Osteosarcoma - Osteosarcoma

Kostniakomięsak
Osteosarcoma - intermed mag.jpg
Mikrografia kostniakomięsaka w średnim powiększeniu (w środku i po prawej stronie obrazu) sąsiadującego z niezłośliwą kością (lewy dół obrazu): W prawym górnym rogu obrazu znajduje się słabo zróżnicowany guz. Osteoid o dużej gęstości komórek złośliwych jest widoczny między kością niezłośliwą a guzem słabo zróżnicowanym ( barwienie H&E ).
Specjalność Onkologia

Kostniakomięsak ( OS ) lub kostniakomięsak ( OGS ) (lub po prostu rak kości ) jest nowotworowych nowotworu w kości . W szczególności jest to agresywny nowotwór złośliwy, który powstaje z prymitywnie transformowanych komórek pochodzenia mezenchymalnego (a tym samym mięsaka ) i który wykazuje zróżnicowanie osteoblastyczne i wytwarza złośliwy osteoid .

Osteosarcoma jest najczęstszą postacią histologiczną pierwotnego mięsaka kości . Najczęściej występuje u nastolatków i młodych dorosłych.

Symptomy i objawy

Wielu pacjentów najpierw skarży się na ból, który może nasilać się w nocy, może być przerywany i o różnym nasileniu i może występować od dłuższego czasu. Nastolatki, które aktywnie uprawiają sport, często skarżą się na ból w dolnej części kości udowej lub bezpośrednio pod kolanem. Jeśli guz jest duży, może przedstawiać się jako jawny, zlokalizowany obrzęk. Czasami nagłe złamanie jest pierwszym objawem, ponieważ zaatakowana kość nie jest tak silna jak normalna kość i może złamać się nienormalnie z niewielkim urazem . W przypadku bardziej głęboko położonych guzów, które nie są tak blisko skóry, jak te pochodzące z miednicy, zlokalizowany obrzęk może nie być widoczny.

Powoduje

Kilka grup badawczych bada komórki macierzyste raka i ich potencjał do wywoływania guzów wraz z genami i białkami wywołującymi różne fenotypy. Radioterapia w przypadku niepowiązanych schorzeń może być rzadką przyczyną.

Nie ma wyraźnego związku między fluoryzacją wody a rakiem lub zgonami z powodu raka, zarówno w przypadku raka w ogóle, jak i szczególnie w przypadku raka kości i kostniakomięsaka. Seria badań wykazała, że ​​stężenie fluoru w wodzie nie wiąże się z kostniakomięsakiem. Przekonania dotyczące związku między ekspozycją na fluor a kostniakomięsakiem wynikają z badania przeprowadzonego w 1990 r. w ramach amerykańskiego programu National Toxicology , które wykazało niepewne dowody na związek fluoru i kostniakomięsaka u samców szczurów. Ale nadal nie ma solidnych dowodów na rakotwórczą tendencję fluoru u myszy. Fluoryzacja wody jest praktykowana na całym świecie w celu poprawy zdrowia zębów obywateli. Jest również uważany za duży sukces zdrowotny. Poziomy stężenia fluorków w wodzie są regulowane, na przykład Agencja Ochrony Środowiska Stanów Zjednoczonych reguluje poziom fluoru, aby nie był większy niż 4 miligramy na litr. W rzeczywistości zasoby wody już zawierają naturalnie występujące fluorki, ale wiele społeczności zdecydowało się na dodanie większej ilości fluoru, aby zmniejszyć próchnicę zębów. Fluor jest również znany ze swojej zdolności do wywoływania tworzenia nowych kości. Jednak dalsze badania wykazują, że fluoryzowana woda nie stanowi zagrożenia dla kostniakomięsaka u ludzi. Większość badań polegała na zliczeniu liczby zachorowań na kostniakomięsaka w poszczególnych obszarach, w których występują różne stężenia fluorków w wodzie pitnej. Analiza statystyczna danych nie wykazuje istotnej różnicy w występowaniu przypadków kostniakomięsaka w różnych regionach fluoryzowanych. Inne ważne badania dotyczyły pobierania próbek kości od pacjentów z kostniakomięsakiem w celu pomiaru stężenia fluoru i porównania ich z próbkami kości nowo zdiagnozowanych złośliwych guzów kości. W rezultacie mediana stężeń fluorków w próbkach kości pacjentów z kostniakomięsakiem i kontrolach guza nie różni się znacząco. Udowodniono, że nie tylko stężenie fluoru w kościach, ekspozycja na fluor u pacjentów z kostniakomięsakiem nie różni się znacząco od osób zdrowych.

Mechanizm

Predylekcje kostniakomięsaka

Osteosarcoma zwykle pojawia się w miejscach wzrostu kości, prawdopodobnie dlatego, że proliferacja sprawia, że ​​komórki osteoblastyczne w tym regionie są podatne na nabywanie mutacji, które mogą prowadzić do transformacji komórek ( często zaangażowane są gen RB i gen p53 ). Guz może być zlokalizowany na końcu kości długiej (najczęściej w przynasadzie). Najczęściej dotyczy bliższego końca kości piszczelowej lub ramiennej lub dalszego końca kości udowej . Osteosarcoma ma tendencję do zajęcia okolic kolana w 60% przypadków, 15% wokół bioder , 10% na barkach i 8% w szczęce . Guz jest lity, twardy, nieregularny (wygląd „jodły”, „zjedzony przez mole” lub „wybuch słońca” w badaniu rentgenowskim) ze względu na promieniujące pod kątem prostym kolce guza zwapnionej kości. Te kąty proste tworzą tak zwany trójkąt Codmana , który jest charakterystyczny, ale nie diagnostyczny dla kostniakomięsaka. Otaczające tkanki są infiltrowane.

Mikrograf w dużym powiększeniu pokazujący tworzenie się osteoidów w kostniakomięsaku wybarwionym H&E

Mikroskopowo: Cechą charakterystyczną kostniakomięsaka jest obecność osteoidu (tworzenie kości) w obrębie guza. Komórki nowotworowe są bardzo pleomorficzne ( anaplastyczne ), niektóre olbrzymie, liczne atypowe mitozy . Komórki te wytwarzają osteoid opisujący nieregularne beleczki (bezpostaciowe, eozynofilowe /różowe) z centralnym zwapnieniem lub bez ( hematoksylinofilowe /niebieskie, ziarniste) – guz kostny. Komórki nowotworowe są zawarte w macierzy osteoidowej . W zależności od cech obecnych komórek nowotworowych (czy przypominają komórki kostne, komórki chrząstki czy komórki fibroblastów), guz można podzielić na podklasy. Osteosarcoma może wykazywać wielojądrowe komórki olbrzymie podobne do osteoklastów.

Diagnoza

Histopatologia kostniakomięsaka, wykazująca komórki nowotworowe z wysokim pleomorfizmem jądrowym , ale stosunkowo mniej w komórkach uwięzionych w nowotworowej macierzy kostnej (wyglądające na różowo na tym szkiełku barwionym H&E ).

Lekarze rodzinni i ortopedzi rzadko widzą złośliwy guz kości (większość guzów kości jest łagodna ). Trasa do diagnozy osteosarcoma zwykle zaczyna się od X-ray , kontynuuje połączenie skanów ( CT skanowanie , skanowanie PET , scyntygrafia kości , MRI ) i kończy z chirurgicznej biopsji . Cechą często obserwowaną na zdjęciu rentgenowskim jest trójkąt Codmana, który jest w zasadzie zmianą podokostnową utworzoną, gdy okostna jest uniesiona z powodu guza. Filmy są sugestywne, ale biopsja kości jest jedyną ostateczną metodą określenia, czy guz jest złośliwy, czy łagodny .

W większości przypadków wczesne oznaki kostniakomięsaka są wykrywane na zdjęciach rentgenowskich wykonanych podczas rutynowych kontroli stomatologicznych. Osteosarcoma często rozwija się w żuchwie (żuchwa); w związku z tym dentyści są przeszkoleni w poszukiwaniu oznak, które mogą sugerować kostniakomięsaka. Mimo że wyniki radiologiczne tego nowotworu różnią się znacznie, zwykle obserwuje się symetryczne poszerzenie przestrzeni więzadła ozębnej. Dentysta, który ma powód, by podejrzewać kostniakomięsaka lub inną chorobę podstawową, skieruje pacjenta do chirurga szczękowo-twarzowego w celu wykonania biopsji. Biopsję podejrzenia kostniakomięsaka poza obszarem twarzy powinien wykonać wykwalifikowany ortopeda onkolog . American Cancer Society stwierdza: „Prawdopodobnie w żaden inny rak jest to tak ważne, aby wykonać tę procedurę prawidłowo Nieprawidłowo przeprowadzone biopsja może utrudnić uratować chorą kończynę od amputacji.”. Może również powodować przerzuty do płuc, głównie pojawiając się na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej jako pojedyncze lub liczne okrągłe guzki najczęściej w dolnych obszarach.

Warianty

  • Konwencjonalny: osteoblastyczny, chondroblastyczny, fibroblastyczny OS
  • Teleangiektatyczny system operacyjny
  • Mała komórka OS
  • Centralny system operacyjny niskiej jakości
  • System operacyjny okostnej
  • Paraosteal OS
  • Dodatkowy system operacyjny
  • Wysokiej jakości powierzchnia OS
  • Pozaszkieletowy system operacyjny

Leczenie

Leczeniem z wyboru w kostniakomięsaku jest całkowita radykalna, chirurgiczna, en bloc resekcja nowotworu. Chociaż około 90% pacjentów jest w stanie poddać się operacji ratującej kończynę , powikłania, w szczególności infekcja, obluzowanie protezy i brak zrostu lub miejscowa wznowa guza mogą spowodować konieczność dalszej operacji lub amputacji.

Mifamurtyd stosuje się po operacji usunięcia guza przez pacjenta i razem z chemioterapią w celu zabicia pozostałych komórek nowotworowych w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu raka. Istnieje również możliwość wykonania plastyki rotacyjnej po usunięciu guza.

Pacjenci z kostniakomięsakiem są najlepiej leczeni przez lekarza onkologa i onkologa ortopedę z doświadczeniem w leczeniu mięsaków. Obecnie standardowe leczenie polega na zastosowaniu chemioterapii neoadiuwantowej (chemioterapii podawanej przed operacją), a następnie resekcji chirurgicznej. Procent martwicy komórek nowotworowych (śmierć komórek) obserwowany w guzie po operacji daje wyobrażenie o rokowaniu, a także informuje onkologa, czy schemat chemioterapii powinien zostać zmieniony po operacji.

Standardowa terapia jest kombinacją operacji ortopedycznej ratującej kończyny, jeśli to możliwe (lub amputacji w niektórych przypadkach) oraz kombinacją metotreksatu w dużych dawkach z ratowaniem leukoworyny , cisplatyną dotętniczą , adriamycyną , ifosfamidem z mesną , BCD ( bleomycyna , cyklofosfamid , daktynomycyna). ), etopozyd i tripeptyd muramylowy. Można zastosować plastykę rotacyjną . Ifosfamid może być stosowany jako leczenie uzupełniające, jeśli wskaźnik martwicy jest niski.

Pomimo sukcesu chemioterapii w leczeniu kostniakomięsaka, ma jeden z najniższych wskaźników przeżycia w przypadku raka u dzieci. Najlepiej odnotowany 10-letni wskaźnik przeżycia wynosi 92%; stosowanym protokołem jest agresywny schemat leczenia dotętniczego, który indywidualizuje terapię w oparciu o odpowiedź arteriograficzną. W niektórych badaniach trzyletnie przeżycie wolne od zdarzeń waha się od 50% do 75%, a pięcioletnie od 60% do 85+%. W sumie 65–70% pacjentów leczonych pięć lat temu przeżyje dzisiaj. Te wskaźniki przeżycia są ogólnymi średnimi i różnią się znacznie w zależności od indywidualnego wskaźnika martwicy.

Filgrastym lub pegfilgrastym pomagają w kontrolowaniu liczby białych krwinek i liczby neutrofili . Transfuzje krwi i epoetyna alfa pomagają w anemii . Analiza obliczeniowa panelu linii komórkowych kostniakomięsaka pozwoliła zidentyfikować nowe wspólne i specyficzne cele terapeutyczne (proteomiczne i genetyczne) w kostniakomięsaku, podczas gdy fenotypy wykazały zwiększoną rolę mikrośrodowisk guza.

Rokowanie

Rokowanie dzieli się na trzy grupy.

  • Osteomięsak w stadium I jest rzadki i obejmuje kostniakomięsaka przykostnego lub kostniakomięsaka centralnego niskiego stopnia. Ma doskonałe rokowanie (>90%) z szeroką resekcją.
  • Rokowanie w II stadium zależy od lokalizacji guza (bliższa kość piszczelowa, kość udowa, miednica itp.), wielkości guza oraz stopnia martwicy po chemioterapii neoadiuwantowej. Ważne są również inne czynniki patologiczne, takie jak stopień glikoproteiny p, czy nowotwór jest dodatni pod względem cxcr4-dodatnim czy Her2-dodatni, ponieważ są one związane z odległymi przerzutami do płuc. Rokowanie dla pacjentów z przerzutowym kostniakomięsakiem poprawia się wraz z dłuższym czasem do przerzutów (powyżej 12 miesięcy do 4 miesięcy), mniejszą liczbą przerzutów i ich resekcyjnością. Lepiej mieć mniej przerzutów niż dłuższy czas do przerzutów. Najlepsze rokowanie mają osoby z dłuższym czasem trwania (powyżej 24 miesięcy) i niewielką liczbą guzków (dwa lub mniej), z dwuletnim przeżyciem po przerzutach 50%, pięcioletnim 40% i 10-letnim 20%. Jeśli przerzuty są zarówno lokalne, jak i regionalne, rokowanie jest gorsze.
  • Wstępna prezentacja kostniakomięsaka III stopnia z przerzutami do płuc zależy od resekcyjności guza pierwotnego i guzków płucnych , stopnia martwicy guza pierwotnego i być może liczby przerzutów. Ogólna prognoza przeżycia wynosi około 30%.

Zgony z powodu nowotworów złośliwych kości i stawów odpowiadają za nieznaną liczbę zgonów z powodu raka w dzieciństwie. Śmiertelność z powodu kostniakomięsaka spada o około 1,3% rocznie. Długoterminowe prawdopodobieństwo przeżycia kostniakomięsaka znacznie się poprawiło pod koniec XX wieku i w 2009 roku wyniosło około 68%.

Epidemiologia

Osteosarcoma jest ósmą najczęstszą postacią nowotworu dziecięcego, obejmującą 2,4% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci i około 20% wszystkich pierwotnych nowotworów kości.

Częstość występowania kostniakomięsaka u pacjentów w Stanach Zjednoczonych poniżej 20. roku życia szacuje się na 5,0 na milion rocznie w populacji ogólnej, z niewielką różnicą między osobami rasy czarnej, latynoskiej i białej (6,8, 6,5 i 4,6 na milion rocznie , odpowiednio). Nieco częściej występuje u mężczyzn (5,4 na milion rocznie) niż u kobiet (4,0 na milion rocznie).

Pochodzi częściej w przynasadowym regionu rurowych kościach długich, w 42% występuje w kości udowej, 19% w kości piszczelowej, a 10% w kości ramiennej. Około 8% wszystkich przypadków występuje w czaszce i szczęce, a kolejne 8% w miednicy.

Około 300 z 900 osób zdiagnozowanych w Stanach Zjednoczonych umrze każdego roku. Drugi szczyt częstości występowania występuje u osób starszych, zwykle związany z podstawową patologią kości, taką jak choroba Pageta kości .

Inne zwierzęta

RTG kostniakomięsaka dalszej części kości udowej u psa

Czynniki ryzyka

Osteosarcoma jest najczęstszym nowotworem kości u psów i zazwyczaj dotyka psów ras dużych i olbrzymich w średnim wieku, takich jak wilczarze irlandzkie , charty , owczarki niemieckie , rottweilery , rasy górskie (pireneje wielkie, bernardyny, leonbergery, nowofundlandy), dobermany pinczery i dogi niemieckie . Występuje 10-krotnie częściej u psów niż u ludzi. Dziedziczny baza wykazano w St. Bernard psów. Psy sterylizowane/kastrowane mają dwukrotnie większe ryzyko rozwoju kostniakomięsaka u nienaruszonych. Zakażenie pasożytem Spirocerca lupi może powodować kostniakomięsaka przełyku .

Prezentacja kliniczna

Najczęściej zaatakowane kości to proksymalna kość ramienna , dystalna kość promieniowa , dystalna kość udowa i piszczel , zgodnie z podstawowym założeniem „daleko od łokcia, blisko kolana”. Inne miejsca to żebra, żuchwa , kręgosłup i miednica. Rzadko kostniakomięsak może powstać z tkanek miękkich (kostniakomięsak pozaszkieletowy). Przerzuty guzów obejmujące kości kończyn są bardzo częste, zwykle do płuc. Guz powoduje duży ból, a nawet może prowadzić do złamania zaatakowanej kości. Podobnie jak w przypadku kostniakomięsaka u ludzi, biopsja kości jest ostateczną metodą postawienia ostatecznej diagnozy. Osteosarcoma należy odróżnić od innych guzów kości i szeregu innych zmian, takich jak zapalenie kości i szpiku . Diagnostyka różnicowa kostniakomięsaka czaszki obejmuje w szczególności m.in. chrzęstniakomięsaka i guza wielozrazikowego kości .

Leczenie i rokowanie

Amputacja jest wstępnym leczeniem, chociaż samo to nie zapobiegnie przerzutom. Chemioterapia połączona z amputacją poprawia czas przeżycia, ale większość psów nadal umiera w ciągu roku. Techniki chirurgiczne mające na celu ratowanie nogi (zabiegi oszczędzające kończynę) nie poprawiają rokowania.

Niektóre aktualne badania wskazują, że inhibitory osteoklastów , takie jak alendronian i pamidronian, mogą mieć korzystny wpływ na jakość życia poprzez zmniejszenie osteolizy, a tym samym zmniejszenie stopnia bólu, a także ryzyka patologicznych złamań .

Koty

Osteosarcoma jest również najczęstszym nowotworem kości u kotów, choć nie tak często spotykanym, i najczęściej dotyczy tylnych nóg. Rak jest na ogół mniej agresywny u kotów niż u psów, więc sama amputacja może prowadzić do znacznego czasu przeżycia u wielu chorych kotów, chociaż chemioterapia po amputacji jest zalecana, gdy w badaniu histopatologicznym zostanie potwierdzony wysoki stopień złośliwości .

Bibliografia

Dalsza lektura

  • Jaffe, N. (2010). Osteosarcoma u dzieci i młodzieży . Nowy Jork: Springer. Numer ISBN 978-1-4419-0283-2. Badanie kostniakomięsaka: przeszłość, teraźniejszość i przyszłość.

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne