Przepuklina - Hernia

Przepuklina
Przepuklina pachwinowa.gif
Schemat przepukliny pachwinowej pośredniej (widok z boku)
Specjalność Chirurgia ogólna
Objawy Ból szczególnie przy kaszlu, wybrzuszeniu
Komplikacje Uduszenie jelit
Zwykły początek < 1 roku i > 50 lat (przepukliny pachwinowe)
Czynniki ryzyka Palenie tytoniu, przewlekła obturacyjna choroba płuc , otyłość , ciąża , dializa otrzewnowa , kolagenozy, choroby tkanki łącznej
Metoda diagnostyczna Na podstawie objawów, obrazowanie medyczne
Leczenie Obserwacja, operacja
Częstotliwość 18,5 mln (2015)
Zgony 59 800 (2015)

Przepukliny jest nieprawidłowe opuszczenie tkanek lub narządów , takich jak jelito , przez ścianki wnęki, w której zwykle rezyduje. Mogą wystąpić różnego rodzaju przepukliny, najczęściej na brzuchu , a konkretnie na pachwinie . Przepukliny pachwinowe są najczęściej typu pachwinowego, ale mogą być również udowe . Inne rodzaje przepuklin to przepuklina rozworu przełykowego , nacięciowa i pępkowa . Objawy występują u około 66% osób z przepuklinami pachwinowymi. Może to obejmować ból lub dyskomfort w podbrzuszu, zwłaszcza przy kaszlu, wysiłku fizycznym, oddawaniu moczu lub wypróżnianiu . Często pogarsza się w ciągu dnia i poprawia się podczas leżenia. W miejscu przepukliny może pojawić się wybrzuszenie, które powiększa się podczas pochylania. Przepukliny pachwinowe występują częściej po prawej niż lewej stronie. Głównym problemem jest uduszenie jelit , w którym dopływ krwi do części jelita jest zablokowany. Zwykle powoduje to silny ból i tkliwość w okolicy. Przepukliny rozworu przełykowego często powodują zgagę, ale mogą również powodować ból w klatce piersiowej lub ból podczas jedzenia.

Czynniki ryzyka rozwoju przepukliny obejmują między innymi palenie tytoniu , przewlekłą obturacyjną chorobę płuc , otyłość , ciążę , dializę otrzewnową , kolagenozy naczyń krwionośnych i przebytą otwartą wyrostek robaczkowy . Predyspozycje do przepuklin mają podłoże genetyczne i występują częściej w niektórych rodzinach. Mutacje szkodliwe powodujące predyspozycje do przepuklin wydają się mieć dziedziczenie dominujące (zwłaszcza u mężczyzn). Nie jest jasne, czy przepukliny pachwinowe są związane z podnoszeniem ciężarów. Przepukliny często można zdiagnozować na podstawie oznak i objawów. Czasami obrazowanie medyczne służy do potwierdzenia diagnozy lub wykluczenia innych możliwych przyczyn. Rozpoznanie przepuklin rozworu przełykowego często odbywa się za pomocą endoskopii .

Przepukliny pachwinowe, które nie powodują objawów u mężczyzn, nie wymagają naprawy. Naprawa jest jednak generalnie zalecana u kobiet ze względu na wyższy odsetek przepuklin udowych , które mają więcej powikłań. Jeśli dojdzie do uduszenia, wymagana jest natychmiastowa operacja . Naprawę można wykonać metodą otwartą lub laparoskopową . Otwarta chirurgia ma tę zaletę, że może być wykonywana w znieczuleniu miejscowym, a nie w znieczuleniu ogólnym . Chirurgia laparoskopowa zwykle powoduje mniejszy ból po zabiegu. Przepuklinę rozworu przełykowego można leczyć zmianami stylu życia, takimi jak podniesienie wezgłowia łóżka, utrata masy ciała i dostosowanie nawyków żywieniowych . Pomocne mogą być leki blokujące receptory H2 lub inhibitory pompy protonowej . Jeśli objawy nie ustępują za pomocą leków, opcją może być operacja znana jako laparoskopowa fundoplikacja Nissena .

Około 27% mężczyzn i 3% kobiet rozwija przepuklinę pachwinową w pewnym momencie swojego życia. Przepukliny pachwinowe, udowe i brzuszne występowały u 18,5 miliona osób i spowodowały 59 800 zgonów w 2015 roku. Przepukliny pachwinowe występują najczęściej przed 1 rokiem życia i po 50 roku życia. Nie wiadomo, jak często występują przepukliny rozworu przełykowego. Ameryka Północna waha się od 10% do 80%. Pierwszy znany opis przepukliny datowany jest na co najmniej 1550 rpne w papirusie Ebersa z Egiptu.

Symptomy i objawy

Widok z przodu przepukliny pachwinowej (po prawej).
Uwięziona przepuklina pępkowa z otaczającym stanem zapalnym

Zdecydowanie najczęstsze przepukliny rozwijają się w jamie brzusznej, gdy osłabienie ściany jamy brzusznej przekształca się w zlokalizowany otwór lub „ubytek”, przez który może wystawać tkanka tłuszczowa lub narządy jamy brzusznej pokryte otrzewną . Inna powszechna przepuklina obejmuje krążki kręgosłupa i powoduje rwę kulszową . Przerwa przepuklina pojawia się, gdy wystaje żołądka do śródpiersia przez przełykowego otworu w membranie .

Przepukliny mogą, ale nie muszą, objawiać się bólem w miejscu, widocznym lub wyczuwalnym guzkiem lub w niektórych przypadkach bardziej niejasnymi objawami wynikającymi z nacisku na narząd, który utknął w przepuklinie, co czasami prowadzi do dysfunkcji narządu. Tkanka tłuszczowa zwykle najpierw wchodzi do przepukliny, ale może być śledzona lub towarzyszyć jej narząd.

Przepukliny są spowodowane przerwaniem lub otwarciem powięzi lub tkanki włóknistej, która tworzy ścianę brzucha. Możliwe jest, że wybrzuszenie związane z przepukliną pojawi się i zniknie, ale wada tkanki będzie się utrzymywać.

Objawy i oznaki różnią się w zależności od rodzaju przepukliny. Objawy mogą, ale nie muszą być obecne w niektórych przepuklinach pachwinowych . W przypadku przepuklin redukowalnych często można zobaczyć i wyczuć wybrzuszenie w pachwinie lub w innym obszarze brzucha. Podczas stania takie wybrzuszenie staje się bardziej widoczne. Oprócz wybrzuszenia inne objawy obejmują ból w pachwinie, który może również obejmować uczucie ciężkości lub ciągnięcia, a u mężczyzn czasami występuje ból i obrzęk w mosznie wokół obszaru jąder .

Nieredukowalne przepukliny brzuszne lub przepukliny uwięzione mogą być bolesne, ale ich najważniejszym objawem jest to, że nie mogą powrócić do jamy brzusznej po wepchnięciu. Mogą być przewlekłe, choć bezbolesne i mogą prowadzić do uduszenia (utraty dopływu krwi), niedrożności ( załamanie jelita) lub jedno i drugie. Przepukliny uduszone są zawsze bolesne, a po bólu następuje tkliwość. W takich przypadkach mogą wystąpić nudności , wymioty lub gorączka z powodu niedrożności jelit . Również wybrzuszenie przepukliny może w tym przypadku zmienić kolor na czerwony, fioletowy lub ciemno-różowy.

W diagnostyce przepuklin brzusznych obrazowanie jest głównym sposobem wykrywania przepuklin wewnętrznych przeponowych i innych niewyczuwalnych lub niepodejrzewanych przepuklin. Wielodetektorowa CT (MDCT) może precyzyjnie pokazać anatomiczną lokalizację worka przepuklinowego, zawartość worka oraz wszelkie powikłania. MDCT zapewnia również wyraźne szczegóły ściany jamy brzusznej, umożliwiając dokładną identyfikację przepuklin ściennych.

Komplikacje

Komplikacje mogą pojawić się po zabiegu , w tym odrzucenia siatki , który jest używany do naprawy przepukliny. W przypadku odrzucenia siatki, najprawdopodobniej trzeba będzie ją usunąć. Odrzucenie siatki można wykryć po wyraźnym, czasem zlokalizowanym obrzęku i bólu wokół obszaru siatki. Ciągłe wydzielanie z blizny jest prawdopodobne przez pewien czas po usunięciu siatki.

Przepuklina leczona chirurgicznie może prowadzić do powikłań, takich jak inguinodynia , natomiast przepuklina nieleczona może być powikłana przez:

Powoduje

Przyczyny przepukliny rozworu przełykowego różnią się w zależności od osoby. Wśród wielu przyczyn są jednak przyczyny mechaniczne, które obejmują: niewłaściwe podnoszenie ciężarów, ciężkie napady kaszlu , ostre uderzenia w brzuch i nieprawidłową postawę .

Ponadto stany zwiększające ciśnienie w jamie brzusznej mogą również powodować przepuklinę lub pogarszać już istniejące. Przykładami mogą być: otyłość, nadwyrężenie podczas wypróżniania lub oddawania moczu (zaparcia, powiększenie prostaty ), przewlekła choroba płuc , a także płyn w jamie brzusznej ( wodobrzusze ).

Ponadto, jeśli mięśnie są osłabione z powodu złego odżywiania , palenia tytoniu i nadmiernego wysiłku , bardziej prawdopodobne jest wystąpienie przepukliny.

Fizjologiczna szkoła myśli twierdzi, że w przypadku przepukliny pachwinowej powyższe są jedynie anatomicznym objawem fizjologicznej przyczyny leżącej u jej podłoża . Twierdzą, że ryzyko przepukliny wynika z fizjologicznej różnicy między pacjentami cierpiącymi na przepuklinę a tymi, którzy jej nie mają, a mianowicie z obecnością rozcięgna z łuku rozcięgna poprzecznego brzucha .

Przepuklina ściany brzucha może wystąpić z powodu urazu. Jeśli ten typ przepukliny jest spowodowany tępym urazem, jest to stan nagły i może być związany z różnymi narządami litymi i urazami trzewnymi.

Diagnoza

Pachwinowy

USG pokazujące przepuklinę pachwinową
Uwięziona przepuklina pachwinowa widoczna na CT
RTG przepukliny okrężnicy

Zdecydowanie najczęstszymi przepuklinami (do 75% wszystkich przepuklin brzusznych) są przepukliny pachwinowe, które dalej dzielą się na częstsze pośrednie przepukliny pachwinowe (2/3, przedstawione poniżej), w których kanał pachwinowy wchodzi przez wrodzoną osłabienie u wejścia (wewnętrzny pierścień pachwinowy) oraz bezpośredni typ przepukliny pachwinowej (1/3), gdzie zawartość przepukliny przebija się przez słaby punkt tylnej ściany kanału pachwinowego. Przepukliny pachwinowe są najczęstszym rodzajem przepukliny zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet. W niektórych wybranych przypadkach mogą wymagać operacji . Istnieją szczególne przypadki, w których przepuklina może zawierać jednocześnie przepuklinę bezpośrednią i pośrednią jednocześnie przepuklinę pantalonową lub, choć bardzo rzadko, może zawierać jednocześnie przepukliny pośrednie.

Przepuklina pantalońska (przepuklina podsiodłowa) to połączona przepuklina bezpośrednia i pośrednia, gdy worek przepuklinowy wystaje po obu stronach dolnych naczyń nadbrzusza .

Udowy

Przepukliny udowe pojawiają się tuż pod więzadłem pachwinowym , gdy treść jamy brzusznej przedostaje się do słabego obszaru tylnej ściany kanału udowego . Mogą być trudne do odróżnienia od typu pachwinowego (zwłaszcza przy wznoszącej się głowie), jednak na ogół wydają się bardziej zaokrąglone i w przeciwieństwie do przepuklin pachwinowych, w przepuklinach udowych występuje silna przewaga kobiet. Częstość występowania uduszenia w przepuklinach udowych jest wysoka. Techniki naprawcze są podobne w przypadku przepukliny udowej i pachwinowej .

A przepuklina Coopera jest przepuklina udowa z dwóch worków, pierwsza istota w kanale kości udowej, a drugie przejście przez wadę w powierzchownej powięzi i pojawiające się niemal bezpośrednio pod skórą.

Pępkowy

Obejmują one wystawanie treści śródbrzusznej poprzez osłabienie w miejscu przejścia pępowiny przez ścianę jamy brzusznej . Przepukliny pępkowe u dorosłych są w dużej mierze nabyte i częściej występują u kobiet otyłych lub w ciąży . Przyczyną może być nieprawidłowe odkuszenie włókien na linea alba .

Nacięcie

Przepuklina pooperacyjna powstaje, gdy wada jest wynikiem nie do końca zagojonej rany chirurgicznej. Przepukliny brzuszne , które występują w środkowych nacięciach laparotomii w linea alba , określane są jako przepukliny brzuszne . Mogą być one najbardziej frustrujące i trudne do wyleczenia, ponieważ naprawa wykorzystuje już osłabioną tkankę. Występują u około 13% osób w 2 lata po operacji.

Przeponowy

Powyżej w jamie brzusznej (wewnętrzna) „przepuklina przeponowa” powstaje, gdy część żołądka lub jelita wystaje do jamy klatki piersiowej przez defekt przepony.

Przerwa przepukliny jest szczególnym wariancie tego typu, w którym normalny kanał, przez który przełyku styka się z żołądka ( przełyku przerwa ) służy jako funkcjonalny „uszkodzenie”, dzięki czemu część żołądka do (okresowo) „herniate” w klatce piersiowej . Przepukliny rozworu przełykowego mogą być albo „ przesuwne ”, w których samo połączenie żołądkowo - przełykowe przesuwa się przez ubytek do klatki piersiowej , lub nieślizgowe (znane również jako para-przełykowe ), w którym to przypadku połączenie pozostaje nieruchome, podczas gdy inna część żołądka porusza się aż do wady. Przepukliny nieślizgające się lub okołoprzełykowe mogą być niebezpieczne, ponieważ mogą umożliwić obracanie się i niedrożność żołądka. Zwykle zalecana jest naprawa.

Wrodzona przepuklina przeponowa jest wyraźny problem występujący w mniej niż 1 na 2000 porodów, i wymagające chirurgii dziecięcej . Narządy jelitowe mogą herniate kilku części membrany , tylno (w Bochdalek trójkąta jest, w wyniku przepukliny Bochdalek w ) lub anteromedial-mostkiem (w tej szczelinie z Larrey / Morgagniego za otworem, w wyniku Morgagniego-Larrey przepukliny lub przepukliny Morgagniego w ) .

Inne przepukliny

Ponieważ wiele narządów lub części narządów może przechodzić przez wiele otworów, bardzo trudno jest podać wyczerpującą listę przepuklin ze wszystkimi synonimami i eponimami . Powyższy artykuł dotyczy głównie „przepuklin trzewnych”, gdzie przepuklina powstaje w obrębie jamy brzusznej. Inne typy przepuklin i nietypowe typy przepuklin trzewnych wymieniono poniżej w kolejności alfabetycznej:

Pacjent z kolostomią powikłaną dużą przepukliną okołostomijną.
  • Przepukliny okołostomijne, czyli takie, w których tkanka wystaje w sąsiedztwie przewodu stomijnego .
  • Przepuklina okołopępkowa : rodzaj przepukliny pępkowej występującej u dorosłych
  • Przepuklina krocza: przepuklina krocza wystaje przez mięśnie i powięź dna krocza. Może być pierwotna, ale zwykle jest nabyta po prostatektomii kroczowej, resekcji brzuszno-kroczowej odbytnicy lub wytrzeźwieniu miednicy.
  • Przepuklina przedotrzewnowa: rzadka przepuklina zlokalizowana bezpośrednio nad otrzewną , np. gdy część przepukliny pachwinowej wystaje z głębokiego pierścienia pachwinowego do przestrzeni przedotrzewnowej.
  • Przepuklina Richtera : przepuklina obejmująca tylko jedną ścianę boczną jelita, która może prowadzić do uduszenia jelita prowadzącego do perforacji przez niedokrwienie bez powodowania niedrożności jelit ani żadnego z jej objawów ostrzegawczych. Jego nazwa pochodzi od niemieckiego chirurga Augusta Gottlieba Richtera (1742-1812).
  • Przepuklina ślizgowa : występuje, gdy narząd przeciąga się wzdłuż części otrzewnej lub innymi słowy narząd jest częścią worka przepuklinowego. Okrężnicy i pęcherza moczowego są często zaangażowane. Termin ten często odnosi się również do przepukliny ślizgowej żołądka .
  • Przepuklina kulszowa: ta przepuklina w większym otworze kulszowym najczęściej przedstawia się jako niewygodna masa w okolicy pośladka. Może również wystąpić niedrożność jelit. Ten typ przepukliny jest rzadką przyczyną nerwobólu kulszowego .
  • Przepuklina sportowa : przepuklina charakteryzująca się przewlekłym bólem pachwiny u sportowców i poszerzonym powierzchownym pierścieniem pachwinowym .
  • Przepuklina piszczelowa przednia : może występować jako wybrzuszenie w goleniach. Może wystąpić ból podczas odpoczynku, chodzenia lub podczas ćwiczeń. Wybrzuszenie zazwyczaj nie może być obecne, chyba że wystąpi ucisk lub zgięcie nogi.
  • Przepuklina Velpeau : przepuklina w pachwinie przed udowymi naczyniami krwionośnymi

Leczenie

Naprawa przepukliny wykonywana na pokładzie desantowego okrętu desantowego USS Bataan .

Kratownica

Korzyści wynikające ze stosowania zewnętrznego urządzenia do utrzymywania redukcji bez naprawy przepukliny podstawową wadę (np przepukliny dachowych , pnie, pasy, itp) jest jasne.

Chirurgia

Operacja jest zalecana w przypadku niektórych rodzajów przepuklin, aby zapobiec powikłaniom, takim jak niedrożność jelit lub uduszenie tkanki, chociaż przepukliny pępkowe i przepukliny rozworu przełykowego mogą być obserwowane lub leczone. Większość przepuklin brzusznych można naprawić chirurgicznie, ale operacja ma powikłania. Czas potrzebny do powrotu do zdrowia po leczeniu ulega skróceniu, jeśli przepukliny są operowane laparoskopowo . Jednak operację otwartą można czasem wykonać bez znieczulenia ogólnego. Operacja przepukliny wspomagana robotem również zyskała ostatnio popularność jako bezpieczna alternatywa dla operacji otwartych.

Nieskomplikowane przepukliny są naprawiane głównie poprzez odepchnięcie lub „zmniejszenie” przepukliny, a następnie naprawienie osłabienia tkanki mięśniowej (operacja zwana przepukliną przepuklinową ). W przypadku wystąpienia komplikacji chirurg sprawdzi żywotność przepukliny i w razie potrzeby usunie jej część.

Techniki wzmacniania mięśni często wykorzystują materiały syntetyczne ( protezy siatkowe ). Siatkę umieszcza się nad ubytkiem (naprawa przednia) lub pod ubytkiem (naprawa tylna). Czasami do utrzymywania siatki na miejscu używa się zszywek . Te metody naprawy siatki są często nazywane naprawami „beznapięciowymi”, ponieważ w przeciwieństwie do niektórych metod zakładania szwów (np. Shouldice), mięśnie nie są ściągane pod wpływem napięcia. Jednak ta powszechnie stosowana terminologia jest myląca, ponieważ istnieje wiele metod szycia bez naprężeń , które nie wykorzystują siatki (np. Desarda, Guarnieri, Lipton-Estrin, itp.).

Dowody sugerują, że metody beznaprężające (z siatką lub bez) często mają niższy odsetek nawrotów i najszybszy okres rekonwalescencji w porównaniu z metodami ze szwami rozciąganymi . Jednak, oprócz innych możliwych powikłań, stosowanie siatek protetycznych wydaje się wiązać z większą częstością występowania przewlekłego bólu, a także może powodować infekcje.

Częstotliwość korekcji chirurgicznej waha się od 10 na 100 000 (Wielka Brytania) do 28 na 100 000 (USA).

Powrót do zdrowia

Wielu pacjentów jest obsługiwanych przez ośrodki chirurgii dziennej i są w stanie wrócić do pracy w ciągu tygodnia lub dwóch, chociaż intensywne czynności są zabronione przez dłuższy okres. Ludzie, którzy mają przepuklinę naprawioną siatką, często wracają do zdrowia w ciągu miesiąca, ale ból może trwać dłużej. Powikłania chirurgiczne mogą obejmować ból trwający ponad trzy miesiące, infekcje miejsca operowanego, urazy nerwów i naczyń krwionośnych, urazy pobliskich narządów i nawrót przepukliny. Ból trwający dłużej niż trzy miesiące występuje u około 10% osób po operacji przepukliny.

Epidemiologia

Około 27% mężczyzn i 3% kobiet w pewnym momencie życia rozwija przepuklinę pachwinową. W 2013 roku około 25 milionów ludzi miało przepuklinę. Przepukliny pachwinowe, udowe i brzuszne spowodowały 32 500 zgonów na całym świecie w 2013 roku i 50 500 w 1990 roku.

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne