Nerwiak Mortona - Morton's neuroma

Nerwiak Mortona
Inne nazwy	Nerwiak Mortona , Metatarsalgia Mortona , międzyśródstopny nerwiak i międzyśródstopny przestrzeń nerwiak
Te nerwy podeszwowe .
Specjalność	Neurologia

Nerwiak Mortona jest łagodny nerwiak o międzyśródstopny nerwu podeszwowego , najczęściej z drugich i trzecich przestrzeni międzyśródstopny (między drugą / trzecią i trzeciej / czwartej głowy kości śródstopia pierwszy jest dużego palca), co powoduje, że unieruchomienie dotknięty nerw. Głównymi objawami są ból i/lub drętwienie, czasami łagodzone przez zaprzestanie noszenia obuwia z obcisłymi palcami i wysokich obcasów (które zostały powiązane z chorobą). Stan ten nosi imię Thomasa George'a Mortona, choć po raz pierwszy prawidłowo opisał go pediolog Durlacher.

Niektóre źródła podają, że uwięźnięcie nerwu podeszwowego w wyniku ucisku między głowami śródstopia, jak pierwotnie zaproponował Morton, jest wysoce nieprawdopodobne, ponieważ nerw podeszwowy znajduje się po podeszwowej stronie więzadła poprzecznego śródstopia, a zatem nie styka się z głowy śródstopia. Bardziej prawdopodobne jest, że przyczyną uwięźnięcia jest więzadło poprzeczne śródstopia.

Chociaż stan jest oznaczony jako nerwiak, wiele źródeł nie uważa go za prawdziwy guz , ale raczej za włókniak okołonerwowy (tworzenie tkanki włóknistej wokół tkanki nerwowej ).

Symptomy i objawy

Objawy obejmują ból przy obciążeniu , często już po krótkim czasie. Charakter bólu jest bardzo zróżnicowany u poszczególnych osób. Niektórzy ludzie odczuwają ból przeszywający dotykający sąsiadujące połówki dwóch palców. Inni opisują uczucie podobne do posiadania kamyka w bucie lub chodzenia po żyletkach. Może również wystąpić pieczenie, drętwienie i parestezje . Objawy postępują z biegiem czasu, często zaczynając od mrowienia w okolicy śródstopia.

Zmiany nerwiaka Mortona zostały znalezione za pomocą MRI u pacjentów bez objawów.

Diagnoza

Negatywne objawy obejmują brak widocznych deformacji, rumień , oznaki stanu zapalnego lub ograniczenie ruchu. Bezpośredni nacisk między główkami kości śródstopia powiela objawy, podobnie jak ucisk przodostopia między palcem a kciukiem, aby uciskać łuk poprzeczny stopy. Nazywa się to Znakiem Muldera .

Istnieją inne przyczyny bólu przodostopia, które często prowadzą do błędnego zaklasyfikowania jako nerwiak, takie jak zapalenie torebki stawowej , czyli zapalenie więzadeł otaczających dwie kości na poziomie stawu. Jeśli więzadła mocują falangę (kość palca) na kości śródstopia są uderzane, wynikające zapalenie może wywierać nacisk na poza tym zdrowych nerwowych i wywołują objawy nerwiak typu. Dodatkowo zapalenie kaletki międzyśródstopowej między trzecią a czwartą kością śródstopia również powoduje objawy typu nerwiaka, ponieważ również wywiera nacisk na nerw. Choroba Freiberga , która jest zapaleniem kości i chrząstek głowy kości śródstopia, powoduje ból przy obciążeniu lub ucisku. Inne stany, które mogą być klinicznie pomylone z nerwiakiem, obejmują złamania /reakcje stresowe i uszkodzenie płytki podeszwowej .

Histopatologia

Mikroskopowo dotknięty nerw jest znacznie zniekształcony, z rozległym koncentrycznym zwłóknieniem okołonerwowym. Tętnice są pogrubione i czasami występuje okluzja przez skrzepliny.

Obrazowanie

Chociaż nerwiak jest nieprawidłowością tkanki miękkiej i nie zostanie uwidoczniony za pomocą standardowych zdjęć rentgenowskich, pierwszym krokiem w ocenie bólu przodostopia jest zdjęcie rentgenowskie w celu wykrycia obecności zapalenia stawów i wykluczenia złamań/odczynów przeciążeniowych oraz ogniskowych zmian kostnych, które może naśladować objawy nerwiaka. Ultrasonografia (ultrasonografia) dokładnie pokazuje pogrubienie nerwu międzypalcowego w przestrzeni sieciowej powyżej 3 mm, diagnostyczne w przypadku nerwiaka Mortona. Zwykle dzieje się to na poziomie więzadła międzyśródstopowego. Często z rozpoznaniem współistnieje zapalenie kaletki międzyśródstopowej. MRI może rozróżnić stany, które naśladują objawy nerwiaka Mortona, ale gdy istnieje więcej niż jedna nieprawidłowość, ultradźwięki mają dodatkową zaletę polegającą na określeniu dokładnego źródła bólu pacjenta poprzez zastosowanie bezpośredniego nacisku sondą. Ultradźwięki mogą być również wykorzystywane do kierowania leczenia, takiego jak zastrzyki kortyzonu do przestrzeni internetowej, a także ablacja nerwu alkoholem .

Leczenie

Ortezy i zastrzyki z kortykosteroidów są szeroko stosowanymi konserwatywnymi metodami leczenia nerwiaka Mortona. Oprócz tradycyjnych podpór łuku ortotycznego można umieścić małą podkładkę z pianki lub tkaniny pod przestrzenią między dwoma dotkniętymi śródstopiem, bezpośrednio za końcami kości. Ta podkładka pomaga rozproszyć kości śródstopia i stworzyć więcej miejsca dla nerwu, aby złagodzić ucisk i podrażnienie. Jednak może również wywoływać własne łagodne, nieprzyjemne odczucia, takie jak uczucie posiadania niewygodnego przedmiotu pod stopą. Zastrzyki z kortykosteroidów mogą złagodzić stan zapalny u niektórych pacjentów i pomóc w łagodzeniu objawów. Jednak u niektórych pacjentów stan zapalny i ból powracają po kilku tygodniach lub miesiącach, a kortykosteroidy można stosować tylko ograniczoną liczbę razy, ponieważ powodują postępujące zwyrodnienie tkanek więzadłowych i ścięgnistych.

Stwardniające zastrzyki alkoholu są coraz bardziej dostępne leczenie alternatywą, jeśli inne metody zarządzania niepowodzeniem. Rozcieńczony alkohol (4%) jest wstrzykiwany bezpośrednio w obszar nerwiaka, powodując toksyczność włóknistej tkanki nerwowej. Często leczenie musi być wykonywane od dwóch do czterech razy, z odstępem od jednego do trzech tygodni. W badaniach klinicznych osiągnięto 60-80% wskaźnik powodzenia, równy lub przewyższający wskaźnik powodzenia chirurgicznej neurektomii, przy mniejszym ryzyku i mniej znaczącym powrocie do zdrowia. Jeśli zrobisz to z bardziej stężonym alkoholem pod kontrolą USG, wskaźnik powodzenia jest znacznie wyższy i potrzeba mniej procedur powtórnych.

Ablacja częstotliwościami radiowymi jest również stosowana w leczeniu nerwiaka Mortona. Wyniki wydają się być podobne, a nawet bardziej wiarygodne niż wstrzyknięcia alkoholu, zwłaszcza jeśli zabieg jest wykonywany pod kontrolą USG.

Przegląd systematyczny randomizowanych badań kontrolowanych z 2019 r. wykazał, że wstrzyknięcia kortykosteroidów lub manipulacja/mobilizacja zmniejszają ból bardziej niż kontrola, terapia pozaustrojowa falą uderzeniową lub kliny szpotawości/koślawości stopy (które nie zmniejszały bólu bardziej niż leczenie kontrolne lub porównawcze, a zmniejszenie bólu nie zostało zgłoszone we wszelkich szerszych badaniach wyściółki stopy/śródstopia). W przeglądzie nie znaleziono również żadnych randomizowanych, kontrolowanych badań dotyczących stwardniających zastrzyków z alkoholu, ablacji częstotliwościami radiowymi , krioneurolizy lub wstrzyknięć toksyny botulinowej . Terapie te zostały ocenione tylko za pomocą serii przypadków przed testem/po teście, które nie mierzą korzyści z leczenia poza efektem placebo, leczeniem pozorowanym lub jakąkolwiek naturalną poprawą w czasie.

Jeśli takie interwencje zawiodą, pacjentom często proponuje się neurektomię , operację polegającą na usunięciu dotkniętego fragmentu tkanki nerwowej. Pooperacyjne tworzenie się tkanki bliznowatej (znanej jako nerwiak kikuta) może wystąpić w około 20-30% przypadków, powodując nawrót objawów nerwiaka. Neurektomię można wykonać jedną z dwóch ogólnych metod. Wykonanie nacięcia od strony grzbietowej (górna część stopy) jest bardziej powszechną metodą, ale wymaga przecięcia głębokiego poprzecznego więzadła śródstopia, które łączy trzecią i czwartą część śródstopia, aby uzyskać dostęp do nerwu znajdującego się pod nim. Skutkuje to przesadnym pooperacyjnym rozchylaniem się trzeciego i czwartego palca (palców) w wyniku utraty podtrzymującej struktury więzadłowej. Ma to problemy estetyczne dla niektórych pacjentów i możliwe, choć nieoznaczone ilościowo, długoterminowe implikacje dla struktury stopy i zdrowia. Alternatywnie, wykonanie nacięcia od strony brzusznej (podeszwy stopy) umożliwia bardziej bezpośredni dostęp do zajętego nerwu bez przecinania innych struktur. Jednak takie podejście wymaga dłuższego czasu rekonwalescencji pooperacyjnej, w którym pacjent musi unikać obciążania dotkniętej chorobą stopy, ponieważ brzuszna część stopy jest silniej osłabiona i pod wpływem nacisku podczas stania. Niesie również zwiększone ryzyko tworzenia się tkanki bliznowatej w miejscu, które powoduje ciągły ból.

Neuroablacja kriogeniczna (znana również jako terapia krioiniekcyjna, krioneuroliza , kriochirurgia lub krioablacja) jest mniej znaną alternatywą dla operacji neuroektomii. Polega na zniszczeniu aksonów, aby zapobiec przenoszeniu bolesnych impulsów. Osiąga się to poprzez wykonanie małego nacięcia (~3 mm) i wstawienie igły kriogenicznej, która stosuje bardzo niskie temperatury od -50 °C do -70 °C na nerw/nerwiaka, co powoduje zwyrodnienie elementów wewnątrzkomórkowych, aksonów i mieliny osłona (w której mieści się nerwiak) ze zwyrodnieniem wallera . Epineurium i onerwia pozostają w stanie nienaruszonym, w ten sposób zapobiegając powstawaniu kikut nerwiaka. Zachowanie tych struktur odróżnia neuroablację kriogeniczną od wycięcia chirurgicznego i środków neurolitycznych , takich jak alkohol. Wstępne badanie wykazało, że krioneuroablacja początkowo ma taką samą skuteczność jak zabieg chirurgiczny, ale nie wiąże się z ryzykiem powstania nerwiaka kikuta.

W specjalistycznych ośrodkach przeprowadza się coraz więcej zabiegów w celu leczenia nerwiaka Mortona pod kontrolą USG. Ostatnie badania wykazały doskonałe wyniki w leczeniu tego schorzenia za pomocą wstrzyknięć alkoholu obliterujących, ablacji falami radiowymi i krioablacji pod kontrolą USG.

W kulturze popularnej

Frontman Aerosmith Steven Tyler był dotknięty nerwiakiem Mortona i przeszedł operację. Pod koniec 2019 Major League Baseball sezonu , Los Angeles Angels centrum Fielder Mike Trout brakowało kilka gier września zaplanowano przed zabiegiem usunięcia danego nerwiak Mortona w spotkaniu z prawą nogą.

W sezonie 1, odcinku 18 Złotych dziewczyn Dorothy wymaga operacji z powodu nerwiaka Mortona.

Bibliografia

Zewnętrzne linki