inne

W wspomaganego rozrodu , sperma mycie nie jest konieczne mężczyźni z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, aby zapobiec przenoszeniu, chyba że partnerka nie została skutecznie zaszczepione. U kobiet z wirusowym zapaleniem wątroby typu B ryzyko przeniesienia zakażenia in vitro z matki na dziecko nie różni się od ryzyka przy samoistnym zapłodnieniu.

Osoby o wysokim ryzyku infekcji powinny zostać przebadane, ponieważ istnieje skuteczne leczenie dla tych, którzy mają tę chorobę. Do grup, dla których zalecane jest badanie przesiewowe należą osoby nieszczepione oraz jedna z następujących: osoby z obszarów świata, w których WZW typu B występuje w ponad 2%, osoby zarażone wirusem HIV, osoby zażywające narkotyki dożylnie, mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami, oraz ci, którzy mieszkają z osobą chorą na wirusowe zapalenie wątroby typu B. W Stanach Zjednoczonych zaleca się przeprowadzanie badań przesiewowych w czasie ciąży .

Leczenie

Ostre zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B zwykle nie wymaga leczenia, a większość dorosłych samoistnie usuwa infekcję. Wczesne leczenie przeciwwirusowe może być wymagane u mniej niż 1% osób, których infekcja ma bardzo agresywny przebieg (piorunujące zapalenie wątroby) lub którzy mają obniżoną odporność . Z drugiej strony leczenie przewlekłej infekcji może być konieczne, aby zmniejszyć ryzyko marskości i raka wątroby. Kandydatami do leczenia są osoby przewlekle zakażone z utrzymującym się podwyższonym poziomem aminotransferazy alaninowej w surowicy , markerem uszkodzenia wątroby, i poziomem DNA HBV. Leczenie trwa od sześciu miesięcy do roku, w zależności od leku i genotypu. Czas trwania leczenia, gdy lek jest przyjmowany doustnie, jest jednak bardziej zmienny i zwykle dłuższy niż jeden rok.

Chociaż żaden z dostępnych leków nie może usunąć infekcji, mogą powstrzymać replikację wirusa, minimalizując w ten sposób uszkodzenie wątroby. Od 2018 roku w Stanach Zjednoczonych istnieje osiem licencjonowanych leków do leczenia zapalenia wątroby typu B. Należą przeciwwirusowych Leki lamiwudyna , adefowir , fumaran tenofowiru , fumaran alafenamide , telbiwudyna i entekawir , a dwa układu immunologicznego modulatory interferon alfa-2a i pegylowany interferon alfa-2a . W 2015 roku Światowa Organizacja Zdrowia zaleciła tenofowir lub entekawir jako środki pierwszego rzutu. Osoby z obecną marskością wątroby najbardziej potrzebują leczenia.

Stosowanie interferonu, który wymaga wstrzyknięć codziennie lub trzy razy w tygodniu, zostało wyparte przez długo działający interferon PEGylowany , który jest wstrzykiwany tylko raz w tygodniu. Jednak niektóre osoby są znacznie bardziej skłonne do odpowiedzi niż inne, co może być spowodowane genotypem zarażającego wirusa lub dziedzicznością danej osoby. Leczenie zmniejsza replikację wirusa w wątrobie, zmniejszając w ten sposób miano wirusa (ilość cząsteczek wirusa mierzona we krwi). Odpowiedź na leczenie różni się w zależności od genotypów. Leczenie interferonem może dawać wskaźnik serokonwersji antygenu e wynoszący 37% w genotypie A, ale tylko 6% serokonwersji w typie D. Genotyp B ma podobne wskaźniki serokonwersji do typu A, podczas gdy serokonwersje typu C tylko w 15% przypadków. Długotrwała utrata antygenu e po leczeniu wynosi ~45% w typach A i B, ale tylko 25–30% w typach C i D.

Rokowanie

Szacunkowy rok życia skorygowany niepełnosprawnością z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu B na 100 000 mieszkańców w 2004 r.

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B może być ostre (samoograniczające się) lub przewlekłe (długotrwałe). Osoby z samoograniczającą się infekcją samoistnie usuwają infekcję w ciągu kilku tygodni lub miesięcy.

Dzieci rzadziej niż dorośli usuwają infekcję. Ponad 95% osób, które zarażą się jako dorośli lub starsze dzieci, całkowicie wyzdrowieje i rozwinie ochronną odporność na wirusa. Jednak w przypadku młodszych dzieci odsetek ten spada do 30%, a tylko 5% noworodków, które zarazi się od matki po urodzeniu, wyleczy infekcję. W tej populacji ryzyko zgonu z powodu marskości wątroby lub raka wątrobowokomórkowego wynosi 40% . Spośród zarażonych w wieku od jednego do sześciu lat, 70% wyleczy infekcję.

Wirusowe zapalenie wątroby typu D (HDV) może wystąpić tylko przy współistniejącym zakażeniu wirusowym zapaleniem wątroby typu B , ponieważ HDV wykorzystuje antygen powierzchniowy HBV do wytworzenia kapsydu . Współzakażenie wirusem zapalenia wątroby typu D zwiększa ryzyko marskości wątroby i raka wątroby. Guzkowe zapalenie tętnic występuje częściej u osób z zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B.

Marskość

Dostępnych jest wiele różnych testów w celu określenia stopnia obecnej marskości wątroby. Elastografia przejściowa (FibroScan) jest badaniem z wyboru, ale jest droga. Wskaźnik stosunku aminotransferazy asparaginianowej do płytek krwi można wykorzystać, gdy problemem jest koszt.

Reaktywacja

DNA wirusa zapalenia wątroby typu B pozostaje w organizmie po zakażeniu, au niektórych osób, także tych, u których nie wykrywa się HBsAg, choroba powraca. Chociaż rzadko, reaktywację obserwuje się najczęściej po spożyciu alkoholu lub narkotyków lub u osób z upośledzoną odpornością. HBV przechodzi cykle replikacji i braku replikacji. Około 50% jawnych nosicieli doświadcza ostrej reaktywacji. Mężczyźni z wyjściowym poziomem ALT 200 UL/l są trzykrotnie bardziej narażeni na reaktywację niż ludzie z niższym poziomem. Chociaż reaktywacja może nastąpić spontanicznie, osoby poddawane chemioterapii mają większe ryzyko. Leki immunosupresyjne sprzyjają zwiększonej replikacji HBV, jednocześnie hamując cytotoksyczne działanie limfocytów T w wątrobie. Ryzyko reaktywacji różni się w zależności od profilu serologicznego; ci z wykrywalnym HBsAg we krwi są najbardziej zagrożone, ale ci, którzy mają tylko przeciwciała przeciwko antygenowi rdzeniowemu, są również zagrożone. Obecność przeciwciał przeciwko antygenowi powierzchniowemu, które uważane są za marker odporności, nie wyklucza reaktywacji. Leczenie profilaktycznymi lekami przeciwwirusowymi może zapobiec poważnej zachorowalności związanej z reaktywacją choroby HBV.

Epidemiologia

Występowanie wirusa zapalenia wątroby typu B od 2005 r.
Wskaźnik zapadalności na wirusowe zapalenie wątroby typu B w 2017 roku.

Co najmniej 391 milionów ludzi, czyli 5% światowej populacji, miało przewlekłe zakażenie HBV w 2017 roku. W tym samym roku miało miejsce kolejne 145 milionów przypadków ostrego zakażenia HBV. Prewalencja regionalna waha się od około 6% w Afryce do 0,7% w obu Amerykach.

Drogi zakażenia obejmują transmisję wertykalną (np. przez poród), transmisję poziomą we wczesnym okresie życia (ukąszenia, zmiany chorobowe i nawyki sanitarne) oraz transmisję poziomą u dorosłych (kontakt seksualny, dożylne zażywanie narkotyków).

Podstawowa metoda transmisji odzwierciedla częstość występowania przewlekłego zakażenia HBV na danym obszarze. W obszarach o niskiej częstości występowania, takich jak kontynentalne Stany Zjednoczone i Europa Zachodnia, nadużywanie narkotyków w iniekcjach i seks bez zabezpieczenia są podstawowymi metodami, chociaż inne czynniki mogą również mieć znaczenie. Na obszarach o umiarkowanej częstości występowania, które obejmują Europę Wschodnią, Rosję i Japonię, gdzie 2-7% populacji jest przewlekle zakażonych, choroba rozprzestrzenia się głównie wśród dzieci. Na obszarach o wysokiej częstości występowania, takich jak Chiny i Azja Południowo-Wschodnia, transmisja podczas porodu jest najczęstsza, chociaż w innych obszarach o wysokiej endemiczności, takich jak Afryka, transmisja w dzieciństwie jest istotnym czynnikiem. Częstość występowania przewlekłego zakażenia HBV na obszarach o wysokiej endemiczności wynosi co najmniej 8%, a 10–15% w Afryce/Dalekim Wschodzie. W 2010 r. Chiny miały 120 milionów zarażonych osób, a następnie Indie i Indonezja z odpowiednio 40 milionami i 12 milionami. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) około 600 000 osób umiera co roku w związku z infekcją.

W Stanach Zjednoczonych w 2011 roku pojawiło się około 19 000 nowych przypadków, o prawie 90% mniej niż w 1990 roku.

Historia

Wirus zapalenia wątroby typu B infekował ludzi co najmniej od epoki brązu . Dowody uzyskano z 4500-letnich ludzkich szczątków. Według badania z 2018 r. genomy wirusowe uzyskane przez sekwencjonowanie strzelbowe stały się najstarszymi, jakie kiedykolwiek uzyskano z próbek kręgowców. Stwierdzono również, że niektóre pradawne szczepy wirusa zapalenia wątroby nadal infekują ludzi, podczas gdy inne wymarły. To obaliło przekonanie, że wirusowe zapalenie wątroby typu B powstało w Nowym Świecie i rozprzestrzeniło się na Europę około XVI wieku. Inne badanie z 2018 r. dotyczące szczątków zmumifikowanego dziecka znalezione w bazylice San Domenico Maggiore w Neapolu wykazało, że dziecko, które żyło w XVI wieku, miało postać HBV i że wirus był blisko spokrewniony z współczesnymi wariantami. Badania genomowe potwierdzają jednak starsze pochodzenie u ludzi. Specyficzny podgenotyp C4 wirusa zapalenia wątroby typu B występuje u australijskich aborygenów i nigdzie indziej w Azji Południowo-Wschodniej, co sugeruje starożytne pochodzenie sięgające 50 000 lat. Inne badania potwierdziły, że wirus był obecny u ludzi 40 000 lat temu i rozprzestrzeniał się z nimi.

Najwcześniejsza wzmianka o epidemii spowodowanych przez wirusowe zapalenie wątroby typu B, wirus powstał w 1885 roku przez Lurman wybuchu ospy doszło w Bremie w 1883 i 1,289 pracowników stoczni zostały zaszczepione z limfy z innymi ludźmi. Po kilku tygodniach, a do ośmiu miesięcy później, 191 zaszczepionych pracowników zachorowało na żółtaczkę i zdiagnozowano zapalenie wątroby w surowicy. Inni pracownicy, którym zaszczepiono różne partie limfy, pozostali zdrowi. Artykuł Lurmana, obecnie uważany za klasyczny przykład badania epidemiologicznego , dowiódł, że skażona limfa była źródłem epidemii. Później, po wprowadzeniu w 1909 r. igieł podskórnych, które były używane, a co ważniejsze, ponownie używane do podawania Salvarsan w leczeniu kiły, odnotowano liczne podobne epidemie .

Największym kiedykolwiek odnotowanym wybuchem wirusa zapalenia wątroby typu B było zarażenie nawet 330 000 amerykańskich żołnierzy podczas II wojny światowej. O wybuch epidemii przypisano szczepionkę przeciw żółtej febrze, sporządzoną ze skażonej ludzkiej surowicy krwi, a po otrzymaniu szczepień około 50 000 żołnierzy zachorowało na żółtaczkę.

Wirus został odkryty dopiero w 1966 roku, kiedy Baruch Blumberg , wówczas pracujący w Narodowym Instytucie Zdrowia (NIH), odkrył antygen Australii (później znany jako antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B lub HBsAg) we krwi aborygeńskich mieszkańców Australii. Chociaż podejrzewano wirusa od czasu badań opublikowanych przez Fredericka MacCalluma w 1947 roku, David Dane i inni odkryli cząsteczkę wirusa w 1970 roku za pomocą mikroskopii elektronowej . W 1971 roku FDA wydała pierwszy w historii nakaz badań przesiewowych zaopatrzenia w krew do banków krwi. Na początku lat 80. zsekwencjonowano genom wirusa i testowano pierwsze szczepionki.

Społeczeństwo i kultura

Światowy Dzień WZW typu B , obchodzony 28 lipca, ma na celu podniesienie globalnej świadomości na temat wirusowego zapalenia wątroby typu B i C oraz zachęcenie do zapobiegania, diagnozowania i leczenia. Od 2007 roku jest kierowany przez World Hepatitis Alliance, a w maju 2010 roku otrzymał globalne poparcie Światowej Organizacji Zdrowia .

Zobacz też

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne