Neuralgia popółpaścowa - Postherpetic neuralgia

„PHN” przekierowuje tutaj. Inne zastosowania, patrz PHN (ujednoznacznienie) .
Neuralgia popółpaścowa
Specjalność Neurologia Edytuj to na Wikidanych
Objawy piekący lub przeszywający ból, ból nie ustępuje po ustąpieniu półpaśca .
Czas trwania trwający całe życie

Neuralgia popółpaścowa (ang. postherpetic neuralgia, PHN ) to ból neuropatyczny, który występuje z powodu uszkodzenia nerwu obwodowego spowodowanego reaktywacją wirusa ospy wietrznej i półpaśca ( półpaśca , znanego również jako półpasiec ). Zazwyczaj ból nerwu (neuralgia) ogranicza się do obszaru skóry unerwionego przez pojedynczy nerw czuciowy , który jest znany jako dermatom . PHN definiuje się jako dermatomalny ból nerwowy, który utrzymuje się przez ponad 90 dni po wybuchu półpaśca, który dotyka ten sam dermatom. W przypadku PHN może wystąpić kilka rodzajów bólu, w tym ciągły ból piekący, epizody silnego przeszywającego lub przypominającego elektryzowanie bólu oraz zwiększona wrażliwość na delikatny dotyk, który w innym przypadku nie powodowałby bólu ( alodynia mechaniczna ) lub bodźców bolesnych ( przeczulica bólowa ). Mogą również wystąpić nieprawidłowe odczucia i swędzenie .

Uważa się, że nerwoból wywołany PHN jest wynikiem uszkodzenia nerwu obwodowego, na który wpłynęła reaktywacja wirusa ospy wietrznej i półpaśca lub problemy po chemioterapii. PHN zwykle zaczyna się, gdy pęcherzyki półpaśca zasklepiły się i zaczęły się goić, ale może się rozpocząć pod nieobecność półpaśca – stanu zwanego półpaścem sinusoidalnym .

Nie ma leczenia, które modyfikuje przebieg choroby PHN; dlatego kontrolowanie objawów osoby dotkniętej chorobą jest głównym celem leczenia. Leki stosowane na skórę, takie jak kapsaicyna lub miejscowe środki znieczulające (np. lidokaina ) są stosowane w przypadku łagodnego bólu i mogą być stosowane w połączeniu z lekami doustnymi w przypadku bólu o nasileniu umiarkowanym do silnego. Doustne leki przeciwdrgawkowe, takie jak gabapentyna i pregabalina, są również zatwierdzone do leczenia PHN. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne zmniejszają ból PHN, ale ich stosowanie jest ograniczone przez skutki uboczne. Leki opioidowe nie są generalnie zalecane do leczenia, z wyjątkiem szczególnych okoliczności. W takich przypadkach należy zaangażować specjalistę od bólu w opiece nad pacjentem ze względu na mieszane dowody skuteczności i obawy dotyczące możliwości nadużyć i uzależnienia .

PHN jest najczęstszym długotrwałym powikłaniem półpaśca. Częstość występowania i rozpowszechnienie PHN są niepewne ze względu na różne definicje. Około 20% osób dotkniętych półpaścem zgłasza ból w dotkniętym obszarze trzy miesiące po początkowym epizodzie półpaśca, a 15% osób podobnie zgłasza ten ból dwa lata po wysypce półpaśca. Ponieważ półpasiec występuje w wyniku reaktywacji wirusa varicella zoster, co jest bardziej prawdopodobne w przypadku osłabienia układu odpornościowego , zarówno półpasiec, jak i PHN występują częściej u osób starszych i chorych na cukrzycę . Czynniki ryzyka PHN obejmują starszy wiek, ciężką wysypkę półpaśca i ból podczas epizodu półpaśca. PHN jest często bardzo bolesny i może być bardzo wyniszczający. Osoby dotknięte chorobą często doświadczają obniżenia jakości życia .

Symptomy i objawy

Objawy:

  • Po ustąpieniu erupcji półpaśca ból, który utrzymuje się przez trzy miesiące lub dłużej, określa się jako neuralgię popółpaścową.
  • Ból jest zmienny, od dyskomfortu do bardzo silnego i można go opisać jako pieczenie, kłucie lub gryzienie.

Oznaki:

  • Obszar poprzedniego półpaśca może pokazać dowód skórnego blizn.
  • Odczucie może ulec zmianie w obrębie zajętych obszarów, w postaci nadwrażliwości lub osłabienia czucia.
  • W rzadkich przypadkach pacjent może również odczuwać osłabienie mięśni, drżenie lub paraliż, jeśli zaangażowane nerwy również kontrolują ruch mięśni.

Patofizjologia

Uważa się, że neuralgia popółpaścowa jest spowodowana uszkodzeniem nerwów wywołanym przez półpasiec. Uszkodzenie powoduje, że nerwy w dotkniętym dermatomicznym obszarze skóry wysyłają nieprawidłowe sygnały elektryczne do mózgu. Sygnały te mogą przekazywać rozdzierający ból i mogą utrzymywać się lub nawracać przez miesiące, lata lub przez całe życie.

Kluczowym czynnikiem plastyczności neuronalnej leżącej u podstaw bólu neuropatycznego jest zmieniona ekspresja genów w czuciowych neuronach zwojów korzeni grzbietowych . Uszkodzenie nerwów czuciowych wywołuje neurochemiczne, fizjologiczne i anatomiczne modyfikacje neuronów aferentnych i ośrodkowych, takie jak kiełkowanie terminali aferentnych i hamująca utrata interneuronów . Po uszkodzeniu nerwów akumulacja kanału NaCl powoduje nadpobudliwość i regulację w dół odpornego na TTX kanału Nav1.8 (swoistego dla neuronów czuciowych, SNS1) oraz regulację w górę wrażliwych na TTX kanałów Nav1.3 (mózg typu III) i TRPV1 . Zmiany te przyczyniają się do zwiększonej zależnej od receptora glutaminianu NMDA pobudliwości neuronów rogów grzbietowych rdzenia kręgowego i są ograniczone do ipsilateralnej (uszkodzonej) strony. Połączenie tych czynników może przyczynić się do stanu bólu neuropatycznego związanego z neuralgią popółpaścową.

Diagnoza

Badania laboratoryjne:

  • Zwykle nie jest wymagana żadna praca laboratoryjna.
  • Wyniki oceny płynu mózgowo-rdzeniowego są nieprawidłowe w 61%.
    • Pleocytozę obserwuje się w 46%, podwyższone białko w 26%, a DNA VZV w 22%.
  • Wyniki te nie pozwalają przewidzieć przebiegu klinicznego neuralgii popółpaścowej.
  • Hodowla wirusa lub barwienie immunofluorescencyjne można zastosować do odróżnienia opryszczki zwykłej od półpaśca w przypadkach trudnych do klinicznego rozróżnienia.
  • Można zmierzyć przeciwciała przeciwko półpaścowi. 4-krotny wzrost został wykorzystany do potwierdzenia diagnozy subklinicznego półpaśca (zoster sine herpete). Nie można jednak wykluczyć raczej wzrostu miana wtórnego do ekspozycji na wirusa niż reaktywacji.

Badania obrazowe:

  • Zmiany w obrazowaniu rezonansu magnetycznego, które można przypisać półpaścowi, obserwowano w pniu mózgu i rdzeniu szyjnym u 56% (9/16) pacjentek.
  • Trzy miesiące po wystąpieniu półpaśca u 56% (5/9) pacjentów z nieprawidłowym obrazem rezonansu magnetycznego rozwinęła się neuralgia popółpaścowa.
  • Spośród siedmiu pacjentów, którzy nie mieli zmian związanych z półpaścem na obrazie rezonansu magnetycznego, żaden nie miał resztkowego bólu.

Zapobieganie

Profilaktyka pierwotna

W 1995 roku Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła szczepionkę przeciwko ospie wietrznej, która ma zapobiegać ospie wietrznej. Jego wpływ na neuralgię popółpaścową jest wciąż nieznany. Szczepionka – wykonana z osłabionej postaci wirusa ospy wietrznej i półpaśca – może zapobiegać występowaniu ospy wietrznej u nieodpornych dzieci i dorosłych, a przynajmniej zmniejszać ryzyko uśpionego wirusa ospy wietrznej i półpaśca w organizmie, który później reaktywuje się jako półpasiec. Gdyby można było zapobiec półpasiec, można by całkowicie uniknąć neuralgii popółpaścowej.

W maju 2006 Komitet Doradczy ds. Praktyk Szczepień zatwierdził nową szczepionkę firmy Merck ( Zostavax ) przeciwko półpaścowi. Ta szczepionka jest silniejszą wersją szczepionki przeciwko ospie wietrznej , a dowody wskazują, że zmniejsza ona częstość występowania neuralgii popółpaścowej. CDC zaleca stosowanie tej szczepionki u wszystkich osób powyżej 60 roku życia.

Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania PHN w przebiegu zakażenia półpaścem jest wcześniejsze szczepienie szczepionką przeciwko ospie wietrznej. Szczepienie zmniejsza ogólną częstość reaktywacji wirusa, ale także zmniejsza nasilenie rozwoju choroby i częstość występowania PHN, jeśli wystąpi reaktywacja.

Profilaktyka wtórna

Metaanaliza Cochrane z 2013 r. obejmująca 6 randomizowanych kontrolowanych badań (RCT) oceniających doustne leki przeciwwirusowe podawane w ciągu 72 godzin od wystąpienia wysypki półpaśca u osób immunokompetentnych w celu zapobiegania neuralgii popółpaścowej (PHN) nie wykazała znaczącej różnicy między placebo a acyklowirem . Dodatkowo, nie było znaczącej różnicy w zapobieganiu występowaniu PHN w jednym RCT włączonym do metaanalizy, w którym porównano placebo z doustnym leczeniem famcyklowirem w ciągu 72 godzin od wystąpienia wysypki HZ. W metaanalizie nie uwzględniono badań z zastosowaniem leczenia walacyklowirem . PHN zdefiniowano jako ból w miejscu wysypki skórnej 120 dni po wystąpieniu wysypki, a częstość występowania oceniano po 1, 4 i 6 miesiącach od wystąpienia wysypki. Pacjentów, którym przepisano doustne leki przeciwwirusowe po wystąpieniu wysypki, należy poinformować, że ich szanse na rozwój PHN nie różnią się od tych, którzy nie przyjmują doustnych leków przeciwwirusowych.

Leczenie

Ból spowodowany neuralgią popółpaścową może być bardzo silny i wymaga natychmiastowego leczenia. Nie ma leczenia modyfikującego przebieg choroby, a postępowanie ma na celu przede wszystkim opanowanie objawów.

Leki

Leki miejscowe

Leki nakładane na skórę można stosować samodzielnie, jeśli ból związany z PHN jest łagodny lub w połączeniu z lekami doustnymi, jeśli ból jest umiarkowany lub silny. Leki stosowane miejscowo w PHN obejmują kapsaicynę w małych dawkach (0,075%) i dużych (8%) oraz środki znieczulające, takie jak plastry z lidokainą . Plastry z lidokainą (stężenie 5%) są zatwierdzone w Stanach Zjednoczonych i Europie do leczenia PHN, chociaż dowody na poparcie ich stosowania są ograniczone. Metaanalizy z wielu małych placebo kontrolowanymi randomizowanych badań okazało się, że dla każdych dwóch pacjentów leczonych miejscowo lidokainą jedna osoba doświadczyła co najmniej 50% redukcji w swojej PHN związane z bólem ( ilości potrzebnej do leczenia (NTT) = 2) .

Kapsaicyna w małych dawkach może być przydatna w zmniejszaniu bólu związanego z PHN, ale ograniczają ją skutki uboczne ( zaczerwienienie i uczucie pieczenia lub kłucia podczas aplikacji) oraz konieczność stosowania jej cztery razy dziennie. Około trzech osób musi być leczonych kremem z kapsaicyną w małej dawce, aby jedna osoba odczuła znaczną ulgę w bólu (liczba potrzebna do leczenia = 3,3). Stwierdzono również, że pojedyncze miejscowe zastosowanie plastra kapsaicyny w dużej dawce na dotknięty obszar po znieczuleniu okolicy miejscowym środkiem znieczulającym, również łagodzi ból związany z PHN. Na każde jedenaście osób leczonych plastrem kapsaicyny w dużej dawce przez okres do 12 tygodni, jedna osoba doświadczyła znacznej poprawy bólu. (liczba potrzebna do leczenia = 11). Ze względu na konieczność znieczulenia miejscowego przed nałożeniem plastra z kapsaicyną w dużej dawce, w przypadku rozważenia takiego podejścia, na ogół zaleca się skierowanie do specjalisty przeciwbólowego.

Leki doustne

Wiele leków doustnych wykazało skuteczność w łagodzeniu bólu neuralgii popółpaścowej. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA), takie jak nortryptylina lub dezypramina , są skuteczne w zmniejszaniu bólu neuralgii popółpaścowej, ale ich liczne działania niepożądane są ograniczone. Oczekuje się, że na każde trzy osoby leczone trójpierścieniowym lekiem przeciwdepresyjnym u jednej osoby nastąpi klinicznie istotne zmniejszenie bólu (NNT=3). Dodatkowo na szesnaście osób leczonych TCA oczekuje się, że jedna osoba przerwie leczenie z powodu uciążliwego efektu ubocznego, takiego jak suchość w ustach , zaparcia lub zatrzymanie moczu ( liczba potrzebna do zaszkodzenia =16). W przeciwdrgawkowe leki pregabaliny i gabapentyny również skutecznie złagodzić ból neuralgia postherpetic. Leczenie pregabaliną prowadzi do zmniejszenia nasilenia bólu o 50% lub więcej u jednej osoby na każde 4–5 leczonych osób (NNT=4–5). Podobnie leczenie gabapentyną prowadzi również do 50% zmniejszenia natężenia bólu u jednej osoby na każde 7-8 leczonych osób (NNT=7,5).

Opioidy, takie jak tramadol , metadon , oksykodon i morfina , nie zostały dobrze zbadane w leczeniu neuralgii popółpaścowej. Uważa się, że paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne są nieskuteczne i nie zostały poddane rygorystycznym badaniom w kierunku PHN.

Rokowanie

Naturalny przebieg neuralgii popółpaścowej obejmuje powolne ustępowanie zespołu bólowego. Podgrupa dotkniętych chorobą osób może rozwinąć silny, długotrwały ból, który nie reaguje na terapię medyczną.

Epidemiologia

W Stanach Zjednoczonych każdego roku około 1 000 000 osób zapada na półpasiec. Spośród tych osób około 10–18% rozwija neuralgię popółpaścową.

Mniej niż 10 procent osób w wieku poniżej 60 lat rozwija neuralgię popółpaścową po półpaścu, podczas gdy około 40 procent osób w wieku powyżej 60 lat to robi.

Bibliografia

Dalsza lektura

Linki zewnętrzne

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne