Intensywna opieka zdrowotna - Intensive care medicine

Intensive Care Medicine
Critical Care Medicine
Terapeuta oddechowy.jpg
Pacjent leczony na oddziale intensywnej terapii
Skupiać Dysfunkcja narządów , podtrzymywanie życia
Poważne choroby Niewydolność oddechowa , niewydolność narządów , niewydolność wielonarządowa
Specjalista Intensywnej opieki medycznej lekarz
Critical care lekarz
Intensivist
Intensywnej opieki medycznej lekarz
Critical care lekarz
Intensivist
Zawód
Rodzaj zawodu
Specjalność
Sektory działalności
Lekarstwo
Opis
Wymagane wykształcenie
Dziedziny
zatrudnienia
Szpitale , Kliniki
Powiązane zadania
Anestezjolog

Intensywna pielęgnacja medycyna , zwany także Critical Care Medicine , to medyczny specjalność który zajmuje się poważnie i krytycznie chorych pacjentów, którzy są zagrożone, czy też wyjść z warunków, które mogą stanowić zagrożenie dla życia. Obejmuje on podtrzymywanie życia , inwazyjne techniki monitorowania , resuscytację i opiekę pod koniec życia . Lekarze w tej specjalności często nazywani są lekarzami intensywnej opieki medycznej , lekarzami intensywnej opieki medycznej lub intensywistami .

Intensywna terapia opiera się na multidyscyplinarnych zespołach złożonych z wielu różnych pracowników służby zdrowia. Takie zespoły często obejmują lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów , terapeutów oddechowych i farmaceutów , między innymi. Zwykle pracują razem na oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM) w szpitalu.

Zakres

Pacjenci są przyjmowani na oddział intensywnej terapii, jeśli ich potrzeby medyczne są większe niż to, co może zapewnić oddział szpitala ogólnego. Wskazania do OIOM obejmują wspomaganie ciśnienia krwi w przypadku niestabilności układu sercowo-naczyniowego ( nadciśnienie / niedociśnienie ), posocznicy lub niektórych zaburzeń rytmu serca . Inne potrzeby na OIT obejmują wspomaganie dróg oddechowych lub respiratora z powodu upośledzenia oddychania . Skumulowane skutki niewydolności wielonarządowej , częściej określanej jako zespół dysfunkcji wielonarządowej , również wymagają zaawansowanej opieki. Pacjenci mogą być również przyjmowani na OIOM w celu ścisłego monitorowania lub intensywnego leczenia po dużym zabiegu chirurgicznym.

Istnieją dwie wspólne struktury OIOM: zamknięte i otwarte. Na oddziale zamkniętym intensywista odgrywa główną rolę dla wszystkich pacjentów na oddziale. Na otwartym OIOM lekarz pierwszego kontaktu, który może, ale nie musi być intensywistą, może być inny dla każdego pacjenta. Coraz mocniejsze dowody na to, że oddziały zamknięte zapewniają lepsze wyniki leczenia pacjentów. Postępowanie z pacjentem na oddziale intensywnej terapii różni się w poszczególnych krajach. Jednostki otwarte są najbardziej powszechną strukturą w Stanach Zjednoczonych, ale jednostki zamknięte są często spotykane w dużych ośrodkach akademickich. Istnieją również struktury pośrednie, które mieszczą się między jednostkami otwartymi i zamkniętymi.

Rodzaje oddziałów intensywnej terapii

Intensywna opieka jest zwykle świadczona na specjalistycznym oddziale szpitala zwanym oddziałem intensywnej opieki medycznej (OIOM) lub oddziałem intensywnej opieki medycznej (CCU). Wiele szpitali wyznaczyło również obszary intensywnej terapii dla niektórych specjalności medycyny. Nazewnictwo nie jest sztywno ujednolicone, a rodzaje oddziałów są podyktowane potrzebami i dostępnymi zasobami każdego szpitala. Obejmują one:

  • oddział intensywnej terapii wieńcowej (CCU lub czasami CICU) z powodu choroby serca
  • oddział intensywnej opieki medycznej (MICU)
  • oddział intensywnej terapii chirurgicznej (SICU)
  • oddział intensywnej opieki pediatrycznej (PICU)
  • oddział intensywnej opieki neurologicznej (NCCU)
  • nocna intensywna regeneracja (OIR)
  • Oddział intensywnej terapii wstrząsów /urazów (STICU)
  • oddział intensywnej terapii noworodków (NICU)
  • OIOM na oddziale ratunkowym (E-ICU)

Badania medyczne sugerują związek między objętością OIT a jakością opieki nad pacjentami wentylowanymi mechanicznie. Po uwzględnieniu ciężkości choroby, zmiennych demograficznych i cech charakterystycznych OIT (w tym personelu intensywnego ) wyższa liczba osób na OIT wiązała się istotnie z niższymi wskaźnikami śmiertelności na OIT i szpitalnej. Na przykład, skorygowana śmiertelność na OIT (dla pacjenta ze średnim przewidywanym ryzykiem zgonu na OIT) wynosiła 21,2% w szpitalach z 87 do 150 wentylowanych mechanicznie pacjentów rocznie i 14,5% w szpitalach z 401 do 617 wentylowanych mechanicznie pacjentów rocznie. Szpitale ze średnią liczbą pacjentów osiągały wyniki pomiędzy tymi skrajnościami. Majaczenie na OIT , dawniej i niesłusznie określane jako psychoza na OIT, jest zespołem powszechnym na oddziałach intensywnej terapii i oddziałach kardiologicznych, gdzie u pacjentów przebywających w nieznanym, monotonnym otoczeniu pojawiają się objawy majaczenia (Maxmen i Ward, 1995). Może to obejmować interpretowanie dźwięków maszyn jako ludzkich głosów, widzenie drgających ścian lub halucynacje, że ktoś klepie je po ramieniu. Istnieją przeglądy systematyczne, w których interwencje dotyczące wyników związanych z promocją snu na OIT okazały się mieć wpływ na ogólny stan zdrowia pacjentów przebywających na OIOM-ie.

Historia

Angielska pielęgniarka Florence Nightingale zapoczątkowała starania o wykorzystanie oddzielnego obszaru szpitalnego dla ciężko rannych pacjentów. Podczas wojny krymskiej w latach pięćdziesiątych XIX wieku wprowadziła zwyczaj przenoszenia chorych pacjentów do łóżek naprzeciw stanowiska pielęgniarskiego na każdym oddziale, aby można było ich dokładniej obserwować. W 1923 roku amerykański neurochirurg Walter Dandy stworzył trzyłóżkowy oddział w szpitalu Johns Hopkins . W tych oddziałach specjalnie przeszkolone pielęgniarki opiekowały się krytycznie chorymi pooperacyjnymi pacjentami neurochirurgicznymi.

Duński anestezjolog Bjørn Aage Ibsen zaangażował się w epidemię poliomyelitis w Kopenhadze w 1952 roku , gdzie w ciągu sześciu miesięcy choroba rozwinęła się u 2722 pacjentów, z czego 316 cierpiało na jakąś formę paraliżu dróg oddechowych lub dróg oddechowych. Niektórzy z tych pacjentów byli leczeni przy użyciu kilku dostępnych wentylatorów podciśnieniowych , ale te urządzenia (choć pomocne) były ograniczone liczebnie i nie chroniły płuc pacjenta przed aspiracją wydzieliny. Ibsen bezpośrednio zmienił sposób postępowania, wprowadzając długoterminową wentylację dodatnim ciśnieniem za pomocą intubacji tchawicy i zatrudnił 200 studentów medycyny do ręcznego pompowania tlenu i powietrza do płuc pacjentów przez całą dobę. W tym czasie Carl-Gunnar Engström opracował jeden z pierwszych sztucznych respiratorów nadciśnieniowych sterowanych objętościowo, który ostatecznie zastąpił studentów medycyny. Wraz ze zmianą opieki śmiertelność podczas epidemii spadła z 90% do około 25%. Pacjenci byli leczeni w trzech specjalnych 35-łóżkowych obszarach, co pomagało w sporządzaniu wykresów leków i innym zarządzaniu.

W 1953 roku Ibsen założył pierwszy na świecie oddział intensywnej opieki medycznej w przebudowanej klasie pielęgniarek studenckich w Szpitalu Miejskim w Kopenhadze . Przedstawił jeden z pierwszych opisów leczenia tężca za pomocą leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i kontrolowanej wentylacji. W następnym roku Ibsen został wybrany kierownikiem oddziału anestezjologii tej placówki. Jest współautorem pierwszego znanego opisu zasad prowadzenia intensywnej terapii w czasopiśmie Nordisk Medicin , wraz z Tone Dahl Kvittingen z Norwegii.

Przez pewien czas na początku lat 60. nie było jasne, czy potrzebne są specjalistyczne oddziały intensywnej terapii, więc środki intensywnej opieki zostały przeniesione do pokoju pacjenta, który wymagał dodatkowego monitorowania, opieki i zasobów. Szybko jednak stało się oczywiste, że stała lokalizacja, w której dostępne były zasoby intensywnej opieki medycznej i dedykowany personel, zapewniała lepszą opiekę niż świadczenie ad hoc usług intensywnej opieki rozsianych po całym szpitalu. W 1962 r. na Uniwersytecie w Pittsburghu założono pierwszą rezydenturę intensywnej opieki medycznej w Stanach Zjednoczonych. W 1970 roku powstało Towarzystwo Medycyny Opieki Krytycznej .

Monitorowanie

Monitorowanie odnosi się do różnych narzędzi i technologii stosowanych w celu uzyskania informacji o stanie pacjenta. Mogą one obejmować testy do oceny przepływu krwi i wymiany gazowej w organizmie lub oceny funkcji narządów, takich jak serce i płuca. Ogólnie rzecz biorąc, na OIT istnieją dwa popularne typy monitorowania: nieinwazyjne i inwazyjne.

Nieinwazyjne monitorowanie

Monitorowanie nieinwazyjne nie wymaga nakłuwania skóry i zwykle nie powoduje bólu. Narzędzia te są tańsze, łatwiejsze do wykonania i szybsze do osiągnięcia.

Monitorowanie inwazyjne

Monitorowanie inwazyjne na ogół zapewnia dokładniejsze pomiary, ale testy te mogą wymagać pobrania krwi, nakłucia skóry i mogą być bolesne lub nieprzyjemne.

Procedury i zabiegi

Intensywna terapia zwykle polega na podejściu do leczenia system po systemie. W kolejności alfabetycznej, kluczowe systemy dziewięć uwzględnione w intensywnej terapii są: układ krążenia , centralny układ nerwowy , układ hormonalny , przewodu pokarmowego (i stan odżywienia), hematologia , integumentowy , mikrobiologii (w tym stanu sepsy), nerek ( i metaboliczne) oraz układu oddechowego . W związku z tym każdy z dziewięciu kluczowych systemów jest rozpatrywany na podstawie obserwacji-interwencji-wrażenia w celu stworzenia planu dnia.

Rurka dotchawicza

Układ sercowo-naczyniowy

Przewód pokarmowy

Nerkowy

Oddechowy

Leki

Szeroka gama leków, w tym między innymi: inotropy , środki uspokajające , antybiotyki o szerokim spektrum działania i środki przeciwbólowe .

Fizjoterapia i mobilizacja

Czasami sugeruje się interwencje, takie jak wczesna mobilizacja lub ćwiczenia poprawiające siłę mięśni.

Częste powikłania na OIT

Oddziały intensywnej terapii wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia różnych powikłań, które mogą wydłużyć hospitalizację pacjenta. Typowe powikłania na OIT to:

Trening

Opieka na OIT wymaga bardziej specjalistycznej opieki nad pacjentem; ta potrzeba doprowadziła do wykorzystania multidyscyplinarnego zespołu do zapewnienia opieki pacjentom. Personel oddziałów intensywnej opieki medycznej według kraju, szpitala, oddziału lub instytucji.

Lekarstwo

Medycyna intensywnej opieki jest coraz ważniejszą specjalizacją medyczną. Lekarze przeszkoleni w zakresie medycyny intensywnej są określani jako intensywiści .

Większość badań medycznych dowiodła, że ​​opieka na OIT świadczona przez intensywistów daje lepsze wyniki i bardziej opłacalną opiekę. Skłoniło to grupę Leapfrog do sformułowania podstawowego zalecenia, aby wszyscy pacjenci przebywający na OIOM byli leczeni lub współprowadzeni przez wyspecjalizowanego specjalistę intensywnego leczenia, który jest wyłącznie odpowiedzialny za pacjentów na jednym OIOMie.

W Australii

W Australii szkolenie w zakresie intensywnej opieki medycznej odbywa się w College of Intensive Care Medicine .

W Zjednoczonym Królestwie

W Wielkiej Brytanii lekarze mogą rozpocząć szkolenie w zakresie intensywnej opieki medycznej dopiero po ukończeniu dwóch podstawowych lat i podstawowego szkolenia w zakresie medycyny ratunkowej, anestezjologii, medycyny ostrej lub medycyny podstawowej. Większość stażystów trenuje dualnie z jedną z tych specjalności; jednak od niedawna możliwe stało się szkolenie wyłącznie w zakresie medycyny intensywnej terapii. Istnieje również możliwość szkolenia w podspecjalizacjach intensywnej terapii, w tym w przedszpitalnej medycynie ratunkowej .

W Stanach Zjednoczonych

W Stanach Zjednoczonych specjalizacja ta wymaga dodatkowego szkolenia stypendialnego dla lekarzy, którzy ukończyli staż podstawowy w zakresie chorób wewnętrznych, pediatrii , anestezjologii , chirurgii lub medycyny ratunkowej . Certyfikacja rady amerykańskiej w zakresie medycyny krytycznej jest dostępna we wszystkich pięciu radach specjalistycznych . Intensywiści z wykształceniem podstawowym w zakresie chorób wewnętrznych czasami realizują połączone stypendia w innej podspecjalizacji, takiej jak pulmonologia, kardiologia, choroby zakaźne lub nefrologia. American Society of Critical Care Medicine to ugruntowane wielozawodowe stowarzyszenie lekarzy pracujących na OIOM-ie, w tym pielęgniarek, terapeutów oddechowych i lekarzy.

Lekarze intensywnej opieki mają jeden z najwyższych odsetków wypalenia zawodowego wśród wszystkich specjalności medycznych, wynoszący 48%.

Pielęgniarstwo

Pielęgniarki pracujące na oddziale intensywnej opieki to zazwyczaj pielęgniarki dyplomowane. Pielęgniarki mogą kontynuować dodatkowe kształcenie i szkolenie w zakresie intensywnej opieki medycznej prowadzące do uzyskania certyfikatu CCRN przez Amerykańskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Opieki Zdrowotnej, standard, który został rozpoczęty w 1975 roku. Certyfikaty te stały się bardziej wyspecjalizowane dla populacji pacjentów w 1997 roku przez Amerykańskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Krytycznych Pielęgniarki opiekuńcze, w tym pediatryczne, noworodkowe i dorosłe.

Pielęgniarki praktykujące i asystenci lekarzy

Pielęgniarki i asystenci lekarzy to inne rodzaje świadczeniodawców niebędących lekarzami, którzy opiekują się pacjentami na OIT. Ci świadczeniodawcy mają krótsze lata szkolenia w szkole, zazwyczaj otrzymują dalszą edukację kliniczną w miejscu pracy i pracują jako część zespołu pod nadzorem lekarzy.

Farmaceuci

Farmaceuci intensywnej opieki medycznej współpracują z zespołem medycznym w wielu aspektach, ale niektóre obejmują monitorowanie stężenia leków w surowicy, przeszłe stosowanie leków, obecne stosowanie leków i alergie na leki. Zwykle odbywają się rundy z drużyną, ale może się to różnić w zależności od instytucji. Niektórzy farmaceuci po zdobyciu doktoratu lub apteki mogą odbyć dodatkowe szkolenie na stażu podyplomowym i uzyskać certyfikat farmaceutów intensywnej opieki. Farmaceuci pomagają zarządzać wszystkimi aspektami terapii lekowej i mogą uzyskać dodatkowe uprawnienia w medycynie intensywnej opieki jako BCCCP przez Radę Specjalności Farmaceutycznych. Wielu farmaceutów intensywnej opieki należy do wieloprofesjonalnego Towarzystwa Medycyny Intensywnej Opieki Medycznej. Włączenie farmaceuty zmniejsza reakcje na lek i złe wyniki u pacjentów.

Zarejestrowani dietetycy

Żywienie na oddziałach intensywnej terapii stanowi wyjątkowe wyzwanie ze względu na zmiany w metabolizmie i fizjologii pacjentów w stanie krytycznym. Żywienie intensywnej opieki szybko staje się podspecjalizacją dietetyków, którzy mogą przejść dodatkowe szkolenia i uzyskać certyfikat w zakresie żywienia dojelitowego i pozajelitowego wydawany przez Amerykańskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (ASPEN).

Terapeuci oddechowi

Terapeuci oddechowi często pracują na oddziałach intensywnej terapii, aby monitorować, jak dobrze oddycha pacjent. Terapeuci oddechowi mogą prowadzić dodatkową edukację i szkolenie prowadzące do uzyskania kwalifikacji w zakresie intensywnej opieki nad dorosłymi (ACCS) oraz specjalizacji neonatologicznych i pediatrycznych (NPS). Terapeuci ci zostali przeszkoleni w zakresie monitorowania oddechu pacjenta, przeprowadzania zabiegów pomagających w oddychaniu i oceny poprawy oddychania. Mogą być zaangażowani w pomoc w nagłych wypadkach, taką jak zarządzanie drogami oddechowymi, nawilżanie tlenu, przeprowadzanie testów diagnostycznych, inwazyjna lub nieinwazyjna wentylacja mechaniczna, szkolenie pacjentów odzwyczajanie od respiratora, terapia aerozolowa, terapia wziewnym tlenkiem azotu, analiza gazometrii krwi tętniczej i fizjoterapia .

Kwestie etyczne i medyczno-prawne

Ekonomia

Generalnie jest to najdroższy, zaawansowany technologicznie i zasobochłonny obszar opieki medycznej. W Stanach Zjednoczonych szacunkowe wydatki na medycynę intensywnej terapii w 2000 r. wahały się od 19 do 55 miliardów USD. W tym roku medycyna intensywnej opieki stanowiła 0,56% PKB , 4,2% krajowych wydatków na zdrowie i około 13% kosztów szpitali. W 2011 roku pobyty w szpitalu z usługami OIT stanowiły nieco ponad jedną czwartą wszystkich wypisów (29,9%), ale prawie połowę łącznych całkowitych opłat szpitalnych (47,5%) w Stanach Zjednoczonych . Średnia opłata szpitalna była 2,5 razy wyższa w przypadku wypisów z OIT niż w przypadku osób bez opieki.

Zobacz też

Uwagi

Bibliografia

Dalsza lektura

Linki zewnętrzne