Gruźlica wielolekooporna - Multidrug-resistant tuberculosis

Gruźlica wielolekooporna
Mycobacterium tuberculosis Barwienie Ziehl-Neelsena 02.jpg
Bakterie Mycobacterium tuberculosis widziane pod mikroskopem
Specjalność Choroba zakaźna

Gruźlica wielolekooporna ( MDR-TB ) jest formą zakażenia gruźlicą (TB) wywołaną przez bakterie oporne na leczenie co najmniej dwoma najsilniejszymi lekami przeciwgruźliczymi pierwszego rzutu (leki), izoniazydem i ryfampicyną . Niektóre formy gruźlicy są również oporne na leki drugiego rzutu i nazywane są gruźlicą o dużej lekooporności ( XDR-TB ).

Gruźlicę wywołuje zakażenie bakterią Mycobacterium tuberculosis . Prawie co czwarta osoba na świecie jest zarażona bakteriami gruźlicy. Dopiero gdy bakterie stają się aktywne, ludzie zachorują na gruźlicę. Bakterie stają się aktywne w wyniku wszystkiego, co może obniżyć odporność osoby , np. HIV, podeszły wiek, cukrzyca lub inne choroby osłabiające odporność. Gruźlicę można zwykle leczyć za pomocą czterech standardowych lub pierwszego rzutu leków przeciwgruźliczych (tj. izoniazydu , rifampiny i dowolnego fluorochinolonu ).

Jednak, zaczynając od pierwszego antybiotyku leczenia gruźlicy w 1943, niektóre szczepy bakterii TB rozwinęła się oporność na standardowych leków poprzez zmiany genetycznej ( mechanizmów ). W chwili obecnej w większości przypadków wielolekooporne TB wynika z jednego szczepu TB bakterie zwane rodowodem pekińskim. Proces ten ulega przyspieszeniu w przypadku zastosowania niewłaściwego lub nieodpowiedniego leczenia, co prowadzi do rozwoju i rozprzestrzeniania się gruźlicy wielolekoopornej (MDR-TB). Nieprawidłowe lub nieodpowiednie leczenie może być spowodowane stosowaniem niewłaściwych leków, stosowaniem tylko jednego leku (standardowe leczenie to co najmniej dwa leki), niestosowaniem leków konsekwentnie lub przez cały okres leczenia (leczenie jest wymagane przez kilka miesięcy). Leczenie MDR-TB wymaga leków drugiego rzutu (tj. fluorochinolonów , aminoglikozydów i innych), które na ogół są mniej skuteczne, bardziej toksyczne i znacznie droższe niż leki pierwszego rzutu. Harmonogramy leczenia MDR-TB z udziałem fluorochinolonów i aminoglikozydów mogą trwać 2 lata w porównaniu z 6 miesiącami leczenia farmakologicznego pierwszego rzutu i kosztować ponad 100 000 USD. Jeśli te leki drugiego rzutu są przepisywane lub przyjmowane nieprawidłowo, może rozwinąć się dalsza oporność prowadząca do XDR-TB.

Oporne szczepy TB są już obecne w populacji, więc MDR-TB może być bezpośrednio przenoszona z osoby zakażonej na osobę niezakażoną. W tym przypadku u osoby wcześniej nieleczonej rozwija się nowy przypadek MDR-TB. Jest to znane jako pierwotne MDR-TB i odpowiada za do 75% przypadków. Nabyta MDR-TB rozwija się, gdy osoba z nieopornym szczepem gruźlicy jest nieodpowiednio leczona, co powoduje rozwój antybiotykooporności u zakażających ją bakterii gruźlicy. Osoby te mogą z kolei zarażać inne osoby MDR-TB.

Szacuje się, że MDR-TB spowodowała 600 000 nowych przypadków gruźlicy i 240 000 zgonów w 2016 r., a MDR-TB stanowi 4,1% wszystkich nowych przypadków gruźlicy i 19% wcześniej leczonych przypadków na całym świecie. Na całym świecie większość przypadków MDR-TB występuje w Ameryce Południowej, Afryce Południowej, Indiach, Chinach i byłym Związku Radzieckim.

Leczenie MDR-TB wymaga leczenia lekami drugiego rzutu , zwykle czterema lub więcej lekami przeciwgruźliczymi, przez co najmniej 6 miesięcy i ewentualnie przedłużone o 18–24 miesiące, jeśli stwierdzi się oporność na ryfampinę u konkretnego szczepu gruźlicy, z którym pacjent został zakażony. W idealnych warunkach programu wskaźniki wyleczenia MDR-TB mogą zbliżyć się do 70%.

Mechanizm lekooporności

Bakterie gruźlicy mają naturalną obronę przed niektórymi lekami i mogą nabyć lekooporność poprzez mutacje genetyczne. Bakterie nie mają zdolności do przenoszenia genów oporności między organizmami poprzez plazmidy ( patrz transfer poziomy ). Niektóre mechanizmy lekooporności obejmują:

  1. Ściana komórkowa : Ściana komórkowa M. tuberculosis (TB) zawiera złożone cząsteczki lipidowe , które działają jak bariera zapobiegająca przedostawaniu się leków do komórki.
  2. Enzymy modyfikujące i inaktywujące leki : Genom gruźlicy koduje enzymy ( białka ), które inaktywują cząsteczki leku. Enzymy te są zwykle związkami leczniczymi fosforylowymi, acetylanowymi lub adenylowymi.
  3. Systemy usuwania leków : komórka gruźlicy zawiera systemy molekularne, które aktywnie wypompowują cząsteczki leku z komórki.
  4. Mutacje : Spontaniczne mutacje w genomie TB mogą zmieniać białka, które są celem leków, czyniąc bakterie lekoopornymi.

Jednym z przykładów jest mutacja w genie rpoB , który koduje podjednostkę beta polimerazy RNA bakterii. W nieopornej gruźlicy ryfampicyna wiąże podjednostkę beta polimerazy RNA i zakłóca wydłużenie transkrypcji. Mutacja w genie rpoB zmienia sekwencję aminokwasów i ostateczną konformację podjednostki beta. W tym przypadku ryfampicyna nie może już wiązać się ani zapobiegać transkrypcji, a bakteria jest oporna.

Inne mutacje czynią bakterię oporną na inne leki. Na przykład, istnieje wiele mutacje, które przyznają odporność na izoniazyd (INH), w tym w genach katG , inhA , ahpC i in. Zastąpienie aminokwasów w miejscu wiązania NADH w InhA najwyraźniej skutkuje opornością na INH, zapobiegając hamowaniu biosyntezy kwasu mykolowego, który bakteria wykorzystuje w swojej ścianie komórkowej. Mutacje w genie katG sprawiają, że enzym peroksydaza katalazy nie jest w stanie przekształcić INH w jego biologicznie aktywną formę. Dlatego INH jest nieskuteczny, a bakterie oporne. Odkrycie nowych celów molekularnych ma zasadnicze znaczenie dla przezwyciężenia problemów związanych z lekoopornością.

U niektórych bakterii gruźlicy nabycie tych mutacji można wyjaśnić innymi mutacjami w mechanizmie rekombinacji DNA, rozpoznawaniu i naprawie. Mutacje w tych genach umożliwiają bakteriom wyższy ogólny wskaźnik mutacji i szybsze gromadzenie mutacji powodujących lekooporność.

Gruźlica o dużej lekooporności

Główny artykuł: Gruźlica ekstensywna lekooporna

MDR-TB może stać się oporna na główne grupy leków przeciwgruźliczych drugiej linii : fluorochinolony ( moksyfloksacyna , ofloksacyna ) i leki aminoglikozydowe lub polipeptydowe do wstrzykiwań ( amikacyna , kapreomycyna , kanamycyna ). Gdy MDR-TB jest oporna na co najmniej jeden lek z każdej grupy, jest klasyfikowana jako gruźlica ekstensywnie lekooporna (XDR-TB).

W badaniu pacjentów z MDR-TB w latach 2005-2008 w różnych krajach 43,7% miało oporność na co najmniej jeden lek drugiego rzutu. Około 9% przypadków MDR-TB jest opornych na lek z obu klas i jest klasyfikowany jako XDR-TB.

W ciągu ostatnich 10 lat we Włoszech, Iranie, Indiach i RPA pojawiły się szczepy TB, które są oporne na wszystkie dostępne leki przeciwgruźlicze pierwszego i drugiego rzutu, klasyfikowane jako gruźlica całkowicie lekooporna, choć termin ten budzi pewne kontrowersje. Rosnący poziom oporności szczepów gruźlicy grozi skomplikowaniem obecnego podejścia do kontroli gruźlicy w zakresie zdrowia publicznego na całym świecie. Opracowywane są nowe leki do leczenia postaci o dużej oporności, ale potrzebne będą znaczne ulepszenia w wykrywaniu, diagnozowaniu i leczeniu.

Zapobieganie

Istnieje kilka sposobów zapobiegania lekooporności na gruźlicę i ogólnie lekooporności:

  1. Szybka diagnoza i leczenie gruźlicy: Jednym z największych czynników ryzyka gruźlicy lekoopornej są problemy w leczeniu i diagnostyce, zwłaszcza w krajach rozwijających się. Jeśli gruźlica zostanie wkrótce wykryta i wyleczona, można uniknąć lekooporności.
  2. Zakończenie leczenia: Wcześniejsze leczenie gruźlicy jest wskaźnikiem gruźlicy MDR. Jeśli pacjent nie zakończy leczenia antybiotykami lub jeśli lekarz nie zaleci odpowiedniej antybiotykoterapii, może rozwinąć się oporność. Do rozwoju gruźlicy MDR przyczyniają się również leki o niskiej jakości lub w mniejszej ilości, zwłaszcza w krajach rozwijających się.
  3. Pacjenci z HIV/AIDS powinni zostać jak najszybciej zidentyfikowani i zdiagnozowani. Brakuje im odporności do walki z infekcją gruźlicą i są narażeni na duże ryzyko rozwoju lekooporności.
  4. Zidentyfikuj osoby, które mogły zachorować na gruźlicę: tj. członków rodziny, osoby mające bliski kontakt itp.
  5. Badania: Wiele badań i funduszy jest potrzebnych w diagnostyce, profilaktyce i leczeniu gruźlicy i MDR TB.

„Przeciwnicy powszechnego leczenia gruźlicy, kierując się błędnymi wyobrażeniami o opłacalności, nie uznają, że MDRTB nie jest chorobą ludzi ubogich w odległych miejscach. Choroba jest zakaźna i przenoszona drogą powietrzną. Leczenie tylko jednej grupy pacjentów wydaje się niedrogie w na krótką metę, ale na dłuższą będzie zgubna dla wszystkich” (Paul Farmer .).

DOTS-Plus

Programy leczenia oparte na społeczności, takie jak DOTS-Plus, specjalistyczne leczenie MDR-TB, wykorzystujące popularną inicjatywę Directly Observed Therapy – Short Course (DOTS), odniosły znaczny sukces na świecie. W tych lokalizacjach programy te okazały się dobrym rozwiązaniem dla właściwego leczenia MDR-TB na ubogich obszarach wiejskich. Udanym przykładem jest Lima w Peru, gdzie w programie zaobserwowano wskaźniki wyleczeń przekraczające 80%.

Jednak klinicyści gruźlicy wyrazili zaniepokojenie programem DOTS prowadzonym w Republice Gruzji, ponieważ opiera się on na pasywnym znajdowaniu przypadków. Oznacza to, że system jest uzależniony od przychodzenia pacjentów do placówek służby zdrowia, bez przeprowadzania obowiązkowych badań przesiewowych. Jak wykazali antropolodzy medyczni, tacy jak Erin Koch, ta forma realizacji nie pasuje do wszystkich struktur kulturowych. Zachęcają do ciągłej reformy protokołu DOTS w kontekście lokalnych praktyk, form wiedzy i życia codziennego.

Erin Koch wykorzystała koncepcję „strukturalnej” przemocy Paula Farmera jako perspektywę zrozumienia, w jaki sposób „instytucje, środowisko, ubóstwo i władza reprodukują, utrwalają i naturalizują nierówny rozkład chorób i dostęp do zasobów”. Badała również skuteczność protokołu DOTS w szeroko rozpowszechnionej gruźlicy w gruzińskim systemie więziennym. W przeciwieństwie do pasywnego badania przypadków DOTS stosowanego dla ogółu gruzińskiego społeczeństwa, wielopoziomowy nadzór w systemie więziennym okazał się bardziej skuteczny w ograniczaniu rozprzestrzeniania się gruźlicy przy jednoczesnym zwiększeniu wskaźników wyleczeń.

Koch krytycznie zauważa, że ​​ponieważ protokół DOTS ma na celu zmianę zachowania jednostki bez konieczności zmiany kontekstów instytucjonalnych, politycznych i ekonomicznych, pojawiają się pewne ograniczenia, takie jak gruźlica MDR.

Leczenie

Zobacz też: Leczenie gruźlicy

Zazwyczaj gruźlicę wielolekooporną można wyleczyć długimi terapiami lekami drugiego rzutu, ale są one droższe niż leki pierwszego rzutu i mają więcej działań niepożądanych. Leczenie i prognozy dotyczące MDR-TB są znacznie bardziej podobne do leczenia raka niż zakażenia. MDR-TB ma śmiertelność do 80%, która zależy od wielu czynników, w tym:

  1. Na ile leków organizm jest odporny (im mniej, tym lepiej)
  2. Ile leków podaje pacjentowi (pacjenci leczeni pięcioma lub więcej lekami radzą sobie lepiej)
  3. Wiedza i doświadczenie lekarza odpowiedzialnego
  4. Jaka jest współpraca pacjenta z leczeniem (leczenie jest żmudne i długie oraz wymaga wytrwałości i determinacji ze strony pacjenta)
  5. Niezależnie od tego, czy pacjent jest nosicielem wirusa HIV, czy nie (współzakażenie HIV wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością).

Większość pacjentów cierpiących na gruźlicę wielolekooporną nie jest leczona, tak jak w krajach słabo rozwiniętych lub w ubóstwie. Odmowa leczenia pozostaje trudną kwestią praw człowieka , ponieważ wysoki koszt leków drugiej linii często wyklucza osoby, których nie stać na terapię.

Badanie opłacalnych strategii zwalczania gruźlicy poparło trzy główne polityki. Po pierwsze, leczenie przypadków z rozmazem dodatnim w programach DOTS musi być podstawą każdego podejścia do kontroli gruźlicy i powinno być podstawową praktyką we wszystkich programach kontroli. Po drugie, istnieje potężny argument ekonomiczny za leczeniem przypadków ujemnych w rozmazie i pozapłucnych w programach DOTS wraz z leczeniem przypadków ujemnych w rozmazie i pozapłucnych w programach DOTS jako nowego podejścia WHO „STOP TB” i drugiego globalnego planu zwalczanie gruźlicy. Wreszcie, badanie pokazuje, że w ciągu następnych 10 lat konieczne jest znaczne zwiększenie skali wszystkich interwencji, jeśli ma zostać osiągnięty milenijny cel rozwoju i związane z nim cele w zakresie kontroli gruźlicy. Jeśli wskaźnik wykrywalności przypadków zostanie poprawiony, zagwarantuje to objęcie osób, które uzyskują dostęp do placówek leczniczych, oraz rozpowszechnienie zasięgu wśród osób, które nie mają teraz dostępu.

Ogólnie rzecz biorąc, kursy leczenia są mierzone w miesiącach lub latach; MDR-TB może wymagać operacji, a śmiertelność pozostaje wysoka pomimo optymalnego leczenia. Jednak nadal możliwe są dobre wyniki dla pacjentów.

Leczenie MDR-TB musi być prowadzone przez lekarzy doświadczonych w leczeniu MDR-TB. Śmiertelność i chorobowość pacjentów leczonych w ośrodkach niespecjalistycznych jest istotnie wyższa niż pacjentów leczonych w ośrodkach specjalistycznych. Leczenie MDR-TB musi odbywać się na podstawie testów wrażliwości: bez tej informacji nie można leczyć takich pacjentów. Podczas leczenia pacjenta z podejrzeniem MDR-TB, w oczekiwaniu na wynik laboratoryjnego badania wrażliwości, można było rozpocząć leczenie SHREZ ( streptomycyna + izonikotyna hydrazyna + ryfampicyna + etambutol + pirazinamid ) oraz moksyfloksacyna z cykloseryną . Istnieją dowody na to, że wcześniejsza terapia lekiem przez ponad miesiąc wiąże się ze zmniejszoną skutecznością tego leku niezależnie od testów in vitro wskazujących na podatność. Dlatego niezbędna jest szczegółowa znajomość historii leczenia każdego pacjenta. Oprócz oczywistych zagrożeń (tj. znanego narażenia pacjenta z MDR-TB), czynniki ryzyka MDR-TB obejmują zakażenie wirusem HIV, wcześniejsze uwięzienie, nieudane leczenie gruźlicy, brak odpowiedzi na standardowe leczenie gruźlicy i nawrót po standardowej gruźlicy leczenie.

W niektórych krajach dostępna jest sonda genowa dla rpoB . Służy to jako użyteczny marker MDR-TB, ponieważ izolowana oporność na RMP jest rzadka (z wyjątkiem przypadków, gdy pacjenci byli leczeni samą ryfampicyną w wywiadzie). Jeśli wiadomo, że wyniki sondy genowej ( rpoB ) są pozytywne, rozsądne jest pominięcie RMP i zastosowanie SHEZ+ MXF + cykloseryna . Powodem utrzymywania pacjenta na INH jest to, że INH jest tak silny w leczeniu gruźlicy, że głupotą jest pomijanie go, dopóki nie ma mikrobiologicznego dowodu, że jest nieskuteczny (nawet jeśli oporność na izoniazyd tak często występuje w przypadku oporności na ryfampicynę).

W przypadku leczenia RR i MDT-TB wytyczne WHO dotyczące leczenia są następujące: „zalecany jest schemat obejmujący co najmniej pięć skutecznych leków przeciwgruźliczych w fazie intensywnej, w tym pirazynamid i cztery podstawowe leki przeciwgruźlicze – jeden wybrany z grupy A , jeden z grupy B i co najmniej dwa z grupy C3 (zalecenie warunkowe, bardzo niska pewność w dowodach) Jeżeli minimalna liczba skutecznych leków przeciwgruźliczych nie może być skomponowana w sposób podany powyżej, środek z grupy D2 i inne środki z grupy Można dodać D3, aby zwiększyć całkowitą liczbę do 5. Zaleca się dalsze wzmocnienie schematu za pomocą wysokich dawek izoniazydu i/lub etambutolu (zalecenie warunkowe, bardzo niska pewność dowodów).” Zalecane leki to:

  • Grupa A: Fluorochinolony (lewofloksacyna moksyfloksycyna, gatifloksacyna), linezolid, bedakilina
  • Grupa B: klofazymina, cykloseryna/teryzydon
  • Grupa C: Inne podstawowe leki drugiego rzutu (etambutol, delamanid, pirazynamid, imipenem-cylastatyna/meropenem, amikacyna/streptomycyna, etionamid/protionamid, kwas p-aminosalicylowy)

W przypadku pacjentów z RR-TB lub MDR-TB, „nieleczonych wcześniej lekami drugiego rzutu i u których wykluczono oporność na fluorochinolony i leki drugiego rzutu w postaci iniekcji lub uważa się to za wysoce nieprawdopodobne, krótszy schemat MDR-TB wynoszący 9–12 miesięcy mogą być stosowane zamiast dłuższych schematów (zalecenie warunkowe, bardzo niska pewność w dowodach)."

Ogólnie rzecz biorąc, oporność na jeden lek z danej klasy oznacza oporność na wszystkie leki z tej klasy, ale godnym uwagi wyjątkiem jest ryfabutyna: oporność na ryfampicynę nie zawsze oznacza oporność na ryfabutynę i należy poprosić laboratorium o jej zbadanie. W każdej klasie leków można stosować tylko jeden lek. Jeśli trudno jest znaleźć pięć leków do leczenia, lekarz może poprosić o poszukiwanie wysokiego poziomu oporności na INH. Jeśli szczep ma tylko niski poziom oporności na INH (odporność przy 0,2 mg/l INH, ale wrażliwy przy 1,0 mg/l INH), wówczas jako część schematu można zastosować wysoką dawkę INH. Licząc leki, PZA i interferon liczą się jako zero; to znaczy, dodając PZA do schematu czterolekowego, należy wybrać inny lek, aby uzyskać pięć. Nie jest możliwe użycie więcej niż jednej iniekcji (STM, kapreomycyna lub amikacyna), ponieważ toksyczne działanie tych leków sumuje się: Jeśli to możliwe, aminoglikozyd należy podawać codziennie przez co najmniej trzy miesiące (a następnie być może trzy razy w tygodniu) . Cyprofloksacyny nie należy stosować w leczeniu gruźlicy, jeśli dostępne są inne fluorochinolony. Od 2008 r. Cochrane informuje, że trwają badania nad innymi fluorochinolonami.

Nie ma zwalidowanego schematu przerywanego do stosowania w MDR-TB, ale doświadczenie kliniczne wskazuje, że podawanie leków do wstrzykiwań przez pięć dni w tygodniu (ponieważ nie ma nikogo, kto mógłby podawać lek w weekendy) nie wydaje się skutkować gorszymi wynikami. Terapia bezpośrednio obserwowana przyczynia się do poprawy wyników leczenia MDR-TB i powinna być uważana za integralną część leczenia MDR-TB.

Odpowiedź na leczenie musi być uzyskana przez powtarzające się hodowle plwociny (jeśli to możliwe co miesiąc). Leczenie MDR-TB musi być prowadzone przez co najmniej 18 miesięcy i nie można go przerwać, dopóki pacjent nie uzyska posiewu ujemnego przez co najmniej dziewięć miesięcy. Nie jest niczym niezwykłym, że pacjenci z MDR-TB są leczeni przez dwa lata lub dłużej.

Pacjenci z MDR-TB powinni być w miarę możliwości izolowani w pomieszczeniach z podciśnieniem. Pacjenci z MDR-TB nie powinni być umieszczani na tym samym oddziale, co pacjenci z immunosupresją (pacjenci zakażeni HIV lub pacjenci przyjmujący leki immunosupresyjne). Uważne monitorowanie przestrzegania leczenia ma kluczowe znaczenie w leczeniu MDR-TB (a niektórzy lekarze nalegają na hospitalizację choćby z tego powodu). Niektórzy lekarze będą upierać się, że ci pacjenci pozostaną odizolowani, dopóki ich plwocina nie będzie ujemna w rozmazie, a nawet posiewu (co może zająć wiele miesięcy, a nawet lat). Trzymanie tych pacjentów w szpitalu przez całe tygodnie (lub miesiące) może być praktycznie lub fizycznie niemożliwe, a ostateczna decyzja zależy od oceny klinicznej lekarza leczącego tego pacjenta. Lekarz prowadzący powinien w pełni wykorzystać terapeutyczne monitorowanie leków (w szczególności aminoglikozydów) zarówno w celu monitorowania przestrzegania zaleceń, jak i unikania skutków toksycznych.

Niektóre suplementy mogą być przydatne w leczeniu gruźlicy, ale na potrzeby liczenia leków na MDR-TB liczą się jako zero (jeśli w schemacie są już cztery leki, korzystne może być dodanie argininy lub witaminy D). lub jedno i drugie, ale do wyprodukowania pięciu potrzebny będzie inny lek). Suplementy to: arginina (dobrym źródłem są orzeszki ziemne), witamina D , Dzherelo , V5 Immunitor .

Wymienione poniżej leki były używane w desperacji i nie ma pewności, czy w ogóle są skuteczne. Stosuje się je, gdy nie można znaleźć pięciu leków z powyższej listy. imipenem , koamoksyklaw , klofazymina , prochlorperazyna , metronidazol .

28 grudnia 2012 r. amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła bedakilinę (sprzedawaną jako Sirturo przez firmę Johnson & Johnson ) do leczenia gruźlicy wielolekoopornej, pierwszą nową metodę leczenia od 40 lat. Sirturo ma być stosowany w terapii skojarzonej u pacjentów, u których standardowe leczenie nie powiodło się i nie mają innych możliwości. Sirturo jest inhibitorem syntazy adenozynotrójfosforanu ( syntazy ATP ).

Następujące leki są związkami eksperymentalnymi, które nie są dostępne w handlu, ale można je uzyskać od producenta jako część badania klinicznego lub na zasadzie współczucia. Ich skuteczność i bezpieczeństwo są nieznane: pretomanid (wyprodukowany przez Novartis , opracowany we współpracy z TB Alliance ) i delamanid .

W przypadku wyjątkowo opornej choroby operacja usunięcia zakażonych części płuc jest na ogół ostateczną opcją. Centrum o największym doświadczeniu w tym zakresie to Narodowe Żydowskie Centrum Medyczne i Badawcze w Denver w stanie Kolorado. W ciągu 17 lat doświadczenia wykonali 180 operacji; z nich 98 było lobektomią, a 82 pneumonektomią. Śmiertelność operacyjna wynosi 3,3%, a po operacji umiera dodatkowe 6,8%; 12% doświadczyło znacznej zachorowalności (w szczególności skrajnej duszności). Spośród 91 pacjentów, którzy uzyskali posiew dodatni przed zabiegiem chirurgicznym, tylko 4 dało posiew dodatni po zabiegu.

Odrodzenie się gruźlicy w Stanach Zjednoczonych, pojawienie się gruźlicy związanej z HIV oraz rozwój szczepów gruźlicy opornych na terapie pierwszego rzutu opracowane w ostatnich dziesięcioleciach – służą wzmocnieniu tezy, że Mycobacterium tuberculosis, organizm sprawczy, czyni własną preferencyjną opcję dla ubogich. Prawda jest taka, że ​​prawie wszystkie zgony z powodu gruźlicy wynikają z braku dostępu do istniejącej skutecznej terapii.

Wskaźniki powodzenia leczenia pozostają niedopuszczalnie niskie na całym świecie, z różnicami między regionami. Dane z 2016 r. opublikowane przez WHO donoszą o wskaźnikach powodzenia leczenia gruźlicy wielolekoopornej na całym świecie. W przypadku osób, które rozpoczęły leczenie wielolekoopornej gruźlicy, 56% zakończyło pomyślnie leczenie, kończąc kurs leczenia lub eradykację choroby; 15% z nich zmarło podczas leczenia; 15% zostało utraconych z obserwacji; 8% miało niepowodzenie leczenia, a brak danych na temat pozostałych 6%. Wskaźnik powodzenia leczenia był najwyższy w regionie śródziemnomorskim Światowej Organizacji Zdrowia i wynosił 65%. Wskaźniki powodzenia leczenia były niższe niż 50% na Ukrainie, Mozambiku, Indonezji i Indiach. Obszary o słabej infrastrukturze nadzoru gruźlicy charakteryzowały się wyższymi wskaźnikami utraty wyników leczenia.

57 krajów zgłosiło wyniki dla pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie skrajnie lekoopornej gruźlicy, w tym 9258 pacjentów. 39% zakończyło leczenie pomyślnie, 26% pacjentów zmarło, a leczenie zakończyło się niepowodzeniem u 18%. 84% kohorty skrajnie lekoopornej składało się tylko z trzech krajów; Indie, Federacja Rosyjska i Ukraina. Stwierdzono, że krótsze schematy leczenia MDR-TB są korzystne ze względu na wyższe wskaźniki powodzenia leczenia.


Leczenie utajonej MDR TB

Terapia zapobiegawcza gruźlicy może być również stosowana u osób, które mają kontakt z gruźlicą lekooporną. Leczenie utajonej MDR-TB można rozpocząć głównie od schematów leczenia opartych na fluorochinolonach. Takie schematy należy zindywidualizować w oparciu o wzorzec wrażliwości na lek izolatu przypadku źródłowego opornej na leki gruźlicy.

Epidemiologia

W każdym badanym kraju odnotowano przypadki gruźlicy MDR. MDR-TB rozwija się najczęściej w trakcie leczenia gruźlicy i jest najczęściej wynikiem nieodpowiedniego leczenia przez lekarzy, pominięcia dawek lub nieukończenia leczenia przez pacjentów. Ponieważ gruźlica MDR jest patogenem przenoszonym drogą powietrzną, osoby z aktywną gruźlicą płuc wywołaną przez szczep wielolekooporny mogą przenosić chorobę, jeśli żyją i kaszlą. Szczepy TB są często gorzej przystosowane i mniej przenoszalne, a epidemie częściej występują u osób z osłabionym układem odpornościowym (np. u pacjentów z HIV ). Wybuchy epidemii wśród zdrowych osób bez obniżonej odporności zdarzają się, ale są mniej powszechne.

Od 2013 r. 3,7% nowych przypadków gruźlicy ma MDR-TB. Poziomy są znacznie wyższe u osób wcześniej leczonych na gruźlicę - około 20%. WHO szacuje, że w 2011 roku na świecie było około 0,5 miliona nowych przypadków MDR-TB. Około 60% tych przypadków wystąpiło tylko w Brazylii, Chinach, Indiach, Federacji Rosyjskiej i RPA. W Mołdawii rozpadający się system opieki zdrowotnej doprowadził do wzrostu MDR-TB. W 2013 r. granica Meksyk-Stany Zjednoczone została zauważona jako „bardzo gorący region dla gruźlicy lekoopornej”, chociaż liczba przypadków pozostała niewielka.

Od wielu lat wiadomo, że gruźlica oporna na INH jest mniej zjadliwa u świnek morskich, a dowody epidemiologiczne wskazują, że szczepy gruźlicy MDR nie dominują w sposób naturalny. Badanie przeprowadzone w Los Angeles w Kalifornii wykazało, że tylko 6% przypadków MDR-TB było skupionych. Podobnie, pojawienie się wysokich wskaźników MDR-TB w Nowym Jorku na początku lat 90. było związane z eksplozją AIDS na tym obszarze. W Nowym Jorku raport wydany przez miejskie władze zdrowotne stwierdza, że ​​80% wszystkich przypadków MDR-TB można przypisać więzieniom i schroniskom dla bezdomnych. Pacjenci z MDR-TB wymagają dłuższych okresów leczenia – około dwóch lat schematu wielolekowego. Kilka słabszych leków drugiego rzutu, które są wymagane w leczeniu MDR-TB, jest również bardziej toksycznych, ze skutkami ubocznymi, takimi jak nudności, ból brzucha, a nawet psychoza. Zespół Partners in Health leczył pacjentów w Peru, którzy byli chorzy szczepami odpornymi na dziesięć, a nawet dwanaście leków. Większość takich pacjentów wymaga operacji uzupełniającej, aby mieć nadzieję na wyleczenie.

Somali

MDR-TB jest szeroko rozpowszechniona w Somalii, gdzie 8,7% nowo wykrytych przypadków gruźlicy jest opornych na ryfampicynę i izoniazyd, a wśród pacjentów leczonych wcześniej odsetek ten wyniósł 47%.

Uchodźcy z Somalii przywieźli ze sobą do Europy nieznany dotąd wariant gruźlicy MDR. Kilka przypadków w czterech różnych krajach zostało uznanych przez Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób za nie stanowiące zagrożenia dla rodzimej populacji.

rosyjskie więzienia

Jeden z tak zwanych „gorących punktów” gruźlicy lekoopornej znajduje się w rosyjskim systemie więziennictwa . Badacze chorób zakaźnych Nachega i Chaisson donoszą, że 10% z miliona więźniów w systemie ma aktywną gruźlicę. Jedno z ich badań wykazało, że 75% nowo zdiagnozowanych więźniów z gruźlicą jest opornych na co najmniej jeden lek; 40% nowych przypadków jest wielolekoopornych. W 1997 r. gruźlica odpowiadała za prawie połowę wszystkich zgonów w rosyjskich więzieniach, a jak Bobrik i in. podkreślają w swoim badaniu zdrowia publicznego, że 90% zmniejszenie zachorowalności na gruźlicę przyczyniło się do spadku śmiertelności więźniów w latach po 1997 roku. Baussano i in. wyartykułować, że statystyki takie jak te są szczególnie niepokojące, ponieważ gwałtowne wzrosty zachorowalności na gruźlicę w więzieniach są powiązane z odpowiednimi wybuchami epidemii w okolicznych społecznościach. Co więcej, rosnące wskaźniki uwięzień, zwłaszcza w krajach Azji Środkowej i Europy Wschodniej, takich jak Rosja, są skorelowane z wyższymi wskaźnikami gruźlicy wśród ludności cywilnej. Nawet gdy program DOTS jest rozszerzany na rosyjskie więzienia, badacze tacy jak Shin i in. zauważyli, że interwencje na szeroką skalę nie przyniosły pożądanego efektu, zwłaszcza w odniesieniu do rozprzestrzeniania się lekoopornych szczepów gruźlicy.

Czynniki sprzyjające

Istnieje kilka elementów rosyjskiego systemu więziennictwa, które umożliwiają rozprzestrzenianie się MDR-TB i zwiększają jego dotkliwość. Przeludnienie w więzieniach szczególnie sprzyja rozprzestrzenianiu się gruźlicy; osadzony w więziennym szpitalu ma (średnio) 3 metry przestrzeni osobistej, a osadzony w kolonii poprawczej ma 2 metry. Wyspecjalizowane szpitale i placówki lecznicze w systemie więziennym, znane jako kolonie gruźlicy, mają na celu izolowanie zarażonych więźniów, aby zapobiec transmisji; jednak, jak Ruddy i in. wykazać, że nie ma wystarczającej liczby tych kolonii, aby dostatecznie chronić personel i innych więźniów. Dodatkowo wielu komórkom brakuje odpowiedniej wentylacji, co zwiększa prawdopodobieństwo przeniesienia. Bobrik i in. zauważają również niedobory żywności w więzieniach, które pozbawiają osadzonych pożywienia niezbędnego do zdrowego funkcjonowania.

Wykazano również, że współwystępowanie HIV w populacji więziennej pogarsza stan zdrowia. Nachega i Chaisson artykułują, że chociaż więźniowie zakażeni wirusem HIV nie są bardziej podatni na zakażenie MDR-TB, to w przypadku zakażenia są bardziej podatni na poważną chorobę kliniczną. Według Sterna, zakażenie wirusem HIV jest 75 razy bardziej rozpowszechnione w rosyjskich więzieniach niż wśród ludności cywilnej. Dlatego więźniowie są bardziej narażeni na początkowe zarażenie się MDR-TB i doświadczają ciężkich objawów z powodu wcześniejszej ekspozycji na HIV.

Shin i in. podkreślają inny czynnik rozpowszechnienia MDR-TB w rosyjskich więzieniach: używanie alkoholu i substancji. Ruddy i in. wykazali, że ryzyko MDR-TB jest trzykrotnie wyższe wśród osób używających narkotyków rekreacyjnie niż nieużywających. Badanie Shin i wsp. wykazało, że spożywanie alkoholu wiązało się z gorszymi wynikami leczenia MDR-TB; zauważyli również, że większość badanych w ich badaniu (z których wielu regularnie spożywało alkohol) została jednak wyleczona dzięki agresywnemu schematowi leczenia.

Niezgodność z planami leczenia jest często wymieniana jako czynnik przyczyniający się do przenoszenia i śmiertelności MDR-TB. Rzeczywiście, z 80 nowo zwolnionych osadzonych zarażonych gruźlicą w badaniu Fry i wsp. 73,8% nie zgłosiło wizyty w przychodni środowiskowej w celu dalszego leczenia. Ruddy i in. przytaczają zwolnienie z zakładu jako jedną z głównych przyczyn przerw w leczeniu gruźlicy więźnia, obok nieprzestrzegania przepisów w więzieniu i po reintegracji z życiem cywilnym. W badaniu Fry i wsp. wymieniono również skutki uboczne leków stosowanych w leczeniu gruźlicy (szczególnie u osób zakażonych wirusem HIV), problemy finansowe, niepewność mieszkaniową, problemy rodzinne i strach przed aresztowaniem jako czynniki, które uniemożliwiały niektórym osadzonym prawidłowe przestrzeganie leczenia gruźlicy. Zauważają również, że niektórzy badacze twierdzili, że krótkoterminowe korzyści, jakie otrzymują więźniowie z gruźlicą, takie jak lepsze jedzenie lub wykluczenie z pracy, mogą zniechęcać do wyleczenia. W artykule Światowej Organizacji Zdrowia Gelmanova i in. postulują, że niestosowanie się do leczenia gruźlicy pośrednio przyczynia się do oporności bakterii. Chociaż nieskuteczne lub niespójne leczenie nie „tworzy” opornych szczepów, mutacje w obrębie wysokiego obciążenia bakteryjnego u więźniów nieprzylegających mogą powodować oporność.

Nachega i Chaisson twierdzą, że nieodpowiednie programy kontroli gruźlicy są najsilniejszą przyczyną występowania MDR-TB. Zauważają, że częstość występowania MDR-TB jest 2,5 razy wyższa na obszarach słabo kontrolowanej gruźlicy. Terapia rosyjska (tj. nie DOTS) została skrytykowana przez Kimerlinga i in. jako „niewystarczający” we właściwym kontrolowaniu zapadalności i transmisji gruźlicy. Bobrik i in. należy zauważyć, że leczenie MDR-TB jest równie niespójne; leki drugiej linii stosowane w leczeniu więźniów nie mają konkretnych wytycznych dotyczących leczenia, infrastruktury, szkoleń ani protokołów kontrolnych dla więźniów powracających do życia cywilnego.

Wpływ polityki

Jak Ruddy i in. zauważają w swoim artykule naukowym, że niedawne reformy karne w Rosji znacznie zmniejszą liczbę więźniów w zakładach karnych, a tym samym zwiększą liczbę byłych skazanych zintegrowanych z ludnością cywilną. Ponieważ częstość występowania MDR-TB jest silnie przewidziana przez przeszłe uwięzienie, ta zmiana będzie miała duży wpływ na zdrowie rosyjskiego społeczeństwa. Uwięzieni wcześniej Rosjanie ponownie wkroczą w życie cywilne i pozostaną w tej sferze; żyjąc jako cywile, zarażają innych zarazą, na którą byli narażeni w więzieniu. Badaczka Vivian Stern twierdzi, że ryzyko przeniesienia z populacji więziennych na ogół społeczeństwa wymaga integracji więziennej opieki zdrowotnej i krajowej służby zdrowia, aby lepiej kontrolować zarówno gruźlicę, jak i MDR-TB. Podczas gdy leki drugiego rzutu niezbędne do leczenia MDR-TB są prawdopodobnie droższe niż typowy schemat terapii DOTS, specjalista od chorób zakaźnych Paul Farmer uważa, że ​​pozostawienie zarażonych więźniów bez leczenia może spowodować masową epidemię MDR-TB w populacji cywilnej. wyrządzając w ten sposób ciężkie żniwo w społeczeństwie. Dodatkowo, w miarę rozprzestrzeniania się MDR-TB, groźba pojawienia się gruźlicy całkowicie lekoopornej staje się coraz bardziej widoczna.

Zobacz też

Bibliografia

Uwagi

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja