Leczenie raka - Treatment of cancer

Leczenie raka
Pacjent przygotowany do radioterapii.jpg
Pacjent przygotowany do radioterapii.
Specjalność Onkologia
ICD-10-SZT 110000053

Raka można leczyć operacji , chemioterapią , radioterapią , terapią hormonalną , ukierunkowane leczenie (w tym immunoterapię , takie jak monoklonalne przeciwciała terapii ) oraz syntetycznych śmiertelności , najczęściej w postaci szeregu odrębnych procesów (na przykład chemioterapia przed operacją). Wybór terapii zależy od lokalizacji i stopnia zaawansowania nowotworu oraz zaawansowania choroby, a także ogólnego stanu pacjenta ( stan sprawności ). Sekwencjonowanie genomu raka pomaga w określeniu, jaki dokładnie nowotwór ma pacjent, aby określić najlepszą terapię nowotworu. Szereg eksperymentalnych metod leczenia raka jest również w trakcie opracowywania. Zgodnie z obecnymi szacunkami, dwie na pięć osób zachoruje na raka w pewnym momencie swojego życia.

Całkowite usunięcie nowotworu bez uszkodzenia reszty ciała (tj. wyleczenie z niemal zerowymi skutkami niepożądanymi ) jest idealnym, choć rzadko osiąganym, celem leczenia i często celem w praktyce. Czasami można to osiągnąć chirurgicznie, ale skłonność nowotworów do naciekania sąsiedniej tkanki lub rozprzestrzeniania się do odległych miejsc przez mikroskopijne przerzuty często ogranicza jego skuteczność; a chemioterapia i radioterapia mogą mieć negatywny wpływ na normalne komórki. Dlatego wyleczenie z niepożądanymi skutkami niepożądanymi może być w niektórych przypadkach zaakceptowane jako cel praktyczny; a oprócz zamiaru wyleczenia , praktyczne cele terapii mogą również obejmować (1) tłumienie raka do stanu podklinicznego i utrzymywanie tego stanu przez lata dobrej jakości życia (to znaczy leczenie raka jako choroby przewlekłej ) oraz (2) opieka paliatywna bez zamiaru wyleczenia (w przypadku raka z przerzutami w zaawansowanym stadium).

Ponieważ „rak” odnosi się do klasy chorób, jest mało prawdopodobne, aby kiedykolwiek istniał jeden „ lek na raka ”, tak jak nie będzie jednego leczenia wszystkich chorób zakaźnych . Kiedyś uważano, że inhibitory angiogenezy mają potencjał jako „ srebrna kula ” w leczeniu wielu rodzajów raka, ale w praktyce tak się nie stało.

Rodzaje zabiegów

Leczenie raka uległo zmianom ewolucyjnym wraz ze wzrostem zrozumienia podstawowych procesów biologicznych. Operacje usunięcia guza zostały udokumentowane w starożytnym Egipcie, pod koniec XIX wieku opracowano terapię hormonalną i radioterapię. Chemioterapia, immunoterapia i nowsze terapie celowane to produkty XX wieku. W miarę pojawiania się nowych informacji na temat biologii raka, terapie będą opracowywane i modyfikowane w celu zwiększenia skuteczności, precyzji, przeżywalności i jakości życia.

Chirurgia

Teoretycznie nowotwory niehematologiczne można wyleczyć, jeśli zostaną całkowicie usunięte chirurgicznie , ale nie zawsze jest to możliwe. Kiedy rak ma przerzuty do innych miejsc w ciele przed operacją, całkowite wycięcie chirurgiczne jest zwykle niemożliwe. W Halstediańskim modelu progresji raka guzy rosną lokalnie, następnie rozprzestrzeniają się na węzły chłonne, a następnie na resztę ciała. To spowodowało popularność leczenia wyłącznie lokalnego, takiego jak chirurgia małych nowotworów. Nawet małe zlokalizowane guzy są coraz częściej uznawane za posiadające potencjał przerzutowy.

Przykłady procedur chirurgicznych w przypadku raka obejmują mastektomię w przypadku raka piersi, prostatektomię w przypadku raka prostaty i operację raka płuc w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuc. Celem operacji może być usunięcie samego guza lub całego narządu. Pojedyncza komórka rakowa jest niewidoczna gołym okiem, ale może przerodzić się w nowy guz, w procesie zwanym nawrotem. Z tego powodu patolog zbada próbkę chirurgiczną, aby określić, czy obecny jest margines zdrowej tkanki, zmniejszając w ten sposób prawdopodobieństwo pozostawienia mikroskopijnych komórek rakowych u pacjenta.

Oprócz usunięciu pierwotnego guza, chirurgia jest często konieczne, na postoju , na przykład określenia zakresu choroby, i czy jest on przerzutów regionalnych węzłów chłonnych . Stopień zaawansowania jest głównym wyznacznikiem rokowania i konieczności leczenia uzupełniającego . Czasami konieczna jest operacja, aby kontrolować objawy, takie jak ucisk na rdzeń kręgowy lub niedrożność jelit . Nazywa się to leczeniem paliatywnym .

Operację można przeprowadzić przed lub po innych formach leczenia. Leczenie przed operacją jest często określane jako neoadiuwantowe . W raku piersi przeżywalność pacjentów otrzymujących chemioterapię neoadiuwantową nie różni się od tych leczonych po operacji. Wcześniejsze podanie chemioterapii pozwala onkologom ocenić skuteczność terapii i może ułatwić usunięcie guza. Jednak korzyści z leczenia neoadiuwantowego w raku płuca w zakresie przeżycia są mniej jasne.

Radioterapia

Radioterapia (zwana również radioterapią, radioterapią lub napromienianiem) to zastosowanie promieniowania jonizującego do zabijania komórek rakowych i zmniejszania guzów. Radioterapia może być prowadzona zewnętrznie poprzez radioterapię wiązką zewnętrzną (EBRT) lub wewnętrznie poprzez brachyterapię . Skutki radioterapii są zlokalizowane i ograniczone do leczonego regionu. Radioterapia uszkadza lub niszczy komórki w leczonym obszarze („tkanka docelowa”), uszkadzając ich materiał genetyczny, uniemożliwiając tym komórkom dalszy wzrost i podział. Chociaż promieniowanie uszkadza zarówno komórki rakowe, jak i normalne komórki, większość normalnych komórek może wyzdrowieć po skutkach promieniowania i prawidłowo funkcjonować. Celem radioterapii jest uszkodzenie jak największej liczby komórek rakowych, przy jednoczesnym ograniczeniu szkód dla pobliskiej zdrowej tkanki. W związku z tym jest podawany w wielu frakcjach, umożliwiając regenerację zdrowej tkanki między frakcjami.

Radioterapia może być stosowana do leczenia prawie każdego rodzaju guza litego, w tym raka mózgu, piersi, szyjki macicy, krtani, wątroby, płuc, trzustki, prostaty, skóry, żołądka, macicy lub mięsaki tkanek miękkich. Promieniowanie jest również stosowane w leczeniu białaczki i chłoniaka. Dawka promieniowania do każdego miejsca zależy od wielu czynników, w tym wrażliwości na promieniowanie każdego typu nowotworu oraz tego, czy w pobliżu znajdują się tkanki i narządy, które mogą zostać uszkodzone przez promieniowanie. Tak więc, jak każda forma leczenia, radioterapia nie jest pozbawiona skutków ubocznych.

Radioterapia zabija komórki rakowe, uszkadzając ich DNA (cząsteczki wewnątrz komórek, które niosą informacje genetyczne i przekazują je z pokolenia na pokolenie) (1). Radioterapia może albo bezpośrednio uszkodzić DNA, albo stworzyć naładowane cząsteczki (wolne rodniki) w komórkach to z kolei może uszkodzić DNA. (2) Radioterapia może prowadzić do suchości jamy ustnej w wyniku narażenia gruczołów ślinowych na promieniowanie. Gruczoły ślinowe nawilżają usta wilgocią lub śliną. Po terapii gruczoły ślinowe powrócą do działania, ale rzadko w ten sam sposób. Suchość w ustach spowodowana promieniowaniem może być problemem na całe życie. Specyfika twojego planu radioterapii raka mózgu będzie oparta na kilku czynnikach, w tym rodzaju i wielkości guza mózgu oraz rozległości choroby. Promieniowanie wiązką zewnętrzną jest powszechnie stosowane w przypadku raka mózgu. Obszar napromieniany zazwyczaj obejmuje guz i obszar otaczający guz. W przypadku przerzutowych guzów mózgu czasami napromienia się cały mózg. Radioterapia wykorzystuje specjalny sprzęt do wysyłania wysokich dawek promieniowania do komórek rakowych. Większość komórek w ciele rośnie i dzieli się, tworząc nowe komórki. Ale komórki rakowe rosną i dzielą się szybciej niż wiele normalnych komórek wokół nich. Promieniowanie polega na robieniu niewielkich przerw w DNA wewnątrz komórki.

Promieniowanie może nie być wyborem leczenia, jeśli guz został zdiagnozowany w późnym stadium lub znajduje się w wrażliwych miejscach. Ponadto promieniowanie powoduje znaczne skutki uboczne, jeśli jest stosowane u dzieci w wieku 0-14 lat. Uznano, że jest zabiegiem korzystnym, ale powoduje znaczne skutki uboczne, które wpływają na styl życia młodych pacjentów. Radioterapia to zastosowanie promieni wysokoenergetycznych, zwykle promieni rentgenowskich i podobnych promieni (takich jak elektrony) do leczenia chorób. Działa poprzez niszczenie komórek rakowych w leczonym obszarze. Chociaż normalne komórki mogą również zostać uszkodzone przez radioterapię, zwykle potrafią się naprawić, ale komórki rakowe nie. Jeśli guz został wykryty w późnym stadium, wymaga to od pacjentów większej ekspozycji na promieniowanie, które może być szkodliwe dla narządów. Radioterapia jest uznawana za skuteczną terapię u dorosłych, ale powoduje znaczne skutki uboczne, które mogą wpływać na codzienne życie pacjentów. U dzieci radioterapia powoduje najczęściej długotrwałe skutki uboczne, takie jak utrata słuchu i ślepota. Uważa się, że dzieci, które otrzymały radioterapię czaszki, są narażone na wysokie ryzyko niepowodzeń w nauce i opóźnienia poznawczego.

Badanie przeprowadzone przez Reddy AT wykazało znaczny spadek IQ przy wyższych dawkach promieniowania, szczególnie u dzieci z guzami mózgu. Radioterapia nie jest najlepszą metodą leczenia guzów mózgu, zwłaszcza u małych dzieci, ponieważ powoduje znaczne uszkodzenia. Dla młodych pacjentów dostępne są alternatywne metody leczenia, takie jak resekcja chirurgiczna w celu zmniejszenia występowania działań niepożądanych.

Chemoterapia

Chemioterapia to leczenie raka za pomocą leków („leków przeciwnowotworowych”), które mogą niszczyć komórki rakowe. W obecnym użyciu termin „chemioterapia” zwykle odnosi się do leków cytotoksycznych , które ogólnie wpływają na szybko dzielące się komórki, w przeciwieństwie do terapii celowanej (patrz poniżej). Leki chemioterapeutyczne zaburzają podział komórek na różne możliwe sposoby, np. poprzez duplikację DNA lub separację nowo powstałych chromosomów . Większość form chemioterapii celuje we wszystkie szybko dzielące się komórki i nie jest specyficzna dla komórek rakowych, chociaż pewien stopień specyficzności może wynikać z niezdolności wielu komórek rakowych do naprawy uszkodzeń DNA , podczas gdy normalne komórki na ogół to robią. Dlatego chemioterapia może uszkadzać zdrową tkankę, zwłaszcza te, które mają wysoki wskaźnik wymiany (np. wyściółkę jelit). Komórki te zwykle naprawiają się same po chemioterapii.

Ponieważ niektóre leki działają lepiej razem niż same, często podaje się dwa lub więcej leków jednocześnie. Nazywa się to „chemioterapią skojarzoną”; większość schematów chemioterapii podaje się w połączeniu.

Leczeniu niektórych białaczek i chłoniaków wymaga użycia chemioterapii o wysokiej dawce, i napromieniania całego ciała (TBI). Zabieg ten powoduje ablację szpiku kostnego, a tym samym zdolność organizmu do regeneracji i ponownego zapełnienia krwi. Z tego powodu pobranie szpiku kostnego lub komórek macierzystych krwi obwodowej przeprowadza się przed ablacyjną częścią terapii, aby umożliwić „ratunek” po zakończeniu leczenia. Nazywa się to autologicznym przeszczepem komórek macierzystych .

Terapie celowane

Terapia celowana, która po raz pierwszy stała się dostępna pod koniec lat 90., wywarła znaczący wpływ na leczenie niektórych rodzajów raka i jest obecnie bardzo aktywnym obszarem badań. Stanowi to zastosowanie środków specyficznych dla rozregulowanych białek komórek nowotworowych. Leki do terapii celowanej małocząsteczkowej są ogólnie inhibitorami domen enzymatycznych w zmutowanych, nadeksprymowanych lub w inny sposób krytycznych białkach w komórce rakowej. Znaczącymi przykładami są inhibitory kinazy tyrozynowej imatinib (Gleevec/Glivec) i gefitynib (Iressa).

Terapia przeciwciałem monoklonalnym jest inną strategią, w której środkiem terapeutycznym jest przeciwciało, które specyficznie wiąże się z białkiem na powierzchni komórek rakowych. Przykłady obejmują anty- HER-2 / neu, przeciwciało trastuzumab (Herceptin), stosowane w leczeniu raka sutka, a przeciwciało anty-CD20, rytuksymab , stosowany w różnych B-komórkowych złośliwych.

Terapia celowana może również obejmować małe peptydy jako „urządzenia naprowadzające”, które mogą wiązać się z receptorami na powierzchni komórki lub dotkniętą macierzą zewnątrzkomórkową otaczającą guz. Radionuklidy przyłączone do tych peptydów (np. RGD) ostatecznie zabijają komórkę rakową, jeśli nuklid rozpada się w sąsiedztwie komórki. Szczególnie interesujące są oligo- lub multimery tych motywów wiążących, ponieważ może to prowadzić do zwiększonej specyficzności i awidności nowotworu.

Terapia fotodynamiczna (PDT) to trójskładnikowe leczenie raka obejmujące fotouczulacz, tlen tkankowy i światło (często przy użyciu laserów ). PDT można stosować jako leczenie raka podstawnokomórkowego (BCC) lub raka płuc ; PDT może być również przydatne w usuwaniu śladów tkanki nowotworowej po chirurgicznym usunięciu dużych guzów. W lutym 2019 roku naukowcy medyczni ogłosili, że iryd dołączony do albuminy , tworząc fotouczulającą cząsteczkę , może przenikać do komórek rakowych i po naświetleniu światłem niszczyć komórki rakowe.

Terapeutyczne ultradźwięki o wysokiej energii mogą zwiększyć ładunek leków przeciwnowotworowych o większej gęstości i nanomedycyny w miejsca występowania guza 20-krotnie bardziej niż tradycyjna docelowa terapia przeciwnowotworowa.

Terapie celowane w fazie przedklinicznej jako potencjalne metody leczenia raka obejmują oligonukleotydy przełączające splice morfolino , które indukują pominięcie egzonów ERG w modelach raka prostaty , wielokierunkowe inhibitory kinazy , które hamują PI3K z innymi szlakami, w tym MEK i PIM , oraz inhibitory NFKB w modelach chemioterapii opór.

Immunoterapia

Rak nerkowokomórkowy (u dołu po lewej) w próbce nerki .

Immunoterapia raka odnosi się do różnorodnych strategii terapeutycznych zaprojektowanych w celu pobudzenia własnego układu odpornościowego pacjenta do walki z nowotworem. Współczesne metody generowania odpowiedzi immunologicznej przeciwko nowotworom obejmują dopęcherzową immunoterapię BCG w przypadku powierzchownego raka pęcherza moczowego oraz zastosowanie interferonów i innych cytokin do indukowania odpowiedzi immunologicznej u pacjentów z rakiem nerkowokomórkowym i czerniakiem . Szczepionki przeciwnowotworowe generujące swoistą odpowiedź immunologiczną są przedmiotem intensywnych badań nad wieloma nowotworami, zwłaszcza czerniakiem złośliwym i rakiem nerkowokomórkowym . Sipuleucel-T to strategia podobna do szczepionki w późnych badaniach klinicznych raka prostaty, w których komórki dendrytyczne od pacjenta są obciążone peptydami kwaśnej fosfatazy prostaty w celu wywołania specyficznej odpowiedzi immunologicznej przeciwko komórkom pochodzącym z prostaty.

Allogeniczny przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych („przeszczep szpiku kostnego” od genetycznie nieidentycznego dawcy) można uznać za formę immunoterapii, ponieważ komórki odpornościowe dawcy często atakują guz w zjawisku znanym jako efekt przeszczepu przeciw guzowi . Z tego powodu allogeniczny HSCT prowadzi do wyższego wskaźnika wyleczeń niż autologiczny przeszczep kilku typów raka, chociaż skutki uboczne są również poważniejsze.

Immunoterapia oparta na komórkach, w której pacjenci posiadają komórki NK (Natural Killer) i cytotoksyczne limfocyty T (CTL), stosowana jest w Japonii od 1990 roku. Komórki NK i CTL zabijają przede wszystkim komórki rakowe, gdy się rozwiną. To leczenie jest podawane razem z innymi metodami leczenia, takimi jak chirurgia, radioterapia lub chemioterapia i nazywane jest autologiczną terapią wzmacniającą odporność (AIET).

Terapia immunologicznego punktu kontrolnego koncentruje się na dwóch białkach „punktów kontrolnych”, antygenie związanym z cytotoksycznymi limfocytami T 4 (CTLA-4) i zaprogramowanej śmierci 1 (PD-1). W normalnych warunkach układ odpornościowy wykorzystuje białka punktów kontrolnych jako mechanizmy ujemnego sprzężenia zwrotnego, aby powrócić do homeostazy po usunięciu patogenów z organizmu. W mikrośrodowisku guza komórki rakowe mogą sterować tym fizjologicznym systemem regulacyjnym, aby „zahamować” przeciwnowotworową odpowiedź immunologiczną i uniknąć nadzoru immunologicznego. Nagroda Nobla 2018 w dziedzinie medycyny została przyznana dr Jamesowi Allisonowi z University of Texas MD Anderson Cancer Center w USA i dr Tasuku Honjo Kyoto University w Japonii za ich wkład w terapię punktów kontrolnych PD-1 i CTLA-4.

Terapia hormonalna

Wzrost niektórych nowotworów można zahamować, dostarczając lub blokując określone hormony. Typowe przykłady guzów wrażliwych na hormony obejmują niektóre rodzaje raka piersi i prostaty. Blokowanie estrogenu lub testosteronu jest często ważnym dodatkowym leczeniem. W niektórych nowotworach podawanie agonistów hormonów, takich jak progestageny, może być terapeutycznie korzystne.

Inhibitory angiogenezy

Inhibitory angiogenezy zapobiegają rozległemu wzrostowi naczyń krwionośnych ( angiogeneza ), którego nowotwory potrzebują do przeżycia. Niektóre, takie jak bewacizumab , zostały zatwierdzone i są stosowane klinicznie. Jednym z głównych problemów związanych z lekami przeciw angiogenezie jest to, że wiele czynników stymuluje wzrost naczyń krwionośnych w komórkach prawidłowych lub rakowych. Leki przeciw angiogenezie są ukierunkowane tylko na jeden czynnik, więc inne czynniki nadal stymulują wzrost naczyń krwionośnych. Inne problemy obejmują drogę podawania , utrzymanie stabilności i aktywności oraz ukierunkowanie na unaczynienie guza.

Syntetyczna śmiertelność

Śmiertelność syntetyczna powstaje, gdy połączenie niedoborów ekspresji dwóch lub więcej genów prowadzi do śmierci komórki, podczas gdy niedobór tylko jednego z tych genów nie. Niedobory mogą wynikać z mutacji, zmian epigenetycznych lub inhibitorów jednego lub obu genów.

Komórki rakowe często mają niedobór genu naprawy DNA. (Patrz także niedobór naprawy DNA w raku .) Ten defekt naprawy DNA może być spowodowany mutacją lub często wyciszeniem epigenetycznym (patrz epigenetyczne wyciszanie naprawy DNA ). Jeśli ten defekt naprawy DNA występuje w jednym z siedmiu szlaków naprawy DNA (patrz szlaki naprawy DNA ), a kompensacyjny szlak naprawy DNA jest zahamowany, wówczas komórki nowotworowe mogą zostać zabite przez syntetyczną śmiertelność. Komórki nienowotworowe, z nienaruszoną ścieżką początkową, mogą przeżyć.

Rak jajnika

Mutacje w genach naprawy DNA BRCA1 lub BRCA2 (aktywne w homologicznej naprawie rekombinacyjnej ) są syntetycznie śmiertelne z hamowaniem genu naprawy DNA PARP1 (aktywnego w naprawie przez wycinanie zasad oraz w szlakach naprawy DNA za pośrednictwem mikrohomologii ).

Nowotwory jajnika mają defekt mutacyjny w BRCA1 u około 18% pacjentów (13% mutacje w linii zarodkowej i 5% mutacje somatyczne) (patrz BRCA1 ). Olaparib , inhibitor PARP , został zatwierdzony w 2014 roku przez amerykańską FDA do stosowania w raku jajnika związanym z BRCA, wcześniej leczonym chemioterapią. W 2016 roku FDA zatwierdziła również rucaparyb jako inhibitor PARP do leczenia kobiet z zaawansowanym rakiem jajnika, które były już leczone co najmniej dwiema chemioterapiami i mają mutację genu BRCA1 lub BRCA2 .

Rak okrężnicy

W raku okrężnicy defekty epigenetyczne w genie WRN wydają się być syntetycznie śmiertelne z inaktywacją TOP1 . W szczególności, inaktywacja TOP1 irynotekanem była syntetycznie letalna z niedoborem ekspresji genu naprawy DNA WRN u pacjentów z rakiem okrężnicy. W badaniu z 2006 r. 45 pacjentów miało guzy okrężnicy z hipermetylowanymi promotorami genu WRN (wyciszona ekspresja WRN ), a 43 pacjentów miało guzy z niemetylowanymi promotorami genu WRN , więc ekspresja białka WRN była wysoka. Irynotekan był bardziej korzystny dla pacjentów z hipermetylowanymi promotorami WRN (przeżycie 39,4 miesiąca) niż dla pacjentów z niemetylowanymi promotorami WRN (przeżycie 20,7 miesiąca). WRN promotor genu hipermetylowany w około 38% nowotworów jelita grubego .

Istnieje pięć różnych stadiów raka okrężnicy, a wszystkie te pięć etapów są leczone:

  • Etap 0 to etap, w którym pacjent musi przejść operację usunięcia polipa (American Cancer Society).
  • Etap 1, w zależności od umiejscowienia raka w okrężnicy i węzłach chłonnych, pacjent przechodzi operację podobnie jak Etap 0.
  • Pacjenci w stadium 2 przechodzą usuwanie pobliskich węzłów chłonnych, ale w zależności od tego, co mówi lekarz, pacjent może być zmuszony do poddania się chemioterapii po operacji (jeśli rak ma większe ryzyko nawrotu).
  • Etap 3 to miejsce, w którym rak rozprzestrzenił się na wszystkie węzły chłonne, ale jeszcze nie na inne narządy lub części ciała. Dochodząc do tego etapu, przeprowadza się operację na okrężnicy i węzłach chłonnych, następnie lekarz zleca chemioterapię (FOLFOX lub CapeOx) w celu wyleczenia raka okrężnicy w potrzebnej lokalizacji (American Cancer Society). Ostatni, jaki może otrzymać pacjent, to Etap 4.
  • Pacjenci w stadium 4 przechodzą operację tylko wtedy, gdy ma to na celu zapobieganie nowotworom, a także łagodzenie bólu. Jeśli ból utrzymuje się przy tych dwóch opcjach, lekarz może zalecić radioterapię. Główną strategią leczenia jest chemioterapia ze względu na to, jak agresywny staje się nowotwór na tym etapie, nie tylko na okrężnicę, ale także na węzły chłonne.

Leczenie bólu nowotworowego

Kontrola objawów i opieka paliatywna

Chociaż kontrola objawów raka nie jest zwykle traktowana jako leczenie ukierunkowane na raka, jest ona ważnym wyznacznikiem jakości życia pacjentów onkologicznych i odgrywa ważną rolę w podejmowaniu decyzji, czy pacjent jest w stanie poddać się inne zabiegi. Chociaż lekarze na ogół mają umiejętności terapeutyczne w zakresie zmniejszania bólu, nudności i wymiotów wywołanych chemioterapią , biegunki, krwotoku i innych powszechnych problemów u pacjentów onkologicznych, multidyscyplinarna specjalizacja opieki paliatywnej powstała specjalnie w odpowiedzi na potrzeby kontroli objawów tej grupy pacjentów .

U pacjentów z objawami nowotworowymi bardzo często stosuje się leki przeciwbólowe , takie jak morfina i oksykodon , oraz leki przeciwwymiotne , które tłumią nudności i wymioty. Udoskonalone leki przeciwwymiotne, takie jak ondansetron i analogi, a także aprepitant sprawiły, że agresywne leczenie stało się znacznie bardziej wykonalne u pacjentów z rakiem.

Ból nowotworowy może być związany z ciągłym uszkodzeniem tkanki w wyniku procesu chorobowego lub leczenia (tj. operacji, radioterapii, chemioterapii). Chociaż w genezie zachowań bólowych zawsze odgrywają rolę czynniki środowiskowe i zaburzenia afektywne, nie są one zwykle dominującymi czynnikami etiologicznymi u pacjentów z bólem nowotworowym. Niektórzy pacjenci z silnym bólem związanym z rakiem zbliżają się do końca życia, ale we wszystkich przypadkach w celu opanowania bólu należy stosować terapie paliatywne . Kwestie takie jak piętno społeczne związane z używaniem opioidów , praca i stan funkcjonalny oraz korzystanie z opieki zdrowotnej mogą budzić obawy i mogą wymagać rozwiązania, aby osoba czuła się komfortowo przyjmując leki wymagane do kontrolowania jej objawów. Typowa strategia leczenia bólu nowotworowego polega na zapewnieniu pacjentowi jak największej wygody przy użyciu jak najmniejszej ilości leków, ale często wymagane są opioidy, zabieg chirurgiczny i środki fizyczne.

W przeszłości lekarze niechętnie przepisywali narkotyki pacjentom w stadium terminalnej choroby nowotworowej z powodu uzależnienia i zahamowania czynności układu oddechowego. Ruch opieki paliatywnej , nowszy odgałęzienie ruchu hospicyjnego , wywołał szersze poparcie dla prewencyjnego leczenia bólu u pacjentów z rakiem. Światowa Organizacja Zdrowia zauważył również niekontrolowanego bólu nowotworowego jako problem światowy i ustanowił „drabinkę” jako wytyczne dla praktyków, jak powinien leczeniu bólu u pacjentów, którzy mają raka

Zmęczenie związane z rakiem jest bardzo częstym problemem u pacjentów onkologicznych i dopiero niedawno stało się na tyle ważne, że onkolodzy mogą zasugerować leczenie, mimo że odgrywa ono znaczącą rolę w jakości życia wielu pacjentów.

Hospicjum w raku

Hospicjum to grupa, która zapewnia opiekę w domu osobie, która ma zaawansowaną chorobę z prawdopodobnym rokowaniem krótszym niż 6 miesięcy. Ponieważ większość metod leczenia raka wiąże się ze znacznymi nieprzyjemnymi skutkami ubocznymi, pacjent z niewielką realistyczną nadzieją na wyleczenie lub przedłużenie życia może zdecydować się na szukanie jedynie komfortowej opieki, rezygnując z bardziej radykalnych terapii w zamian za dłuższy okres normalnego życia. Jest to szczególnie ważny aspekt opieki nad pacjentami, których choroba nie jest dobrym kandydatem do innych form leczenia. U tych pacjentów ryzyko związane z chemioterapią może w rzeczywistości być większe niż szansa na odpowiedź na leczenie, uniemożliwiając dalsze próby wyleczenia choroby. Warto zauważyć, że pacjenci hospicjum mogą czasami nadal otrzymywać leczenie, takie jak radioterapia , jeśli jest ona stosowana w leczeniu objawów, a nie jako próba wyleczenia raka.

Badania

Badania kliniczne , zwane również badaniami naukowymi, testują nowe metody leczenia u osób z rakiem. Celem tych badań jest znalezienie lepszych sposobów leczenia raka i pomoc chorym na raka. Próby kliniczne testują wiele rodzajów leczenia, takich jak nowe leki, nowe podejścia do chirurgii lub radioterapii, nowe kombinacje terapii lub nowe metody, takie jak terapia genowa .

Badanie kliniczne to jeden z ostatnich etapów długiego i starannego procesu badań nad rakiem. Poszukiwania nowych metod leczenia rozpoczynają się w laboratorium, gdzie naukowcy najpierw opracowują i testują nowe pomysły. Jeśli podejście wydaje się obiecujące, następnym krokiem może być przetestowanie leczenia na zwierzętach, aby zobaczyć, jak wpływa na raka u żywej istoty i czy ma szkodliwe skutki. Oczywiście zabiegi, które dobrze sprawdzają się w laboratorium lub na zwierzętach, nie zawsze działają dobrze u ludzi. Przeprowadzane są badania z pacjentami chorymi na raka, aby dowiedzieć się, czy obiecujące terapie są bezpieczne i skuteczne.

Pacjentom, którzy biorą udział, może pomóc osobiście leczenie, które otrzymują. Otrzymują aktualną opiekę od ekspertów onkologicznych i otrzymują albo nowe testowane leczenie, albo najlepsze dostępne standardowe leczenie ich raka. Jednocześnie nowe terapie również mogą wiązać się z nieznanym ryzykiem, ale jeśli nowa terapia okaże się skuteczna lub bardziej skuteczna niż leczenie standardowe, badani pacjenci, którzy ją otrzymają, mogą odnieść korzyści jako pierwsi. Nie ma gwarancji, że testowana nowa kuracja lub kuracja standardowa przyniesie dobre rezultaty. U dzieci chorych na raka, badanie badań wykazało, że osoby biorące udział w badaniach nie miały przeciętnie większego prawdopodobieństwa osiągnięcia lepszych lub gorszych wyników niż osoby otrzymujące standardowe leczenie; potwierdza to, że nie można przewidzieć sukcesu lub niepowodzenia eksperymentalnego leczenia.

Badania egzosomów

Egzosomy to pokryte lipidami mikropęcherzyki, które guzy lite wydzielają do płynów ustrojowych, takich jak krew i mocz. Obecnie prowadzone są badania mające na celu wykorzystanie egzosomów jako metody wykrywania i monitorowania różnych rodzajów raka. Mamy nadzieję, że możliwe będzie wykrywanie raka z wysoką czułością i swoistością poprzez wykrywanie określonych egzosomów we krwi lub moczu. Ten sam proces można również wykorzystać do dokładniejszego monitorowania postępów leczenia pacjenta. Udowodniono, że enzymatyczny test swoisty dla lektyny lub ELLSA bezpośrednio wykrywa egzosomy pochodzące z czerniaka z próbek płynów. Wcześniej egzosomy mierzono na podstawie całkowitej zawartości białka w oczyszczonych próbkach i pośrednich efektów immunomodulujących. ELLSA bezpośrednio mierzy cząstki egzosomów w złożonych roztworach i już okazała się zdolna do wykrywania egzosomów z innych źródeł, w tym raka jajnika i makrofagów zakażonych gruźlicą.

Uważa się, że egzosomy wydzielane przez guzy są również odpowiedzialne za wywoływanie zaprogramowanej śmierci komórkowej (apoptozy) komórek odpornościowych; przerywanie sygnalizacji przez komórki T wymagane do wywołania odpowiedzi immunologicznej; hamowanie wytwarzania cytokin przeciwnowotworowych i ma wpływ na rozprzestrzenianie się przerzutów i umożliwianie angiogenezy. Obecnie prowadzone są badania nad „Plazaferezą powinowactwa lektyny” (LAP), LAP jest metodą filtracji krwi, która selektywnie celuje w egzosomy guza i usuwa je z krwioobiegu. Uważa się, że zmniejszenie eksosomów wydzielanych przez guz w krwiobiegu pacjenta spowolni postęp nowotworu, jednocześnie zwiększając własną odpowiedź immunologiczną pacjenta.

Komplementarne i alternatywne

Zabiegi medycyny komplementarnej i alternatywnej (CAM) to zróżnicowana grupa systemów medycznych i opieki zdrowotnej, praktyk i produktów, które nie są częścią medycyny konwencjonalnej i nie okazały się skuteczne. „Medycyna komplementarna” odnosi się do metod i substancji stosowanych wraz z medycyną konwencjonalną, natomiast „ medycyna alternatywna ” odnosi się do związków stosowanych zamiast medycyny konwencjonalnej. Używanie CAM jest powszechne wśród osób z rakiem; badanie z 2000 r. wykazało, że 69% pacjentów z rakiem stosowało co najmniej jedną terapię CAM w ramach leczenia raka. Większość komplementarnych i alternatywnych leków na raka nie została dokładnie przebadana ani przetestowana. Niektóre alternatywne metody leczenia, które zostały zbadane i okazały się nieskuteczne, są nadal sprzedawane i promowane.

Wyjątkowe okoliczności

W ciąży

Częstość występowania współistniejących nowotworów w czasie ciąży wzrosła ze względu na rosnący wiek ciężarnych matek oraz przypadkowe wykrycie guzów matczynych podczas prenatalnych badań USG.

Leczenie raka musi być tak dobrane, aby wyrządzić jak najmniej szkody zarówno kobiecie, jak i jej embrionowi/płodowi. W niektórych przypadkach może być zalecona aborcja terapeutyczna .

Radioterapia nie wchodzi w rachubę, a chemioterapia zawsze stwarza ryzyko poronienia i wad wrodzonych. Niewiele wiadomo na temat wpływu leków na dziecko.

Nawet jeśli lek został przetestowany pod kątem tego, że nie przekracza łożyska, aby dotrzeć do dziecka, niektóre formy raka mogą uszkodzić łożysko i sprawić, że lek i tak przejdzie przez nie. Niektóre formy raka skóry mogą nawet powodować przerzuty do organizmu dziecka.

Diagnoza jest również utrudniona, ponieważ tomografia komputerowa jest niewykonalna ze względu na wysoką dawkę promieniowania. Mimo to obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego działa normalnie. Nie można jednak stosować środków kontrastowych , ponieważ przenikają przez łożysko.

W związku z trudnościami w prawidłowej diagnozie i leczeniu raka w czasie ciąży, alternatywnymi metodami są albo wykonanie cięcia cesarskiego, gdy dziecko jest zdolne do życia w celu rozpoczęcia bardziej agresywnego leczenia raka, albo, jeśli rak jest na tyle złośliwy, że Matka prawdopodobnie nie będzie w stanie czekać tak długo, aby przeprowadzić aborcję w celu wyleczenia raka.

W macicy

Guzy płodu są czasami diagnozowane jeszcze w macicy. Potworniak jest najczęstszym typem nowotworu płodowego i zwykle jest łagodny. W niektórych przypadkach są one leczone chirurgicznie, gdy płód jest jeszcze w macicy .

Różnice rasowe i społeczne

Rak to poważny problem, który dotyka świat. W szczególności w Stanach Zjednoczonych oczekuje się, że do końca 2018 r. pojawi się 1 735 350 nowych przypadków raka i 609 640 zgonów. Odpowiednie leczenie może zapobiec wielu zgonom z powodu raka, ale istnieją różnice rasowe i społeczne w leczeniu, które ma znaczący czynnik w wysokim śmiertelność. Mniejszości częściej cierpią z powodu nieodpowiedniego leczenia, podczas gdy biali pacjenci częściej otrzymują skuteczne leczenie w odpowiednim czasie. Odpowiednie leczenie w odpowiednim czasie może zwiększyć prawdopodobieństwo przeżycia pacjentów. Wykazano, że szanse przeżycia są znacznie większe u pacjentów rasy białej niż u pacjentów z Ameryki Afroamerykańskiej.

Średnia roczna śmiertelność chorych na raka jelita grubego w latach 1992-2000 wynosiła 27 i 18,5 na 100 000 pacjentów rasy białej oraz 35,4 i 25,3 na 100 000 pacjentów rasy czarnej. W czasopiśmie, w którym przeanalizowano wiele badań sprawdzających różnice rasowe podczas leczenia raka jelita grubego, znaleziono sprzeczne wyniki. Administracja Veterans i badanie adjuwantowe wykazały, że nie ma dowodów na poparcie różnic rasowych w leczeniu raka jelita grubego. Jednak dwa badania sugerowały, że pacjenci afroamerykańscy otrzymywali mniej zadowalającą i słabą jakość leczenia w porównaniu z pacjentami rasy białej. Jedno z tych badań zostało specjalnie dostarczone przez Centrum Badań Śródściennych. Odkryli, że czarni pacjenci byli o 41% mniej narażeni na leczenie jelita grubego i częściej byli hospitalizowani w szpitalu klinicznym z mniej certyfikowanymi lekarzami w porównaniu z pacjentami rasy białej. Ponadto u pacjentów rasy czarnej częściej diagnozowano następstwa onkologiczne, co jest stopniem ciężkości choroby w wyniku źle leczonego raka. Wreszcie na każde 1000 pacjentów w szpitalu przypadało 137,4 zgonów pacjentów rasy czarnej i 95,6 zgonów pacjentów rasy białej.

W czasopiśmie poświęconym rakowi piersi przeanalizowano różnice w leczeniu raka piersi w Appalachach. Stwierdzono, że Afroamerykanki były 3 razy bardziej narażone na śmierć w porównaniu do Azjatek i dwa razy bardziej narażone na śmierć w porównaniu do białych kobiet. Według tego badania, Afroamerykanki mają gorsze szanse przeżycia w porównaniu z innymi rasami. Czarne kobiety są również bardziej narażone na mniej skuteczne leczenie niż białe kobiety, ponieważ nie poddają się operacji ani terapii. Co więcej, panel National Cancer Institute stwierdził, że leczenie raka piersi stosowane u czarnych kobiet jest nieodpowiednie i nieadekwatne w porównaniu z leczeniem stosowanym u białych kobiet.

Na podstawie tych badań naukowcy zauważyli, że istnieją wyraźne rozbieżności w leczeniu raka, szczególnie ci, którzy mają dostęp do najlepszego leczenia i mogą otrzymać je w odpowiednim czasie. To ostatecznie prowadzi do rozbieżności między tym, kto umiera na raka, a tym, kto ma większe szanse na przeżycie.

Przyczyną tych dysproporcji jest ogólnie to, że Afroamerykanie mają mniej opieki medycznej, ubezpieczenia i dostępu do ośrodków onkologicznych niż inne rasy. Na przykład wykazano, że czarne pacjentki z rakiem piersi i rakiem jelita grubego częściej otrzymują pomoc medyczną lub nie mają ubezpieczenia w porównaniu z innymi rasami. Lokalizacja placówki opieki zdrowotnej odgrywa również rolę w tym, dlaczego Afroamerykanie otrzymują mniej leczenia w porównaniu z innymi rasami. Jednak niektóre badania mówią, że Afroamerykanie nie ufają lekarzom i nie zawsze szukają pomocy, której potrzebują, co wyjaśnia, dlaczego mniej Afroamerykanów otrzymuje leczenie. Inni sugerują, że Afroamerykanie szukają jeszcze więcej leczenia niż biali i że jest to po prostu brak dostępnych im środków. W takim przypadku analiza tych badań zidentyfikuje rozbieżności w leczeniu i spróbuje im zapobiec poprzez odkrycie potencjalnych przyczyn tych rozbieżności.

Zobacz też

Bibliografia

Bibliografia

  • "Terapia radiologiczna na raka mózgu | CTCA." CancerCenter.com. Np, 1 stycznia 0001. Sieć. 21 marca 2017 r.
  • „Jak działa radioterapia?” Amerykańskie Towarzystwo Onkologiczne. NP i Sieć. 21 marca 2017 r.
  • „Terapia radiologiczna na raka”. Narodowy Instytut Raka. NP i Sieć. 21 marca 2017 r.

Zewnętrzne linki