Zakaźna mononukleoza - Infectious mononucleosis

Zakaźna mononukleoza
Inne nazwy Gorączka gruczołowa, choroba Pfeiffera, choroba Filatowa, choroba całowania
Limfadanopatia.JPG
Obrzęk węzłów chłonnych w szyi osoby z mononukleozą zakaźną
Specjalność Choroba zakaźna
Objawy Gorączka , ból gardła, powiększone węzły chłonne na szyi, zmęczenie
Komplikacje Obrzęk wątroby lub śledziony
Czas trwania 2–4 tygodnie
Powoduje Wirus Epsteina-Barra (EBV) zwykle rozprzestrzenia się przez ślinę
Metoda diagnostyczna Na podstawie objawów i badań krwi
Leczenie Picie wystarczającej ilości płynów, odpowiedni odpoczynek, leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol (acetaminofen) i ibuprofen
Częstotliwość 45 na 100 000 rocznie (USA)

Zakaźna mononukleoza ( IM , mono ), znana również jako gorączka gruczołowa , jest infekcją zwykle wywoływaną przez wirus Epsteina-Barra (EBV). Większość ludzi jest zarażona wirusem w dzieciństwie, kiedy choroba nie daje żadnych objawów lub prawie wcale. U młodych dorosłych choroba często prowadzi do gorączki , bólu gardła, powiększonych węzłów chłonnych szyi i zmęczenia . Większość ludzi wraca do zdrowia w ciągu dwóch do czterech tygodni; jednak uczucie zmęczenia może trwać miesiącami. Wątroby lub śledziony może również obrzęk, a mniej niż jeden procent przypadków śledziony pęknięcie może wystąpić.

Chociaż zwykle jest to spowodowane przez wirusa Epsteina-Barra, znanego również jako ludzki herpeswirus 4, który jest członkiem rodziny herpeswirusów , kilka innych wirusów może również powodować chorobę. Przenosi się głównie przez ślinę, ale rzadko może być przenoszony przez nasienie lub krew . Rozprzestrzenianie się może nastąpić przez przedmioty, takie jak szklanki lub szczoteczki do zębów lub przez kaszel lub kichanie. Osoby zakażone mogą rozprzestrzeniać chorobę na kilka tygodni przed pojawieniem się objawów. Mono jest diagnozowana przede wszystkim na podstawie objawów i może być potwierdzona badaniami krwi pod kątem określonych przeciwciał . Innym typowym odkryciem jest zwiększona liczba limfocytów we krwi, z których ponad 10% jest nietypowych. Test monospot nie jest zalecany do ogólnego użytku ze względu na słabą dokładność.

Nie ma szczepionki na EBV, chociaż istnieją obiecujące wyniki badań nad szczepionkami. Zakażeniu można zapobiec, nie dzieląc się przedmiotami osobistymi lub śliną z zarażoną osobą. Mono generalnie poprawia się bez specjalnego leczenia. Objawy można złagodzić, pijąc wystarczającą ilość płynów, wystarczająco odpoczywając i przyjmując leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol (acetaminofen) i ibuprofen .

W krajach rozwiniętych mononukleoza najczęściej dotyka osoby w wieku od 15 do 24 lat . W krajach rozwijających się ludzie częściej zarażają się we wczesnym dzieciństwie, kiedy objawy są mniejsze. U osób między 16 a 20 rokiem życia jest przyczyną około 8% bólu gardła. Około 45 na 100 000 osób każdego roku zapada na zakaźne mono w Stanach Zjednoczonych. Prawie 95% ludzi miało infekcję EBV w wieku dorosłym. Choroba występuje jednakowo o każdej porze roku. Mononukleoza została po raz pierwszy opisana w latach dwudziestych XX wieku i jest potocznie znana jako „choroba pocałunków”.

Symptomy i objawy

Główne objawy mononukleozy zakaźnej
Wysiękowe zapalenie gardła u osoby z mononukleozą zakaźną
Wysypka reakcji krzyżowej
Wysypka po użyciu penicyliny podczas infekcji komunikatorem internetowym.
Wysypka plamkowo-grudkowa spowodowana stosowaniem amoksycyliny podczas zakażenia wirusem EBV
Wysypka plamkowo-grudkowa spowodowana stosowaniem amoksycyliny podczas zakażenia wirusem EBV

Te oznaki i objawy mononukleozy zakaźnej zmieniać się wraz z wiekiem.

Dzieci

Przed okresem dojrzewania, choroba wywołuje zazwyczaj tylko grypa -Jak objawy, jeśli w ogóle. Gdy zostaną znalezione, objawy wydają się być podobne do objawów typowych infekcji gardła (łagodne zapalenie gardła , z zapaleniem migdałków lub bez ).

Młodzież i młodzi dorośli

W okresie dojrzewania i młodej dorosłości choroba objawia się charakterystyczną triadą:

Innym ważnym objawem jest uczucie zmęczenia . Bóle głowy są częste, a czasami występują również bóle brzucha z nudnościami lub wymiotami . Objawy najczęściej ustępują po około 2–4 tygodniach. Jednak zmęczenie i ogólne złe samopoczucie ( złe samopoczucie ) mogą czasami trwać miesiącami. Zmęczenie trwa dłużej niż miesiąc w około 28% przypadków. Łagodna gorączka, obrzęk węzłów chłonnych szyi i bóle ciała mogą również utrzymywać się powyżej 4 tygodni. Większość ludzi jest w stanie powrócić do swoich zwykłych czynności w ciągu 2-3 miesięcy.

Najbardziej widocznym objawem choroby jest często zapalenie gardła , któremu często towarzyszą powiększone migdałki z ropąwysięk podobny do tego obserwowanego w przypadku angina . W około 50% przypadków na podniebieniu można zobaczyć małe czerwonawo-fioletowe plamki zwane wybroczynami . Podniebienia enanthem może również wystąpić, ale jest stosunkowo rzadkie.

Niewielka mniejszość osób spontanicznie prezentuje wysypkę , zwykle na ramionach lub tułowiu, która może być plamkowa ( odropodobna ) lub grudkowa . Prawie u wszystkich osób, którym podawano amoksycylinę lub ampicylinę, w końcu rozwija się uogólniona, swędząca wysypka grudkowo-plamkowa, co jednak nie oznacza, że ​​dana osoba będzie miała ponownie niepożądane reakcje na penicyliny w przyszłości. Zgłaszano sporadyczne przypadki rumienia guzowatego i rumienia wielopostaciowego . Czasami mogą również wystąpić napady padaczkowe.

Komplikacje

Powiększenie śledziony jest powszechne w drugim i trzecim tygodniu, chociaż może nie być widoczne w badaniu fizykalnym . Rzadko może pęknąć śledziona. Może również wystąpić pewne powiększenie wątroby . Żółtaczka występuje tylko sporadycznie.

Zwykle poprawia się samoistnie u osób, które poza tym są zdrowe. Wywoływana przez EBV mononukleoza zakaźna jest klasyfikowana jako jedna z chorób limfoproliferacyjnych związanych z wirusem Epsteina-Barra . Czasami choroba może się utrzymywać i skutkować przewlekłą infekcją. Może to rozwinąć się w ogólnoustrojowy chłoniak z komórek T EBV-dodatnich .

Starsi dorośli

Zakaźna mononukleoza dotyka głównie młodszych dorosłych. Kiedy starsi dorośli zachorują, rzadziej mają charakterystyczne oznaki i objawy, takie jak ból gardła i powiększenie węzłów chłonnych. Zamiast tego mogą przede wszystkim odczuwać przedłużającą się gorączkę, zmęczenie, złe samopoczucie i bóle ciała. Są bardziej narażeni na powiększenie wątroby i żółtaczkę . Osoby w wieku powyżej 40 lat są bardziej narażone na poważną chorobę. (Zobacz Prognoza .)

Okres wylęgania

Dokładny czas między infekcją a objawami jest niejasny. Przegląd literatury oszacował na 33–49 dni. Uważa się, że u nastolatków i młodych dorosłych objawy pojawiają się około 4-6 tygodni po początkowym zakażeniu. Początek jest często stopniowy, choć może być nagły. Główne objawy mogą być poprzedzone 1-2 tygodniowym zmęczeniem, złym samopoczuciem i bólami ciała.

Przyczyna

Wirus Epsteina-Barra

Około 90% przypadków mononukleozy zakaźnej jest spowodowanych przez wirusa Epsteina-Barra , członka rodziny wirusów DNA Herpesviridae . Jest to jeden z najczęściej spotykanych wirusów na całym świecie. Wbrew powszechnemu przekonaniu wirus Epsteina-Barra nie jest wysoce zaraźliwy. Można ją zarazić tylko poprzez bezpośredni kontakt ze śliną zarażonej osoby , na przykład przez całowanie lub używanie szczoteczek do zębów. Około 95% populacji zostało wystawionych na działanie tego wirusa przed 40 rokiem życia, ale tylko 15-20% nastolatków i około 40% narażonych dorosłych faktycznie zostaje zarażonych.

Wirus cytomegalii

Około 5% do 7% przypadków mononukleozy zakaźnej jest spowodowanych przez ludzki cytomegalowirus (CMV), inny rodzaj wirusa opryszczki . Wirus ten znajduje się w płynach ustrojowych, w tym w ślinie , moczu , krwi i łzach . Osoba zaraża się tym wirusem poprzez bezpośredni kontakt z zakażonymi płynami ustrojowymi. Cytomegalovirus jest najczęściej przenoszony przez pocałunki i stosunki seksualne. Może również zostać przeniesiony z zarażonej matki na jej nienarodzone dziecko. Wirus ten jest często „cichy”, ponieważ oznaki i objawy nie są odczuwalne przez osobę zarażoną. Może jednak powodować zagrażające życiu choroby u niemowląt, osób zakażonych wirusem HIV , biorców przeszczepów i osób z osłabionym układem odpornościowym . U osób ze słabym układem odpornościowym cytomegalowirus może powodować poważniejsze choroby, takie jak zapalenie płuc i zapalenie siatkówki , przełyku , wątroby , jelita grubego i mózgu . Około 90% populacji ludzkiej zostało zarażonych wirusem cytomegalii przed osiągnięciem dorosłości, ale większość nie jest świadoma infekcji. Gdy dana osoba zostanie zarażona wirusem cytomegalii, wirus pozostaje w płynach ustrojowych przez całe życie tej osoby.

Przenoszenie

Zakażenie wirusem Epsteina-Barra rozprzestrzenia się przez ślinę i ma okres inkubacji od czterech do siedmiu tygodni. Czas, przez jaki dana osoba pozostaje zaraźliwa, nie jest jasny, ale szanse przeniesienia choroby na kogoś innego mogą być największe w ciągu pierwszych sześciu tygodni po zakażeniu. Niektóre badania wskazują, że dana osoba może rozprzestrzeniać infekcję przez wiele miesięcy, prawdopodobnie do półtora roku.

Patofizjologia

Wirus replikuje się najpierw w komórkach nabłonkowych w gardle (co powoduje zapalenie gardła lub ból gardła), a później głównie w komórkach B (które są atakowane przez ich CD21 ). Odpowiedź immunologiczna gospodarza obejmuje cytotoksyczne (CD8-dodatnie) limfocyty T przeciwko zakażonym limfocytom B, co skutkuje powiększonymi, atypowymi limfocytami ( komórki Downeya ).

Gdy infekcja jest ostra (niedawny początek zamiast przewlekłego ), wytwarzane są przeciwciała heterofilne .

Zakażenia cytomegalowirusem , adenowirusem i Toxoplasma gondii ( toksoplazmoza ) mogą powodować objawy podobne do mononukleozy zakaźnej, ale test na obecność przeciwciał heterofilnych da wynik ujemny i pozwoli odróżnić te zakażenia od mononukleozy zakaźnej.

Mononukleozy czasem towarzyszy wtórnego zimno aglutyniny choroby An chorobą autoimmunologiczną , w którym nieprawidłowe krążące przeciwciała skierowane przeciwko czerwonych ciałek krwi może prowadzić do formy autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej . Wykryta zimna aglutynina ma specyficzność anty-i .

Diagnoza

Zakaźna mononukleoza, rozmaz obwodowy, duża moc z reaktywnymi limfocytami
Splenomegalia z powodu mononukleozy skutkująca krwiakiem podtorebkowym
Splenomegalia z powodu mononukleozy skutkująca krwiakiem podtorebkowym

Sposoby diagnostyczne mononukleozy zakaźnej obejmują:

Badanie lekarskie

Obecność powiększonej śledziony i powiększonych węzłów chłonnych szyjnych , pachowych i pachwinowych tylnych są najbardziej przydatne do podejrzenia diagnozy mononukleozy zakaźnej. Z drugiej strony, brak obrzęku węzłów chłonnych szyjnych i zmęczenie są najbardziej przydatne do odrzucenia idei mononukleozy zakaźnej jako prawidłowej diagnozy. Niewrażliwość badania fizykalnego w wykrywaniu powiększonej śledziony oznacza, że ​​nie należy go wykorzystywać jako dowodu przeciwko mononukleozie zakaźnej. Badanie fizykalne może również wykazać wybroczyny na podniebieniu .

Test na przeciwciała heterofilne

Test na przeciwciała heterofilne lub test monospot działa poprzez aglutynację czerwonych krwinek świnek morskich, owiec i koni. Ten test jest specyficzny, ale niezbyt czuły (ze wskaźnikiem wyników fałszywie ujemnych nawet 25% w pierwszym tygodniu, 5–10% w drugim i 5% w trzecim). Około 90% zdiagnozowanych osób ma przeciwciała heterofilne do 3 tygodnia, które znikają w czasie krótszym niż rok. Te przeciwciała biorące udział w badaniu nie oddziałują z wirusem Epsteina-Barr lub któregokolwiek z jego antygenów .

Test monospot nie jest zalecany do ogólnego użytku przez CDC ze względu na jego słabą dokładność.

Serologia

Testy serologiczne wykrywają przeciwciała skierowane przeciwko wirusowi Epstein-Barr. Immunoglobulina G (IgG), gdy jest pozytywna, odzwierciedla głównie przeszłą infekcję, podczas gdy immunoglobulina M (IgM) odzwierciedla głównie obecne zakażenie. Przeciwciała skierowane przeciwko EBV można również klasyfikować według tego, z którą częścią wirusa wiążą się:

  • Wirusowy antygen kapsydu (VCA):
  • Anty-VCA IgM pojawiają się wcześnie po zakażeniu i zwykle znikają w ciągu 4 do 6 tygodni.
  • IgG anty-VCA pojawia się w ostrej fazie zakażenia wirusem EBV, osiąga maksimum po 2 do 4 tygodniach od wystąpienia objawów, a następnie nieznacznie spada i utrzymuje się do końca życia.
  • Wczesny antygen (EA)
  • IgG anty-EA pojawia się w ostrej fazie choroby i zanika po 3 do 6 miesiącach. Wiąże się to z aktywną infekcją. Jednak 20% ludzi może mieć przeciwciała przeciwko EA od lat, mimo że nie ma innych oznak infekcji.
  • Antygen jądrowy EBV (EBNA)
  • Przeciwciało przeciwko EBNA pojawia się powoli od 2 do 4 miesięcy po wystąpieniu objawów i utrzymuje się do końca życia.

W przypadku ujemnego wyniku testy te są dokładniejsze niż test na przeciwciała heterofilne w wykluczaniu mononukleozy zakaźnej. Gdy są pozytywne, wykazują podobną swoistość do testu na przeciwciała heterofilne. Dlatego testy te są przydatne do diagnozowania mononukleozy zakaźnej u osób z wysoce sugestywnymi objawami i ujemnym wynikiem testu na przeciwciała heterofilne.

Inne testy

  • Wykrywanie antygenu jądrowego Epsteina-Barra . Chociaż zwykle nie jest rozpoznawalny przed kilkoma tygodniami choroby i jest przydatny do rozróżniania między niedawnym początkiem mononukleozy zakaźnej a objawami spowodowanymi wcześniejszą infekcją.
  • Podwyższone poziomy transaminaz wątrobowych bardzo sugerują mononukleozę zakaźną, występującą nawet u 50% osób.
  • W rozmazu krwi jednym z kryteriów diagnostycznych mononukleozy zakaźnej jest obecność 50% limfocytów z co najmniej 10% atypowych limfocytów (duże, nieregularne jądra ), podczas gdy osoba ma również gorączkę, zapalenie gardła i powiększone węzły chłonne . Nietypowe limfocyty przypominały monocyty, gdy zostały odkryte, stąd termin „mononukleoza” został ukuty.
  • Fibryny pierścień ziarniniak mogą być obecne.

Diagnostyka różnicowa

Około 10% osób z klinicznym obrazem mononukleozy zakaźnej nie ma ostrego zakażenia wirusem Epsteina-Barra. Diagnostyka różnicowa ostrej mononukleozy zakaźnej musi uwzględniać ostre zakażenie wirusem cytomegalii i zakażenie Toxoplasma gondii . Ponieważ ich postępowanie jest bardzo podobne, nie zawsze jest pomocne lub możliwe rozróżnienie między mononukleozą wirusa Epsteina-Barra a zakażeniem wirusem cytomegalii. Jednak u kobiet w ciąży odróżnienie mononukleozy od toksoplazmozy jest ważne, ponieważ wiąże się z istotnymi konsekwencjami dla płodu .

Ostre zakażenie wirusem HIV może naśladować objawy podobne do objawów mononukleozy zakaźnej, a testy powinny być wykonywane u kobiet w ciąży z tego samego powodu, co toksoplazmoza.

Osoby z mononukleozą zakaźną są czasami błędnie diagnozowane z paciorkowcowym zapaleniem gardła (z powodu objawów gorączki, zapalenia gardła i adenopatii ) i otrzymują w ramach leczenia antybiotyki, takie jak ampicylina lub amoksycylina .

Pozostałe warunki, z których można wyróżnić mononukleozę zakaźną to białaczkę , zapalenie migdałków , błonicę , przeziębienia i grypy (FLU).

Leczenie

Zakaźna mononukleoza na ogół ustępuje samoistnie , dlatego stosuje się tylko leczenie objawowe lub wspomagające. Potrzeba odpoczynku i powrotu do zwykłych czynności po ostrej fazie infekcji może być racjonalnie oparta na ogólnym poziomie energii osoby. Niemniej jednak, aby zmniejszyć ryzyko pęknięcia śledziony, eksperci zalecają unikanie sportów kontaktowych i innej intensywnej aktywności fizycznej, zwłaszcza w przypadku zwiększonego nacisku na brzuch lub manewru Valsalvy (jak w przypadku wiosłowania lub treningu siłowego ), przynajmniej przez pierwsze 3– 4 tygodnie choroby lub do ustąpienia powiększenia śledziony, zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego.

Leki

Paracetamol (acetaminofen) i NLPZ , takie jak ibuprofen , mogą być stosowane w celu zmniejszenia gorączki i bólu. Prednizon , kortykosteroid , stosowany w celu zmniejszenia bólu gardła lub powiększonych migdałków , pozostaje kontrowersyjny ze względu na brak dowodów na jego skuteczność i możliwość wystąpienia działań niepożądanych. Dożylne kortykosteroidy , zwykle hydrokortyzon lub deksametazon , nie są zalecane do rutynowego stosowania, ale mogą być przydatne, jeśli istnieje ryzyko niedrożności dróg oddechowych, bardzo małej liczby płytek krwi lub niedokrwistości hemolitycznej .

Środki przeciwwirusowe działają poprzez hamowanie replikacji wirusowego DNA. Istnieje niewiele dowodów na poparcie stosowania leków przeciwwirusowych, takich jak acyklowir i walacyklowir, chociaż mogą one zmniejszać początkowe wydalanie wirusa. Leki przeciwwirusowe są drogie, mogą powodować oporność na środki przeciwwirusowe i (w 1% do 10% przypadków) mogą powodować nieprzyjemne skutki uboczne . Chociaż leki przeciwwirusowe nie są zalecane u osób z prostą mononukleozą zakaźną, mogą być przydatne (w połączeniu ze steroidami) w leczeniu ciężkich objawów zakażenia wirusem EBV, takich jak zapalenie opon mózgowych, zapalenie nerwów obwodowych, zapalenie wątroby lub powikłania hematologiczne.

Chociaż antybiotyki nie mają działania przeciwwirusowego, mogą być wskazane w leczeniu wtórnych infekcji bakteryjnych gardła, takich jak paciorkowce ( paciorkowce ). Jednak ampicylina i amoksycylina nie są zalecane podczas ostrego zakażenia wirusem Epsteina-Barra, ponieważ może rozwinąć się rozlana wysypka.

Obserwacja

Splenomegalia jest częstym objawem mononukleozy zakaźnej i pracownicy służby zdrowia mogą rozważyć wykonanie USG jamy brzusznej w celu uzyskania wglądu w powiększenie śledziony. Jednakże, ponieważ wielkość śledziony jest bardzo zróżnicowana, ultrasonografia nie jest prawidłową techniką oceny powiększenia śledziony i nie powinna być stosowana w typowych okolicznościach lub do podejmowania rutynowych decyzji dotyczących przydatności do uprawiania sportu.

Rokowanie

Poważne powikłania są rzadkie, występują w mniej niż 5% przypadków:

Po ustąpieniu ostrych objawów początkowej infekcji często nie nawracają. Ale po zarażeniu osoba nosi wirusa przez resztę swojego życia. Wirus zazwyczaj żyje w stanie uśpienia w limfocytach B. Niezależne infekcje mononukleozy mogą być przenoszone wielokrotnie, niezależnie od tego, czy dana osoba jest już nosicielem uśpionego wirusa. Okresowo wirus może się reaktywować, w tym czasie osoba jest ponownie zakaźna, ale zwykle bez żadnych objawów choroby. Zwykle osoba z IM ma niewiele, jeśli w ogóle, dalszych objawów lub problemów związanych z zakażeniem utajonym limfocytem B. Jednak u podatnych gospodarzy pod wpływem odpowiednich stresorów środowiskowych wirus może reaktywować się i powodować niejasne objawy fizyczne (lub może być subkliniczny), a podczas tej fazy wirus może przenosić się na inne.

Historia

Wydaje się, że charakterystyczna symptomatologia mononukleozy zakaźnej pojawiła się dopiero pod koniec XIX wieku. W 1885 roku znany rosyjski pediatra Nil Filatov zgłosił proces zakaźny, który nazwał „idiopatycznym zapaleniem adenozy”, wykazującym objawy odpowiadające mononukleozie zakaźnej, a w 1889 roku niemiecki balneolog i pediatra Emil Pfeiffer niezależnie donosił o podobnych przypadkach (niektóre o mniejszym nasileniu). miał tendencję do skupiania się w rodzinach, dla których ukuł termin Drüsenfieber („gorączka gruczołowa”).

Słowo mononukleoza ma kilka znaczeń , ale dziś zwykle używa się go w znaczeniu mononukleozy zakaźnej, która jest wywoływana przez EBV.

Termin „mononukleoza zakaźna” został ukuty w 1920 r. przez Thomasa Pecka Sprunta i Franka Alexandra Evansa w klasycznym opisie klinicznym choroby opublikowanym w Biuletynie Szpitala Johnsa Hopkinsa , zatytułowanym „Leukocytoza jednojądrzasta w reakcji na ostrą infekcję (mononukleoza zakaźna)”. . Test laboratoryjny na mononukleozę zakaźną został opracowany w 1931 roku przez profesora Yale School of Public Health, Johna Rodmana Paula i Wallsa Willarda Bunnella, w oparciu o odkrycie przez nich przeciwciał heterofilnych w surowicy osób z tą chorobą. Test Paul-Bunnell lub PBT został później zastąpiony testem na przeciwciała heterofilne .

Wirus Epsteina-Barra został po raz pierwszy zidentyfikowany w komórkach chłoniaka Burkitta przez Michaela Anthony'ego Epsteina i Yvonne Barr na Uniwersytecie w Bristolu w 1964 roku. Związek z mononukleozą zakaźną został odkryty w 1967 roku przez Wernera i Gertrude Henle w Szpitalu Dziecięcym w Filadelfii , po technik laboratoryjny zajmujący się wirusem zaraził się chorobą: porównanie próbek surowicy pobranych od technika przed i po zachorowaniu ujawniło powstawanie przeciwciał przeciwko wirusowi.

Epidemiolog z Yale School of Public Health Alfred E. Evans potwierdził w badaniach, że mononukleoza była przenoszona głównie przez pocałunki, co prowadziło do tego, że potocznie określano ją mianem „choroby całowania”.

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne