Krwawienie poporodowe - Postpartum bleeding

Krwawienie poporodowe
Inne nazwy Krwotok poporodowy
NASG rakieta dziewczyna zdjęcie.jpg
Nie-pneumatyczna odzieży anty wstrząsy (NASG)
Specjalność Położnictwo
Objawy Znacząca utrata krwi po porodzie , przyspieszenie akcji serca , uczucie omdlenia po wstaniu , zwiększona częstość oddechów
Powoduje Słaby skurcz macicy , nie całe łożysko usunięte , rozdarcie macicy , słaba krzepliwość krwi
Czynniki ryzyka Anemia , pochodzenie etniczne azjatyckie , więcej niż jedno dziecko, otyłość , wiek powyżej 40 lat
Zapobieganie Oksytocyna , mizoprostol
Leczenie Płyny dożylne, niepneumatyczna odzież przeciwwstrząsowa , transfuzje krwi , ergotamina , kwas traneksamowy
Rokowanie 3% ryzyko śmierci (świat rozwijający się)
Częstotliwość 8,7 mln (globalnie) / 1,2% urodzeń (świat rozwijający się)
Zgony 83 100 (2015)

Krwawienie poporodowe lub krwotok poporodowy ( PPH ) jest często definiowany jako utrata ponad 500 ml lub 1000 ml krwi w ciągu pierwszych 24 godzin po porodzie . Niektórzy dodali wymóg, aby istniały również oznaki lub objawy małej objętości krwi, aby stan ten istniał. Objawy podmiotowe i przedmiotowe mogą początkowo obejmować: przyspieszone bicie serca , uczucie omdlenia po wstaniu i przyspieszone oddychanie. W miarę utraty większej ilości krwi pacjent może odczuwać zimno, ciśnienie krwi może spaść i może stać się niespokojny lub nieprzytomny. Stan może wystąpić do sześciu tygodni po porodzie.

Najczęstszą przyczyną jest słaby skurcz macicy po porodzie. Inne możliwe przyczyny to nie całe łożysko , pęknięcie macicy lub słaba krzepliwość krwi . Występuje częściej u tych, którzy: mają już małą ilość czerwonej krwi , są Azjatami , mają większe lub więcej niż jedno dziecko, są otyli lub mają powyżej 40 lat. Występuje również częściej po cesarskim cięciu , u których stosuje się leki w celu rozpoczęcia porodu, u tych wymagających użycia próżni lub kleszczyków oraz u tych, u których wykonano nacięcie krocza .

Zapobieganie obejmuje zmniejszenie znanych czynników ryzyka, w tym, jeśli to możliwe, procedur związanych z chorobą oraz podanie leku oksytocyny w celu pobudzenia skurczu macicy wkrótce po urodzeniu dziecka. Mizoprostol może być stosowany zamiast oksytocyny w warunkach ubogich w zasoby. Leczenie może obejmować: płyny dożylne, transfuzje krwi oraz lek ergotaminy, który powoduje dalsze skurcze macicy. Próby uciskania macicy rękami mogą być skuteczne, jeśli inne metody leczenia nie działają. Aorta może być również skompresowany przez naciśnięcie na brzuchu. Światowa Organizacja Zdrowia zaleciła stosowanie niepneumatycznej odzieży przeciwwstrząsowej do czasu przeprowadzenia innych środków, takich jak zabieg chirurgiczny. Wykazano również, że kwas traneksamowy zmniejsza ryzyko zgonu i jest zalecany w ciągu trzech godzin od porodu.

W krajach rozwijających się około 1,2% porodów jest związanych z PPH, a w momencie wystąpienia PPH zmarło około 3% kobiet. Na całym świecie występuje około 8,7 miliona razy i powoduje od 44 000 do 86 000 zgonów rocznie, co czyni ją główną przyczyną zgonów w czasie ciąży. Około 0,4 kobiet na 100 000 porodów umiera z PPH w Wielkiej Brytanii, podczas gdy około 150 kobiet na 100 000 porodów umiera w Afryce Subsaharyjskiej . Wskaźniki zgonów znacznie spadły od co najmniej końca XIX wieku w Wielkiej Brytanii.

Definicja

W zależności od źródła pierwotne krwawienie poporodowe definiuje się jako utratę krwi przekraczającą 500 ml po porodzie naturalnym lub 1000 ml po cięciu cesarskim w ciągu pierwszych 24 godzin po porodzie. Wtórne krwawienie poporodowe to takie, które występuje po pierwszym dniu i do sześciu tygodni po porodzie.

Symptomy i objawy

Objawy zazwyczaj obejmują obfite krwawienie z pochwy, które z czasem nie zwalnia ani nie ustaje. Początkowo może wystąpić przyspieszone tętno , uczucie omdlenia po wstaniu i zwiększona częstość oddechów. W miarę utraty większej ilości krwi pacjent może odczuwać zimno, ciśnienie krwi może spaść i może stracić przytomność.

Oznaki i objawy wstrząsu krążeniowego mogą również obejmować niewyraźne widzenie, zimną i wilgotną skórę, dezorientację oraz uczucie senności lub osłabienia.

Powoduje

Przyczyny krwotoku poporodowego
Przyczyna Zakres
Atonia macicy 70%
Uraz 20%
Zatrzymana tkanka 10%
Koagulopatia 1%

Przyczyny krwotoku poporodowego to atonia macicy , uraz , zatrzymanie łożyska lub nieprawidłowości łożyska oraz koagulopatia , powszechnie określana jako "cztery Ts":

  • Ton : atonia macicy to niezdolność macicy do skurczu i może prowadzić do ciągłego krwawienia. Zaległa tkanka łożyska i infekcja mogą przyczyniać się do atonii macicy. Atonia macicy jest najczęstszą przyczyną krwotoku poporodowego.
  • Uraz : Uraz kanału rodnego, który obejmuje macicę, szyjkę macicy, pochwę i krocze, które może się zdarzyć, nawet jeśli poród jest odpowiednio monitorowany. Krwawienie jest znaczne, ponieważ wszystkie te narządy stają się bardziej unaczynione podczas ciąży.
  • Tkanka : zatrzymanie tkanki z łożyska lub płodu, a także nieprawidłowości łożyska, takie jak łożysko akreta i percreta, mogą prowadzić do krwawienia.
  • Trombina : zaburzenie krzepnięcia występuje w przypadku niewydolności krzepnięcia , tak jak w przypadku chorób znanych jako koagulopatie .

Inne czynniki ryzyka to otyłość , gorączka w czasie ciąży, krwawienie przed porodem i choroby serca.

Zapobieganie

Oksytocyna jest zwykle stosowana zaraz po porodzie, aby zapobiec PPH. Mizoprostol może być stosowany w obszarach, gdzie oksytocyna nie jest dostępna. Wczesne zaciśnięcie pępowiny nie zmniejsza ryzyka i może powodować anemię u dziecka, dlatego zwykle nie jest zalecane.

Aktywne postępowanie w trzecim etapie to metoda skrócenia okresu między narodzinami dziecka a porodem łożyska. Na tym etapie matka jest narażona na PPH. Aktywne postępowanie polega na podaniu leku, który pomaga skurczyć się macicy przed dostarczeniem łożyska poprzez delikatne, ale długotrwałe pociągnięcie pępowiny, jednocześnie wywierając nacisk w górę na dolną część brzucha, aby podtrzymać macicę (kontrolowane rozciąganie pępowiny).

Inną metodą aktywnego postępowania, która nie jest obecnie zalecana, jest ucisk dna oka podczas porodu łożyska. Przegląd tej metody nie przyniósł żadnych badań i zaleca kontrolowane wyciąganie pępowiny, ponieważ nacisk na dno może powodować u matki niepotrzebny ból. Pozwolenie na drenaż pępowiny wydaje się skrócić trzeci etap i zmniejszyć utratę krwi, ale dowody na ten temat nie są wystarczająco mocne, aby wyciągnąć solidne wnioski.

Stymulacja sutków i karmienie piersią wyzwalają uwalnianie naturalnej oksytocyny w organizmie, dlatego uważa się, że zachęcanie dziecka do ssania tuż po urodzeniu może zmniejszyć ryzyko PPH u matki. Przegląd zajmujący się tym problemem nie znalazł wystarczająco dobrych badań, aby stwierdzić, czy stymulacja sutków zmniejszyła PPH. Aby odpowiedzieć na to pytanie, potrzebne są dalsze badania.

Kierownictwo

Wykonywanie masażu macicy
Widok z boku masażu macicy z anatomią leżącą u podstaw

Masaż macicy jest prostym zabiegiem pierwszego rzutu, ponieważ pomaga skurczyć macicę w celu zmniejszenia krwawienia. Chociaż dowody dotyczące skuteczności masażu macicy są niejednoznaczne, jest to powszechna praktyka po porodzie łożyska.

Lek

Oksytocyna dożylna jest lekiem z wyboru w krwotoku poporodowym. Można również stosować ergotaminę .

Oksytocyna pomaga macicy szybko się kurczyć, a skurcze trwają dłużej. Jest to leczenie pierwszego rzutu w przypadku PPH, gdy jego przyczyną jest słabe skurcze macicy. Połączenie syntocinonu i ergometryny jest powszechnie stosowane jako element aktywnego postępowania w trzecim okresie porodu. Nazywa się to syntometryną. Sam syntocinon obniża ryzyko PPH. Na podstawie ograniczonych dostępnych badań nie jest jasne, czy syntocynon lub syntometryna są najbardziej skuteczne w zapobieganiu PPH, ale działania niepożądane są gorsze, gdy syntocynon czyni syntocynon bardziej atrakcyjną opcją. Ergometrynę należy również przechowywać w chłodnym i ciemnym miejscu, aby była bezpieczna w użyciu. Może zmniejszać ryzyko PPH poprzez poprawę napięcia macicy w porównaniu z brakiem leczenia, jednak należy go stosować ostrożnie ze względu na działanie podnoszące ciśnienie krwi i nasilenie bólu. Więcej badań przydałoby się w ustaleniu najlepszych dawek ergometryny i syntocynonu.

Oksytocyna wymaga chłodzenia, które może nie zawsze być dostępne, szczególnie w środowiskach o niskich zasobach. Gdy oksytocyna nie jest dostępna, można zastosować mizoprostol. Mizoprostol nie musi być utrzymywany w określonej temperaturze, a badania nad jego skutecznością w zmniejszaniu utraty krwi wydają się obiecujące w porównaniu z placebo w warunkach, w których stosowanie oksytocyny nie jest właściwe. Mizoprostol może powodować nieprzyjemne skutki uboczne, takie jak bardzo wysoka temperatura ciała i dreszcze. Niższe dawki mizoprostolu wydają się być bezpieczniejsze i powodują mniej skutków ubocznych.

Podawanie oksytocyny w roztworze soli fizjologicznej do żyły pępowinowej jest metodą podawania leku bezpośrednio do łożyska i macicy. Jednak jakość danych naukowych dotyczących tej techniki jest niska i nie zaleca się jej rutynowego stosowania w leczeniu trzeciego etapu. Potrzebne są dalsze badania, aby ustalić, czy jest to skuteczny sposób podawania leków uterotonicznych. Jako sposób leczenia zatrzymanego łożyska, metoda ta nie jest szkodliwa i wykazuje niską pewność skuteczności.

Karbetocyna w porównaniu z oksytocyną spowodowała zmniejszenie liczby kobiet, które potrzebowały masażu macicy i dalszych leków uterotonicznych u kobiet po cesarskim cięciu. Nie było różnicy w częstości występowania PPH u kobiet po cięciu cesarskim lub porodów drogą pochwową po podaniu karbetocyny. Wydaje się, że karbetocyna powoduje mniej działań niepożądanych. Potrzebne są dalsze badania, aby znaleźć opłacalność stosowania karbetocyny.

Kwas traneksamowy , lek stabilizujący skrzep, może być również stosowany w celu zmniejszenia krwawienia i transfuzji krwi u pacjentów niskiego ryzyka, jednak dowody z 2015 r. nie były mocne. Badanie z 2017 r. wykazało, że zmniejsza ryzyko zgonu z powodu krwawienia z 1,9% do 1,5% u kobiet z krwawieniem poporodowym. Korzyść była większa, gdy lek podano w ciągu trzech godzin.

W niektórych krajach, takich jak Japonia, metyloergometrynę i inne preparaty ziołowe podaje się po porodzie łożyska, aby zapobiec ciężkiemu krwawieniu ponad dzień po porodzie. Jednak nie ma wystarczających dowodów, aby sugerować, że te metody są skuteczne.

Chirurgia

Chirurgia może być zastosowana, jeśli leczenie medyczne zawiedzie lub w przypadku skaleczenia lub pęknięcia szyjki macicy lub macicy. Stosowane metody mogą obejmować podwiązanie tętnicy macicznej, podwiązanie tętnicy jajnikowej, podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej, selektywną embolizację tętnic, szew B-lynch i histerektomię . Krwawienie spowodowane przyczynami urazowymi powinno być leczone przez naprawę chirurgiczną. W przypadku krwawienia z powodu pęknięcia macicy można przeprowadzić naprawę, ale w większości przypadków konieczna jest histerektomia.

Obecnie nie ma wiarygodnych dowodów z randomizowanych badań klinicznych dotyczących skuteczności lub ryzyka mechanicznych i chirurgicznych metod leczenia krwawienia poporodowego.

Urządzenia medyczne

Światowa Organizacja Zdrowia zaleca stosowanie urządzenia zwany non-pneumatyczny anty-szok garderoby (NASG) do stosowania w działalności Dostawa poza warunkach szpitalnych, celem jest poprawa szok w matki z położniczego krwawienia wystarczająco długo, aby osiągnąć szpital. Można również stosować zewnętrzne urządzenia do kompresji aorty (EACD).

Tamponada balonowa macicy (UBT) może poprawić krwawienie poporodowe. Napompowanie rurki Sengstakena-Blakemore'a w macicy skutecznie leczy atoniczny krwotok poporodowy oporny na leczenie w około 80% przypadków. Taka procedura jest stosunkowo prosta, niedroga i ma niską chorobowość chirurgiczną. Bakri balon jest balon tamponade specjalnie skonstruowane do macicy, krwawienia poporodowego. Chociaż skuteczne, dostępne na rynku urządzenia mogą być drogie w warunkach, w których najczęściej występuje krwotok poporodowy. Wykazano, że tanie urządzenia, takie jak ESM-UBT, są skuteczne bez konieczności interwencji operacyjnej.

Protokół

Zalecane są protokoły postępowania z krwawieniem poporodowym, aby zapewnić szybkie podanie produktów krwi w razie potrzeby. California Maternity Quality Care Collaborative wprowadził szczegółowy, stopniowy protokół postępowania. Opisuje cztery etapy krwotoku położniczego po porodzie, a jego zastosowanie zmniejsza śmiertelność matek.

Przegląd Cochrane sugeruje, że aktywne leczenie (stosowanie leków uterotonicznych, zaciskanie pępowiny i kontrolowane rozciąganie pępowiny) podczas trzeciego etapu porodu może zmniejszyć ciężkie krwawienie i anemię . Jednak w przeglądzie stwierdzono również, że aktywne leczenie zwiększa ciśnienie krwi, nudności, wymioty i ból pacjenta. W grupie aktywnego leczenia więcej pacjentów wróciło do szpitala z krwawieniem po wypisie ze szpitala, a także odnotowano zmniejszenie masy urodzeniowej z powodu mniejszej objętości krwi u niemowląt. Wpływ wczesnego zaciskania pępowiny na dziecko został omówiony w innym przeglądzie, w którym stwierdzono, że opóźnione zaciskanie pępowiny poprawia długoterminowe zapasy żelaza u niemowląt. Chociaż częściej potrzebowali fototerapii (terapii światłem) w leczeniu żółtaczki, oczekuje się, że zwiększone zapasy żelaza będą warte zwiększenia praktyki opóźnionego zaciskania pępowiny u zdrowych dzieci donoszonych.

W przypadku wcześniaków (dzieci urodzonych przed 37 tygodniem) przegląd badań wykazał, że opóźnienie zaciskania pępowiny może prowadzić do mniejszej liczby dzieci z krwawieniem w mózgu w porównaniu z wczesnym zaciskaniem pępowiny.

W innym przeglądzie Cochrane analizującym czas podawania oksytocyny w ramach aktywnego postępowania stwierdzono podobne korzyści przy podawaniu jej przed lub po wydaleniu łożyska.

Nie ma dobrej jakości dowodów na to, jak najlepiej leczyć wtórne PPH (PPH występujące 24 godziny lub dłużej po urodzeniu).

Epidemiologia

Metody pomiaru utraty krwi związanej z porodem są różne, co komplikuje porównanie wskaźników rozpowszechnienia. Przegląd systematyczny odnotował najwyższy wskaźnik PPH w Afryce (27,5%), a najniższy w Oceanii (7,2%), z ogólnym wskaźnikiem na świecie wynoszącym 10,8%. Wskaźnik w Europie i Ameryce Północnej wyniósł około 13%. Odsetek ten jest wyższy w przypadku ciąż mnogich (32,4% w porównaniu z 10,6% w przypadku ciąż pojedynczych) oraz w przypadku matek po raz pierwszy (12,9% w porównaniu z 10,0% w przypadku kobiet w kolejnych ciążach). Ogólny wskaźnik ciężkiego PPH (>1000 ml) był znacznie niższy i wynosił 2,8%, ponownie z najwyższym wskaźnikiem w Afryce (5,1%).

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne