Luka w zasięgu Medicare Część D — Medicare Part D coverage gap

Medicare Part D luka pokrycia (nieformalnie znany jako otwór pączek Medicare ) jest okresem płatności konsumenta na koszty leków na receptę, który znajduje się pomiędzy początkowym granicy zasięgu i progiem katastrofalne-pokrycia, gdy konsument jest członkiem Medicare Part D program leków na receptę administrowany przez rząd federalny Stanów Zjednoczonych . Luka zostaje osiągnięta po dzielonej płatności ubezpieczyciela – płatność konsumenta za wszystkie objęte ubezpieczeniem leki na receptę osiąga kwotę ustaloną przez rząd i pozostaje dopiero po zapłaceniu przez konsumenta pełnych, niepodzielonych kosztów dodatkowej kwoty za te same recepty. Po wprowadzeniu luki dotychczasowe płatności za receptę są ponownie ustawiane na 0 USD i są kontynuowane do momentu osiągnięcia maksymalnej kwoty luki LUB upłynięcia bieżącego okresu rocznego. Przy obliczaniu, czy osiągnięto maksymalną wielkość luki, sumuje się koszty „True out-of-pocket” (TROOP). „TrOOP obejmuje kwotę początkowego udziału własnego (jeśli dotyczy) oraz współpłatności lub współubezpieczenie na etapie początkowego ubezpieczenia. Podczas pobytu w Donut Hole obejmuje to, co płacisz, gdy realizujesz receptę, oraz 75% Donut Rabat Hole na markowe leki, w tym 70% rabatu Donut Hole wypłacanego przez producenta leku. Dodatkowy 5% rabatu Donut Hole na markowe leki i 75% rabatu Donut Hole na leki generyczne nie wlicza się do TrOOP, ponieważ są opłacane w ramach planu Medicare Part D."

TrOOP obejmuje również płatności dokonywane za leki przez jeden z następujących programów lub organizacji: „Dodatkowa pomoc” od Medicare; indyjska służba zdrowia; Programy pomocy narkotykowej AIDS; większość organizacji charytatywnych; oraz większość Państwowych Programów Pomocy Farmaceutycznej (SPAP).

Postanowienia ustawy o ochronie pacjenta i przystępnej cenie z 2010 r. stopniowo eliminują lukę w zasięgu, eliminując ją do 2020 r.

Detale

W 2006 r., pierwszym roku działalności Medicare Part D, luka w zdefiniowanym zasiłku standardowym obejmowała zakres rzeczywistych wydatków z własnej kieszeni (TrOOP) od 750 do 3600 USD. (Pierwsze 750 USD z TrOOP pochodzi z 250 USD fazy odliczenia , a 500 USD z początkowego limitu pokrycia, w którym Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) pokrywa 75 procent z następnych 2000 USD.) W pierwszym roku działania nie było znaczne zmniejszenie kosztów z własnej kieszeni i umiarkowany wzrost wykorzystania leków wśród beneficjentów Medicare, chociaż nie było dowodów na poprawę w korzystaniu z oddziałów ratunkowych, hospitalizacji lub użyteczności opieki zdrowotnej opartej na preferencjach dla osób kwalifikujących się do Części D.

Limity dolara rosną z roku na rok.

2020 Medicare Część D Standardowe Świadczenie Leków

Poniższa tabela przedstawia podział świadczeń Medicare (w tym dziurę w pączku) na rok 2020.

Koszty przedstawione w powyższej tabeli reprezentują zdefiniowane w 2020 r. standardowe parametry planu leków na receptę Medicare Part D wydane przez Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) w kwietniu 2017 r. Indywidualne plany Medicare Part D mogą oferować bardziej hojne świadczenia, ale muszą spełniać minimalne standardy ustanowione przez określone świadczenia standardowe.

Standardowe świadczenie Medicare Część D w 2020 r. obejmuje odliczenie w wysokości 435 USD (kwota, którą beneficjenci płacą z własnej kieszeni przed rozpoczęciem świadczeń ubezpieczeniowych) i 25% współubezpieczenia, do 6350 USD. Katastrofalny etap osiąga się po wydaniu 6350 USD z własnej kieszeni, a następnie beneficjenci płacą 5% całkowitego kosztu leków lub 3,60 USD (w przypadku leków generycznych) i 8,95 USD (w przypadku leków markowych), w zależności od tego, która wartość jest wyższa.

Zniżka na Donut Hole 2020: Osoby rejestrujące się w części D otrzymają 75% zniżki na Donut Hole na całkowity koszt ich markowych leków zakupionych podczas pobytu w Donut Hole. Zniżka obejmuje 70% zniżkę płaconą przez markowego producenta leków i 5% zniżkę płaconą w ramach planu Medicare Part D. 70% zapłacone przez producenta leku w połączeniu z 25%, które płacisz, liczą się do punktu wyjścia z TroOP lub Donut Hole. Na przykład: jeśli dotrzesz do Donut Hole i kupisz markowy lek, którego koszt detaliczny wynosi 100 USD, zapłacisz 25 USD za lek i otrzymasz 95 USD na osiągnięcie całkowitego limitu wydatków z własnej kieszeni w 2020 roku.

Beneficjenci Medicare Part D, którzy dotrą do Donut Hole, zapłacą również maksymalnie 25% współpłacenia za leki generyczne zakupione w okresie objętym zasięgiem (otrzymując 75% zniżki). Na przykład: jeśli dojdziesz do Donut Hole 2020, a Twój lek generyczny ma koszt detaliczny 100 USD, zapłacisz 25 USD. Wydane 25 $ wliczy się w punkt wyjścia z TroOP lub Donut Hole.

Dotacja do niskich dochodów

Dotacja dla niskich dochodów (LIS), znana również jako „dodatkowa pomoc”, zapewnia dodatkowy podział kosztów i pomoc w zakresie składek dla kwalifikujących się beneficjentów o niskich dochodach Medicare Part D o dochodach poniżej 150% federalnego poziomu ubóstwa i ograniczonym majątku. Osoby, które kwalifikują się do subsydiowania o niskich dochodach (LIS) lub które są również zapisane do Medicaid , nie mają luki w zasięgu.

Aby zakwalifikować się do LIS, beneficjenci Medicare muszą kwalifikować się do pełnych świadczeń Medicaid, być zapisani do programów oszczędnościowych Medicare (MSP) i otrzymywać SSI (Supplemental Security Income). Osoby te automatycznie kwalifikują się do otrzymania dotacji i nie muszą składać osobnego wniosku. Inni mogą się kwalifikować po złożeniu wniosku poprzez swoje stanowe programy Medicaid lub za pośrednictwem Social Security Administration (SSA) i spełniają wymagania dotyczące dochodów i majątku. W przeglądzie rynku przeprowadzonym przez Fundację Rodziny Kaiser w 2010 r. tylko 40% kwalifikujących się beneficjentów o niskich dochodach, którzy nie zakwalifikowali się automatycznie do LIS, faktycznie go otrzymało.

Większość beneficjentów Medicare, którzy kwalifikują się do LIS, nie będzie płacić składek ani odliczeń i nie więcej niż 8,25 USD za każdy lek objęty ich planem. Ponadto beneficjenci z Dodatkową Pomocą nie są karani za spóźnioną rejestrację w planie Części D. Odbiorcy LIS korzystają również z ciągłego specjalnego okresu rejestracji, aby dołączyć lub zmienić plany o dowolnej porze roku. Nie muszą czekać na formalny roczny okres zapisów. Wszelkie zmiany dokonane w ich planach zostaną zastosowane w następnym miesiącu.

Wpływ na beneficjentów Medicare

Amerykański Departament Zdrowia i Opieki Społecznej szacuje, że ponad jedna czwarta uczestników Część D przestają po ich zaleconego schematu leków, kiedy uderzył w otwór pączka.

Każdy sponsor planu Part D musi oferować co najmniej jeden podstawowy plan Part D. Mogą również oferować rozszerzone plany, które zapewniają dodatkowe korzyści. W 2008 r. odsetek samodzielnych planów Part D (PDP) oferujących jakąś formę pokrycia w ramach dziury w pączku wzrósł do 29%, w porównaniu z 15% w 2006 r. Odsetek planów Medicare Advantage/Part D (MA-PD) plany oferujące jakąś formę pokrycia luki w zasięgu wynoszą 51 procent, w porównaniu z 28 procentami w 2006 roku. Najczęstsze formy pokrycia luki obejmują tylko leki generyczne.

Wśród uczestników Medicare Part D w 2007 r., którzy nie kwalifikowali się do subsydiów o niskich dochodach, 26 procent miało wydatki wystarczająco wysokie, aby osiągnąć lukę w zasięgu. Piętnaście procent osób osiągających lukę w zasięgu (w sumie cztery procent) wydało wystarczająco wysokie wydatki, aby osiągnąć katastrofalny poziom zasięgu. Rejestrujący, którzy osiągnęli lukę w zasięgu, pozostawali w luce średnio przez nieco ponad cztery miesiące.

Według badania przeprowadzonego w 2007 r. składki za plany oferujące pokrycie luk są w przybliżeniu dwukrotnie wyższe niż w przypadku zdefiniowanych planów standardowych. Średnia miesięczna składka za samodzielne plany Part D (PDP) z podstawowymi świadczeniami, które nie zapewniają pokrycia luki, wynosi 30,14 USD. Średnia miesięczna składka za plany, które oferują pewne pokrycie luki, wynosi 63,29 USD. W 2007 r. osiem procent beneficjentów zapisanych do programu PDP wybrało taki, który w pewnym stopniu pokrywa lukę. Wśród beneficjentów objętych planami MA-PD zapisy do planów oferujących pokrycie luki wynosiły 33 procent (wzrost z 27 procent w 2006 r.).

Wycofywanie

Ustawa o przystępnej cenie (ACA), uchwalona w 2010 r., zapewniła, że ​​luka w zasięgu lub tak zwana „dziura pączka” będzie zamykać się dla pacjentów korzystających z części D Medicare. Od 2017 do 2020 r. producenci markowych leków i rząd federalny będzie odpowiedzialny za dotacje dla pacjentów z dziury w pączku.

Aby zamknąć limit ubezpieczenia, w 2010 r. Ustawa o przystępnej cenie zapewniła czek rabatowy w wysokości 250 USD dla osób, których wydatki na leki doprowadziły je do dziury w pączku. Amerykański Departament Zdrowia i Opieki Społecznej zaczęła mailing czeków rabatowych w roku 2010. Od 2011 do 2020 roku współubezpieczenie opłacone recept, podczas gdy w szczelinie pokrycia zmniejszy się w tempie 7% rocznie do beneficjentów będzie płacić nie więcej niż 25% kosztów leków na zakup leków generycznych i markowych na receptę. Na przykład, w 2011 r. dla pacjentów z dziurą w pączkach wprowadzono 50% obniżkę na markowe leki finansowane przez producenta i 7% obniżkę na leki generyczne przez rząd. Te obniżki kosztów leków generycznych będą nadal stopniowo rosły w tempie 7% do 2019 r. W następnym roku w 2020 r. zostanie nałożona dodatkowa obniżka kosztów o 12%, co odpowiada łącznie 75% pokrywanych kosztów leków generycznych. . Podobnie w przypadku leków markowych rząd zapewni dotację w wysokości 2,5% począwszy od 2013 r. i zwiększą się do 25% w 2020 r. W ten sposób do 2020 r. pacjenci Medicare Part D będą odpowiedzialni za zapłacenie jedynie 25% kosztów. objętych ubezpieczeniem leków generycznych i markowych leków na receptę po opłaceniu ich udziału własnego w tym roku. Co więcej, gdy pacjenci osiągną próg katastroficzny, odpowiadają jedynie za 5% kosztów leku.

Od 1 stycznia 2020 r. luka w zasięgu została zamknięta.

Bibliografia

Zewnętrzne linki

• cms.gov , oficjalna strona internetowa Centrów Usług Medicare i Medicaid
  • Medicare na cms.gov
• Medicare.gov — oficjalna strona internetowa dla osób z Medicare
• Jak to działa – Medicare