Choroba Kawasaki - Kawasaki disease

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii

Choroba Kawasaki
Inne nazwy Zespół Kawasaki, zespół śluzowo-skórnych węzłów chłonnych
Objawy Kawasaki B.jpg
Dziecko z charakterystycznym „ truskawkowym językiem ” występującym w chorobie Kawasaki
Specjalność Pediatria
Objawy Gorączka> 5 dni, duże węzły chłonne , wysypka, ból gardła , biegunka
Komplikacje Tętniaki tętnic wieńcowych
Zwykły początek <5 lat
Trwanie ~ 3 tygodnie
Przyczyny Nieznany
Czynniki ryzyka Wiek <5 lat
Metoda diagnostyczna Na podstawie objawów USG serca
Diagnostyka różnicowa Szkarłatna gorączka , młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów , dziecięcy wielonarządowy zespół zapalny
Lek Aspiryna , immunoglobulina
Rokowanie Śmiertelność 0,2% po leczeniu
Częstotliwość 8–124 na 100 000 osób poniżej piątego roku życia

Choroba Kawasaki to zespół o nieznanej przyczynie, który powoduje gorączkę i dotyka głównie dzieci poniżej 5 roku życia. Jest to forma zapalenia naczyń , w której w całym ciele dochodzi do stanu zapalnego naczyń krwionośnych. Gorączka zwykle trwa dłużej niż pięć dni i zwykłe leki nie mają na nią wpływu . Inne typowe objawy to duże węzły chłonne na szyi, wysypka w okolicy narządów płciowych , warg, dłoni lub podeszew stóp oraz zaczerwienione oczy . W ciągu trzech tygodni od wystąpienia objawów skóra dłoni i stóp może złuszczać się, po czym zwykle następuje regeneracja. U niektórych dzieci w sercu tworzą się tętniaki tętnic wieńcowych .

Chociaż konkretna przyczyna nie jest znana, uważa się, że jest ona wynikiem nadmiernej odpowiedzi układu odpornościowego na infekcję u dzieci z predyspozycjami genetycznymi . Nie rozprzestrzenia się między ludźmi. Diagnoza jest zwykle oparta na oznakach i objawach danej osoby. Inne badania, takie jak USG serca i badania krwi, mogą pomóc w rozpoznaniu. Diagnoza musi uwzględniać wiele innych schorzeń, które mogą mieć podobne cechy, w tym szkarlatynę i młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów . Wschodzących Kawasaki jak "choroba czasowo powiązane ze COVID-19 wydaje się być odrębny zespół.

Zazwyczaj początkowe leczenie choroby Kawasaki polega na podaniu dużych dawek aspiryny i immunoglobuliny . Zwykle podczas leczenia gorączka ustępuje w ciągu 24 godzin i następuje całkowity powrót do zdrowia. Jeśli zajęte są tętnice wieńcowe , czasami może być konieczne ciągłe leczenie lub operacja. Bez leczenia tętniaki tętnic wieńcowych występują nawet w 25%, a około 1% umiera. Dzięki leczeniu ryzyko śmierci zmniejsza się do 0,17%. Osoby, które miały tętniaki tętnic wieńcowych po chorobie Kawasaki, wymagają przez całe życie monitorowania kardiologicznego przez wyspecjalizowane zespoły.

Choroba Kawasaki występuje rzadko. Występuje między 8 a 67 na 100 000 osób w wieku poniżej pięciu lat, z wyjątkiem Japonii, gdzie dotyka 124 na 100 000 osób. Chłopcy są częściej dotknięci niż dziewczęta. Nazwa tego schorzenia pochodzi od japońskiego pediatry Tomisaku Kawasaki , który po raz pierwszy opisał je w 1967 roku.

objawy i symptomy

Choroba Kawasaki często zaczyna się od wysokiej i utrzymującej się gorączki, która nie reaguje zbytnio na normalne leczenie paracetamolem (acetaminofenem) lub ibuprofenem . Jest to najbardziej widoczny objaw choroby Kawasaki i charakterystyczny znak, że choroba znajduje się w ostrej fazie; gorączka zwykle objawia się wysoką (powyżej 39–40 ° C) i ustępującą , po której następuje skrajna drażliwość . Ostatnio donoszono, że występuje u pacjentów z nietypową lub niecałkowitą chorobą Kawasaki; niemniej jednak nie występuje w 100% przypadków.

Za pierwszy dzień gorączki uważa się pierwszy dzień choroby, która trwa zwykle od jednego do dwóch tygodni; w przypadku braku leczenia okres ten może trwać od trzech do czterech tygodni. Długotrwała gorączka wiąże się z większą częstością występowania zajęcia serca. Częściowo reaguje na leki przeciwgorączkowe i nie ustaje wraz z wprowadzeniem antybiotyków . Jednak po rozpoczęciu odpowiedniej terapii - dożylnej immunoglobuliny i aspiryny  - gorączka ustępuje po dwóch dniach.

Opisywano, że obustronne zapalenie spojówek jest najczęstszym objawem po gorączce. Zwykle obejmuje spojówki gałkowe, nie towarzyszy mu ropienie i nie jest bolesne. Zwykle zaczyna się wkrótce po wystąpieniu gorączki w ostrym stadium choroby. Podczas badania w lampie szczelinowej może wystąpić zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka . Może również wystąpić zapalenie tęczówki . Osady kerowe to kolejna manifestacja oczu (wykrywalna przez lampę szczelinową, ale zwykle są zbyt małe, aby można je było zobaczyć nieuzbrojonym okiem).

Choroba Kawasaki również objawia się zespołem objawów jamy ustnej, z których najbardziej charakterystycznymi są: czerwony język, obrzęk warg z pionowym pękaniem i krwawienie. Błona śluzowa jamy ustnej i gardła może być jaskrawoczerwona, a język może mieć typowy wygląd „ truskawkowego języka ” (wyraźne zaczerwienienie z widocznymi brodawkami smakowymi ). Te objawy w jamie ustnej są spowodowane martwiczym zapaleniem naczyń mikrokrążenia z martwicą fibrynoidów .

Limfadenopatię szyjki macicy obserwuje się u 50% do 75% dzieci, podczas gdy inne cechy szacuje się u 90%, ale czasami może być dominującym objawem. Zgodnie z kryteriami diagnostycznymi należy zająć co najmniej jeden uszkodzony węzeł chłonny o średnicy ≥ 15 mm. Dotknięte węzły chłonne są bezbolesne lub minimalnie bolesne, niestabilne i nieuleczalne; może wystąpić rumień sąsiedniej skóry. Dzieci z gorączką i zapaleniem gruczołów szyi , które nie reagują na antybiotyki, powinny mieć chorobę Kawasaki jako część diagnostyki różnicowej .

Mniej powszechne objawy
System Manifestacje
GIT Biegunka , ból w klatce piersiowej , ból brzucha , wymioty , zaburzenia czynności wątroby , zapalenie trzustki , obrzęk pęcherzyka żółciowego , zapalenie ślinianek , zapalenie dróg żółciowych , wgłobienie , rzekoma niedrożność jelit , wodobrzusze , zawał śledziony
MSS Zapalenie wielostawowe i bóle stawów
CVS Zapalenie mięśnia sercowego , zapalenie osierdzia , tachykardia , wady zastawkowe serca
GU Zapalenie cewki moczowej , zapalenie gruczołu krokowego , zapalenie pęcherza , priapizm , śródmiąższowe zapalenie nerek , zapalenie jąder , zespół nerczycowy
CNS Letarg , półniak , aseptyczne zapalenie opon mózgowych i głuchota czuciowo-nerwowa
RS Duszność , choroba grypopodobna , wysięk opłucnowy , niedodma
Skóra Rumień i stwardnienie w miejscu szczepienia BCG , zmarszczki Beau i zgorzel palców
Źródło: przegląd, tabela.

W ostrej fazie choroby zmiany na kończynach obwodowych mogą obejmować rumień dłoni i podeszew , który często objawia się ostrym rozgraniczeniem i często towarzyszy mu bolesny, muskularny obrzęk grzbietu dłoni lub stóp, który często występuje u dzieci. odmawiają trzymania przedmiotów w dłoniach lub dźwigania ciężaru na nogach. Później, w okresie rekonwalescencji lub w fazie podostrej, złuszczanie palców rąk i nóg zwykle rozpoczyna się w okolicy okołopaznokciowej w ciągu dwóch do trzech tygodni po wystąpieniu gorączki i może obejmować dłonie i stopy. Około 11% dzieci dotkniętych chorobą może kontynuować peeling skóry przez wiele lat. Od jednego do dwóch miesięcy po wystąpieniu gorączki mogą rozwinąć się głębokie poprzeczne bruzdy na paznokciach ( linie Beau ), a czasami zrzucają paznokcie.

Najczęstszym objawem skóra jest rozproszone plamki - grudkowa rumieniowa wysypka, która jest dość niespecyficzne. Wysypka zmienia się w czasie i jest charakterystycznie umiejscowiona na tułowiu; może dalej rozprzestrzeniać się, obejmując twarz, kończyny i krocze. Zgłoszono wiele innych postaci zmian skórnych; mogą obejmować szkarlatynową , grudkową, pokrzywkową , rumień wielopostaciowy i zmiany plamicze ; odnotowano nawet mikropustule . Może być polimorficzna, nie swędząca i zwykle obserwowana do piątego dnia gorączki. Jednak nigdy nie jest pęcherzowy ani pęcherzykowy .

W ostrym stadium choroby Kawasaki ogólnoustrojowe zmiany zapalne są widoczne w wielu narządach. Mogą również wystąpić bóle stawów ( artralgia ) i obrzęki, często symetryczne i zapalenie stawów . Zapalenie mięśnia sercowego , biegunka , zapalenie osierdzia , zastawek serca , aseptyczne zapalenie opon mózgowych , zapalenie płuc , zapalenie węzłów chłonnych i zapalenie wątroby może być obecny i przejawia się w obecności komórek zapalnych w tkankach dotkniętych. Nieleczone niektóre objawy ostatecznie ustąpią, ale tętniaki tętnic wieńcowych nie ulegną poprawie, co skutkuje znacznym ryzykiem śmierci lub kalectwa z powodu zawału mięśnia sercowego . W przypadku szybkiego leczenia można w większości przypadków uniknąć tego ryzyka i skrócić przebieg choroby.

Oznaki i objawy oraz przebieg choroby Kawasaki w czasie

Inne zgłaszane niespecyficzne objawy to kaszel , wyciek z nosa , plwocina , wymioty , ból głowy i drgawki .

Przebieg choroby można podzielić na trzy fazy kliniczne.

Początek choroby Kawasaki u dorosłych jest rzadki. Prezentacja jest różna u dorosłych i dzieci: w szczególności wydaje się, że dorośli częściej mają powiększenie węzłów chłonnych szyjki macicy, zapalenie wątroby i bóle stawów .

Niektóre dzieci, zwłaszcza małe niemowlęta , mają nietypowe objawy bez klasycznego zestawu objawów. Takie prezentacje są związane z wyższym ryzykiem tętniaków tętnic sercowych.

Sercowy

Zdjęcie rentgenowskie pokazujące tętniakowe powiększenie tętnic wieńcowych, co jest powikłaniem w zespole Kawasaki

Powikłania sercowe są najważniejszym aspektem choroby Kawasaki, która jest główną przyczyną chorób serca nabytych w dzieciństwie w Stanach Zjednoczonych i Japonii. Wydaje się, że w krajach rozwiniętych zastąpiła ostrą gorączkę reumatyczną jako najczęstszą przyczynę nabytych chorób serca u dzieci. Tętniaki tętnic wieńcowych występują jako następstwo zapalenia naczyń u 20–25% nieleczonych dzieci. Po raz pierwszy jest wykrywany średnio po 10 dniach choroby, a szczyt częstości rozszerzenia tętnic wieńcowych lub tętniaków występuje w ciągu czterech tygodni od ich wystąpienia. Tętniaki dzieli się na małe (średnica wewnętrzna ściany naczynia <5 mm), średnie (średnica w zakresie 5–8 mm) i olbrzymie (średnica> 8 mm). Tętniaki workowate i wrzecionowate zwykle rozwijają się między 18 a 25 dniem po wystąpieniu choroby.

Nawet w przypadku leczenia dużymi dawkami IVIG w ciągu pierwszych 10 dni choroby, u 5% dzieci z chorobą Kawasaki rozwija się przynajmniej przejściowe rozszerzenie tętnic wieńcowych, a u 1% rozwija się olbrzymi tętniak. Śmierć może nastąpić z powodu zawału mięśnia sercowego wtórnego do powstania skrzepu krwi w tętniaku tętnicy wieńcowej lub pęknięcia dużego tętniaka tętnicy wieńcowej. Śmierć występuje najczęściej od 2 do 12 tygodni po wystąpieniu choroby.

Zidentyfikowano wiele czynników ryzyka przewidujących tętniaki tętnic wieńcowych, w tym utrzymującą się gorączkę po leczeniu IVIG, niskie stężenie hemoglobiny , niskie stężenie albuminy , wysoka liczba białych krwinek , duża liczba prążków , wysokie stężenie CRP , płeć męska i wiek poniżej jednego rok. Zmiany w tętnicach wieńcowych wynikające z choroby Kawasaki zmieniają się dynamicznie w czasie. Ustąpienie po roku do dwóch lat po wystąpieniu choroby obserwowano w połowie naczyń z tętniakami wieńcowymi. Zwężenie tętnicy wieńcowej, które następuje w wyniku procesu gojenia się ściany naczynia, często prowadzi do znacznego niedrożności naczynia krwionośnego i niedotlenienia serca . Może to ostatecznie doprowadzić do śmierci tkanki mięśnia sercowego, tj. Zawału mięśnia sercowego (MI).

Zawał serca spowodowany niedrożnością zakrzepową tętniaka, zwężenia lub tętniaka i zwężenia tętnicy wieńcowej jest główną przyczyną zgonów z powodu choroby Kawasaki. Największe ryzyko zawału serca występuje w pierwszym roku po wystąpieniu choroby. MI u dzieci objawia się innymi objawami niż te występujące u dorosłych. Głównymi objawami był szok , niepokój , wymioty i ból brzucha ; ból w klatce piersiowej występował najczęściej u starszych dzieci. U większości tych dzieci atak wystąpił podczas snu lub w stanie spoczynku, a około jedna trzecia ataków przebiegała bezobjawowo.

Niewydolność zastawek , zwłaszcza zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej , często obserwuje się w ostrej fazie choroby Kawasaki z powodu zapalenia zastawki serca lub zapalenia wywołanej przez mięsień sercowy dysfunkcji mięśnia sercowego, niezależnie od zajęcia wieńcowego. Zmiany te najczęściej znikają wraz z ustąpieniem ostrej choroby, ale bardzo mała grupa zmian utrzymuje się i postępuje. Występuje również późna niewydolność aorty lub zastawki mitralnej, spowodowana pogrubieniem lub deformacją zwłóknionych zastawek , z okresem od kilku miesięcy do lat po wystąpieniu choroby Kawasaki. Niektóre z tych zmian wymagają wymiany zastawki .

Inny

Opisano inne powikłania choroby Kawasaki, takie jak tętniak innych tętnic: tętniak aorty , z większą liczbą zgłoszonych przypadków obejmujących aortę brzuszną , tętniak tętnicy pachowej, tętniak tętnicy ramienno-głowowej , tętniak tętnic biodrowych i udowych oraz tętniak tętnicy nerkowej . Inne powikłania naczyniowe mogą występować, takie jak zwiększenie grubości ścianek i zmniejszenie rozciągliwość w szyjnych tętnic , aortę i tętnicę brachioradial . Ta zmiana napięcia naczyniowego jest wtórna do dysfunkcji śródbłonka. Ponadto dzieci z chorobą Kawasaki, z powikłaniami wieńcowymi lub bez, mogą mieć bardziej niekorzystny profil ryzyka sercowo-naczyniowego, taki jak wysokie ciśnienie krwi , otyłość i nieprawidłowy profil lipidowy w surowicy .

Powikłania żołądkowo-jelitowe w chorobie Kawasaki, są podobne do tych obserwowanych w Henocha-Schónleina , takich jak: niedrożność jelit , okrężnicy, obrzęk, niedokrwienie jelit , jelitową pseudo-niedrożność , i ostrego brzucha .

Zmiany oczu związane z tą chorobą opisywano od lat 80-tych XX wieku, jako zapalenie błony naczyniowej oka , zapalenie tęczówki i oka , krwotok spojówkowy , zapalenie nerwu wzrokowego , ślepota i niedrożność tętnicy ocznej . Można go również znaleźć jako martwicze zapalenie naczyń, prowadzące do zgorzeli obwodowej .

Coraz częściej odnotowuje się powikłania neurologiczne związane ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym. Powikłania neurologiczne znalezione są rdzeniowych , podtwardówkowy wysięk , mózgowy hipoperfuzją , niedokrwienie mózgu i zawału , móżdżku sercowego , manifestujące z napadów , pląsawica , porażenie , splątanie , senność i śpiączkę , a nawet udar mózgu bez objawów neurologicznych. Inne powikłania neurologiczne związane z zajęciem nerwu czaszkowego to ataksja , porażenie nerwu twarzowego i czuciowo- nerwowa utrata słuchu . Uważa się, że zmiany behawioralne są spowodowane miejscową hipoperfuzją mózgową , mogą obejmować deficyty uwagi, deficyty uczenia się, zaburzenia emocjonalne ( labilność emocjonalna , lęk przed nocą i lęki nocne ) oraz problemy z internalizacją (zachowania lękowe , depresyjne lub agresywne ).

Przyczyny

Konkretna przyczyna choroby Kawasaki nie jest znana. Prawdopodobnym wyjaśnieniem jest to, że może to być spowodowane infekcją, która wyzwala niewłaściwą kaskadę immunologiczną u niewielkiej liczby dzieci predysponowanych genetycznie . Patogeneza jest złożona i nie do końca poznana. Istnieją różne wyjaśnienia. (Zobacz #Classification )

Poszlaki wskazują na zaraźliwą przyczynę. Ponieważ nawroty są niezwykłe w chorobie Kawasaki, uważa się, że wyzwalaczem jest raczej pojedynczy patogen niż szereg czynników wirusowych lub bakteryjnych. Uwzględniono różnych kandydatów, w tym zakażenie górnych dróg oddechowych wywołane przez jakiś nowy wirus RNA . Pomimo intensywnych poszukiwań nie zidentyfikowano żadnego pojedynczego patogenu. Odbyła się debata, czy czynnik zakaźny może być superantygenem (tj. Takim, który często wiąże się z nadmierną aktywacją układu odpornościowego). Obecny konsensus sprzyja nadmiernej odpowiedzi immunologicznej na konwencjonalny antygen, który zwykle zapewnia przyszłą ochronę. Badania wskazują na niezidentyfikowany wszechobecny wirus, prawdopodobnie taki, który przedostaje się przez drogi oddechowe.

Sezonowe trendy pojawiania się nowych przypadków choroby Kawasaki zostały powiązane z wzorami wiatrów troposferycznych , co sugeruje przenoszenie przez wiatr czegoś, co może wywołać kaskadę immunologiczną, gdy wdychane są przez dzieci podatne genetycznie. Wiatry wiejące z Azji Środkowej korelują z liczbą nowych przypadków choroby Kawasaki w Japonii, na Hawajach i w San Diego. Te związki są same w sobie modulowane przez sezonowe i międzyletnie wydarzenia w oscylacji południowej El Niño w wiatrach i temperaturach powierzchni mórz nad tropikalnym wschodnim Pacyfikiem. Podjęto wysiłki, aby zidentyfikować potencjalny patogen w filtrach powietrza na wysokości nad Japonią. Jedno źródło zostało zasugerowane w północno-wschodnich Chinach.

Genetyka

Na podatność genetyczną wskazuje zwiększona częstość występowania wśród dzieci pochodzenia japońskiego na całym świecie, a także wśród bliskich i dalszych członków rodzin osób dotkniętych chorobą. Uważa się również, że czynniki genetyczne wpływają na rozwój tętniaków tętnic wieńcowych i odpowiedź na leczenie. Dokładny wkład genetyczny pozostaje nieznany. Badania asocjacyjne całego genomu i badania poszczególnych genów kandydujących pomogły wspólnie zidentyfikować specyficzne polimorfizmy pojedynczego nukleotydu (SNP), występujące głównie w genach pełniących funkcje regulacyjne układu odpornościowego. Wydaje się, że powiązane geny i ich poziomy ekspresji są różne w różnych grupach etnicznych, zarówno pochodzenia azjatyckiego, jak i nieazjatyckiego.

SNP w FCGR2A , CASP3 , BLK , ITPKC , CD40 i ORAI1 zostały wszystkie powiązane z podatnością, rokowaniem i ryzykiem rozwoju tętniaków tętnic wieńcowych. Zaproponowano różne inne możliwe geny podatności, w tym polimorfizmy w regionie HLA , ale ich znaczenie jest kwestionowane. Podatność genetyczna na chorobę Kawasaki wydaje się złożona. Wydaje się, że interakcje gen-gen wpływają również na podatność i rokowanie. Na poziomie epigenetycznym zaproponowano zmienioną metylację DNA jako wczesny czynnik mechanistyczny w ostrej fazie choroby.

Diagnoza

Kryteria diagnozy
Gorączka trwająca co najmniej 5 dni i co najmniej cztery † z tych pięciu zmian
Obustronne nieoporowe zapalenie spojówek
Jedna lub więcej zmian w błonach śluzowych górnych dróg oddechowych , w tym zaczerwienienie gardła, suche popękane usta, zaczerwienione usta i język „truskawkowy”
Jedna lub więcej zmian w obrębie rąk i nóg, w tym zaczerwienienie, obrzęk , złuszczanie skóry wokół paznokci i uogólniony złuszczanie
Wysypka polimorficzna , głównie tułowia
Duże węzły chłonne w szyi (> 15 mm)
Choroby nie można wyjaśnić jakimś innym znanym procesem chorobowym
† Rozpoznanie choroby Kawasaki można postawić, jeśli występuje gorączka i tylko trzy zmiany, jeśli choroba wieńcowa jest udokumentowana za pomocą dwuwymiarowej echokardiografii lub koronarografii .
Źródło: Nelson's essentials of pediatrics, Review
Angiografia pokazująca ektatyczną LAD z największym tętniakiem = 6,5 mm średnicy

Ponieważ nie istnieje żaden specyficzny test laboratoryjny dla choroby Kawasaki, diagnoza musi być oparta na klinicznych oznakach i objawach , łącznie z wynikami laboratoryjnymi. Terminowa diagnoza wymaga dokładnego wywiadu i dokładnego badania fizykalnego . Ustalenie diagnozy jest trudne, zwłaszcza we wczesnym okresie choroby, a często diagnozuje się dzieci dopiero po spotkaniu z kilkoma lekarzami. Wiele innych poważnych chorób może powodować podobne objawy i należy je wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej, w tym szkarlatynę , zespół wstrząsu toksycznego , młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów i dziecięce zatrucie rtęcią ( dziecięca acrodynia ).

Klasycznie, pięć dni gorączki oraz cztery z pięciu diagnostyczne kryteria muszą być spełnione w celu ustalenia diagnozy. Kryteria są następujące:

  1. rumień warg lub jamy ustnej lub pękanie warg
  2. wysypka na pniu
  3. obrzęk lub rumień dłoni lub stóp
  4. zaczerwienione oczy (zastrzyk spojówkowy)
  5. obrzęk węzłów chłonnych w szyi co najmniej 15 mm

Wiele dzieci, zwłaszcza niemowląt, u których ostatecznie zdiagnozowano chorobę Kawasaki, nie spełnia wszystkich powyższych kryteriów. W rzeczywistości wielu ekspertów zaleca obecnie leczenie choroby Kawasaki, nawet jeśli minęły tylko trzy dni gorączki i obecne są co najmniej trzy kryteria diagnostyczne, zwłaszcza jeśli inne testy ujawnią nieprawidłowości zgodne z chorobą Kawasaki. Ponadto rozpoznanie można postawić wyłącznie poprzez wykrycie tętniaków tętnic wieńcowych w odpowiednich warunkach klinicznych.

Dochodzenia

Badanie fizykalne wykaże wiele z wymienionych powyżej cech.

Badania krwi

Inne opcjonalne testy obejmują:

Biopsja jest rzadko wykonywana, ponieważ nie jest konieczna do diagnozy.

Podtypy

Na podstawie wyników klinicznych można dokonać diagnostycznego rozróżnienia między „klasyczną” / „typową” prezentacją choroby Kawasaki a „niekompletną” / „nietypową” prezentacją „podejrzewanej” postaci choroby. W odniesieniu do „niepełnego” / „nietypowego” obrazu, wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego stanowią, że w diagnostyce różnicowej przedłużającej się niewyjaśnionej gorączki w dzieciństwie związanej z którąkolwiek z głównych objawów klinicznych choroby należy wziąć pod uwagę chorobę Kawasaki i można rozważyć rozpoznanie potwierdzone w przypadku stwierdzenia tętniaków tętnic wieńcowych u takich pacjentów za pomocą echokardiografii. "

Dalsze rozróżnienie między podtypami „niekompletnymi” i „nietypowymi” można również dokonać w przypadku obecności nietypowych objawów.

Definicja przypadku

Do celów badań, w tym monitorowania bezpieczeństwa szczepionek , zaproponowano międzynarodową definicję przypadku w celu sklasyfikowania „określonych” (tj. Kompletnych / niekompletnych), „prawdopodobnych” i „możliwych” przypadków choroby Kawasaki.

Diagnostyka różnicowa

Szeroki zakres diagnostyki różnicowej stanowi wyzwanie dla szybkiego rozpoznania choroby Kawasaki. Choroby zakaźne i niezakaźne wymagające rozważenia obejmują: odrę i inne infekcje wirusowe (np. Adenowirus , enterowirus ); choroby wywoływane przez toksyny gronkowcowe i paciorkowcowe , takie jak szkarlatyna i zespół wstrząsu toksycznego; reakcje nadwrażliwości na leki (w tym zespół Stevensa-Johnsona ); młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o początku układowym; Gorączka plamista Gór Skalistych lub inne infekcje riketsji ; i leptospirozę . Zakaźne stany, które mogą naśladować choroba Kawasaki należą okostnej oczodołu tkanki łącznej , ropień okołomigdałkowy , pozagardłowych ropnie , zapalenie węzłów chłonnych szyjnych , parwowirus B19 , mononukleoza , ostry gościec stawowy , zapalenie opon mózgowych , gronkowcowego parzonych skóry zespół , toksyczna nekroliza naskórka , i chorobę z Lyme .

Choroba podobna do Kawasaki tymczasowo związana z COVID-19

W 2020 roku w USA i Europie pojawiły się doniesienia o chorobie podobnej do Kawasaki po ekspozycji na SARS-CoV-2 , wirusa odpowiedzialnego za COVID-19 . Światowa Organizacja Zdrowia bada ewentualne powiązania z COVID-19. Ten wyłaniający się stan został nazwany przez Royal College of Paediatrics and Child Health „pediatrycznym wieloukładowym zespołem zapalnym” oraz „wieloukładowym zespołem zapalnym u dzieci” przez Centers for Disease Control and Prevention . Organizacje te wydały wytyczne dotyczące diagnozowania i zgłaszania przypadków.

Klasyfikacja

Debata dotyczyła tego, czy chorobę Kawasaki należy postrzegać jako charakterystyczną odpowiedź immunologiczną na jakiś zakaźny patogen , jako proces autoimmunologiczny , czy jako chorobę autozapalną (tj. Obejmującą raczej wrodzone niż adaptacyjne szlaki odpornościowe). Podsumowując, badania immunologiczne sugerują, że choroba Kawasaki jest związana z odpowiedzią na konwencjonalny antygen (a nie na superantygen), która obejmuje zarówno aktywację wrodzonego układu odpornościowego, jak i cechy adaptacyjnej odpowiedzi immunologicznej. Identyfikacja dokładnej natury procesu odpornościowego związanego z chorobą Kawasaki może pomóc w kierowaniu badaniami mającymi na celu poprawę zarządzania klinicznego.

Zapalenie lub zapalenie naczyń krwionośnych tętnic i żył występuje w całym organizmie, zwykle spowodowane zwiększoną produkcją komórek układu odpornościowego na patogen lub autoimmunizacją. Zapalenie naczyń układowych można sklasyfikować według rodzaju komórek biorących udział w proliferacji, a także określonego rodzaju uszkodzenia tkanki występującego w żyłach lub ścianach tętnic. Zgodnie z tym schematem klasyfikacji układowego zapalenia naczyń, choroba Kawasaki jest uważana za martwicze zapalenie naczyń (zwane również martwiczym zapaleniem naczyń), które można zidentyfikować histologicznie na podstawie występowania martwicy ( śmierci tkanki ), zwłóknienia i proliferacji komórek związanych ze stanem zapalnym w wewnętrzna warstwa ściany naczyniowej .

Inne choroby obejmujące martwicze zapalenie naczyń obejmują guzkowe zapalenie tętnic , ziarniniakowatość z zapaleniem wielonaczyniowym , plamicę Henocha-Schönleina i ziarniniakowatość eozynofilową z zapaleniem wielonaczyniowym .

Chorobę Kawasaki można dalej sklasyfikować jako zapalenie naczyń średniej wielkości, obejmujące naczynia krwionośne o średniej i małej wielkości, takie jak mniejsze naczynia krwionośne skóry (żyły i tętnice w skórze) o średnicy od 50 do 100  µm . Choroba Kawasaki jest również uważana za pierwotne dziecięce zapalenie naczyń, zaburzenie związane z zapaleniem naczyń, które dotyka głównie dzieci w wieku poniżej 18 lat. rozróżnić je i zaproponować bardziej konkretny zestaw kryteriów diagnostycznych dla każdego z nich. W ramach tej klasyfikacji dziecięcych zapaleń naczyń krwionośnych choroba Kawasaki to znowu głównie zapalenie naczyń krwionośnych średniej wielkości.

Można go również zaklasyfikować jako autoimmunologiczną postać zapalenia naczyń. Nie jest związany z cytoplazmatycznymi przeciwciałami przeciw neutrofilom , w przeciwieństwie do innych chorób związanych z zapaleniem naczyń (takich jak ziarniniakowatość z zapaleniem wielonaczyniowym , mikroskopowe zapalenie wielonaczyniowe i ziarniniakowatość eozynofilowa z zapaleniem wielonaczyniowym ). Ta forma kategoryzacji jest istotna dla odpowiedniego leczenia.

Leczenie

Dzieci z chorobą Kawasaki powinny być hospitalizowane i objęte opieką lekarza mającego doświadczenie z tą chorobą. W akademickim ośrodku medycznym opieka jest często dzielona między kardiologów dziecięcych, reumatologów dziecięcych i specjalistów od chorób zakaźnych dziecięcych (chociaż nie zidentyfikowano jeszcze żadnego konkretnego czynnika zakaźnego). Aby zapobiec uszkodzeniu tętnic wieńcowych, leczenie należy rozpocząć natychmiast po postawieniu diagnozy.

Immunoglobulina dożylna (IVIG) jest standardowym leczeniem choroby Kawasaki i jest podawana w dużych dawkach z wyraźną poprawą zwykle obserwowaną w ciągu 24 godzin. Jeśli gorączka nie ustępuje, można rozważyć podanie dodatkowej dawki. W rzadkich przypadkach można podać trzecią dawkę. IVIG by jest najbardziej przydatny w ciągu pierwszych siedmiu dni od wystąpienia gorączki, aby zapobiec tętniakowi tętnic wieńcowych. IVIG podawany w ciągu pierwszych 10 dni choroby zmniejsza ryzyko uszkodzenia tętnic wieńcowych u dzieci, bez poważnych działań niepożądanych.

Terapia salicylanami , zwłaszcza aspiryną, pozostaje ważną częścią leczenia (choć niektórzy kwestionują ją), ale same salicylany nie są tak skuteczne jak IVIG. Istnieją ograniczone dowody wskazujące, czy dzieci powinny nadal otrzymywać salicylan w ramach leczenia. Terapię aspiryną rozpoczyna się od dużych dawek, aż do ustąpienia gorączki, a następnie kontynuuje się ją w małej dawce po powrocie pacjenta do domu, zwykle przez dwa miesiące, aby zapobiec tworzeniu się zakrzepów krwi. Z wyjątkiem choroby Kawasaki i kilku innych wskazań, aspiryna nie jest zwykle zalecana u dzieci ze względu na jej związek z zespołem Reye'a . Ponieważ dzieci z chorobą Kawasaki będą przyjmować aspirynę przez kilka miesięcy, wymagane jest szczepienie przeciwko ospie wietrznej i grypie , ponieważ te infekcje najprawdopodobniej powodują zespół Reye'a.

Wysokie dawki aspiryny są związane z niedokrwistością i nie wpływają korzystnie na wyniki choroby.

Około 15–20% dzieci po pierwszym wlewie IVIG wykazuje utrzymującą się lub nawracającą gorączkę i jest klasyfikowanych jako oporne na IVIG. Chociaż stosowanie blokerów TNF alfa (TNF-a) może zmniejszyć oporność na leczenie i reakcję na wlew po rozpoczęciu leczenia, potrzebne są dalsze badania.

Stosowano również kortykosteroidy , zwłaszcza gdy inne metody leczenia zawiodły lub powracały objawy, ale w randomizowanym badaniu kontrolowanym dodanie kortykosteroidu do immunoglobuliny i aspiryny nie poprawiło wyników. Ponadto stosowanie kortykosteroidów w przebiegu choroby Kawasaki wiąże się ze zwiększonym ryzykiem tętniaka tętnicy wieńcowej, więc ich stosowanie jest generalnie przeciwwskazane w tej sytuacji. W przypadkach choroby Kawasaki opornej na IVIG badano cyklofosfamid i wymianę osocza jako możliwe metody leczenia, z różnymi wynikami. Jednak przegląd Cochrane opublikowany w 2017 roku wykazał, że stosowanie kortykosteroidów w ostrej fazie KD u dzieci wiązało się z poprawą nieprawidłowości w tętnicach wieńcowych, krótszymi pobytami w szpitalu, skróceniem czasu trwania objawów klinicznych i zmniejszeniem poziomu markerów stanu zapalnego. Populacje pacjentów z Azji, osoby o wyższym ryzyku i osoby otrzymujące dłuższe leczenie sterydami mogą odnieść większe korzyści ze stosowania sterydów.

Rokowanie

W przypadku wczesnego leczenia można spodziewać się szybkiego ustąpienia ostrych objawów, a ryzyko tętniaków tętnic wieńcowych jest znacznie zmniejszone. Nieleczone ostre objawy choroby Kawasaki są samoograniczające się ( tzn . Pacjent w końcu wyzdrowieje), ale ryzyko zajęcia tętnic wieńcowych jest znacznie większe, nawet wiele lat później. Wiele przypadków zawału mięśnia sercowego u młodych dorosłych przypisuje się obecnie chorobie Kawasaki, która pozostawała nierozpoznana w dzieciństwie. Ogółem około 2% pacjentów umiera z powodu powikłań zapalenia naczyń wieńcowych.

Laboratoryjne dowody na zwiększony stan zapalny w połączeniu z cechami demograficznymi (płeć męska, wiek poniżej sześciu miesięcy lub powyżej ośmiu lat) i niepełną odpowiedzią na terapię IVIG tworzą profil pacjenta wysokiego ryzyka z chorobą Kawasaki. Prawdopodobieństwo ustąpienia tętniaka wydaje się być w dużej mierze zdeterminowane jego początkową wielkością, w której mniejsze tętniaki mają większe prawdopodobieństwo regresji. Inne czynniki są pozytywnie związane z regresją tętniaków, w tym młodsze niż rok na początku choroby Kawasaki, morfologia tętniaka raczej wrzecionowatego niż workowatego oraz lokalizacja tętniaka w dystalnym odcinku wieńcowym. Najwyższy wskaźnik progresji do zwężenia występuje u osób, u których rozwinęły się duże tętniaki. Najgorsze rokowanie dotyczy dzieci z olbrzymimi tętniakami. Ten ciężki wynik może wymagać dalszego leczenia, takiego jak przezskórna angioplastyka przez światło , stentowanie tętnic wieńcowych , wszczepianie bajpasów , a nawet przeszczep serca .

Nawrót objawów mogą wystąpić wkrótce po wstępnym leczeniu IVIG. Zwykle wymaga to ponownej hospitalizacji i ponownego leczenia. Leczenie IVIG może powodować ostre reakcje alergiczne i niealergiczne, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, przeciążenie płynami i rzadko inne poważne reakcje. Ogólnie rzecz biorąc, zagrażające życiu powikłania wynikające z leczenia choroby Kawasaki są niezwykle rzadkie, zwłaszcza w porównaniu z ryzykiem braku leczenia. Dowody wskazują, że choroba Kawasaki powoduje zmieniony metabolizm lipidów, który utrzymuje się poza klinicznym ustąpieniem choroby.

Rzadko może wystąpić nawrót choroby Kawasaki po leczeniu lub bez leczenia.

Epidemiologia

Choroba Kawasaki dotyka bardziej chłopców niż dziewczęta, wśród ludzi pochodzenia azjatyckiego, zwłaszcza Japończyków. Uważa się, że wyższa zachorowalność w populacjach azjatyckich ma związek z podatnością genetyczną . Wskaźniki zachorowalności są różne w różnych krajach.

Obecnie choroba Kawasaki jest najczęściej rozpoznawanym zapaleniem naczyń krwionośnych u dzieci na świecie. Zdecydowanie największa zachorowalność na chorobę Kawasaki występuje w Japonii, przy czym najnowsze badanie wykazało, że współczynnik ataków wynosi 218,6 na 100 000 dzieci w wieku poniżej pięciu lat (około jedno na 450 dzieci). Przy obecnym współczynniku ataków u więcej niż jednego na 150 dzieci w Japonii w ciągu swojego życia rozwinie się choroba Kawasaki.

Jednak jej częstość występowania w Stanach Zjednoczonych rośnie. Choroba Kawasaki jest głównie chorobą małych dzieci, przy czym 80% pacjentów ma mniej niż pięć lat. Około 2000–4 000 przypadków jest identyfikowanych każdego roku w Stanach Zjednoczonych (od 9 do 19 na 100 000 dzieci poniżej piątego roku życia). W kontynentalnych Stanach Zjednoczonych choroba Kawasaki występuje częściej zimą i wczesną wiosną, chłopcy z tą chorobą przewyższają liczbę dziewcząt o około 1,5–1,7: 1, a 76% dotkniętych nią dzieci ma mniej niż rok życia.

W Wielkiej Brytanii przed 2000 rokiem diagnozowano ją u mniej niż jednej na 25 000 osób rocznie. Częstość występowania tej choroby podwoiła się w latach 1991–2000, z czterema przypadkami na 100 000 dzieci w 1991 r. W porównaniu ze wzrostem o 8 przypadków na 100 000 w 2000 r. Do 2017 r. Liczba ta wzrosła do 12 na 100 000 osób z 419 zdiagnozowanymi przypadkami Kawasaki. choroba w Wielkiej Brytanii.

W Japonii wskaźnik ten wynosi 240 na 100 000 osób.

Uważa się, że tętniaki tętnic wieńcowych spowodowane chorobą Kawasaki stanowią 5% przypadków ostrego zespołu wieńcowego u osób dorosłych w wieku poniżej 40 lat.

Historia

Choroba została po raz pierwszy opisana przez Tomisaku Kawasaki u czteroletniego dziecka z wysypką i gorączką w szpitalu Czerwonego Krzyża w Tokio w styczniu 1961 r., A później opublikował raport o 50 podobnych przypadkach. Później Kawasaki i współpracownicy zostali przekonani o zdecydowanym zajęciu serca, kiedy badali i opisali 23 przypadki, z których 11 (48%) pacjentów miało nieprawidłowości wykryte w elektrokardiogramie. W 1974 roku pierwszy opis tego zaburzenia został opublikowany w literaturze anglojęzycznej. W 1976 roku Melish i wsp. opisał tę samą chorobę u 16 dzieci na Hawajach. Melish i Kawasaki niezależnie opracowali te same kryteria diagnostyczne dla tego zaburzenia, które są nadal używane do diagnozowania klasycznej choroby Kawasaki. Dr Kawasaki zmarł 5 czerwca 2020 roku w wieku 95 lat.

Pojawiło się pytanie, czy choroba rozpoczęła się dopiero w latach 1960-1970, ale później zbadano zachowane serce siedmioletniego chłopca zmarłego w 1870 roku i wykazano trzy tętniaki tętnic wieńcowych ze skrzepami, a także zmiany patologiczne zgodne z chorobą Kawasaki. Choroba Kawasaki jest obecnie rozpoznawana na całym świecie. Nie jest jasne, dlaczego przypadki zaczęły pojawiać się na wszystkich kontynentach w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych XX wieku. Możliwe wyjaśnienia mogą obejmować mylenie z innymi chorobami, takimi jak szkarlatyna, i łatwiejsze rozpoznanie wynikające z czynników współczesnej opieki zdrowotnej, takich jak powszechne stosowanie antybiotyków. W szczególności stare opisy patologiczne z krajów zachodnich dotyczące noworodkowego zapalenia tętnic guzowatych pokrywają się z doniesieniami o śmiertelnych przypadkach choroby Kawasaki.

Wydaje się, że w Stanach Zjednoczonych i innych krajach rozwiniętych choroba Kawasaki zastąpiła ostrą gorączkę reumatyczną jako najczęstszą przyczynę nabytych chorób serca u dzieci.

Bibliografia

Linki zewnętrzne

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne