Immunologiczna plamica małopłytkowa - Immune thrombocytopenic purpura

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Immunologiczna plamica małopłytkowa
Inne nazwy Idiopatyczna plamica małopłytkowa, idiopatyczna małopłytkowość immunologiczna, pierwotna małopłytkowość immunologiczna, idiopatyczna plamica małopłytkowa, pierwotna immunologiczna plamica małopłytkowa, autoimmunologiczna plamica małopłytkowa
Purpura.jpg
W ITP mogą pojawić się wybroczyny lub małe ślady przypominające siniaki
Specjalność Hematologia , chirurgia ogólna

Immunologiczna plamica małopłytkowa ( ITP ), znany również jako idiopatyczna plamica małopłytkowa i małopłytkowość immunologicznego jest rodzajem plamicy zdefiniowane jako pojedyncze niskiej liczby płytek krwi z normalnym szpiku kostnego , w nieobecności innych przyczyn niskich płytek. Powoduje charakterystyczną czerwoną lub fioletową wysypkę przypominającą siniak i zwiększoną skłonność do krwawień. Dwa odrębne zespoły kliniczne objawiają się jako ostry stan u dzieci i przewlekły stan u dorosłych. Ostra postać często następuje po infekcji i samoistnie ustępuje w ciągu dwóch miesięcy. Przewlekła małopłytkowość immunologiczna utrzymuje się dłużej niż sześć miesięcy, a jej konkretna przyczyna jest nieznana.

ITP jest chorobą autoimmunologiczną , w której przeciwciała można wykryć w kilku strukturach powierzchniowych płytek krwi .

ITP rozpoznaje się poprzez stwierdzenie małej liczby płytek krwi na podstawie pełnej morfologii krwi (typowe badanie krwi ). Ponieważ jednak rozpoznanie zależy od wykluczenia innych przyczyn niskiej liczby płytek krwi, w niektórych przypadkach mogą być konieczne dodatkowe badania (takie jak biopsja szpiku kostnego ).

W łagodnych przypadkach może być wymagana tylko dokładna obserwacja, ale bardzo małe liczby lub znaczne krwawienie mogą skłonić do leczenia kortykosteroidami , dożylną immunoglobuliną , immunoglobuliną anty-D lub lekami immunosupresyjnymi . Oporna samoistna małopłytkowość immunologiczna ( niereagująca na konwencjonalne leczenie lub ciągły nawrót po splenektomii ) wymaga leczenia w celu zmniejszenia ryzyka klinicznie znaczącego krwawienia. W ciężkich przypadkach przy bardzo małej liczbie płytek krwi u osób, które krwawią, można zastosować transfuzję płytek krwi . Czasami organizm może to zrekompensować, wytwarzając nienormalnie duże płytki krwi.

objawy i symptomy

Objawy obejmują spontaniczne powstawanie siniaków (plamica) i wybroczyny (drobne siniaki), zwłaszcza na kończynach , krwawienie z nozdrzy i / lub dziąseł oraz krwotoki miesiączkowe (nadmierne krwawienie miesiączkowe ), z których każdy może wystąpić, jeśli liczba płytek krwi jest 20000 na μl. Bardzo mała liczba (<10 000 na μl) może spowodować samoistne tworzenie się krwiaków (mas krwi) w jamie ustnej lub na innych błonach śluzowych . Czas krwawienia spowodowany drobnymi skaleczeniami lub otarciami jest zwykle wydłużony.

Poważne i prawdopodobnie śmiertelne powikłania z powodu wyjątkowo małej liczby (<5000 na μl) obejmują krwotok podpajęczynówkowy lub śródmózgowy (krwawienie wewnątrz czaszki lub mózgu ), krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego lub inne krwawienie wewnętrzne. Pacjent z ITP z wyjątkowo niską liczbą jest podatny na krwawienie wewnętrzne spowodowane tępym urazem brzucha , co może mieć miejsce w wypadku samochodowym . Te powikłania są mało prawdopodobne, gdy liczba płytek krwi przekracza 20000 na μl.

Patogeneza

W około 60 procentach przypadków można wykryć przeciwciała przeciwko płytkom krwi. Najczęściej przeciwciała te są skierowane przeciwko glikoproteinom błony płytkowej IIb-IIIa lub Ib-IX i są typu immunoglobulin G (IgG). Eksperyment Harrington-Hollingsworth ustanowił odpornościowy patogenezy ITP.

Powłoka płytek krwi IgG czyni je podatnymi na opsonizację i fagocytozę przez makrofagi śledzionowe , a także komórki Kupffera w wątrobie . Uważa się również, że autoprzeciwciała IgG uszkadzają megakariocyty , komórki prekursorowe płytek krwi, chociaż uważa się, że przyczynia się to tylko w niewielkim stopniu do zmniejszenia liczby płytek krwi. Najnowsze badania wskazują, że zaburzona produkcja glikoproteinowego hormonu trombopoetyny , który jest stymulantem produkcji płytek krwi, może być czynnikiem przyczyniającym się do zmniejszenia liczby krążących płytek krwi. Ta obserwacja doprowadziła do opracowania klasy leków nakierowanych na ITP, zwanych agonistami receptora trombopoetyny .

Bodźcem do produkcji autoprzeciwciał w ITP jest prawdopodobnie nieprawidłowa aktywność limfocytów T. Wstępne odkrycia sugerują, że na te limfocyty T mogą wpływać leki skierowane na limfocyty B , takie jak rytuksymab .

Diagnoza

Film krwi przedstawiający gigantyczne płytki krwi - strzałki - u osoby z ITP (plama Giemsy)

Rozpoznanie ITP jest procesem wykluczenia. Po pierwsze, należy ustalić, że nie ma żadnych nieprawidłowości we krwi poza małą liczbą płytek krwi i żadnymi objawami fizycznymi poza krwawieniem. Następnie należy wykluczyć przyczyny wtórne (5–10 procent podejrzanych przypadków ITP). Takie wtórne przyczyny obejmują białaczkę , leki (np. Chininę , heparynę ), toczeń rumieniowaty , marskość wątroby , HIV , zapalenie wątroby typu C, przyczyny wrodzone, zespół antyfosfolipidowy , niedobór czynnika von Willebranda , onyalai i inne. Wszyscy pacjenci, u których podejrzewa się pierwotną małopłytkowość immunologiczną, powinni zostać przebadani na obecność wirusa HIV i wirusa zapalenia wątroby typu C, ponieważ liczbę płytek krwi można skorygować, lecząc chorobę podstawową. W około 2,7 do 5 procent przypadków współistnieje autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna i ITP, stan określany jako zespół Evansa .

Pomimo niszczenia płytek krwi przez makrofagi śledziony normalnie śledziona nie jest powiększona. W rzeczywistości powiększenie śledziony powinno prowadzić do poszukiwania innych możliwych przyczyn małopłytkowości. U pacjentów z pierwotną małopłytkowością immunologiczną czas krwawienia jest zwykle wydłużony. Jednak stosowanie czasu krwawienia w diagnostyce jest odradzane przez wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego dotyczące praktyki, a normalny czas krwawienia nie wyklucza zaburzenia płytek krwi.

Badanie szpiku kostnego można wykonać u pacjentów powyżej 60. roku życia oraz tych, którzy nie reagują na leczenie lub gdy diagnoza jest wątpliwa. Podczas badania szpiku można zaobserwować wzrost produkcji megakariocytów, co może pomóc w ustaleniu diagnozy ITP. Analiza przeciwciał przeciwpłytkowych jest kwestią preferencji klinicystów, ponieważ nie ma zgody co do tego, czy 80-procentowa swoistość tego testu jest wystarczająca, aby był klinicznie przydatny.

Leczenie

Z rzadkimi wyjątkami zwykle nie ma potrzeby leczenia na podstawie liczby płytek krwi. Wiele starszych zaleceń sugerowało określony próg liczby płytek krwi (zwykle poniżej 20,0 / µl) jako wskazanie do hospitalizacji lub leczenia. Aktualne wytyczne zalecają leczenie tylko w przypadku znacznego krwawienia. Zalecenia dotyczące leczenia czasami różnią się dla dorosłych i dzieci.

Steroidy

Leczenie początkowe zwykle polega na podaniu kortykosteroidów , grupy leków hamujących działanie układu odpornościowego. Dawka i sposób podawania zależy od liczby płytek krwi, a także czy jest aktywny krwawienia, w nagłych przypadkach, napary z deksametazonu lub metyloprednizolonu mogą być stosowane doustnie, a prednizon lub prednizolon, może wystarczyć w mniej poważnych przypadkach. Gdy liczba płytek krwi poprawi się, dawka steroidu jest stopniowo zmniejszana, podczas gdy możliwość nawrotu jest monitorowana. 60–90 procent doświadczy nawrotu choroby podczas zmniejszania lub zaprzestania dawkowania. Jeśli to możliwe, należy unikać długotrwałych sterydów ze względu na potencjalne skutki uboczne , takie jak osteoporoza , cukrzyca i zaćma .

Anti-D

Inną opcją, odpowiednią dla pacjentów z dodatnim Rh z funkcjonalną śledzioną, jest dożylne podanie immunoglobuliny Rho (D) [człowiek; Anti-D]. Mechanizm działania anty-D nie jest w pełni poznany. Jednak po podaniu kompleksy krwinek czerwonych opłaszczonych anty-D nasycają miejsca receptora Fcγ na makrofagach , powodując preferencyjne niszczenie krwinek czerwonych (RBC), oszczędzając w ten sposób płytki krwi pokryte przeciwciałami . Istnieją dwa produkty anty-D wskazane do stosowania u pacjentów z ITP: WinRho SDF i Rhophylac. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są bóle głowy (15%), nudności / wymioty (12%), dreszcze (<2%) i gorączka (1%).

Środki oszczędzające steroidy

Ze względu na ich skuteczność coraz częściej stosuje się leki immunosupresyjne, takie jak mykofenolan mofetylu i azatiopryna . W przewlekłych przypadkach opornych, gdzie potwierdzono patogenezę immunologiczną, można próbować stosować poza wskazaniami alkaloid barwinka i winkrystynę jako środek do chemioterapii . Jednak winkrystyna ma znaczące skutki uboczne i należy podchodzić ostrożnie do jej stosowania w leczeniu ITP, zwłaszcza u dzieci.

Dożylna immunoglobulina

W niektórych przypadkach można podać dożylną immunoglobulinę (IVIg) w celu zmniejszenia szybkości, z jaką makrofagi konsumują płytki krwi znakowane przeciwciałami . Jednak, chociaż czasami skuteczny, jest kosztowny i powoduje poprawę, która na ogół trwa krócej niż miesiąc. Niemniej jednak w przypadku pacjenta z pierwotną małopłytkowością immunologiczną już zaplanowanego na operację, który ma niebezpiecznie niską liczbę płytek krwi i doświadczył słabej odpowiedzi na inne metody leczenia, IVIg może szybko zwiększyć liczbę płytek krwi, a także może pomóc zmniejszyć ryzyko poważnego krwawienia poprzez przejściowe zwiększenie liczba płytek krwi.

Agoniści receptora trombopoetyny

Agoniści receptora trombopoetyny to środki farmaceutyczne, które stymulują produkcję płytek krwi w szpiku kostnym. Pod tym względem różnią się od wcześniej omawianych środków, które działają, próbując zahamować niszczenie płytek krwi. Obecnie dostępne są dwa takie produkty:

  • Romiplostim (nazwa handlowa Nplate) jest białkiem fuzyjnym peptydu Fc stymulującym zakrzepicę Fc (peptibody) podawanym we wstrzyknięciu podskórnym . Oznaczony jako lek sierocy w 2003 roku na mocy prawa Stanów Zjednoczonych, badania kliniczne wykazały skuteczność romiplostymu w leczeniu przewlekłej ITP, zwłaszcza u pacjentów z nawrotem choroby po splenektomii. Romiplostim został zatwierdzony przez Amerykańską Agencję ds.Żywności i Leków (FDA) do długotrwałego leczenia przewlekłego ITP u dorosłych w dniu 22 sierpnia 2008 r.
  • Eltrombopag (nazwa handlowa Promacta w USA, Revolade w UE) jest doustnym lekiem o działaniu podobnym do romiplostymu. Wykazano również, że zwiększa liczbę płytek krwi i zmniejsza krwawienie w sposób zależny od dawki. Opracowana przez GlaxoSmithKline i oznaczona również przez FDA jako lek sierocy, Promacta została zatwierdzona przez FDA 20 listopada 2008 r.

Agoniści receptora trombopoetyny odnieśli jak dotąd największe sukcesy w leczeniu pacjentów z oporną na leczenie małopłytkowością immunologiczną.

Skutki uboczne agonistów receptora trombopoetyny obejmują bóle głowy, bóle stawów lub mięśni, zawroty głowy, nudności lub wymioty oraz zwiększone ryzyko zakrzepów krwi.

Operacja

Splenektomię (usunięcie śledziony ) można rozważyć u pacjentów, którzy nie reagują na leczenie steroidami, mają częste nawroty lub nie mogą po kilku miesiącach odstawić steroidów. Płytki krwi, które zostały związane przez przeciwciała, są wychwytywane przez makrofagi w śledzionie (które mają receptory Fc ), a zatem usunięcie śledziony zmniejsza zniszczenie płytek krwi. Procedura jest potencjalnie ryzykowna w przypadkach samoistnej małopłytkowości immunologicznej ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo znacznego krwawienia podczas operacji. Trwałą remisję po splenektomii uzyskuje się w 60 - 80% przypadków ITP. Chociaż istnieje zgoda co do krótkoterminowej skuteczności splenektomii, ustalenia dotyczące jej długoterminowej skuteczności i skutków ubocznych są kontrowersyjne. Po splenektomii w 11,6-75 procent przypadków ITP doszło do nawrotu, a 8,7-40 procent przypadków ITP nie miało odpowiedzi na splenektomię. Stosowanie splenektomii w leczeniu ITP zmniejszyło się od czasu opracowania terapii steroidowej i innych środków farmaceutycznych.

Transfuzja płytek krwi

Zwykle nie zaleca się samej transfuzji płytek krwi, z wyjątkiem nagłych przypadków, i zwykle nie powoduje ona długotrwałego wzrostu liczby płytek krwi. Dzieje się tak, ponieważ podstawowy mechanizm autoimmunologiczny, który niszczy płytki krwi pacjenta, niszczy również płytki krwi dawcy, a zatem transfuzje płytek krwi nie są uważane za opcję długoterminowego leczenia.

H. pylori eradykacja

Wykazano, że u osób dorosłych, szczególnie tych żyjących na obszarach, na których występuje duże rozpowszechnienie Helicobacter pylori (który normalnie zamieszkuje ścianę żołądka i jest związany z wrzodami trawiennymi ), identyfikacja i leczenie tej infekcji poprawia liczbę płytek krwi u jednej trzeciej pacjentów. U jednej piątej liczba płytek krwi uległa całkowitej normalizacji; ten wskaźnik odpowiedzi jest podobny do tego, jaki obserwuje się w przypadku leczenia rytuksymabem, który jest droższy i mniej bezpieczny. U dzieci takie podejście nie jest poparte dowodami, z wyjątkiem obszarów o wysokiej chorobowości. Testy oddechowe mocznika i testy na obecność antygenu w kale dają lepsze wyniki niż testy serologiczne ; ponadto serologia może być fałszywie dodatnia po leczeniu IVIG.

Inni agenci

Rokowanie

Rzadko zdarza się, że osoby z ITP mają poważne krwawienia (tylko 5% chorych). Jednak w ciągu pięciu lat od diagnozy 15% chorych jest hospitalizowanych z powodu powikłań krwotocznych.

Epidemiologia

Uważa się, że normalna liczba płytek krwi u większości zdrowych osób mieści się w zakresie 150 000–450 000 na mikrolitr (μl) krwi. Stąd można uznać, że jeden z nich ma trombocytopenię poniżej tego zakresu, chociaż próg rozpoznania ITP nie jest powiązany z żadną konkretną liczbą.

Częstość występowania ITP szacuje się na 50–100 nowych przypadków na milion rocznie, przy czym dzieci stanowią połowę tej liczby. Co najmniej 70 procent przypadków dzieciństwa zakończy się remisją w ciągu sześciu miesięcy, nawet bez leczenia. Co więcej, jedna trzecia pozostałych przewlekłych przypadków zwykle ustępuje podczas obserwacji kontrolnej, a kolejna trzecia kończy się jedynie łagodną małopłytkowością (definiowaną jako liczba płytek krwi powyżej 50 000). Zidentyfikowano szereg genów i polimorfizmów związanych z odpornością, które mają wpływ na predyspozycje do ITP, przy czym allel FCGR3a-V158 i KIRDS2 / DL2 zwiększają wrażliwość, a KIR2DS5 działa ochronnie.

ITP jest zwykle przewlekła u dorosłych, a prawdopodobieństwo trwałej remisji wynosi 20–40%. Stosunek mężczyzn do kobiet w grupie dorosłych waha się od 1: 1,2 do 1,7 w większości przedziałów wiekowych (przypadki w dzieciństwie są mniej więcej równe dla obu płci), a średni wiek dorosłych w chwili rozpoznania wynosi 56–60 lat. Stosunek między dorosłymi mężczyznami i kobietami zwiększa się wraz z wiekiem. W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że chroniczna populacja dorosłych wynosi około 60 000, przy czym kobiety przewyższają liczebnie około 2 do 1 mężczyzn, co doprowadziło do uznania ITP za chorobę sierocą .

Śmiertelność z powodu przewlekłej ITP różna, ale zwykle jest większa w porównaniu do populacji ogólnej dla każdej grupie wiekowej. W badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii zauważono, że pierwotna małopłytkowość immunologiczna powoduje około 60% wyższą śmiertelność w porównaniu z osobami bez ITP dobranymi pod względem płci i wieku. To zwiększone ryzyko zgonu związane z ITP występuje głównie u osób w średnim i starszym wieku . Dziewięćdziesiąt sześć procent zgłoszonych zgonów związanych z ITP to osoby w wieku 45 lat lub starsze. Nie stwierdzono istotnej różnicy w przeżywalności mężczyzn i kobiet.

Ciąża

Autoprzeciwciała przeciwpłytkowe u kobiety w ciąży z pierwotną małopłytkowością immunologiczną zaatakują własne płytki krwi pacjenta, a także przechodzą przez łożysko i reagują na płytki krwi płodu. Dlatego ITP jest istotną przyczyną małopłytkowości immunologicznej u płodu i noworodka. Około 10% noworodków dotkniętych pierwotną małopłytkowością immunologiczną będzie miało liczbę płytek krwi <50000 / ul, a 1% do 2% będzie miało ryzyko krwotoku śródmózgowego porównywalne z ryzykiem noworodków z alloimmunologiczną małopłytkowością noworodków (NAIT ).

Żaden test laboratoryjny nie może wiarygodnie przewidzieć, czy wystąpi małopłytkowość noworodkowa. Ryzyko małopłytkowości noworodków zwiększa się w przypadku:

  • Matki po splenektomii z powodu ITP
  • Matki, które miały wcześniejsze niemowlę chore na ITP
  • Liczba płytek krwi w ciąży (matki) poniżej 100 000 / μl

Zaleca się, aby kobiety w ciąży z małopłytkowością lub wcześniej rozpoznaną pierwotną małopłytkowością immunologiczną były badane na obecność przeciwciał przeciwpłytkowych w surowicy. Kobieta z objawową małopłytkowością i możliwym do zidentyfikowania przeciwciałem przeciwpłytkowym powinna rozpocząć leczenie ITP, które może obejmować steroidy lub IVIG. Na ogół nie przeprowadza się analizy krwi płodu w celu określenia liczby płytek krwi, ponieważ wywołana ITP małopłytkowość u płodu jest na ogół mniej ciężka niż NAIT. U noworodków można wykonywać transfuzje płytek krwi, w zależności od stopnia trombocytopenii. Zaleca się, aby noworodki poddawane były kolejnym liczeniom płytek krwi przez kilka pierwszych dni po urodzeniu.

Historia

Po wstępnych raportach portugalskiego lekarza Amato Lusitano w 1556 r. I Lazarusa de la Rivière (lekarza króla Francji) w 1658 r. To niemiecki lekarz i poeta Paul Gottlieb Werlhof napisał w 1735 r. Najbardziej kompletny wstępny raport dotyczący plamicy ITP. Płytki krwi były wówczas nieznane. Nazwa „choroba Werlhofa” była używana szerzej, zanim obecna nazwa opisowa stała się bardziej popularna. Płytki krwi opisano na początku XIX wieku, aw latach osiemdziesiątych XIX wieku kilku badaczy wiązało plamicę z nieprawidłowościami w liczbie płytek krwi. Pierwszy raport o skutecznej terapii ITP pojawił się w 1916 roku, kiedy młody polski student medycyny Paul Kaznelson opisał reakcję pacjentki na splenektomię . Splenektomia pozostawała lekiem pierwszego rzutu aż do wprowadzenia steroidoterapii w latach pięćdziesiątych XX wieku.

Bibliografia

Linki zewnętrzne

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne