Obturacyjny bezdech senny - Obstructive sleep apnea

Obturacyjny bezdech senny
Inne nazwy Obturacyjny bezdech senny
Bezdech wentylacyjny z przeszkodami sommeil.svg
Obturacyjny bezdech senny: Gdy tkanka miękka opada do tylnej części gardła, utrudnia przepływ powietrza (niebieskie strzałki) przez tchawicę .
Specjalność Medycyna snu

Obturacyjny bezdech senny ( OSA ) jest najczęstszym zaburzeniem oddychania związane ze snem i charakteryzuje się nawracającymi epizodami całkowitej lub częściowej niedrożności z górnych dróg oddechowych prowadzi do zmniejszenia lub nieobecnego oddychania podczas snu . Epizody te są określane jako „ bezdechy ” z całkowitym lub prawie całkowitym ustaniem oddychania lub „ spłycenie oddechu ”, gdy zmniejszenie oddychania jest częściowe. W obu przypadkach może wystąpić spadek nasycenia krwi tlenem , zaburzenia snu lub oba te czynniki. Wysoka częstotliwość bezdechów lub spłyconych oddechów podczas snu może zakłócać sen regenerujący, który – w połączeniu z zaburzeniami natlenienia krwi – przyczynia się do negatywnych konsekwencji dla zdrowia i jakości życia. Terminy zespół obturacyjnego bezdechu sennego (OSAS) lub zespół obturacyjnego bezdechu sennego (OSAHS) mogą być używane w odniesieniu do zespołu obturacyjnego bezdechu sennego (OSAHS), gdy towarzyszą mu objawy w ciągu dnia (np. nadmierna senność w ciągu dnia, obniżona funkcja poznawcza).

Większość osób z OBS nie zdaje sobie sprawy z zaburzeń oddychania podczas snu, nawet po przebudzeniu. Partner łóżka lub członek rodziny może obserwować indywidualne chrapanie lub sprawiać wrażenie, że przestaje oddychać, sapać lub dławić się podczas snu. Osoby, które mieszkają lub śpią same, często nie są świadome tego stanu. Objawy mogą być obecne przez lata lub nawet dekady bez rozpoznania, w którym to czasie osoba może stać się uzależniona od senności i zmęczenia w ciągu dnia, związanych ze znacznym poziomem zaburzeń snu.

Klasyfikacja

W trzeciej edycji Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu (ICSD-3), obturacyjny bezdech senny jest klasyfikowany wśród zaburzeń oddychania związanych ze snem i jest podzielony na dwie kategorie, a mianowicie OBS u dorosłych i OBS u dzieci. Obturacyjny bezdech senny różni się od centralnego bezdechu sennego (CSA), który charakteryzuje się epizodami zmniejszenia lub zaprzestania oddychania przypisywanym raczej zmniejszeniu wysiłku niż niedrożności górnych dróg oddechowych. Następnie należy ocenić wysiłek oddechowy, aby prawidłowo zaklasyfikować bezdech jako obturacyjny, biorąc pod uwagę specyfikę czynności przepony w tym stanie: wysiłek wdechowy jest kontynuowany lub zwiększany przez cały epizod braku przepływu powietrza. Kiedy spłycony oddech występuje obok bezdechu, używa się terminu obturacyjny bezdech senny-spłycony oddech, a gdy jest związany z sennością w ciągu dnia i innymi objawami w ciągu dnia, nazywany jest zespołem obturacyjnego bezdechu sennego-spłyconego oddechu. Aby spłycenie oddechu zostało zakwalifikowane jako obturacyjne, musi spełniać co najmniej jeden z następujących objawów: (1) chrapanie podczas zdarzenia, (2) zwiększone spłaszczenie przepływu ustno-nosowego lub (3) paradoksalne oddychanie piersiowo-brzuszne podczas zdarzenia. Jeśli żaden z nich nie jest obecny podczas zdarzenia, to jest to kategoryzowane jako centralne spłycenie oddechu.

Symptomy i objawy

Typowe objawy zespołu OBS to niewyjaśniona senność w ciągu dnia, niespokojny sen i głośne chrapanie (z okresami ciszy, po których następują westchnienia). Mniej powszechnymi objawami są poranne bóle głowy ; bezsenność ; problemy z koncentracją; zmiany nastroju, takie jak drażliwość , lęk i depresja ; zapomnienie; zwiększona częstość akcji serca lub ciśnienie krwi ; zmniejszony popęd płciowy; niewyjaśniony przyrost masy ciała; zwiększona częstość oddawania moczu lub nokturia ; częsta zgaga lub refluks żołądkowo-przełykowy ; i ciężkie nocne poty.

Wiele osób doświadcza epizodów OBS tylko przez krótki czas. Może to być wynikiem infekcji górnych dróg oddechowych, która powoduje przekrwienie błony śluzowej nosa wraz z obrzękiem gardła lub zapaleniem migdałków, które tymczasowo powoduje bardzo powiększone migdałki. Wirus Epsteina-Barra , na przykład, wiadomo, że są w stanie znacząco zwiększyć rozmiar tkanki limfoidalnej, w ostrych stanach zapalnych i OSA jest dość powszechne w przypadku ostrej ciężkiej mononukleozy zakaźnej . Przejściowe okresy zespołu OBS mogą również wystąpić u osób, które są pod wpływem narkotyków (takich jak alkohol ), które mogą nadmiernie rozluźniać ich ciało i zakłócać normalne wybudzenie z mechanizmów snu.

Dorośli ludzie

Charakterystycznym objawem zespołu OBS u dorosłych jest nadmierna senność w ciągu dnia . Zazwyczaj dorosły lub nastolatek z ciężkim długotrwałym OBS zasypia na bardzo krótkie okresy w trakcie zwykłych codziennych czynności, jeśli ma możliwość siedzenia lub odpoczynku. Takie zachowanie może być dość dramatyczne, czasami pojawiające się podczas rozmów z innymi na spotkaniach towarzyskich.

Hipoksję (brak tlenu) związane OSA może powodować zmiany w neuronach hipokampa i prawej korze czołowej . Badania z wykorzystaniem neuroobrazowania ujawniły dowody na atrofię hipokampa u osób cierpiących na OBS. Odkryli, że OBS może powodować problemy w mentalnym manipulowaniu informacjami niewerbalnymi, funkcjami wykonawczymi i pamięcią roboczą . To powtarzające się niedotlenienie mózgu jest również uważane za przyczynę choroby Alzheimera .

Rozpoznanie obturacyjnego bezdechu sennego jest znacznie częstsze u osób w związkach, które są ostrzegane o swoim stanie dzięki informacjom od śpiącego partnera, ponieważ osoby z obturacyjnym bezdechem sennym często nie są świadome tego stanu. Z głośnym chrapaniem wiąże się piętno, które nie jest uważane za cechę kobiecą. W związku z tym kobiety rzadziej są informowane przez swoich partnerów, że chrapią, lub przyznają się do tego przed sobą lub lekarzami. Co więcej, urządzenia CPAP (ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych) są również negatywnie postrzegane przez kobiety i rzadziej w tej grupie są wykorzystywane w pełnym zakresie.

Dzieci

Chociaż ta tak zwana „nadsenność” (nadmierna senność) może również wystąpić u dzieci, nie jest ona wcale typowa dla małych dzieci z bezdechem sennym. Niemowlęta i małe dzieci z ciężkim OBS zwykle zachowują się tak, jakby były „przemęczone” lub „ nadpobudliwe ”. Dorośli i dzieci z bardzo ciężkim OBS również różnią się typowym habitusem . Dorosłe osobniki są na ogół ciężkie, ze szczególnie krótką i ciężką szyją. Z drugiej strony małe dzieci są na ogół nie tylko chude, ale mogą mieć „ brak rozwoju ”, gdy wzrost jest ograniczony. Słaby wzrost występuje z dwóch powodów: praca oddechowa jest na tyle intensywna, że ​​kalorie są spalane w dużym tempie nawet w spoczynku, a nos i gardło są tak zatkane, że jedzenie jest zarówno bez smaku, jak i fizycznie niewygodne. OBS u dzieci, w przeciwieństwie do dorosłych, jest często powodowana przez obturacyjne migdałki i migdałki gardłowe, a czasami może być wyleczona poprzez wycięcie migdałków i adenoidektomię .

Ten problem może być również spowodowany nadwagą u dzieci. W tym przypadku objawy są bardziej podobne do objawów odczuwanych przez dorosłych, takich jak niepokój, wyczerpanie itp. Jeśli przerost gruczołów migdałkowo-gardłowych pozostaje najczęstszą przyczyną OBS u dzieci, otyłość może również odgrywać rolę w patofizjologii niedrożności górnych dróg oddechowych podczas snu, co może prowadzić do OBS, zwiększając prawdopodobieństwo rozwoju choroby u otyłych dzieci. Niedawny epidemiczny wzrost częstości występowania otyłości przyczynił się zatem do zmian w częstości występowania i cechach pediatrycznych OBS, przy czym ciężkość OBS jest proporcjonalna do stopnia otyłości. Otyłość prowadzi do zwężenia struktury górnych dróg oddechowych z powodu nacieku tłuszczowego i złogów tłuszczu w przedniej części szyi i strukturach szyjki macicy. Wraz z dodatkowym obciążeniem układu oddechowego zwiększa ryzyko zapadania się gardła przy jednoczesnym zmniejszeniu objętości klatki piersiowej i ruchomości przepony. Ponadto nadmierna senność w ciągu dnia wynikająca z fragmentacji snu może zmniejszać aktywność fizyczną, a tym samym prowadzić do przyrostu masy ciała (poprzez siedzący tryb życia lub zwiększone przyjmowanie pokarmów w celu przezwyciężenia senności ). Niedrożność górnych dróg oddechowych związana z otyłością doprowadziła niektórych autorów do rozróżnienia dwóch typów OBS u dzieci: typ I jest związany z wyraźnym przerostem węzłów chłonnych bez otyłości, a typ II jest najpierw związany z otyłością i łagodniejszym przerostem węzłów chłonnych górnych dróg oddechowych . Dwa rodzaje OBS u dzieci mogą skutkować różnymi zachorowalnościami i konsekwencjami. Badania wykazały, że utrata masy ciała u otyłych nastolatków może zmniejszyć bezdech senny, a tym samym objawy OBS.

Patofizjologia

Przejście ze stanu czuwania do snu (sen REM lub sen NREM) wiąże się ze zmniejszeniem napięcia mięśni górnych dróg oddechowych. Podczas snu REM napięcie mięśni gardła i szyi, a także większości mięśni szkieletowych, jest prawie całkowicie osłabione. Pozwala to na rozluźnienie języka i podniebienia miękkiego/gardła, zmniejszając drożność dróg oddechowych i potencjalnie utrudniając lub całkowicie blokując przepływ powietrza do płuc podczas wdechu, co skutkuje zmniejszoną wentylacją oddechową. Jeśli zmniejszenie wentylacji jest związane z wystarczająco niskim poziomem tlenu we krwi lub z wystarczająco wysokimi wysiłkami oddechowymi przeciw niedrożności dróg oddechowych, mechanizmy neurologiczne mogą wywołać nagłe przerwanie snu, zwane pobudzeniem neurologicznym. obudzić. Te pobudzenia rzadko skutkują całkowitym przebudzeniem, ale mogą mieć znaczący negatywny wpływ na regenerującą jakość snu. W znaczących przypadkach OBS jedną z konsekwencji jest deprywacja snu wynikająca z powtarzających się zaburzeń i przywracania aktywności snu. To przerwanie snu w Etapie 3 (zwanym również snem wolnofalowym ) i we śnie REM może zakłócać normalne wzorce wzrostu, gojenie i odpowiedź immunologiczną , szczególnie u dzieci i młodych dorosłych.

Podstawową przyczyną OBS jest zablokowanie górnych dróg oddechowych, zwykle za językiem i nagłośnią, przez co inaczej drożne drogi oddechowe u wyprostowanego i obudzonego pacjenta zapadają się, gdy pacjent leży na plecach i traci napięcie mięśniowe po wejściu w głęboki sen .

Na początku snu pacjent jest w lekkim śnie i nie ma utraty napięcia mięśni gardła. Przepływ powietrza jest laminarny i bezgłośny. W miarę postępu zapadania się górnych dróg oddechowych, przeszkoda staje się coraz bardziej widoczna poprzez rozpoczęcie głośnego oddychania wraz ze wzrostem turbulencji powietrza, a następnie stopniowo głośniejsze chrapanie, gdy efekt Venturiego tworzy się w coraz bardziej zwężającym się kanale powietrznym.

Wysycenie krwi tlenem pacjenta stopniowo spada, aż do ustania odgłosów snu, co oznacza całkowitą niedrożność dróg oddechowych, co może trwać kilka minut.

Ostatecznie pacjent musi przynajmniej częściowo przebudzić się ze snu głębokiego do snu płytkiego, automatycznie odzyskując ogólne napięcie mięśniowe. To przejście z głębokiego snu do głębokiego snu można rejestrować za pomocą monitorów ECT .

W lekkim śnie napięcie mięśni jest prawie normalne, drogi oddechowe otwierają się samoistnie, powraca normalny, bezgłośny oddech i wzrasta nasycenie krwi tlenem. W końcu pacjent ponownie wchodzi w głęboki sen, napięcie górnych dróg oddechowych ponownie zostaje utracone, pacjent wchodzi na różne poziomy głośnego oddychania i powraca blokada dróg oddechowych.

Cykl utraty i przywrócenia napięcia mięśniowego zbiegający się z okresami głębokiego i lekkiego snu powtarza się przez cały okres snu pacjenta.

Liczba epizodów bezdechu i spłyconego oddechu w ciągu danej godziny jest liczona i oceniana. Jeśli pacjent ma średnio pięć lub więcej epizodów na godzinę, można potwierdzić łagodny OBS. Średnio 30 lub więcej epizodów na godzinę wskazuje na ciężki OBS.

Modele patofizjologiczne

Przyczyny samoistnej blokady górnych dróg oddechowych są szeroko dyskutowane przez specjalistów klinicznych. Dziedziny myśli podzielone są głównie na trzy grupy medyczne.

Niektórzy pulmonolodzy i neurolodzy uważają, że czynnikami ryzyka są:

  • Podeszły wiek, chociaż OBS występuje u noworodków, podobnie jak w przypadku zespołu Pierre'a Robina , i we wszystkich grupach wiekowych.
  • Uszkodzenie mózgu (czasowe lub stałe), chociaż nie dotyczy to 99% pacjentów z OBS, którzy mają normalny mózg i normalne życie.
  • Zmniejszone napięcie mięśni spowodowane narkotykami lub alkoholem lub spowodowane zaburzeniami neurologicznymi. To również nie stanowiłoby większości osób z OBS.
  • Długotrwałe chrapanie, które może potencjalnie wywołać miejscowe uszkodzenia nerwów w tkankach miękkich gardła . Chrapanie może wywoływać traumatyczne wibracje, które mogą prowadzić do uszkodzenia nerwów w mięśniach górnych dróg oddechowych, dodatkowo przyczyniając się do OBS.
  • Zwiększona ilość tkanki miękkiej wokół dróg oddechowych, często wynikająca z otyłości, choć nie obserwowana u wszystkich pacjentów z OBS.

Niektórzy otorynolaryngolodzy uważają, że czynnikami ryzyka są cechy strukturalne, które powodują zwężenie dróg oddechowych, takie jak powiększone migdałki , powiększony tylny język lub złogi tłuszczu w szyi. Kolejnymi czynnikami prowadzącymi do OBS mogą być zaburzenia oddychania przez nos, wiotkie podniebienie miękkie lub zapadająca się nagłośnia .

Niektórzy chirurdzy szczękowo-twarzowi uważają, że czynnikami ryzyka jest szereg pierwotnych postaci hipoplazji żuchwy , które stanowią pierwotną podstawę anatomiczną dla rozwoju OBS poprzez glossoptozę . Niektórzy chirurdzy szczękowo-twarzowi, którzy oferują chirurgię ortognatyczną w leczeniu OBS, uważają, że ich leczenie zapewnia doskonałą gwarancję wyleczenia OBS.

Czynniki ryzyka

Otyłość

Powszechnie wiadomo, że dzieci, młodzież lub dorośli z OBS często są otyli . Osoby otyłe wykazują wzrost tkanki tłuszczowej szyi, co nasila obturację dróg oddechowych podczas snu.

Jednak osoby w każdym wieku i płci z normalnymi wskaźnikami masy ciała (BMI) mogą również wykazywać OBS - i ci ludzie nie mają znaczących pomiarów tłuszczu podskórnego lub wewnątrz szyi, jak pokazano na skanach DEXA . Spekuluje się, że mogą one mieć zwiększoną masę mięśniową lub alternatywnie mieć tendencję do zmniejszania napięcia mięśniowego, co sprzyja zapadaniu się dróg oddechowych podczas snu.

Jednak utrata napięcia mięśniowego i tak jest kluczową cechą głębokiego snu i chociaż otyłość wydaje się powszechnym skojarzeniem, nie jest to stan niezmienny w OBS.

Spanie na wznak (na plecach) jest również reprezentowane jako czynnik ryzyka OBS. Oczywiście grawitacja i utrata napięcia języka i gardła, gdy osoba wchodzi w głęboki sen, są oczywistymi i oczywistymi czynnikami przyczyniającymi się do rozwoju OBS. Ale to wyjaśnienie jest również mylone z obecnością otyłości szyi.

Zastosowanie CPAP definitywnie przede wszystkim rozszerza zapadnięte górne drogi oddechowe, umożliwiając oddychanie przez nos – a pozytywne użycie CPAP dowodzi, że zapadnięcie się dróg oddechowych jest przyczyną OBS.

Zmiany w gardle, zwłaszcza powiększone migdałki, są dobrze rozpoznawane jako czynniki obciążające OBS, a ich usunięcie może zapewnić całkowitą lub częściową lub półtrwałą ulgę w OBS, co również wskazuje, że powiększone migdałki mogą odgrywać rolę w patogenezie OBS.

Wiek

Starości często towarzyszy utrata mięśniowa i neurologiczna napięcia mięśni górnych dróg oddechowych. Zmniejszone napięcie mięśniowe jest również tymczasowo spowodowane przez chemiczne środki depresyjne; Najczęstsze są napoje alkoholowe i leki uspokajające. Trwała przedwczesna utrata napięcia mięśniowego w górnych drogach oddechowych może być spowodowana urazowym uszkodzeniem mózgu , zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi lub słabym przestrzeganiem terapii chemicznych lub logopedycznych.

Napięcie mięśni

Osoby z obniżonym napięciem mięśniowym i zwiększoną ilością tkanki miękkiej wokół dróg oddechowych oraz cechami strukturalnymi, które powodują zwężenie dróg oddechowych, są narażone na wysokie ryzyko OBS. Mężczyźni, których anatomia charakteryzuje się zwiększoną masą tułowia i szyi, są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju bezdechu sennego, zwłaszcza w średnim wieku i później. Kobiety cierpią zazwyczaj rzadziej i w mniejszym stopniu niż mężczyźni, częściowo ze względu na fizjologię, ale być może także na zróżnicowane poziomy progesteronu . Częstość występowania u kobiet po menopauzie jest zbliżona do rozpowszechnienia wśród mężczyzn w tym samym przedziale wiekowym. Kobiety są bardziej narażone na rozwój OBS w czasie ciąży .

Leki i styl życia

Czynniki związane ze stylem życia, takie jak palenie, mogą również zwiększać ryzyko rozwoju OBS, ponieważ chemiczne substancje drażniące w dymie mają tendencję do rozpalania tkanek miękkich górnych dróg oddechowych i sprzyjają zatrzymywaniu płynów, co może powodować zwężenie górnych dróg oddechowych. Papierosy mogą również mieć wpływ ze względu na spadek poziomu nikotyny we krwi, co zmienia stabilność snu. Palacze wykazują zatem większe ryzyko rozwoju OBS, ale wpływ papierosów na zwiększoną OBS jest odwracalny wraz z zaprzestaniem palenia. Dzieci narażone na dym papierosowy mogą również rozwinąć OBS, ponieważ tkanka limfadenoidalna nadmiernie rozmnaża się w kontakcie z czynnikami drażniącymi. Osoba może również doświadczyć lub zaostrzyć OBS po spożyciu alkoholu, środków uspokajających lub innych leków zwiększających senność, ponieważ większość tych leków to również środki zwiotczające mięśnie. Wykazano również, że alergiczny nieżyt nosa i astma mają związek ze zwiększoną częstością przerostu migdałków i migdałków oraz OBS.

Genetyczny

Wydaje się, że OSA ma również składnik genetyczny; osoby z historią rodzinną są bardziej skłonne do samodzielnego rozwoju.

Zespoły twarzoczaszki

Ostatnio szczególnie zainteresowana jest idea, że ​​istnieje ogólna u ludzi tendencja do rozwoju krótkich żuchw ( neotenii ) jest główną przyczyną OBS z powodu połączonego stanu zwanego glossoptozą . Tylny „normalny” język jest przemieszczony do tyłu przez mniejszy „nieprawidłowy” przedni język i dolną szczękę. W podobny sposób wąska szczęka górna również przyczynia się do OBS ze względu na jej stosunek do objętości dróg oddechowych. Węższa szczęka górna skutkuje węższymi kanałami nosowymi i węższym gardłem, wydaje się, że jest to również powód, dla którego tak wielu pacjentów z OBS doświadcza zatkanego nosa, zwłaszcza podczas leżenia.

Chirurdzy szczękowo-twarzowi widzą wiele skutków małej żuchwy, w tym stłoczenie zębów, wady zgryzu, a także OBS - wszystkie z nich można leczyć za pomocą operacji chirurgicznych, które zwiększają i normalizują rozmiar szczęki. Operacje takie jak niestandardowe BIMAX, GenioPaully i IMDO (w okresie dojrzewania) oferują ważną opcję medyczną, która zastępuje wszystkie tradycyjne formy leczenia OSA – w tym CPAP , Mandibular Advancement Splints , migdałki i UPPP . Istnieją wzory nietypowych rysów twarzy, które występują w rozpoznawalnych zespołach. Niektóre z tych zespołów twarzoczaszki są genetyczne, inne mają nieznane przyczyny. W wielu zespołach twarzoczaszki nietypowe cechy obejmują nos, usta i szczękę lub spoczynkowe napięcie mięśniowe i narażają osobę na ryzyko wystąpienia zespołu OBS.

Zespół Downa jest jeden taki zespół. W tej nieprawidłowości chromosomalnej kilka cech łączy się, aby zwiększyć prawdopodobieństwo wystąpienia obturacyjnego bezdechu sennego. Specyficzne cechy zespołu Downa, które predysponują do obturacyjnego bezdechu sennego, obejmują stosunkowo niskie napięcie mięśni, wąski nosogardziel i duży język. Otyłość i powiększone migdałki i migdałki, stany, które występują powszechnie w populacji zachodniej, są znacznie bardziej prawdopodobne u osoby z tymi cechami, niż bez nich. Obturacyjny bezdech senny występuje nawet częściej u osób z zespołem Downa niż w populacji ogólnej. Nieco ponad 50% wszystkich osób z zespołem Downa cierpi na obturacyjny bezdech senny, a niektórzy lekarze zalecają rutynowe badania tej grupy.

W innych zespołach twarzoczaszki nieprawidłowa cecha może faktycznie poprawić drogi oddechowe, ale jej korekta może narazić osobę na ryzyko obturacyjnego bezdechu sennego po operacji, gdy zostanie zmodyfikowana. Takim przykładem są zespoły rozszczepu podniebienia . W okresie noworodkowym wszyscy ludzie obowiązkowo oddychają przez nos . Podniebienie to zarówno podniebienie, jak i dno nosa. Posiadanie otwartego podniebienia może utrudniać karmienie, ale generalnie nie przeszkadza w oddychaniu. W rzeczywistości, jeśli nos jest mocno zatkany, to otwarte podniebienie może łagodzić oddychanie. Istnieje wiele zespołów rozszczepów, w których otwarte podniebienie nie jest jedyną nieprawidłową cechą; dodatkowo występuje wąski kanał nosowy – co może nie być oczywiste. U takich osób zamknięcie rozszczepu podniebienia – czy to chirurgicznie, czy za pomocą tymczasowego aparatu ustnego – może spowodować początek niedrożności.

Zaawansowanie szkieletu w celu fizycznego zwiększenia przestrzeni powietrznej gardła jest często opcją dla pacjentów twarzoczaszki z niedrożnością górnych dróg oddechowych i małymi żuchwami ( żuchwami ). Zespoły te obejmują zespół Treachera Collinsa i sekwencję Pierre'a Robina . Operacja zaawansowania żuchwy jest jedną z modyfikacji potrzebnych do poprawy dróg oddechowych, inne mogą obejmować redukcję języka, wycięcie migdałków lub zmodyfikowaną plastykę uwulopalatoplastyki .

Powikłanie pooperacyjne

OBS może również wystąpić jako poważne powikłanie pooperacyjne, które wydaje się być najczęściej związane z operacją płata gardłowego w porównaniu z innymi zabiegami w leczeniu niewydolności velopharyngeal (VPI). W OBS nawracające przerwy w oddychaniu podczas snu są związane z przejściową niedrożnością dróg oddechowych . Po operacji płatka gardła, w zależności od rozmiaru i położenia, sam płat może mieć działanie „ obturacyjne ” lub obturacyjne w gardle podczas snu, blokując porty przepływu powietrza i utrudniając efektywne oddychanie . Udokumentowano przypadki ciężkiej niedrożności dróg oddechowych, a liczba doniesień o pooperacyjnym OBS stale rośnie, ponieważ pracownicy służby zdrowia (tj. lekarze, patolodzy mowy ) zdobywają wiedzę na temat tego potencjalnie niebezpiecznego stanu. Następnie w praktyce klinicznej obawy związane z OBS pokrywały się lub przewyższały zainteresowanie wynikami mowy po operacji płata gardła.

Chirurgiczne leczenie niewydolności podniebiennej może powodować zespół obturacyjnego bezdechu sennego. W przypadku niewydolności podniebiennej, powietrze przedostaje się do nosogardzieli, nawet gdy podniebienie miękkie powinno zamknąć nos. Prosty test na ten stan można wykonać, umieszczając małe lusterko na nosie i prosząc badanego o powiedzenie „P”. Ten dźwięk p, zwarcie, jest zwykle wytwarzany przy zamkniętych nosowych drogach oddechowych – całe powietrze wychodzi z zaciśniętych warg, żadne z nosa. Jeśli nie da się wypowiedzieć dźwięku bez zamglenia lusterka nosowego, oznacza to przeciek powietrza - rozsądny dowód słabego zamknięcia podniebiennego. Mowa jest często niejasna z powodu niemożności wymówienia niektórych dźwięków. Jednym z chirurgicznych sposobów leczenia niewydolności podniebiennej jest wycięcie tkanki z tylnej części gardła i wykorzystanie jej do celowego spowodowania częściowej niedrożności ujścia nosogardzieli . Może to w rzeczywistości powodować zespół OBS u osób podatnych, szczególnie w dniach po operacji, gdy pojawia się obrzęk (patrz poniżej: Sytuacja szczególna: znieczulenie i zabieg chirurgiczny).

Wreszcie, pacjenci z OBS są narażeni na zwiększone ryzyko wielu powikłań okołooperacyjnych, gdy są obecni do operacji, nawet jeśli planowany zabieg nie dotyczy głowy i szyi. Opublikowano wytyczne mające na celu zmniejszenie ryzyka powikłań okołooperacyjnych.

Konsekwencje

Istnieją 3 poziomy konsekwencji: fizjologiczne, pośrednie i kliniczne. Konsekwencje fizjologiczne obejmują niedotlenienie, fragmentację snu, dysregulację autonomicznego układu nerwowego lub hiperoksję. Wyniki pośrednie przegrupowują stan zapalny, zwężenie naczyń płucnych, ogólną dysfunkcję metaboliczną, utlenianie białek i lipidów lub zwiększoną otyłość. Na następstwa kliniczne składają się nadciśnienie płucne, wypadki, otyłość, cukrzyca, różne choroby serca lub nadciśnienie.

U dzieci

Obturacyjny bezdech senny jest najczęstszym zaburzeniem oddychania podczas snu (SDB) i dotyka do 11% dzieci urodzonych o czasie – jest jeszcze częstszy (3 do 6 razy częściej) u dzieci urodzonych przedwcześnie. Jako SDB, OBS u dzieci może prowadzić do szeregu niekorzystnych konsekwencji, także w dłuższej perspektywie, z konsekwencjami aż do wieku dorosłego. Konsekwencje OBS u dzieci są złożone i obejmują szeroki zakres konsekwencji: gdy nie jest leczone, OBS może prowadzić do zachorowalności wpływającej na wiele różnych dziedzin życia (narządy, układy organizmu, zaburzenia zachowania, depresja , obniżona jakość życia itp. .). Dlatego nocne objawy wskazujące na obecność OBS (np. chrapanie , sapanie, niespokojny sen i nadmierna energia zużywana do oddychania podczas snu) są związane z objawami w ciągu dnia, takimi jak trudności z koncentracją i uczeniem się oraz drażliwość, zaburzenia rozwoju neuropoznawczego, zmniejszone wyniki w nauce i trudności behawioralne . Na przykład SDB, takie jak OSA, przyczynia się do nadpobudliwości, która może prowadzić do diagnozy i leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD). Jednak po leczeniu SDB zachowanie nadpobudliwe może ulec poprawie, a leczenie można przerwać. Otyłość ma również wpływ na konsekwencje OBS i prowadzi do różnych objawów lub nasilenia. Badania wykazały, że w przeciwieństwie do dorosłych dzieci z obturacyjnymi zaburzeniami oddychania podczas snu są w stanie utrzymać natlenienie mózgu. Jednak stan ten nadal ma wpływ na mózg i może prowadzić do niekorzystnych następstw neuropoznawczych i behawioralnych. Jest to szczególnie niepokojące, ponieważ te konsekwencje mają miejsce, gdy mózg wciąż się rozwija. Stopień, w jakim sen jest zaburzony i rozczłonkowany, jest istotnie powiązany z dotkliwością konsekwencji, przy czym ten ostatni ma możliwość zmniejszenia się po poprawie snu. To bardziej zakłócenie procesów snu niż całkowita ilość snu, którego doświadcza dziecko, generuje niekorzystne konsekwencje dla funkcjonowania dziecka w ciągu dnia; przyczynia się na przykład do nadpobudliwości.

Dzieci z OBS mogą doświadczać deficytów uczenia się i pamięci, a OBS jest również powiązane z obniżonymi wynikami IQ dzieciństwa.

Konsekwencje neuropoznawcze i behawioralne

Fragmentacja snu nocnego została powiązana z zaburzeniami neuropoznawczymi, dlatego identyfikacja SDB, takich jak OBS, ma kluczowe znaczenie u dzieci, które to zaburzenia mogą być odwracalne przy odpowiednim leczeniu zaburzeń snu. Do dysfunkcji neuropoznawczych i behawioralnych często występujących u dzieci z OBS należą: nadpobudliwość, impulsywność , zachowania agresywne, niskie zdolności społeczne i komunikacyjne oraz zmniejszone zdolności adaptacyjne. Dzieci z OBS często wykazują deficyty poznawcze, co skutkuje trudnościami z uwagą i koncentracją , a także gorszymi wynikami w nauce i ilorazem inteligencji . Słabe wyniki w nauce powiązano z OBS i sugerowano, że wynikają z pobudzenia korowego i współczulnego oraz hipoksemii, która wpływa na konsolidację pamięci . Badanie z indyjskimi dziećmi dotkniętymi OBS wykazało słabe oceny w szkole, w tym z matematyki, nauk ścisłych, języka i wychowania fizycznego. Badanie to pozwoliło zobaczyć ogólny wpływ OBS na zdolności uczenia się związane z umiejętnościami językowymi lub liczenia oraz rozwojem fizycznym. Zasugerowano, że deficyty w wynikach akademickich związane z OBS mogą być zapośredniczone przez zmniejszone funkcje wykonawcze lub umiejętności językowe, które to dziedziny w dużym stopniu przyczyniają się do zdolności uczenia się i zachowania. Deficyty w wykonaniu szkolnego może jednak zostać ulepszone, jeśli adenotonsillectomy odbywa się na dzieci do leczenia OSA. Dlatego ważne jest, aby zidentyfikować OSA dla dzieci z trudnościami szkolnymi; wiele przypadków pozostaje niezauważonych.

Ponieważ badania wykazały, że umiejętności uczenia się i zachowania można poprawić, jeśli leczy się OBS, deficyty neuropoznawcze i behawioralne są zatem przynajmniej częściowo odwracalne. Postuluje się, że ten odwracalny wymiar jest ujemnie skorelowany z czasem trwania objawów, co oznaczałoby, że im dłużej OBS pozostaje bez leczenia, tym mniej odwracalne są konsekwencje.

Konsekwencje somatyczne i metaboliczne

Podobnie jak u dorosłych, OBS u dzieci wiąże się z wyższym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych , ze względu na zwiększoną aktywność współczulną i upośledzoną kontrolę autonomiczną serca. Wśród dysfunkcji sercowo-naczyniowych wynikających z OBS możemy znaleźć nadciśnienie systemowe i rozregulowanie ciśnienia krwi (na przykład podwyższone ciśnienie krwi lub zmienność ciśnienia krwi). Wykazano, że zmienność ciśnienia krwi jest skorelowana z nasileniem objawów, takich jak częstość bezdechu i spłycenia oddechu . Wśród problemów sercowo-naczyniowych wynikających z OBS często występuje również nadciśnienie płucne . Dzieci z obturacyjnymi zaburzeniami oddychania podczas snu wykazują również szybsze tętno podczas czuwania i podczas snu.

Wykazano, że u dorosłych pacjentów OBS wiąże się z insulinoopornością . U dzieci konsekwencje metaboliczne OBS są trudne do oceny, ponieważ mogą być również związane z dojrzewaniem i otyłością (jeśli występują). Jednakże, gdy OBS wiąże się z otyłością, interakcja tych dwóch stanów może prowadzić do zaburzeń metabolicznych, takich jak insulinooporność i zmieniona lipidemia , choroby wątroby , otyłość brzuszna i zespół metaboliczny . Otyłość oddziałuje z tymi efektami.

Moczenie nocne

Dzieci z OBS wykazują również większe ryzyko moczenia nocnego i przypuszcza się, że jest to spowodowane nadmierną produkcją moczu , upośledzoną wydajnością pęcherza i cewki moczowej lub niezdolnością do stłumienia nocnego skurczu pęcherza z powodu braku pobudzenia. Ryzyko moczenia nocnego wzrasta wraz z nasileniem oddechu zaburzonego przez sen: im więcej zdarzeń oddechowych na godzinę snu, tym wyższe jest ryzyko moczenia nocnego. Otyłość może również odgrywać pewną rolę, ponieważ jest związana z OBS i nocną diurezą (z powodu niezdrowej diety). Interakcja między OBS a otyłością może zatem skutkować moczeniem nocnym. Biorąc pod uwagę dużą częstość występowania moczenia nocnego wśród dzieci z zaburzeniami oddychania podczas snu, ważne jest uwzględnienie tego ostatniego w diagnostyce różnicowej moczenia nocnego, ponieważ leczenie zaburzenia snu może mieć korzystny wpływ terapeutyczny na moczenie nocne. Na przykład adenotonsillektomia wykonana w celu zmniejszenia OBS ma pozytywny wpływ na moczenie nocne. Badanie wykazało, że ta operacja ma 60–75% szans na całkowite ustąpienie moczenia nocnego i 80–85% na zmniejszenie jego objawów wraz z innymi objawami OBS.

Inne konsekwencje

W przeciwieństwie do dorosłych, nadmierna senność w ciągu dnia (EDS) nie jest najczęściej zgłaszanym objawem u dzieci z OBS. Jednak posługując się obiektywnymi kwestionariuszami, można zauważyć, że częstość EDS u dzieci jest wyższa niż zgłaszana przez rodziców lub opiekunów (40–50%). A ryzyko EDS jest nawet większe, gdy OBS wiąże się z otyłością .

Ze względu na wszystkie konsekwencje i objawy, jakie wywołuje, OBS u dzieci prowadzi do znacznego obniżenia jakości życia , przy czym spadek ten jest jeszcze wyższy w przypadku otyłości. Jakość życia można jednak poprawić dzięki leczeniu OBS. SBD powiązano również z wyższym wskaźnikiem zaburzeń internalizacyjnych, takich jak lęk i depresja . Rzeczywiście, objawy depresyjne okazały się wyższe u dzieci z OBS, zwłaszcza u mężczyzn. Po raz kolejny nasilenie objawów depresji jest dodatnio skorelowane z nasileniem SBD. Współdziała również z otyłością, ponieważ otyłe dzieci mają większe ryzyko wystąpienia objawów depresyjnych, a otyłość może powodować OBS. Związek może również iść w drugą stronę z depresją wywołującą otyłość (z powodu przejadania się ), która pogarsza OBS. Adenotonsillektomia może zmniejszyć nasilenie objawów depresyjnych.

Inne konsekwencje zaburzeń snu u dzieci z OBS to anhedonia, zwiększone zmęczenie i zmniejszone zainteresowanie codziennymi czynnościami, co z kolei może wpływać na relacje społeczne dziecka.

U dorosłych

Chociaż istnieją pewne podobieństwa między dorosłymi a dziećmi, OBS nie ma takich samych konsekwencji w obu populacjach. Przykładami podobieństwa są chrapanie – które jest najczęstszą dolegliwością zarówno u dzieci, jak i u dorosłych – zmienność ciśnienia krwi i choroby sercowo-naczyniowe . Główną różnicą jest nadmierna senność w ciągu dnia (EDS), która jest często zgłaszana w przypadku osób dorosłych z OBS, podczas gdy nie jest bardzo powszechna w przypadku OBS u dzieci. Niemniej jednak OBS u dorosłych pociąga za sobą również szeroki zakres niekorzystnych i poważnych konsekwencji, które prowadzą do większej śmiertelności wśród pacjentów z OBS. Konsekwencje te są jeszcze pogarszane przez powszechne schorzenia, takie jak otyłość .

Konsekwencje neurokognitywne

Podobnie jak dzieci, OBS wpływa na funkcje poznawcze u dorosłych. Metaanaliza wykazała , że najczęstsze zaburzenia poznawcze występują w obszarach uwagi , werbalnej i wzrokowej opóźnionej pamięci długotrwałej , zdolności wzrokowo-przestrzennych/konstrukcyjnych oraz funkcji wykonawczych , takich jak elastyczność umysłowa . Funkcjonowanie wykonawcze – głównie zdominowane przez korę przedczołową – jest znacznie upośledzone u pacjentów z OBS, uważa się, że obszar przedczołowy i jego łączność są dotknięte zaburzeniami snu.

Jeśli chodzi o deficyty pamięci, pamięć werbalna jest znacznie osłabiona, ponieważ pacjenci wykazują trudności w przywoływaniu informacji werbalnych natychmiast, jak i z opóźnieniem. Chociaż metaanaliza nie wykazała żadnych deficytów w przechowywaniu informacji u pacjentów z OBS, te zaburzenia pamięci werbalnej mogą być powiązane z problemami w kodowaniu informacji . Ten deficyt w kodowaniu informacji jest również dostrzegany w pamięci wzrokowo-przestrzennej; jednak pamięć wzrokowa wydaje się być nienaruszona u pacjentów z OBS.

Sugeruje się, że zaburzenia poznawcze wynikają z fragmentacji snu i deprywacji snu , a także związanej z nimi nadmiernej senności w ciągu dnia. Dokładniej, deficyty uwagi i pamięci wydają się wynikać z fragmentacji snu, podczas gdy deficyty globalnej funkcji poznawczej (funkcji wykonawczych, funkcji psychomotorycznych, zdolności językowych) są bardziej związane z niedotlenieniem lub hiperkarbią, które towarzyszą obturacyjnym zdarzeniom podczas snu. Nie stwierdzono jednak spójnej korelacji między stopniem upośledzenia funkcji poznawczych a nasileniem zaburzeń snu lub niedotlenienia. Te zaburzenia mogą ulec poprawie dzięki skutecznemu leczeniu OBS, takim jak terapia ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP). Prowadzenie pojazdu mechanicznego jest przykładem złożonego zadania, które opiera się na zdolnościach poznawczych kierowcy, takich jak uwaga, czas reakcji i czujność. Bardzo krótkie chwile nieuwagi, zwane zdarzeniami mikrosnu, mogą wskazywać na pogorszenie czujności w ciągu dnia, chociaż mogą one nie występować u wszystkich kierowców z obturacyjnym bezdechem sennym.

Konsekwencje behawioralne

Nadpobudliwość i trudności w regulacji emocjonalnej znaleźć u dzieci (dzieci) nie są zgłaszane u dorosłych. OBS u dorosłych wiąże się jednak ze zmianami osobowości i automatycznym zachowaniem . Największy wpływ OBS to nadmierna senność w ciągu dnia (EDS), zgłaszana u około 30% pacjentów z OBS. EDS może być spowodowane zaburzeniami jakości snu, niewystarczającą długością snu lub fragmentacją snu i odpowiada za dalsze powikłania, gdyż może prowadzić do objawów depresyjnych , upośledzenia życia społecznego i zmniejszenia efektywności w pracy. Badania wykazały, że te konsekwencje EDS można poprawić po leczeniu CPAP.

Konsekwencje fizjologiczne i metaboliczne

OBS u dorosłych wiąże się z większym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy , nadciśnienia tętniczego , choroby wieńcowej i udaru mózgu – OBS może odgrywać rolę w etiologii tych schorzeń. Warunki te mogą prowadzić do zwiększonej śmiertelności, którą może zmniejszyć odpowiednie leczenie OBS. OBS często wiąże się z nadciśnieniem, ponieważ powoduje wzrost aktywności współczulnej, co może prowadzić do podwyższenia ciśnienia krwi. Sugeruje się, że hiperkapnia związana z OBS ma związek z rozwojem nadciśnienia. Leczenie OBS może zapobiec rozwojowi nadciśnienia.

Związek między OBS a nadmierną masą ciała jest złożony, ponieważ otyłość występuje częściej wśród pacjentów z OBS, ale może być również czynnikiem ryzyka rozwoju OBS – stanowi 58% przypadków dorosłych. Zatem zarówno OBS, jak i otyłość (jeśli występuje) mogą działać synergistycznie i prowadzić do hiperlipidemii , cukrzycy, insulinooporności i innych objawów zespołu metabolicznego . Sam zespół metaboliczny jest często związany z OBS: rozpoznaje się go u 74–85% pacjentów z OBS. Terapia CPAP może prowadzić do poprawy niektórych sercowo-naczyniowych składników zespołu metabolicznego, a utrata masy ciała jest również zalecana ze względu na pozytywny wpływ na konsekwencje OBS i dysfunkcje metaboliczne. Interwencja obejmująca ćwiczenia i dietę jest zatem skuteczna w leczeniu OBS, ponieważ pozytywnie wpływa na nasilenie zarówno objawów otyłości, jak i objawów OBS.

U osób z cukrzycą typu 2 często współdiagnozuje się OBS, przy czym częstość występowania cukrzycy typu 2 w populacji osób z OBS wynosi od 15% do 30%. Związek między OBS a cukrzycą typu 2 można prawdopodobnie wyjaśnić faktem, że charakterystyczny dla OBS pofragmentowany sen i nieregularna hipoksemia prowadzą do rozregulowania metabolizmu glukozy we krwi. W szczególności wiele badań polisomnograficznych wykazało, że nieleczona OBS pogarsza kontrolę glikemii u osób z cukrzycą typu 2. Możliwe jest jednak, że związek między OBS a cukrzycą typu 2 jest dwukierunkowy, ponieważ dysfunkcja nerwów związana z cukrzycą może wpływać na układ oddechowy i wywoływać zaburzenia oddychania podczas snu.

Konsekwencje psychologiczne

Sen ma ogromne znaczenie dla zdrowia psychicznego i emocjonalnego . Ponieważ jest znacznie osłabiony w OBS, stan ten wiąże się z zaburzeniami nastroju i kilkoma następstwami psychologicznymi, zwłaszcza depresją i lękiem . Dlatego zaburzenia psychiczne są często obserwowane u chorych na OBS, którzy wykazują wyższą częstość występowania o cierpienie psychiczne , głównie z powodu upośledzenia jakości snu i struktury oraz powtarzające się epizody niedotlenienia . Obecność zaburzeń psychicznych może również nasilać zaburzenia snu, co implikuje, że psychopatologia może być czynnikiem lub następstwem OBS. Niekorzystne konsekwencje OBS, takie jak współistniejące choroby sercowo-naczyniowe i zaburzenia metaboliczne, również odgrywają rolę w rozwoju zaburzeń psychicznych, a pacjenci cierpiący na schorzenia przewlekłe również są bardziej narażeni na wystąpienie depresji. U pacjentów z OBS cierpiących na zaburzenia psychiczne kluczowe znaczenie ma leczenie OBS, ponieważ może on zmniejszyć objawy psychiczne.

Niektóre przypadki są spowodowane OSA nosa przeszkód , które również związane z problemami psychologicznymi powodu zmienionego stosunku do wapnia i magnezu w komórkach mózgu . Niedrożność nosa może zatem pogorszyć zdrowie psychiczne pacjentów z OBS. Chirurgia nosa u tych pacjentów może zmniejszyć nasilenie OBS i poprawić objawy psychologiczne.

Inne konsekwencje

Nieleczona OBS prowadzi również do obniżenia jakości życia, trudności w funkcjonowaniu społecznym , problemów zawodowych i wypadków oraz znacznie zwiększonej liczby wypadków drogowych . Te poważne skutki OBS związane są głównie z nadmierną sennością w ciągu dnia, wynikającą z fragmentacji snu i podkreślają konieczność zapewnienia pacjentom odpowiedniego leczenia. Skuteczne leczenie znacznie poprawia te niekorzystne konsekwencje, w tym jakość życia.

Pacjenci z OBS również często zgłaszają zaburzenia bólowe, takie jak ból głowy lub fibromialgia , pacjenci z OBS wykazują zwiększoną intensywność bólu wraz ze zmniejszoną tolerancją bólu .

Diagnoza

W systematycznym przeglądzie opublikowanych dowodów, Zespół Zadaniowy ds. Usług Prewencyjnych Stanów Zjednoczonych w 2017 r. stwierdził, że istnieje niepewność co do dokładności lub użyteczności klinicznej wszystkich potencjalnych narzędzi do badań przesiewowych w kierunku OBS i zalecił, aby obecne dowody były niewystarczające do oceny bilansu korzyści i szkodliwości badań przesiewowych w kierunku OBS u bezobjawowych dorosłych.

Rozpoznanie zespołu OBS stawia się, gdy pacjent wykazuje nawracające epizody częściowego lub całkowitego zapadnięcia się górnych dróg oddechowych podczas snu, skutkujące odpowiednio bezdechem lub spłyceniem oddechu. Kryteria definiujące bezdech lub spłycenie oddechu są różne. American Academy of Medicine czasowego (AASM) definiuje bezdech jako zmniejszenie przepływu powietrza wynoszących co najmniej 90%, trwającym co najmniej 10 sekund. Spłycenie oddechu definiuje się jako zmniejszenie przepływu powietrza o ≥ 30% trwające co najmniej 10 sekund i związane z ≥ 4% spadkiem oksygenacji tętna lub jako ≥ 30% zmniejszenie przepływu powietrza trwające co najmniej 10 sekund i związane z ≥ 4% 3% spadek natleniania pulsacyjnego lub z pobudzeniem.

Aby określić ciężkość stanu, stosuje się wskaźnik bezdechu-spłycenia oddechu (AHI) lub wskaźnik zaburzeń oddychania (RDI). Podczas gdy AHI mierzy średnią liczbę bezdechów i spłyconych oddechów na godzinę snu, RDI dodaje do tego pomiaru pobudzenie związane z wysiłkiem oddechowym (RERA). Zespół OBS jest więc diagnozowany, jeśli AHI wynosi > 5 epizodów na godzinę i powoduje senność i zmęczenie w ciągu dnia lub gdy RDI wynosi ≥ 15 niezależnie od objawów. Według Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Snu senność w ciągu dnia jest określana jako łagodna, umiarkowana i ciężka w zależności od jej wpływu na życie społeczne. Senność w ciągu dnia można ocenić za pomocą Skali Senności Epwortha (ESS), samodzielnego kwestionariusza na temat skłonności do zasypiania lub drzemania w ciągu dnia. Narzędzia przesiewowe dla samego OSA obejmują kwestionariusz STOP, kwestionariusz berliński i kwestionariusz STOP-BANG, który został uznany za bardzo potężne narzędzie do wykrywania OSA.

Kryteria

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu istnieją 4 rodzaje kryteriów. Pierwsza dotyczy snu – nadmiernej senności, nieregenerującego snu, objawów zmęczenia lub bezsenności. Drugie i trzecie kryterium dotyczą oddychania – budzenia się z wstrzymywaniem oddechu, sapaniem lub dławieniem; chrapanie, przerwy w oddychaniu lub jedno i drugie podczas snu. Ostatnie kryterium dotyczyło problemów medycznych, takich jak nadciśnienie, choroba wieńcowa, udar, niewydolność serca, migotanie przedsionków, cukrzyca typu 2, zaburzenia nastroju lub zaburzenia poznawcze. Wyróżnia się dwa poziomy nasilenia, pierwszy jest określany za pomocą polisomnografii lub testu bezdechu sennego w domu, wykazując 5 lub więcej głównie obturacyjnych zdarzeń oddechowych na godzinę snu, a wyższe poziomy są określane przez 15 lub więcej zdarzeń. Jeśli zdarzenia występują mniej niż 5 razy na godzinę, nie rozpoznaje się obturacyjnego bezdechu sennego.

Znaczna zmienność między nocami dodatkowo komplikuje rozpoznanie OBS. W niejasnych przypadkach, aby uzyskać dokładną diagnozę, może być wymagane wielokrotne testowanie.

Polisomnografia

AHI Ocena
< 5 Normalna
5-15 Łagodny: lekki
15-30 Umiarkowany
> 30 Ciężki: Silny

Nocna polisomnografia laboratoryjna poziomu 1 (PSG) jest złotym standardem diagnostycznym. Pacjenci są monitorowani za pomocą elektrod EEG, pulsoksymetrii , czujników temperatury i ciśnienia do wykrywania przepływu powietrza przez nos i usta, pletyzmografii impedancji oddechowej lub podobnych pasów oporowych wokół klatki piersiowej i brzucha w celu wykrycia ruchu, elektrody EKG i czujników EMG do wykrywania skurczów mięśni podbródek, klatka piersiowa i nogi. Spłycenie oddechu może opierać się na jednym z dwóch kryteriów. Może to być zmniejszenie przepływu powietrza o co najmniej 30% przez ponad 10 sekund związane z co najmniej 4% desaturacją tlenu lub zmniejszenie przepływu powietrza o co najmniej 30% przez ponad 10 sekund związane z co najmniej 3% desaturacją tlenu lub wybudzenie ze snu na EEG.

„Zdarzeniem” może być bezdech charakteryzujący się całkowitym ustaniem przepływu powietrza na co najmniej 10 sekund lub spłycenie oddechu, w którym przepływ powietrza zmniejsza się o 50 procent na 10 sekund lub zmniejsza się o 30 procent, jeśli towarzyszy temu spadek nasycenia tlenem lub wybudzenie ze snu. Aby ocenić nasilenie bezdechu sennego, liczbę zdarzeń na godzinę podaje się jako wskaźnik bezdechu-spłycenia oddechu (AHI). AHI poniżej 5 jest uważane za normalne. AHI 5-15 jest łagodny; 15-30 jest umiarkowany, a ponad 30 zdarzeń na godzinę charakteryzuje ciężki bezdech senny.

Domowa oksymetria

U pacjentów, u których występuje duże prawdopodobieństwo wystąpienia OBS, randomizowane, kontrolowane badanie wykazało, że domowa oksymetria (nieinwazyjna metoda monitorowania utlenowania krwi) może być odpowiednia i łatwiejsza do uzyskania niż formalna polisomnografia. Pacjenci z wysokim prawdopodobieństwem zostali zidentyfikowani na podstawie punktacji Epworth Sleepiness Scale (ESS) wynoszącej 10 lub więcej oraz wyniku klinicznego Sleep Apnea Clinical Score (SACS) 15 lub wyższej. Jednak oksymetria domowa nie mierzy epizodów bezdechu ani pobudzeń związanych ze zdarzeniami oddechowymi, a zatem nie generuje wartości AHI.

Leczenie

W przypadku obturacyjnego bezdechu sennego stosowane są liczne opcje leczenia. Zaleca się unikanie alkoholu i palenia tytoniu, podobnie jak unikanie leków rozluźniających ośrodkowy układ nerwowy (na przykład środków uspokajających i zwiotczających mięśnie). Odchudzanie jest zalecane u osób z nadwagą . Często stosowane są urządzenia do ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) i urządzenia do przesuwania żuchwy, które są równie skuteczne. Trening fizyczny, nawet bez utraty wagi, poprawia bezdech senny. Nie ma wystarczających dowodów na poparcie powszechnego stosowania leków. U wybranych pacjentów, np. z przerostem migdałków, zaleca się wycięcie migdałków. U pacjentów z niepowodzeniem CPAP i aparatów ustnych zaleca się leczenie chirurgiczne z zachowawczą uwulopalatofaryngoplastyką (UPPP) jako operację ratującą . Opublikowano randomizowane, kontrolowane badania skuteczności UPPP, wykazujące wpływ na oddychanie nocne i nadmierną senność w ciągu dnia, oraz systematyczną metaanalizę.

Interwencja fizyczna

Najczęściej stosowaną obecnie interwencją terapeutyczną jest dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, w którym aparat oddechowy pompuje kontrolowany strumień powietrza przez maskę zakładaną na nos, usta lub jedno i drugie. Dodatkowy nacisk utrzymuje rozluźnione mięśnie. Istnieje kilka wariantów:

  • Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) jest skuteczne zarówno w przypadku umiarkowanej, jak i ciężkiej choroby. Jest to najczęstsza metoda leczenia obturacyjnego bezdechu sennego.
  • Zmienne dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (VPAP) (znane również jako dwupoziomowe (BiPAP lub BPAP)) wykorzystuje obwód elektroniczny do monitorowania oddechu pacjenta i zapewnia dwa różne ciśnienia, wyższe podczas wdechu i niższe podczas wydechu . Ten system jest droższy i jest czasami używany u pacjentów, którzy mają inne współistniejące problemy z oddychaniem lub którzy uważają, że oddychanie pod zwiększonym ciśnieniem jest niewygodne lub zakłóca sen.
  • Nosowy EPAP , który jest podobnym do bandaża urządzeniem umieszczanym nad nozdrzami, które wykorzystuje oddech osoby do wytworzenia dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych, aby zapobiec utrudnieniu oddychania.
  • Automatyczne dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, znane również jako „Auto CPAP”, zawiera czujniki ciśnienia i monitoruje oddech osoby.
  • Zmniejszenie masy ciała o 5% u osób z umiarkowanym lub ciężkim OBS może zmniejszyć objawy podobnie jak w przypadku CPAP.

Zachęcanie osób z umiarkowanym lub ciężkim OBS do korzystania z urządzeń CPAP może być trudne, ponieważ ich stosowanie często wymaga zmiany behawioralnych nawyków związanych ze snem. 8% osób korzystających z urządzeń CPAP przestaje ich używać po pierwszej nocy, a 50% osób z umiarkowanym lub ciężkim OSA przestaje używać ich w ciągu pierwszego roku. Wykazano, że inicjatywy edukacyjne i interwencje wspierające mające na celu poprawę zgodności z terapią CPAP wydłużają czas korzystania z urządzeń przez osoby potrzebujące terapii CPAP.

Często preferowane są aparaty ortodontyczne lub szyny, ale mogą one nie być tak skuteczne jak CPAP. To urządzenie jest ochraniaczem podobnym do tych stosowanych w sporcie do ochrony zębów. Jest przeznaczony do trzymania żuchwy lekko w dół i do przodu w stosunku do naturalnej, zrelaksowanej pozycji. Ta pozycja trzyma język dalej od tylnej części dróg oddechowych i może wystarczyć do złagodzenia bezdechu lub poprawy oddychania.

Wiele osób czerpie korzyści ze spania na 30-stopniowej wysokości górnej części ciała lub wyżej, jak na rozkładanym fotelu . Pomaga to zapobiec grawitacyjnemu zapadnięciu się dróg oddechowych. Zaleca się również spanie na boku, a nie na plecach .

Niektóre badania sugerują, że gra na instrumencie dętym może zmniejszyć liczbę przypadków chrapania i bezdechu. Może to dotyczyć zwłaszcza instrumentów z podwójnym stroikiem .

Szybka ekspansja podniebienia

Zobacz także: ekspansja podniebienia

U dzieci powszechne jest leczenie ortodontyczne mające na celu zwiększenie objętości nosowych dróg oddechowych, takie jak nieoperacyjne szybkie rozszerzenie podniebienia .

Ponieważ szew podniebienny jest zrośnięty u dorosłych, nie można wykonywać regularnych RPE z użyciem ekspanderów zębowych. Szybka ekspansja podniebienia wspomagana miniimplantem (MARPE) została niedawno opracowana jako niechirurgiczna opcja poprzecznej ekspansji szczęki u dorosłych. Metoda ta zwiększa objętość jamy nosowej i nosogardzieli, prowadząc do zwiększenia przepływu powietrza i zmniejszenia pobudzenia oddechowego podczas snu. Zmiany są trwałe z minimalnymi komplikacjami.

Chirurgia

Zabiegi chirurgiczne mające na celu modyfikację anatomii dróg oddechowych, znane jako chirurgia snu , są zróżnicowane i muszą być dostosowane do konkretnych potrzeb pacjenta w zakresie obturacji dróg oddechowych. Chirurgia nie jest uważana za leczenie pierwszego rzutu obturacyjnego bezdechu sennego u dorosłych. Istnieją prospektywne, randomizowane, porównawcze badania kliniczne, a także systematyczna Metaanaliza wykazująca, że ​​zachowawcza uvulopalatopharyngoplastyka (UPPP) jest skuteczna u wybranych pacjentów, u których leczenie zachowawcze zakończyło się niepowodzeniem. W przypadku osób cierpiących na obturacyjny bezdech senny, które nie są w stanie lub nie chcą zastosować leczenia pierwszego rzutu, odpowiednio dobrana interwencja chirurgiczna będzie wynikiem uwzględnienia konkretnej anatomii i fizjologii danej osoby, osobistych preferencji i ciężkości choroby. Niewiele jest dowodów z randomizowanych badań klinicznych dotyczących innych rodzajów chirurgii snu . niż UPPP.

Istnieje wiele różnych operacji, które można wykonać, w tym:

U chorobliwie otyłych znaczna utrata masy ciała (taka jak po operacji bariatrycznej ) może czasami wyleczyć stan.

OBS u dzieci często wynika z powiększonych migdałków i migdałków, ponieważ tkanka limfatyczna szybko rośnie w młodym wieku. Chirurgiczne usunięcie powiększonych migdałków (tonsillektomia) i migdałka gardłowego (adenoidektomia) jest obecnie leczeniem pierwszego rzutu wśród dzieci z OBS. Operacja jest powszechną procedurą, ale w najbardziej ekstremalnych przypadkach dzieci z ciężkim OBS wymagają specjalnych środków ostrożności przed operacją (patrz „Zabieg chirurgiczny i zespół obturacyjnego bezdechu sennego” poniżej). W niektórych krajach do usunięcia wystającej tkanki migdałków stosuje się łagodniejszy zabieg chirurgiczny zwany tonsillotomią, co wiąże się z mniejszym bólem i mniejszym ryzykiem krwotoku pooperacyjnego.

Neurostymulacja

W przypadku pacjentów, którzy nie mogą korzystać z urządzenia do ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych, w 2014 r. amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków przyznała przed wprowadzeniem do obrotu system stymulacji górnych dróg oddechowych, który wykrywa oddech i zapewnia łagodną stymulację elektryczną nerwu podjęzykowego w celu zwiększenia napięcia mięśniowego przy tył języka, aby nie zapadał się nad drogami oddechowymi. Urządzenie zawiera ręczny kontroler pacjenta, który umożliwia włączenie go przed snem, i jest zasilane przez wszczepialny generator impulsów, podobny do używanego do zarządzania rytmem serca. Zatwierdzenie tego aktywnego wszczepialnego urządzenia neuromodulacyjnego zostało poprzedzone badaniem klinicznym, którego wyniki opublikowano w New England Journal of Medicine .

Ablacja częstotliwościami radiowymi

Ablacja częstotliwościami radiowymi (RFA), która jest koncepcyjnie analogiczna w niektórych aspektach do operacji, wykorzystuje energię fal radiowych o niskiej częstotliwości (300 kHz do 1 MHz) do docelowej tkanki , powodując martwicę krzepnięcia . RFA osiąga swoje efekty w temperaturze 40 °C do 70 °C w przeciwieństwie do innych urządzeń elektrochirurgicznych, które wymagają 400 °C do 600 °C dla skuteczności.

Późniejsze oceny bezpieczeństwa i skuteczności doprowadziły do ​​uznania RFA przez American Academy of Otolaryngology jako opcji leczenia somnoplastyki w wybranych sytuacjach w przypadku łagodnego do umiarkowanego OBS, ale American College of Physicians uznał dowody za niewystarczające do rutynowego przyjęcia.

RFA ma pewne potencjalne zalety w starannie dobranych warunkach medycznych , takie jak nietolerancja urządzenia CPAP. Na przykład, gdy przestrzeganie jest zdefiniowane jako dłuższe niż cztery godziny użytkowania w nocy, 46% do 83% pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym nie przestrzega CPAP z różnych powodów, w tym dyskomfortu podczas snu.

RFA jest zwykle wykonywana w warunkach ambulatoryjnych , przy użyciu znieczulenia miejscowego lub świadomego znieczulenia sedacją , a sam zabieg trwa zwykle poniżej 3 minut. Do docelowej tkanki, takiej jak język lub podniebienie, zwykle podchodzi się przez usta bez konieczności wykonywania nacięć, chociaż czasami do celu można zbliżać się przez szyję za pomocą obrazowania wspomaganego. Jeśli celem jest język, można to zrobić od strony grzbietowej lub brzusznej . Powikłania obejmują owrzodzenie , infekcję , osłabienie nerwów lub drętwienie i obrzęk. Powikłania te występują w mniej niż 1% zabiegów.

Leki

Nie ma wystarczających dowodów na poparcie stosowania leków w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego. Obejmuje to między innymi stosowanie fluoksetyny , paroksetyny , acetazolamidu i tryptofanu .

Ostatnie badania starają się zbadać kannabinoidy jako lek na OBS, zwłaszcza dronabinol, który jest syntetyczną formą THC (delta-9-tetrahydrokannabinol). Wiadomo, że konopie indyjskie wpływają na sen, na przykład mogą zmniejszać opóźnienie w zasypianiu, jednak wyniki nie są spójne. Badania nad dronabinolem wykazały pozytywny wpływ na OBS, ponieważ zaobserwowały obniżony wskaźnik AHI (wskaźnik bezdechu-hipopnei) i zwiększoną senność zgłaszaną przez samych pacjentów (obiektywna senność pozostaje niezmieniona). Jednak potrzeba więcej dowodów, ponieważ wiele skutków tych substancji pozostaje nieznanych, zwłaszcza skutki długotrwałego przyjmowania. Szczególnie niepokojący jest wpływ na senność i przyrost masy ciała. Ze względu na niepewność co do jego skutków i brak spójnych dowodów, Amerykańska Akademia Medycyny Snu nie zatwierdza stosowania medycznej marihuany w leczeniu OBS.

Aparaty nazębne / funkcjonalne aparaty ortopedyczne

Dowody na poparcie aparatów nazębnych/funkcjonalnych aparatów ortopedycznych u dzieci są niewystarczające, a dowody skuteczności są bardzo niskie. Jednak aparaty nazębne/funkcjonalne aparaty ortopedyczne mogą być w określonych przypadkach traktowane jako pomocnicze w leczeniu dzieci z anomaliami twarzoczaszki, które są czynnikami ryzyka bezdechu.

Rokowanie

Udar mózgu i inne choroby sercowo-naczyniowe są związane z OBS, a osoby w wieku poniżej 70 lat mają zwiększone ryzyko przedwczesnej śmierci. Osoby z bezdechem sennym mają o 30% wyższe ryzyko zawału serca lub śmierci niż osoby zdrowe. W ciężkich i długotrwałych przypadkach zwiększone ciśnienie płucne przenosi się na prawą stronę serca. Może to spowodować ciężką postać zastoinowej niewydolności serca, znanej jako serce płucne . Zaburzona zostaje również rozkurczowa funkcja serca. Podwyższone ciśnienie tętnicze (tj. nadciśnienie ) może być konsekwencją zespołu OBS. Gdy nadciśnienie jest spowodowane przez OBS, wyróżnia się tym, że w przeciwieństwie do większości przypadków (tzw. nadciśnienie pierwotne ), odczyty nie spadają znacząco, gdy osoba śpi (bez łapy), ani nawet nie wzrastają (odwrócona chochla).

Bez leczenia deprywacja snu i brak tlenu spowodowane bezdechem sennym zwiększają zagrożenia dla zdrowia, takie jak choroby układu krążenia , choroby aorty (np. tętniak aorty ), wysokie ciśnienie krwi , udar , cukrzyca , depresja kliniczna , przyrost masy ciała, otyłość , a nawet śmierć.

OBS wiąże się z upośledzeniem funkcji poznawczych, w tym deficytami rozumowania indukcyjnego i dedukcyjnego, uwagi, czujności, uczenia się, funkcji wykonawczych oraz pamięci epizodycznej i roboczej. OBS wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju łagodnych zaburzeń poznawczych i demencji, a także wiąże się ze zmianami neuroanatomicznymi (zmniejszenie objętości hipokampa i objętości istoty szarej płatów czołowych i ciemieniowych), które jednak można przynajmniej częściowo odwrócić za pomocą Leczenie CPAP.

Epidemiologia

Do lat 90. niewiele było wiadomo na temat częstości występowania OBS. Niedawna metaanaliza 24 badań epidemiologicznych dotyczących częstości występowania OBS w populacji ogólnej w wieku 18 lat i starszych wykazała, że ​​w przypadku ≥ 5 epizodów bezdechu na godzinę częstość występowania OBS wynosi od 9 do 38%, a konkretnie od 13% do 33%. u mężczyzn i od 6% do 19% u kobiet, podczas gdy w populacji w wieku 65 lat i więcej częstość występowania OBS wynosiła aż 84%, w tym 90% u mężczyzn i 78% u kobiet. Niemniej jednak dla ≥ 15 epizodów bezdechu na godzinę częstość występowania OBS wahała się od 6% do 17% i prawie 49% w populacji osób starszych w wieku 65 lat i starszych. Co więcej, wyższy BMI jest również powiązany z częstszym występowaniem OBS, gdzie 10% wzrost masy ciała prowadził do 6-krotnego ryzyka OBS u otyłych mężczyzn i kobiet.

OBS jest jednak niedodiagnozowana, ponieważ nie zawsze towarzyszy jej senność w ciągu dnia, która może pozostawić zaburzenia oddychania w czasie snu niezauważone. Szacuje się, że częstość występowania OBS z sennością w ciągu dnia dotyczy 3% do 7% mężczyzn i 2% do 5% kobiet, a choroba jest powszechna zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Częstość występowania OBS wzrasta wraz z wiekiem i jest najczęściej diagnozowana u osób w wieku powyżej 65 lat, z szacunkami od 22,1% do 83,6%. Częstość występowania drastycznie wzrosła w ostatnich dziesięcioleciach, co wynika głównie z obserwowanej obecnie epidemii otyłości.

Mężczyźni są bardziej dotknięci OBS niż kobiety, ale fenomenologia jest różna u obu płci. Chrapanie i bezdech świadków są częstsze wśród mężczyzn, ale na przykład bezsenność jest częstsza wśród kobiet. Częstotliwość OSA wzrasta wraz z wiekiem u kobiet. Śmiertelność jest wyższa dla kobiet.

Niektóre badania podają, że występuje częściej wśród ludności latynoskiej i afroamerykańskiej niż wśród białej populacji.

Uważa się, że przy dokładnym przestudiowaniu w laboratorium snu za pomocą polisomnografii (formalne „badanie snu”) około 1 na 5 dorosłych Amerykanów miałby co najmniej łagodny OBS.

Badania

Neurostymulacja jest obecnie badana jako metoda leczenia; wszczepiony system stymulacji nerwów podjęzykowych otrzymał europejski znak CE (Conformité Européenne) w marcu 2012 roku. Badane są również ćwiczenia mięśni wokół ust i gardła poprzez ćwiczenia takie jak gra na didgeridoo .

Zobacz też

Bibliografia