Śródmiąższowe zapalenie nerek - Interstitial nephritis
| Śródmiąższowe zapalenie nerek | |
|---|---|
 | |
| Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek w mikroskopie świetlnym | |
| Specjalność |
Nefrologia 
|
Śródmiąższowe zapalenie nerek , znane również jako cewkowo- śródmiąższowe zapalenie nerek , jest stanem zapalnym obszaru nerki zwanego śródmiąższem nerkowym , który składa się ze zbioru komórek, macierzy zewnątrzkomórkowej i płynu otaczającego kanaliki nerkowe . Poza zapewnieniem rusztowania wspierającego architekturę kanalikową, wykazano, że śródmiąższowy uczestniczy w wymianie płynów i elektrolitów, jak również w funkcjach endokrynnych nerek.
Istnieje wiele znanych czynników, które mogą wywołać proces zapalny w obrębie tkanki śródmiąższowej nerek, w tym czynniki sprzyjające chorobom farmakologicznym, środowiskowym, zakaźnym i ogólnoustrojowym. Spektrum prezentacji choroby może wahać się od ostrego procesu do stanu przewlekłego z postępującym uszkodzeniem komórek kanalików i dysfunkcją nerek.
objawy i symptomy
Śródmiąższowe zapalenie nerek może objawiać się różnymi oznakami i objawami, z których wiele jest niespecyficznych. Najczęściej występuje gorączka, występująca u 30-50% pacjentów, szczególnie tych ze śródmiąższowym zapaleniem nerek polekowym. Inne ogólne objawy występujące ze zmienną częstotliwością to nudności, wymioty, zmęczenie, brak apetytu i utrata masy ciała. Bardziej specyficzne objawy, takie jak ból w boku, ból przy oddawaniu moczu i widoczna krew w moczu, a także objawy takie jak nadciśnienie mogą być pomocne w zwiększaniu podejrzeń co do diagnozy. „Klasyczna” triada objawów zgłaszanych we wczesnych udokumentowanych przypadkach składała się z wysypki, bólu stawów i zwiększonej liczby eozynofili we krwi; jednak nowsza epidemiologia sugeruje, że ta grupa objawów występuje tylko u niewielkiej mniejszości (5-10%) pacjentów. Jednak biorąc pod uwagę, że nowoczesne leki powodują 70-90% obecnych przypadków, nie jest zaskakujące, że najwcześniejsze udokumentowane przypadki i mniejszość dzisiejszych mogą wykazywać różne objawy.
Przyczyny
Najczęstsze przyczyny to infekcja lub reakcja na leki, takie jak środek przeciwbólowy lub antybiotyki, takie jak metycylina ( meticylina ). Reakcja na leki powoduje od 71% do 92% przypadków.
Leki
| Klasa | Przykłady |
|---|---|
| Antybiotyk | β-laktamy (np. penicyliny, cefalosporyny), sulfonamidy (np. trimetoprym-sulfametoksazol), fluorochinolony (np. cyprofloksacyna), makrolidy (np. wankomycyna, erytromycyna), leki przeciwtuberkuliny (np. ryfampicyna, etambutol), chloramfenikol |
| Środek przeciwwirusowy | Acyklowir, atazanawir, abakawir, indynawir |
| Ból | Niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. ibuprofen, naproksen), selektywne inhibitory COX-2 (np. celekoksyb) |
| Przewód pokarmowy | Inhibitory pompy protonowej (np. omeprazol, lanzoprazol), blokery receptora H2 (np. cymetydyna), 5-aminosalicylany (np. mesalamina) |
| Przeciwpadaczkowe | Fenytoina, karbamazepina, fenobarbital |
| Moczopędny | Hydrochlorotiazyd, furosemid, triamteren, chlortalidon |
| Chemoterapia | Inhibitory kinazy tyrozynowej (np. sunitynib), inhibitory punktów kontrolnych (np. ipilimumab, niwolumab, pembrolizumab, atezolizumab) |
| Inny | Allopurinol, zioła chińskie |
Choroba ta jest również wywoływana przez inne choroby i toksyny, które uszkadzają nerki. Zarówno ostre, jak i przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek może być spowodowane infekcją bakteryjną nerek znaną jako odmiedniczkowe zapalenie nerek , ale najczęstszą przyczyną jest niepożądana reakcja na lek. Leki, o których wiadomo, że powodują tego rodzaju reakcje, to antybiotyki beta-laktamowe, takie jak penicylina i cefaleksyna , oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne ( rzadziej niż inne aspiryna ), a także inhibitory pompy protonowej , ryfampicyna , leki sulfonamidowe, fluorochinolony , diuretyki , allopurynol , mesalamina i fenytoina . Czas między ekspozycją na lek a rozwojem ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek może wynosić od 5 dni do 5 miesięcy (poprzez fenoprofen ).
Diagnoza
Czasami nie ma objawów tej choroby, ale kiedy już się pojawią, są bardzo zróżnicowane i mogą pojawiać się szybko lub stopniowo. W przypadku wystąpienia reakcji alergicznej objawy ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek to gorączka (27% pacjentów), wysypka (15% pacjentów) i powiększenie nerek. Niektórzy ludzie doświadczają dyzurii i bólu w dole pleców. W przewlekłym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniu nerek pacjent może odczuwać objawy, takie jak nudności, wymioty, zmęczenie i utrata masy ciała. Inne stany, które mogą się rozwinąć, obejmują wysokie stężenie potasu we krwi , kwasicę metaboliczną i niewydolność nerek.
Badania krwi
Około 23% pacjentów ma wysoki poziom eozynofili we krwi .
Wyniki badań moczu
Wyniki badań moczu obejmują:
- Eozynofiluria : Oryginalne badania z AIN indukowanym metycyliną wykazały czułość 67% i swoistość 83%. Czułość jest wyższa u pacjentów z śródmiąższowym zapaleniem nerek indukowanym przez metycylinę lub gdy wybarwiania Hansel jest używany. Jednak badanie z 2013 r. wykazało, że czułość i swoistość badania eozynofili w moczu wynoszą odpowiednio 35,6% i 68%.
- izostenuria
- Krew w moczu i sporadyczne odlewy RBC
- Sterylny ropomocz : białe krwinki i brak bakterii. Około 50% pacjentów z AIN ma ropomocz.
- W przypadku AIN związanych z NLPZ można zaobserwować ilość białka w moczu o zakresie nerczycowym . W większości innych przyczyn AIN można zaobserwować białkomocz niskiego stopnia.
- Opatrunki białych krwinek (WBC): Mniej niż jeden na pięciu pacjentów z AIN ma odlewy WBC w moczu.
Patologia
Chociaż nieinwazyjna ocena pacjenta (badanie fizykalne, badanie krwi i moczu, badania obrazowe) może być sugestywna, jedynym sposobem ostatecznej diagnozy śródmiąższowego zapalenia nerek jest diagnoza tkanki uzyskana za pomocą biopsji nerki. Badanie patologiczne wykaże obecność obrzęku śródmiąższowego i nacieków zapalnych z różnymi krwinkami białymi, w tym neutrofilami , eozynofilami i limfocytami . Ogólnie rzecz biorąc, naczynia krwionośne i kłębuszki nie są dotknięte. Mikroskopia elektronowa pokazuje uszkodzenia mitochondriów w komórkach nabłonka kanalików, wakuole w cytoplazmie i powiększoną siateczkę śródplazmatyczną.
Skanowanie galem
Stwierdzono, że czułość nieprawidłowego skanowania galu wynosi od 60% do 100%. Badanie skanu galu u 76 pacjentów [23 z AIN, 8 z AIN potwierdzonym biopsją] wykazało AUC 0,75.
Nowatorskie biomarkery
Biorąc pod uwagę wyzwania związane z rozpoznaniem klinicznym AIN ze względu na brak cech klinicznych i brak dokładności istniejących testów, istnieje duże zainteresowanie identyfikacją nieinwazyjnych biomarkerów tej choroby. Jedno z badań wykazało, że białko chemotaktyczne monocytów-1 (chemokina CCL-2) i lipokalina neutrofilowa związana z żelatynazą (NGAL) były wyższe u pacjentów z AIN niż u osób z grupy kontrolnej (w tym przypadku zdrowych uczestników). Nowsze badanie wykazało, że cytokiny w moczu, interleukina-9 i czynnik martwicy nowotworu-α, były wyższe u pacjentów z AIN niż w grupie kontrolnej bez AIN, u których wykonano biopsję w celu oceny ostrego uszkodzenia nerek i wykazali AUC 0,79. Badanie to wykazało również, że biomarkery miały wyższe AUC niż wrażenie AIN przed biopsją klinicysty, a po dodaniu do modelu zmiennych klinicznych wykazały AUC 0,84. W kolejnym badaniu wykazano również, że interleukina-9 identyfikuje pacjentów z największym prawdopodobieństwem odpowiedzi na leczenie kortykosteroidami.
Leczenie
Leczenie polega na usunięciu przyczyny, na przykład poprzez usunięcie obrażającego leku. Nie ma jednoznacznych dowodów na to, że kortykosteroidy pomagają. Terapia żywieniowa polega na odpowiednim spożyciu płynów, co może wymagać kilku litrów dodatkowych płynów.
Rokowanie
Nerki są jedynym układem organizmu, który jest bezpośrednio dotknięty cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek. Funkcja nerek jest zwykle zmniejszona; nerki mogą być tylko nieznacznie dysfunkcyjne lub całkowicie zawieść.
W przewlekłym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniu nerek najpoważniejszym długotrwałym skutkiem jest niewydolność nerek. W przypadku uszkodzenia kanalika proksymalnego, wchłanianie zwrotne sodu, potasu, wodorowęglanów, kwasu moczowego i fosforanów może ulec zmniejszeniu lub zmianie, co prowadzi do niskiego stężenia wodorowęglanów, znanego jako kwasica metaboliczna , niskiego stężenia potasu, niskiego stężenia kwasu moczowego znanego jako hipourykemia oraz niskiego stężenia fosforanów znanego jako hipourykemia. hipofosfatemia. Uszkodzenie kanalika dystalnego może spowodować utratę zdolności zagęszczania moczu i wielomocz .
W większości przypadków ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek czynność nerek powróci po zaprzestaniu przyjmowania szkodliwego leku lub po wyleczeniu choroby podstawowej przez leczenie. Jeśli choroba jest spowodowana reakcją alergiczną, kortykosteroid może przyspieszyć powrót funkcji nerek; jednak często tak nie jest.
Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek nie ma lekarstwa. Niektórzy pacjenci mogą wymagać dializy . Ostatecznie może być potrzebny przeszczep nerki.
Epidemiologia
Śródmiąższowe zapalenie nerek występuje niezbyt często (<1% częstość występowania) u pacjentów bez żadnych objawów, ale występuje u około 10-15% hospitalizowanych pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek o nieznanej przyczynie. Chociaż może wystąpić u pacjentów w każdym wieku, częściej występuje u pacjentów w podeszłym wieku, być może ze względu na zwiększoną ekspozycję na leki i inne przyczyny.
Bibliografia
Linki zewnętrzne
| Klasyfikacja | |
|---|---|
| Zasoby zewnętrzne |