Ciężkie krwawienie miesiączkowe - Heavy menstrual bleeding

Nie mylić z Metrorrhagia .
Obfite krwawienie miesiączkowe
Inne nazwy Nadmierne miesiączkowanie, krwotok miesiączkowy
Specjalność Ginekologia
Objawy krwawi bardziej niż zwykle
Komplikacje niedokrwistość ,
Czynniki ryzyka Historia rodzinna

Obfite krwawienie miesiączkowe , wcześniej znane jako krwotok miesiączkowy , to miesiączka z nadmiernie obfitym przepływem. Jest to rodzaj nieprawidłowego krwawienia z macicy (AUB).

Nieprawidłowe krwawienie z macicy może być spowodowane nieprawidłowościami strukturalnymi w układzie rozrodczym, brakiem jajeczkowania , zaburzeniami krwawienia, problemami hormonalnymi (takimi jak niedoczynność tarczycy) lub rakiem układu rozrodczego . Wstępna ocena ma na celu ustalenie statusu ciąży, stanu menopauzy i źródła krwawienia. Jedną z definicji jest krwawienie trwające dłużej niż 7 dni lub utrata ponad 80 ml obfitego przepływu krwi.

Leczenie zależy od przyczyny, ciężkości i wpływu na jakość życia. Leczenie początkowe często obejmuje pigułki antykoncepcyjne . Pomocne są również kwas traneksamowy , danazol , progesteron i NLPZ . Chirurgia może być skuteczna w przypadku osób, których objawy nie są dobrze kontrolowane innymi metodami leczenia. Około 53 na 1000 kobiet cierpi na AUB.

Symptomy i objawy

Normalny cykl menstruacyjny trwa od 21 do 35 dni, krwawienie trwa średnio 5 dni, a całkowity przepływ krwi wynosi od 25 do 80 ml. Obfite krwawienie miesiączkowe definiuje się jako całkowity przepływ menstruacyjny >80ml na cykl, moczenie podpaski/tamponu co najmniej co 2 godziny lub krwawienie trwające >7 dni. Odchylenia w zakresie częstotliwości miesiączek, czasu trwania miesiączki lub objętości miesiączki kwalifikuje się jako nieprawidłowe krwawienie z macicy. Krwawienie między miesiączkami jest również nieprawidłowym krwawieniem z macicy i dlatego wymaga dalszej oceny.

Powikłania ciężkiego krwawienia miesiączkowego mogą być również początkowymi objawami. Nadmierne krwawienie może prowadzić do anemii, która objawia się zmęczeniem, dusznością i osłabieniem. Anemię można zdiagnozować za pomocą badania krwi.

Powoduje

Zwykle nie można zidentyfikować żadnej nieprawidłowości przyczynowej, a leczenie jest ukierunkowane na objaw, a nie na konkretny mechanizm. Istnieją jednak znane przyczyny nieprawidłowego krwawienia z macicy, które należy wykluczyć. Poniżej wymieniono najczęstsze przyczyny oparte na charakterze krwawienia, a następnie rzadkie przyczyny krwawienia (tj. zaburzenia krzepnięcia).

Namysł

  • Nadmierne miesiączki, ale normalny cykl:
    • Bezbolesny:
      • Mięśniaki (mięśniaki gładkokomórkowe) — mięśniaki w ścianie macicy powodują zwiększoną utratę miesiączki, jeśli wystają do jamy centralnej i tym samym zwiększają powierzchnię endometrium.
      • Defekty krzepnięcia (rzadkie) — przy złuszczeniu naczyń krwionośnych wyściółki endometrium musi nastąpić normalny proces krzepnięcia , aby ograniczyć i ostatecznie zatrzymać przepływ krwi. Zaburzenia płytek krwi (takie jak ITP ) lub krzepnięcia (takie jak choroba von Willebranda ) lub stosowanie leków przeciwzakrzepowych (takich jak warfaryna ) są zatem możliwymi przyczynami, chociaż w rzadkiej mniejszości przypadków. Badania czynności płytek krwi można również wykorzystać do ustalenia nieprawidłowości czynności płytek krwi
      • Rak endometrium (rak wyściółki macicy) — krwawienie może być również nieregularne, pomiędzy miesiączkami lub po menopauzie ( krwawienie pomenopauzalne lub PMB)
      • polip endometrium
    • Bolesne (tj. związane z bolesnym miesiączkowaniem):
      • Zapalenie narządów miednicy mniejszej
      • Endometrioza - rozszerzenie tkanki endometrium poza macicę próbuje zrzucić powodując bolesne i nieprawidłowe krwawienia
      • Adenomioza - rozszerzenie tkanki endometrium w ścianę macicy próbuje zrzucić powodując bolesne i nieprawidłowe krwawienia
      • Powikłania związane z ciążą (tj. poronienie)
  • Krótki cykl (mniej niż 21 dni), ale normalne miesiączki.
  • Krótkie cykle i nadmierne miesiączki spowodowane dysfunkcją jajników i mogą być wtórne do zablokowania naczyń krwionośnych przez guzy.
  • Zespół policystycznych jajników .
  • Przyczyny ogólnoustrojowe: choroba tarczycy, nadmierny stres emocjonalny/fizyczny.
  • Infekcja przenoszona drogą płciową .

Omega 6 i prostaglandyny

HMB wiąże się ze wzrostem kwasów omega-6 w tkankach macicy. Endometrium kobiet z HMB ma wyższy poziom prostaglandyn (E2, F2alfa i inne) w porównaniu z kobietami z prawidłową miesiączką. Uważa się, że prostaglandyny są produktem ubocznym gromadzenia się kwasów omega 6.

Diagnoza

Wytyczne NICE stwierdzają, że: „Wielu kobietom zgłaszającym się do podstawowej opieki zdrowotnej z objawami HMB można zaproponować leczenie bez konieczności dalszego badania lub dochodzenia. Jednak badanie za pomocą techniki diagnostycznej może być uzasadnione w przypadku kobiet, u których wywiad lub badanie sugeruje strukturalny lub patologia endometrium lub u których początkowe leczenie nie powiodło się.” Rozpoznanie w dużej mierze uzyskuje się poprzez zebranie pełnego wywiadu medycznego, a następnie badanie fizykalne i ultrasonografię pochwy . W razie potrzeby można zastosować testy laboratoryjne lub histeroskopię . Poniżej znajduje się lista procedur diagnostycznych, z których lekarze mogą skorzystać w celu zidentyfikowania przyczyny nieprawidłowego krwawienia z macicy.

  • Badanie miednicy i odbytu w celu upewnienia się, że krwawienie nie pochodzi z dolnych dróg rodnych (tj. pochwy, szyjki macicy) lub odbytnicy
  • Wymaz cytologiczny w celu wykluczenia neoplazji szyjki macicy
  • USG miednicy jest pierwszym narzędziem diagnostycznym do identyfikacji nieprawidłowości strukturalnych.
  • Biopsja endometrium u kobiet z rakiem endometrium wysokiego ryzyka lub atypowym przerostem lub nowotworem złośliwym.
  • Histeroskopia (należy zaproponować znieczulenie)
  • Tarczycowy hormon stymulujący i hormon uwalniający tyreotropinę dawkę wykluczyć niedoczynność

Leczenie

Tam, gdzie można zidentyfikować przyczynę leżącą u podstaw, leczenie może być skierowane na to. Wyraźnie obfite miesiączki w okresie menarche i menopauzy mogą ustąpić samoistnie (pierwsza miesiączka jest początkiem, a menopauza ustaniem miesiączki).

Jeśli krwawienie jest łagodne, kobieta może jedynie chcieć zapewnić, że nie ma żadnej złowrogiej przyczyny. Jeśli wystąpi niedokrwistość z powodu krwawienia, tabletki żelaza mogą być stosowane w celu przywrócenia prawidłowego poziomu hemoglobiny .

Leczeniem pierwszego rzutu u kobiet z HMB i bez stwierdzonej patologii, mięśniakami o średnicy poniżej 3 cm, z podejrzeniem lub potwierdzoną adenomiozą jest system domaciczny uwalniający lewonorgestrel (LNG-IUS). Dane z badań klinicznych sugerują, że LNG-IUS może być lepszy niż inne terapie medyczne pod względem HMB i jakości życia.

Zazwyczaj doustne złożone tabletki antykoncepcyjne lub tabletki zawierające tylko progesteron mogą być przyjmowane przez kilka miesięcy, ale w przypadku długotrwałego leczenia można zastosować alternatywę wstrzykniętej Depo Provera lub nowszego systemu domacicznego uwalniającego progesteron (IUS). W szczególności doustny środek antykoncepcyjny zawierający walerianian estradiolu i dienogest może być skuteczniejszy niż kwas traneksamowy, NLPZ i wkładki wewnątrzmaciczne. Mięśniaki mogą reagować na leczenie hormonalne, a jeśli nie, może być konieczne chirurgiczne usunięcie. Jeśli chodzi o leczenie hormonalne, wytyczne NICE stwierdzają, że: „Nie znaleziono dowodów dotyczących przezskórnego skoncentrowanego ultradźwięku pod kontrolą MRI w przypadku mięśniaków macicy ani pigułki zawierającej tylko progestagen, progestagenów do wstrzykiwania lub implantów progestagenowych”. Tabletki progestagenowe, niezależnie od tego, czy są przyjmowane w krótkim czy długim cyklu, nie są tak skuteczne w zmniejszaniu utraty krwi menstruacyjnej jak LNG-IUS czy kwas traneksamowy.

Wytyczne NICE mówią, że dla kobiet (z HMB i bez stwierdzonej patologii lub mięśniaków o średnicy poniżej 3 cm), które nie chcą mieć leczenia farmakologicznego i nie chcą zachować płodności, opcje chirurgiczne można rozważyć jako leczenie pierwszego rzutu. opcja leczenia. Dostępne opcje to histerektomia i ablacja endometrium drugiej generacji. Z histerektomią bardziej skuteczną niż ablacja endometrium drugiej generacji.

Zabiegi kwas traneksamowy, które zmniejszają krwawienie hamowanie enzymów skrzepu, rozpuszczenie, wydają się być bardziej skuteczne niż przeciwzapalnym leczeniu NLPZ, takich jak, ale są mniej skuteczne niż LNG IUS. Tabletki kwasu traneksamowego mogą zmniejszyć utratę nawet o 50%. Można to łączyć z wcześniej wspomnianymi lekami hormonalnymi.

NLPZ są również stosowane w celu zmniejszenia obfitych krwawień miesiączkowych średnio o 20-46%. W tym celu NLPZ są przyjmowane tylko przez 5 dni cyklu miesiączkowego, co ogranicza ich najczęstszy niekorzystny efekt, jakim jest niestrawność .

Ostatecznym sposobem leczenia obfitych krwawień miesiączkowych jest histerektomia (usunięcie macicy). Ryzyko zabiegu zostało zmniejszone dzięki środkom zmniejszającym ryzyko zakrzepicy żył głębokich po operacji, a przejście z przedniego dostępu brzusznego na dopochwowe znacznie minimalizuje dyskomfort i czas rekonwalescencji dla pacjentki; jednak rozległe mięśniaki macicy mogą spowodować, że macica będzie zbyt duża, aby można ją było usunąć z dostępu pochwowego. Małe mięśniaki można leczyć przez miejscowe usunięcie ( miomektomia ). Kolejną techniką chirurgiczną jest ablacja (zniszczenie) endometrium za pomocą zastosowanego ciepła ( termablacja ). Skuteczność ablacji endometrium jest prawdopodobnie podobna do skuteczności LNG-IUS, ale nie ma pewności, czy histerektomia jest lepsza czy gorsza niż LNG-IUS w poprawie HMB.

Leki

Zostały one sklasyfikowane przez brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej :

Operacja

  • Rozszerzenie i wyłyżeczkowanie (D&C) nie jest zalecane w przypadkach prostego, obfitego krwawienia miesiączkowego, pełni rolę zarezerwowaną, jeśli samoistna aborcja jest niekompletna
  • Ablacja endometrium nie jest zalecana u kobiet z czynną lub niedawno przebytą infekcją narządów płciowych lub miednicy mniejszej, z rozpoznaną lub podejrzewaną hiperplazją lub nowotworem złośliwym endometrium.
  • Embolizacja tętnicy macicznej (ZEA): Częstość poważnych powikłań jest porównywalna do miomektomii lub histerektomii ; jednak ZEA stwarza zwiększone ryzyko drobnych powikłań i wymaga operacji w ciągu dwóch do pięciu lat.
  • Histeroskopowa miomektomia w celu usunięcia mięśniaków o średnicy powyżej 3 cm
  • Usunięcie macicy

W Wielkiej Brytanii zastosowanie histerektomii w przypadku obfitych krwawień miesiączkowych zmniejszyło się prawie o połowę w latach 1989-2003. Ma to wiele przyczyn: lepsze postępowanie medyczne, ablacja endometrium, a zwłaszcza wprowadzenie systemu domacicznego, który można założyć pozaszpitalnie i uniknąć konieczności o skierowanie do specjalisty; w jednym badaniu do 64% kobiet anulowało operację.

Komplikacje

Oprócz stresu społecznego związanego z przedłużającym się i ciężkim okresem, z czasem utrata krwi może okazać się większa niż zapasy żelaza w organizmie lub tempo uzupełniania krwi, prowadząc do anemii . Objawy przypisywane anemii mogą obejmować duszność, zmęczenie, osłabienie, mrowienie i drętwienie palców rąk i nóg, bóle głowy, depresję, łatwiejsze zimno i słabą koncentrację.

Zobacz też

Bibliografia

Linki zewnętrzne

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne