Stan przedrzucawkowy - Pre-eclampsia

Stan przedrzucawkowy
Inne nazwy Zatrucie stanem przedrzucawkowym (PET)
Przerostowa waskulopatia doczesna high mag.jpg
Mikrograf pokazujący przerostową naczyniopatia doczesnej , stwierdzenie widać na nadciśnienie tętnicze w ciąży i stan przedrzucawkowy. Bejca H&E .
Specjalność Położnictwo
Objawy Wysokie ciśnienie krwi , białko w moczu
Komplikacje Rozpad czerwonych krwinek , mała liczba płytek krwi , zaburzenia czynności wątroby , problemy z nerkami , obrzęk , duszność z powodu płynu w płucach , rzucawka
Zwykły początek Po 20 tygodniach ciąży
Czynniki ryzyka Otyłość , wcześniejsze nadciśnienie , starszy wiek, cukrzyca
Metoda diagnostyczna Ciśnienie skurczowe > 140 mmHg lub rozkurczowe 90 mmHg w dwóch różnych momentach
Zapobieganie Aspiryna , suplementacja wapnia , leczenie wcześniejszego nadciśnienia
Leczenie Dostawa , leki
Lek Labetalol , metylodopa , siarczan magnezu
Częstotliwość 2-8% ciąż
Zgony 46 900 zaburzeń nadciśnieniowych w ciąży (2015)

Stan przedrzucawkowy to zaburzenie ciąży charakteryzujące się wystąpieniem wysokiego ciśnienia krwi i często znaczną ilością białka w moczu . Kiedy się pojawia, stan zaczyna się po 20 tygodniu ciąży . W ciężkich przypadkach może wystąpić rozpad krwinek czerwonych , mała liczba płytek krwi , zaburzenia czynności wątroby, zaburzenia czynności nerek, obrzęk , duszność z powodu płynu w płucach lub zaburzenia widzenia. Stan przedrzucawkowy zwiększa ryzyko niepożądanych skutków zarówno dla matki, jak i płodu. Nieleczona może spowodować napady padaczkowe, w których jest znana jako rzucawka .

Czynniki ryzyka stanu przedrzucawkowego obejmują otyłość , wcześniejsze nadciśnienie , starszy wiek i cukrzycę . Częściej występuje również w pierwszej ciąży kobiety i jeśli nosi ona bliźnięta. Mechanizm leżący u podstaw obejmuje między innymi nieprawidłowe tworzenie naczyń krwionośnych w łożysku . Większość przypadków jest diagnozowana przed porodem. Zwykle stan przedrzucawkowy trwa w okresie po porodzie , zwanym stanem przedrzucawkowym poporodowym. Rzadko stan przedrzucawkowy może rozpocząć się w okresie po porodzie . Podczas gdy historycznie do postawienia diagnozy wymagane było zarówno wysokie ciśnienie krwi, jak i białko w moczu, niektóre definicje obejmują również osoby z nadciśnieniem i związaną z nim dysfunkcją narządów. Ciśnienie krwi definiuje się jako wysokie, gdy u kobiety po dwudziestu tygodniach ciąży ciśnienie skurczowe przekracza 140 mmHg lub rozkurczowe 90 mmHg dwa razy w odstępie ponad czterech godzin. Stan przedrzucawkowy jest rutynowo badany podczas opieki prenatalnej .

Zalecenia dotyczące profilaktyki obejmują: aspirynę u osób z grupy wysokiego ryzyka, suplementację wapnia na terenach o niskim spożyciu oraz leczenie wcześniejszego nadciśnienia farmakologicznego. U osób ze stanem przedrzucawkowym poród dziecka i łożyska jest skutecznym leczeniem, ale pełne wyzdrowienie może zająć kilka dni lub tygodni. Kiedy poród staje się zalecany, zależy od tego, jak ciężki jest stan przedrzucawkowy i jak zaawansowana jest kobieta w ciąży. Leki na ciśnienie krwi , takie jak labetalol i metylodopa , mogą być stosowane w celu poprawy stanu matki przed porodem. Siarczan magnezu może być stosowany w celu zapobiegania rzucawce u osób z ciężką chorobą. Stwierdzono, że przyjmowanie łóżka i soli nie jest przydatne ani w leczeniu, ani w profilaktyce.

Stan przedrzucawkowy dotyka 2–8% ciąż na całym świecie. Nadciśnieniowe zaburzenia ciąży (w tym stan przedrzucawkowy) są jedną z najczęstszych przyczyn zgonów z powodu ciąży. Doprowadziły one do 46 900 zgonów w 2015 roku. Stan przedrzucawkowy pojawia się zwykle po 32 tygodniach; jeśli jednak nastąpi wcześniej, wiąże się z gorszymi wynikami. Kobiety, które przeszły stan przedrzucawkowy, mają zwiększone ryzyko chorób serca i udaru mózgu w późniejszym życiu.

Słowo „rzucawka” pochodzi od greckiego określenia błyskawicy. Pierwszy znany opis tego stanu został przez Hipokratesa w V wieku p.n.e.

Symptomy i objawy

Obrzęk (zwłaszcza dłoni i twarzy) był pierwotnie uważany za ważny znak rozpoznania stanu przedrzucawkowego. Ponieważ jednak obrzęk jest częstym zjawiskiem w ciąży, jego użyteczność jako czynnika wyróżniającego stan przedrzucawkowy nie jest wysoka. Obrzęk wżerowy (niezwykły obrzęk, szczególnie dłoni, stóp lub twarzy, zauważalny przez pozostawienie wgłębienia po naciśnięciu) może być znaczny i należy go zgłosić lekarzowi.

Ogólnie rzecz biorąc, żaden z objawów stanu przedrzucawkowego nie jest specyficzny, a we współczesnej praktyce nawet drgawki w ciąży częściej mają przyczyny inne niż rzucawka. Ponadto objaw, taki jak ból w nadbrzuszu, może być błędnie interpretowany jako zgaga. Typowe cechy stanu przedrzucawkowego, które są sprawdzane podczas wizyt prenatalnych, to podwyższone ciśnienie krwi i nadmiar białka w moczu. Diagnoza polega na stwierdzeniu koincydencji kilku cech przedrzucawkowych, ostatecznym dowodem jest ich regresja w ciągu dni i tygodni po porodzie.

Powoduje

Nie ma ostatecznej znanej przyczyny stanu przedrzucawkowego, chociaż prawdopodobnie jest to związane z wieloma czynnikami. Niektóre z tych czynników obejmują:

  • Nieprawidłowe łożyskowanie (powstawanie i rozwój łożyska)
  • Czynniki immunologiczne
  • Wcześniejsza lub istniejąca patologia matki — stan przedrzucawkowy występuje częściej u osób z istniejącym wcześniej nadciśnieniem tętniczym , otyłością lub zespołem przeciwciał antyfosfolipidowych lub u osób ze stanem przedrzucawkowym w wywiadzie
  • Wykazano, że czynniki dietetyczne, np. suplementacja wapnia w obszarach, w których spożycie wapnia w diecie jest niskie, zmniejszają ryzyko stanu przedrzucawkowego
  • Czynniki środowiskowe, np. zanieczyszczenie powietrza

Osoby z długotrwałym nadciśnieniem mają 7 do 8 razy większe ryzyko niż osoby bez.

Fizjologicznie badania powiązały stan przedrzucawkowy z następującymi zmianami fizjologicznymi: zmianami w interakcji między matczyną odpowiedzią immunologiczną a łożyskiem, uszkodzeniem łożyska, uszkodzeniem komórek śródbłonka , zmienioną reaktywnością naczyń, stresem oksydacyjnym, brakiem równowagi między substancjami wazoaktywnymi , zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową, i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe .

Chociaż dokładna przyczyna stanu przedrzucawkowego pozostaje niejasna, istnieją mocne dowody na to, że główną przyczyną predysponującą podatną kobietę do stanu przedrzucawkowego jest nieprawidłowo wszczepione łożysko. To nieprawidłowo wszczepione łożysko może skutkować słabą perfuzją macicy i łożyska, prowadząc do stanu niedotlenienia i zwiększonego stresu oksydacyjnego oraz uwolnienia białek antyangiogennych wraz z mediatorami zapalnymi do osocza matki. Główną konsekwencją tej sekwencji zdarzeń jest uogólniona dysfunkcja śródbłonka . Nieprawidłowa implantacja może wynikać z odpowiedzi matczynego układu odpornościowego na łożysko, w szczególności z braku ustalonej tolerancji immunologicznej w ciąży . Dysfunkcja śródbłonka powoduje nadciśnienie i wiele innych objawów i powikłań związanych ze stanem przedrzucawkowym. Osoby ze stanem przedrzucawkowym mogą mieć mniejsze ryzyko raka piersi.

Nieprawidłowe zgrupowanie mikroRNA chromosomu 19 ( C19MC ) upośledza inwazję trofoblastów z zewnątrzkosmków do tętnic spiralnych, powodując wysoką odporność, niski przepływ krwi i niskie dostarczanie składników odżywczych do płodu.

Czynniki genetyczne

Pomimo braku wiedzy na temat konkretnych mechanizmów przyczynowych stanu przedrzucawkowego istnieją mocne dowody sugerujące, że jest to spowodowane zarówno czynnikami środowiskowymi, jak i dziedzicznymi. Badanie z 2005 r. wykazało, że kobiety z krewnym pierwszego stopnia, który urodził się w stanie przedrzucawkowym, są dwukrotnie bardziej narażone na jego rozwój. Co więcej, mężczyźni spokrewnieni z osobą, której porody są dotknięte chorobą, są narażeni na zwiększone ryzyko spłodzenia ciąży w stanie przedrzucawkowym. Płody dotknięte stanem przedrzucawkowym mają większą szansę na późniejsze powikłania ciąży, w tym ograniczenie wzrostu, wcześniactwo i urodzenie martwego dziecka.

Uważa się, że początek stanu przedrzucawkowego jest spowodowany kilkoma złożonymi interakcjami między genetyką a czynnikami środowiskowymi. Nasze obecne zrozumienie konkretnie dziedzicznej przyczyny obejmuje brak równowagi czynników angiogennych w łożysku. Angiogeneza obejmuje wzrost nowych naczyń krwionośnych z istniejących naczyń, a brak równowagi podczas ciąży może wpływać na unaczynienie, wzrost i funkcje biologiczne płodu. Uważa się, że nieregularna ekspresja tych czynników jest kontrolowana przez wiele loci na różnych chromosomach. Badania na ten temat były ograniczone ze względu na niejednorodny charakter choroby. Ważną rolę odgrywają genotypy matki, ojca i płodu, a także złożone czynniki epigenetyczne, takie jak palenie tytoniu przez rodziców, wiek matki, współżycie seksualne i otyłość (Phipps i in., 2019). Obecnie za mechanizmami tych interakcji jest bardzo mało zrozumienia. Ze względu na poligeniczny charakter stanu przedrzucawkowego większość dotychczas przeprowadzonych badań na ten temat wykorzystywała badania asocjacyjne całego genomu.

Jednym ze znanych efektorów stanu przedrzucawkowego jest loci płodu FLT1. Zlokalizowany na chromosomie 13 w regionie q12, FLT1 koduje Fms-podobną kinazę tyrozynową 1, czynnik angiogenny ulegający ekspresji w trofoblastach płodowych . Czynniki angiogeniczne mają kluczowe znaczenie dla wzrostu naczyń w łożysku. Rozpuszczalną izoformą FLT1 spowodowaną wariantem splicingowym jest sFLT1, która działa jako czynnik antyangiogenny, zmniejszając wzrost naczyń w łożysku. Zdrowa, normotensyjna ciąża charakteryzuje się równowagą między tymi czynnikami. Jednak regulacja w górę tego wariantu i nadekspresja sFL1 mogą przyczyniać się do dysfunkcji śródbłonka . Zmniejszony wzrost naczyń i dysfunkcja śródbłonka objawiają się głównie objawami matczynymi, takimi jak niewydolność nerek, obrzęki i drgawki. Jednak czynniki te mogą również prowadzić do niedostatecznego dopływu tlenu, składników odżywczych lub krwi do płodu. Ponadto w tym regionie loci zaobserwowano, że kilka polimorfizmów pojedynczego nukleotydu wpływa na nadekspresję sFL1. W szczególności allele ryzyka SNP rs12050029 i rs4769613 są powiązane z niską liczbą czerwonych krwinek i niosą ze sobą zwiększone ryzyko późnego stanu przedrzucawkowego.

Zespół Patau lub trisomia 13 jest również związany z regulacją w górę sFLT1 z powodu dodatkowej kopii chromosomu 13. Z powodu tego podwyższenia poziomu czynnika antyangiogennego, kobiety w ciąży z trisomią 13 często doświadczają zmniejszonego unaczynienia łożyska i są bardziej narażone na rozwój stanu przedrzucawkowego.

Poza loci płodu, zidentyfikowano pewne loci matki jako efektory stanu przedrzucawkowego. Ekspresja hydroksylazy zależnej od alfa-ketoglutaranu na 16. chromosomie w regionie q12 jest również związana ze stanem przedrzucawkowym. W szczególności allel rs1421085 zwiększa ryzyko nie tylko stanu przedrzucawkowego, ale także wzrostu BMI i nadciśnienia. Ta plejotropia jest jednym z powodów, dla których te cechy są uważane za czynnik ryzyka. Ponadto ZNF831 (białko palca cynkowego 831) i jego loci na chromosomie 20q13 zidentyfikowano jako kolejny istotny czynnik w stanie przedrzucawkowym. Allel ryzyka rs259983 jest również związany zarówno ze stanem przedrzucawkowym, jak i nadciśnieniem, co jest kolejnym dowodem na to, że te dwie cechy są prawdopodobnie powiązane.

Chociaż obecne rozumienie sugeruje, że allele matczyne są główną dziedziczną przyczyną stanu przedrzucawkowego, w grę wchodzą również loci ojcowskie. W jednym badaniu ojcowski DLX5 (Dstal-Less Homeobox 5) został zidentyfikowany jako gen imprintowany . Zlokalizowany na chromosomie 7 w regionie q21, DLX5 służy jako czynnik transkrypcyjny często związany z rozwojem narządów. Wykazano, że DLX5 i jego SNP rs73708843, odziedziczone po ojcu, odgrywają rolę w proliferacji trofoblastów, wpływając na wzrost naczyń i dostarczanie składników odżywczych.

Oprócz określonych loci, do rozwoju stanu przedrzucawkowego przyczynia się kilka ważnych genetycznych czynników regulacyjnych. MikroRNA lub miRNA to niekodujące mRNA, które zmniejszają potranskrypcyjną ekspresję genów poprzez indukowane przez RNA kompleksy wyciszające. W łożysku miRNA są kluczowe dla regulacji wzrostu komórek, angiogenezy, proliferacji komórek i metabolizmu. Te łożyska miRNA są skupione w dużych grupach, głównie na chromosomach 14 i 19, a nieregularna ekspresja któregokolwiek z nich wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zaatakowanej ciąży. Na przykład miR-16 i miR-29 są czynnikami wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) i odgrywają rolę w regulacji w górę sFLT-1. W szczególności wykazano, że nadekspresja miRNA miR-210 indukuje hipoksję , która wpływa na przebudowę tętnic spiralnych, ważną część patogenezy stanu przedrzucawkowego.

Czynniki ryzyka

Znane czynniki ryzyka stanu przedrzucawkowego obejmują:

Patogeneza

Chociaż przeprowadzono wiele badań nad mechanizmem stanu przedrzucawkowego, jego dokładna patogeneza pozostaje niepewna. Uważa się, że stan przedrzucawkowy wynika z nieprawidłowego łożyska, którego usunięcie w większości przypadków kończy chorobę. Podczas normalnej ciąży łożysko unaczywia się, aby umożliwić wymianę wody, gazów i substancji rozpuszczonych, w tym składników odżywczych i odpadów, między krążeniem matki i płodu. Nieprawidłowy rozwój łożyska prowadzi do słabej perfuzji łożyska. Łożysko kobiet ze stanem przedrzucawkowym jest nieprawidłowe i charakteryzuje się słabą inwazją trofoblastu. Uważa się, że powoduje to stres oksydacyjny, niedotlenienie i uwalnianie czynników, które sprzyjają dysfunkcji śródbłonka, zapaleniu i innym możliwym reakcjom.

Objawy kliniczne stanu przedrzucawkowego są związane z ogólną dysfunkcją śródbłonka, w tym zwężeniem naczyń i niedokrwieniem narządowym . Ujawnione w tej uogólnionej dysfunkcji śródbłonka może być brak równowagi czynników angiogennych i antyangiogennych . Zarówno we krwi, jak iw łożysku poziomy rozpuszczalnej fms-podobnej kinazy tyrozynowej-1 (sFlt-1) są wyższe u kobiet ze stanem przedrzucawkowym niż u kobiet z prawidłową ciążą. sFlt-1 jest białkiem antyangiogennym, które antagonizuje czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) i łożyskowy czynnik wzrostu (PIGF), które są czynnikami proangiogennymi. Rozpuszczalny endogliny (szeń) również wykazano, że podwyższony u kobiet z przedrzucawkowego i ma właściwości antyangiogenne, tak jak sFLT-1 nie.

Zarówno sFlt-1, jak i sEng są do pewnego stopnia podwyższone u wszystkich kobiet w ciąży, co potwierdza pogląd, że nadciśnienie w ciąży jest normalną adaptacją do ciąży, która nie powiodła się. Ponieważ komórki NK są ściśle zaangażowane w łożyskowanie, a łożysko wiąże się w pewnym stopniu z matczyną tolerancją immunologiczną na obce łożysko, nie jest zaskakujące, że układ odpornościowy matki może w pewnych okolicznościach bardziej negatywnie reagować na pojawienie się niektórych łożysk, takich jak łożysko. co jest bardziej inwazyjne niż normalnie. Początkowe odrzucenie łożyskowych cytotrofoblastów przez matkę może być przyczyną nieodpowiednio przebudowanych tętnic spiralnych w przypadkach stanu przedrzucawkowego związanego z płytką implantacją, prowadzącą do hipoksji w dół rzeki i pojawienia się objawów matczynych w odpowiedzi na podwyższone stężenie sFlt-1 i sEng.

Stres oksydacyjny może również odgrywać ważną rolę w patogenezie stanu przedrzucawkowego. Głównym źródłem reaktywnych form tlenu (ROS) jest enzym oksydaza ksantynowa (XO), który występuje głównie w wątrobie. Jedna z hipotez głosi, że zwiększony katabolizm puryn spowodowany niedotlenieniem łożyska powoduje zwiększoną produkcję ROS w wątrobie matki i uwalnianie do krążenia matki, co powoduje uszkodzenie komórek śródbłonka.

Wydaje się, że główną rolę w stanie przedrzucawkowym odgrywają nieprawidłowości w matczynym układzie odpornościowym i niedostateczna ciążowa tolerancja immunologiczna . Jedną z głównych różnic stwierdzonych w stanie przedrzucawkowym jest zmiana kierunku Th 1 reakcji a wytwarzanie IFN-y . Pochodzenie IFN-γ nie jest jasno zidentyfikowane i mogą to być naturalne komórki NK w macicy, łożyskowe komórki dendrytyczne modulujące odpowiedzi limfocytów T pomocniczych , zmiany w syntezie lub odpowiedzi na cząsteczki regulatorowe lub zmiany w funkcji regulatorowych T komórki w ciąży. Nieprawidłowe odpowiedzi immunologiczne promujące stan przedrzucawkowy mogą być również spowodowane zmienionym rozpoznawaniem allopoznania płodu lub wyzwalaczami zapalnymi. Udowodniono, że u kobiet, u których rozwija się stan przedrzucawkowy, w krążeniu matczynym dochodzi do zwiększenia liczby komórek płodowych, takich jak erytroblasty płodowe, a także bezkomórkowego DNA płodowego . Odkrycia te doprowadziły do ​​hipotezy, że stan przedrzucawkowy jest procesem chorobowym, w którym uszkodzenie łożyska, takie jak niedotlenienie, umożliwia zwiększenie ilości materiału płodowego w krążeniu matczynym, co z kolei prowadzi do odpowiedzi immunologicznej i uszkodzenia śródbłonka, co ostatecznie prowadzi do stan przedrzucawkowy i rzucawka.

Jedną z hipotez dotyczących podatności na stan przedrzucawkowy jest konflikt matczyno-płodowy między organizmem matki a płodem. Po pierwszym trymestrze trofoblasty dostają się do tętnic spiralnych matki, aby zmienić tętnice spiralne, a tym samym uzyskać lepszy dostęp do składników odżywczych matki. Czasami dochodzi do upośledzonej inwazji trofoblastów, która powoduje nieodpowiednie zmiany w tętnicach spiralnych macicy. Przypuszcza się, że rozwijający się zarodek uwalnia sygnały biochemiczne, które powodują u kobiety nadciśnienie i stan przedrzucawkowy, dzięki czemu płód może odnieść korzyści z większej ilości matczynego krążenia składników odżywczych z powodu zwiększonego przepływu krwi do upośledzonego łożyska. Powoduje to konflikt między sprawnością i przetrwaniem matki i płodu, ponieważ płód jest zaangażowany tylko w jego przeżycie i sprawność, podczas gdy matka jest zaangażowana w tę i kolejne ciąże.

Inną ewolucyjną hipotezą dotyczącą podatności na stan przedrzucawkowy jest idea zapewnienia parowania między matką a ojcem oraz inwestycji ojca w płód. Naukowcy zakładają, że stan przedrzucawkowy jest przystosowaniem matki do przerwania inwestycji w płód, który może mieć niedostępnego ojca, co określa wielokrotna ekspozycja ojca na nasienie matki. Różne badania wykazały, że kobiety, które często miały kontakt z nasieniem partnera przed poczęciem, miały zmniejszone ryzyko stanu przedrzucawkowego. Również kolejne ciąże tego samego ojca miały zmniejszone ryzyko stanu przedrzucawkowego, podczas gdy kolejne ciąże innego ojca miały wyższe ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego.

W normalnym wczesnym rozwoju embrionalnym zewnętrzna warstwa nabłonka zawiera komórki cytotrofoblastu, typ komórek macierzystych znajdujących się w trofoblaście, które później różnicują się w łożysko płodu. Komórki te różnicują się w wiele typów komórek łożyska, w tym pozakosmkowe komórki trofoblastu. Pozakosmkowe komórki trofoblastu są inwazyjnym typem komórek, które przebudowują matczyne tętnice spiralne poprzez zastąpienie matczynego nabłonka i mięśni gładkich wyściełających tętnice spiralne, powodując rozszerzenie tętnic. Zapobiega to skurczowi naczyń u matki w tętnicach spiralnych i umożliwia ciągłe dostarczanie krwi i składników odżywczych do rosnącego płodu przy niskim oporze i wysokim przepływie krwi.

W stanie przedrzucawkowym nieprawidłowa ekspresja klastra mikroRNA chromosomu 19 (C19MC) w liniach komórek łożyska zmniejsza migrację trofoblastów pozakosmkowych. Specyficzne mikroRNA w tym klastrze, które mogą powodować nieprawidłową inwazję tętnicy spiralnej, obejmują miR-520h, miR-520b i 520c-3p. Osłabia to inwazję komórek trofoblastu z zewnątrzkosmków do matczynych tętnic spiralnych, powodując wysoki opór i niski przepływ krwi oraz niskie dostarczanie składników odżywczych do płodu. Istnieją wstępne dowody na to, że suplementacja witamin może zmniejszyć ryzyko.

Pewną rolę mogą również odgrywać czynniki odpornościowe.

Diagnoza

Wartości laboratoryjne stanu przedrzucawkowego
LDH/Kwas moczowy/AST/ALT/Plt/Cr
Skrót dla wartości laboratoryjnych powszechnie stosowanych w stanie przedrzucawkowym. LDH= dehydrogenaza mleczanowa , kwas moczowy= kwas moczowy , AST= aminotransferaza asparaginianowa , ALT= aminotransferaza alaninowa , Plt= płytki krwi , Cr= kreatynina .
Zakres odniesienia LDH: 105–333 IU/L
Kwas moczowy: 2,4–6,0 mg/dL
AST: 5–40 U/L
ALT: 7–56 U/L
Plt: 140–450 x 10 9 /L
Cr: 0,6–1,2 mg/ dL
Siatka D007770
LOINC Kody dla stanu przedrzucawkowego

Testowanie stanu przedrzucawkowego jest zalecane przez cały okres ciąży poprzez pomiar ciśnienia krwi kobiety.

Kryteria diagnostyczne

Stan przedrzucawkowy rozpoznaje się, gdy u kobiety ciężarnej rozwija się:

  • Ciśnienie krwi skurczowe ≥140 mmHg lub rozkurczowe ≥90 mmHg w dwóch oddzielnych pomiarach wykonanych w odstępie co najmniej czterech do sześciu godzin po 20. tygodniu ciąży u pacjentki z poprzednio prawidłowym ciśnieniem krwi.
  • U kobiety z nadciśnieniem pierwotnym rozpoczynającym się przed 20. tygodniem ciąży kryteria diagnostyczne to wzrost skurczowego ciśnienia krwi (SBP) o ≥30 mmHg lub wzrost rozkurczowego ciśnienia krwi (DBP) o ≥15 mmHg.
  • Białkomocz ≥ 0,3 grama (300 mg) lub więcej białka w 24-godzinnej próbce moczu lub stosunek białka w moczu do kreatyniny SPOT ≥ 0,3 lub odczyt z bagnetu moczu równy lub większy (odczyt paskowy powinien być stosowany tylko wtedy, gdy inne metody ilościowe nie są dostępne).

Podejrzenie stanu przedrzucawkowego należy podtrzymać w każdej ciąży powikłanej podwyższonym ciśnieniem krwi, nawet przy braku białkomoczu. Dziesięć procent osób z innymi oznakami i objawami stanu przedrzucawkowego i 20% osób ze zdiagnozowaną rzucawką nie wykazuje oznak białkomoczu. W przypadku braku białkomoczu obecność nowego nadciśnienia (podwyższone ciśnienie krwi) i nowy początek jednego lub więcej z poniższych objawów sugeruje rozpoznanie stanu przedrzucawkowego:

Stan przedrzucawkowy jest chorobą postępującą, a te objawy dysfunkcji narządów wskazują na ciężki stan przedrzucawkowy. Skurczowe ciśnienie krwi ≥160 lub rozkurczowe ciśnienie krwi ≥110 i/lub białkomocz >5 g w okresie doby również wskazują na ciężki stan przedrzucawkowy. Klinicznie, osoby z ciężkim stanem przedrzucawkowym mogą również wykazywać ból w nadbrzuszu /prawej górnej ćwiartce brzucha, bóle głowy i wymioty. Ciężki stan przedrzucawkowy jest istotnym czynnikiem ryzyka wewnątrzmacicznej śmierci płodu.

Należy zwrócić uwagę na wzrost wyjściowego ciśnienia tętniczego (BP) o 30 mm Hg lub rozkurczowego o 15 mm Hg, który nie spełnia kryteriów bezwzględnych 140/90, ale nie jest uważany za diagnostyczny.

Testy predykcyjne

Dokonano wielu ocen testów mających na celu przewidzenie stanu przedrzucawkowego, chociaż prawdopodobnie żaden pojedynczy biomarker nie jest wystarczający do przewidzenia choroby. Testy prognostyczne, które zostały ocenione, obejmują te związane z perfuzją łożyska, oporem naczyniowym, dysfunkcją nerek, dysfunkcją śródbłonka i stresem oksydacyjnym. Przykłady godnych uwagi testów obejmują:

  • USG Doppler tętnic macicznych w celu zbadania oznak niewystarczającej perfuzji łożyska. Ten test ma wysoką ujemną wartość predykcyjną wśród osób z historią stanu przedrzucawkowego.
  • Podwyższony poziom kwasu moczowego w surowicy ( hiperurykemia ) jest używany przez niektórych do „definiowania” stanu przedrzucawkowego, chociaż stwierdzono, że jest to słaby wskaźnik prognostyczny choroby. Podwyższone poziomy we krwi ( hiperurykemia ) są prawdopodobnie spowodowane zmniejszonym klirensem kwasu moczowego w wyniku upośledzenia czynności nerek.
  • Białka angiogeniczne , takie jak czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) i łożyskowy czynnik wzrostu (PIGF) oraz białka antyangiogenne, takie jak rozpuszczalna fms-podobna kinaza tyrozynowa-1 (sFlt-1) okazały się obiecujące w potencjalnym zastosowaniu klinicznym w diagnostyce stanu przedrzucawkowego , chociaż dowody nie są wystarczające, aby zalecić kliniczne zastosowanie tych markerów.

Niedawne badanie ASPRE , znane jako największe wielonarodowe badanie prospektywne, wykazało znaczące wyniki w identyfikowaniu kobiet ciężarnych z wysokim ryzykiem stanu przedrzucawkowego jeszcze w pierwszym trymestrze ciąży. Wykorzystując kombinację historii matki, średniego ciśnienia tętniczego krwi, wewnątrzmacicznego Dopplera i pomiaru PlGF, badanie wykazało zdolność do zidentyfikowania ponad 75% kobiet, u których rozwinie się stan przedrzucawkowy, umożliwiając wczesną interwencję, aby zapobiec rozwojowi późniejszego objawy. Takie podejście jest obecnie oficjalnie zalecane przez Międzynarodową Federację Ginekologów i Położników (FIGO)

  • Ostatnie badania wykazały, że poszukiwanie podocytów (specjalistycznych komórek nerkowych) w moczu może pomóc w przewidywaniu stanu przedrzucawkowego. Badania wykazały, że znalezienie podocytów w moczu może służyć jako wczesny marker i test diagnostyczny stanu przedrzucawkowego.

Diagnostyka różnicowa

Stan przedrzucawkowy może naśladować i być mylony z wieloma innymi chorobami, w tym przewlekłym nadciśnieniem, przewlekłą chorobą nerek, pierwotnymi zaburzeniami napadowymi, chorobą pęcherzyka żółciowego i trzustki , immunologiczną lub zakrzepową plamicą małopłytkową , zespołem antyfosfolipidowym i zespołem hemolityczno-mocznicowym . Należy rozważyć taką możliwość u każdej kobiety w ciąży powyżej 20 tygodnia ciąży. Jest to szczególnie trudne do zdiagnozowania, gdy występują wcześniej istniejące schorzenia, takie jak nadciśnienie . Kobiety z ostrym stłuszczeniem wątroby w ciąży mogą również wykazywać podwyższone ciśnienie krwi i białko w moczu, ale różnią się stopniem uszkodzenia wątroby. Inne zaburzenia, które mogą powodować wysokie ciśnienie krwi to tyreotoksykoza , guz chromochłonny i nadużywanie leków .

Zapobieganie

Intensywnie badano środki zapobiegawcze przeciwko stanowi przedrzucawkowemu. Ponieważ patogeneza stanu przedrzucawkowego nie jest do końca poznana, zapobieganie pozostaje złożonym problemem. Poniżej znajdują się niektóre z obecnie akceptowanych rekomendacji.

Dieta

Suplementacja zbilansowaną dietą białkowo-energetyczną nie wydaje się zmniejszać ryzyka stanu przedrzucawkowego. Co więcej, nie ma dowodów na to, że zmiana spożycia soli ma wpływ.

Suplementacja antyoksydantami, takimi jak witamina C, D i E, nie ma wpływu na występowanie stanu przedrzucawkowego; dlatego suplementacja witaminami C, E i D nie jest zalecana w celu zmniejszenia ryzyka stanu przedrzucawkowego.

Suplementacja wapnia w dawce co najmniej 1 grama dziennie jest zalecana podczas ciąży, ponieważ zapobiega stanowi przedrzucawkowemu, w którym spożycie wapnia w diecie jest niskie, szczególnie u osób z grupy wysokiego ryzyka. Wyższy poziom selenu wiąże się z mniejszą częstością występowania stanu przedrzucawkowego. Wyższy poziom kadmu wiąże się z większą częstością występowania stanu przedrzucawkowego.

Aspiryna

Przyjmowanie aspiryny wiąże się z 1-5% zmniejszeniem stanu przedrzucawkowego i 1-5% zmniejszeniem przedwczesnych porodów u kobiet z grupy wysokiego ryzyka. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, niskie dawki aspiryny w profilaktyce stanu przedrzucawkowego u kobiet z wysokim ryzykiem i Zaleca się rozpocząć przed 20 tygodniem ciąży. Zespół zadaniowy ds. usług prewencyjnych w Stanach Zjednoczonych zaleca stosowanie schematu niskodawkowego dla kobiet z grupy wysokiego ryzyka, począwszy od 12. tygodnia. Korzyści są mniejsze, jeśli rozpocznie się po 16 tygodniach.

Nowsze badanie ASPRE, oprócz skuteczności identyfikacji kobiet z podejrzeniem stanu przedrzucawkowego, wykazało również silny spadek częstości występowania wczesnego stanu przedrzucawkowego (-82%) i stanu przedrzucawkowego (-62%). ). Taką skuteczność aspiryny osiągnięto dzięki wysoce skutecznym badaniom przesiewowym w celu identyfikacji kobiet z grupy wysokiego ryzyka, dostosowanej dawce profilaktycznej (150 mg/dobę), czasie przyjmowania (przed snem) i musi rozpocząć się przed 16 tygodniem ciąży.

Aktywność fizyczna

Nie ma wystarczających dowodów, aby zalecać ćwiczenia fizyczne lub ścisłe leżenie w łóżku jako środki zapobiegawcze przedrzucawkowemu.

Zaprzestanie palenia

W ciążach niskiego ryzyka związek między paleniem papierosów a zmniejszonym ryzykiem stanu przedrzucawkowego był spójny i powtarzalny w badaniach epidemiologicznych. Ciąże wysokiego ryzyka (z cukrzycą przedciążową, przewlekłym nadciśnieniem tętniczym, stanem przedrzucawkowym w wywiadzie lub ciążą wielopłodową) nie wykazały istotnego działania ochronnego. Przyczyna tej rozbieżności nie jest ostatecznie znana; Badania potwierdzają spekulacje, że leżąca u podstaw patologia zwiększa ryzyko stanu przedrzucawkowego do takiego stopnia, że ​​wszelkie mierzalne zmniejszenie ryzyka spowodowane paleniem jest maskowane. Jednak szkodliwy wpływ palenia na ogólny stan zdrowia i przebieg ciąży przewyższa korzyści w zmniejszaniu częstości występowania stanu przedrzucawkowego. Zaleca się zaprzestanie palenia przed, w trakcie i po ciąży.

Modulacja immunologiczna

Niektóre badania sugerują, jak ważna jest ciążowa tolerancja immunologiczna kobiety w stosunku do ojca jej dziecka, ponieważ dziecko i ojciec mają wspólną genetykę. Istnieją wstępne dowody na to, że trwające narażenie przez seks pochwowy lub oralny na to samo nasienie, które spowodowało ciążę, zmniejsza ryzyko stanu przedrzucawkowego. Jak opisano w jednym z wczesnych badań, „chociaż stan przedrzucawkowy jest chorobą występującą w pierwszych ciążach, ochronny efekt wielorodności zanika wraz ze zmianą partnera”. W badaniu stwierdzono również, że chociaż kobietom, które zmieniają partnerów zdecydowanie zaleca się stosowanie prezerwatyw w celu zapobiegania chorobom przenoszonym drogą płciową, „pewny okres ekspozycji plemników w stabilnym związku, kiedy dąży się do zajścia w ciążę, wiąże się z ochroną przed stanem przedrzucawkowym”.

W kilku innych badaniach zbadano od tego czasu zmniejszoną częstość występowania stanu przedrzucawkowego u kobiet, które otrzymały transfuzję krwi od swojego partnera, tych, które od dawna uprawiały seks bez barierowych środków antykoncepcyjnych oraz u kobiet, które regularnie uprawiały seks oralny .

Zauważywszy już znaczenie tolerancji immunologicznej kobiety na geny ojcowskie jej dziecka, kilku holenderskich biologów reprodukcyjnych postanowiło pójść o krok dalej w swoich badaniach. Zgodnie z faktem, że ludzki układ odpornościowy lepiej toleruje rzeczy, które dostają się do organizmu przez usta, holenderscy naukowcy przeprowadzili serię badań, które potwierdziły zaskakująco silną korelację między zmniejszoną częstością występowania stanu przedrzucawkowego a uprawianiem seksu oralnego przez kobiety. i zauważyła, że ​​działanie ochronne było najsilniejsze, gdy połknęła nasienie partnera. Zespół z University of Adelaide zbadał również, czy mężczyźni, którzy spłodzili ciążę, która zakończyła się poronieniem lub stanem przedrzucawkowym, mieli niski poziom w nasieniu krytycznych czynników modulujących odporność, takich jak TGF-beta . Zespół odkrył, że niektórzy mężczyźni, zwani „niebezpiecznymi samcami”, są kilkakrotnie bardziej narażeni na ciąże, które zakończyłyby się stanem przedrzucawkowym lub poronieniem . Między innymi, większość „niebezpiecznych samców” wydawała się nie mieć wystarczających poziomów nasiennych czynników odpornościowych niezbędnych do wywołania tolerancji immunologicznej u ich partnerów.

Ponieważ teoria o nietolerancji immunologicznej jako przyczynie stanu przedrzucawkowego została zaakceptowana, kobietom, u których występuje powtarzający się stan przedrzucawkowy, poronienia lub niepowodzenia zapłodnienia in vitro , można potencjalnie podawać kluczowe czynniki odpornościowe, takie jak TGF-beta, wraz z obcymi białkami ojca. ewentualnie doustnie, jako spray podjęzykowy lub jako żel dopochwowy do nakładania na ścianę pochwy przed stosunkiem.

Leczenie

Ostatecznym leczeniem stanu przedrzucawkowego jest poród i łożysko, ale zagrożenie dla matki utrzymuje się po porodzie, a pełne wyzdrowienie może zająć kilka dni lub tygodni. Czas porodu powinien równoważyć pragnienie uzyskania optymalnych wyników dla dziecka, jednocześnie zmniejszając ryzyko dla matki. Podstawowe znaczenie ma ciężkość choroby i dojrzałość dziecka. Te rozważania są specyficzne dla sytuacji, a zarządzanie będzie się różnić w zależności od sytuacji, lokalizacji i instytucji. Leczenie może obejmować zarówno postępowanie wyczekujące, jak i przyspieszony poród poprzez indukcję porodu lub cięcie cesarskie , w uzupełnieniu do leków. Ważna w postępowaniu jest ocena układów narządów matki, leczenie ciężkiego nadciśnienia oraz zapobieganie i leczenie napadów rzucawkowych. Konieczne mogą być również oddzielne interwencje skierowane do dziecka. Stwierdzono, że leżenie w łóżku nie jest przydatne i dlatego nie jest rutynowo zalecane.

Ciśnienie krwi

Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, aby kobiety z ciężkim nadciśnieniem w czasie ciąży były leczone środkami przeciwnadciśnieniowymi. Ciężkie nadciśnienie jest ogólnie uważane za skurczowe BP wynoszące co najmniej 160 lub rozkurczowe BP co najmniej 110. Dowody nie uzasadniają stosowania jednego leku przeciwnadciśnieniowego w stosunku do drugiego. Wybór środka do zastosowania powinien opierać się na doświadczeniu lekarza przepisującego z danym środkiem, jego cenie i dostępności. Nie zaleca się stosowania leków moczopędnych w profilaktyce stanu przedrzucawkowego i jego powikłań. Labetalol , hydralazyna i nifedypina są powszechnie stosowanymi lekami przeciwnadciśnieniowymi w nadciśnieniu w ciąży . Inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny są przeciwwskazane, ponieważ wpływają na rozwój płodu.

Celem leczenia ciężkiego nadciśnienia w ciąży jest zapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym, nerkowym i mózgowo-naczyniowym. Zaproponowano, że docelowe ciśnienie tętnicze wynosi 140–160 mmHg skurczowe i 90–105 mmHg rozkurczowe, chociaż wartości są zmienne.

Zapobieganie rzucawce

W ciężkim stanie przedrzucawkowym w celu zapobiegania rzucawkom zaleca się podawanie siarczanu magnezu w okresie poporodowym i poporodowym . Ponadto siarczan magnezu jest zalecany do leczenia rzucawki w porównaniu z innymi lekami przeciwdrgawkowymi. Siarczan magnezu działa poprzez interakcję z receptorami NMDA .

Epidemiologia

Stan przedrzucawkowy dotyczy około 2–8% wszystkich ciąż na całym świecie. Częstość występowania stanu przedrzucawkowego wzrosła w USA od lat 90., prawdopodobnie w wyniku zwiększonej częstości występowania zaburzeń predysponujących, takich jak przewlekłe nadciśnienie, cukrzyca i otyłość.

Stan przedrzucawkowy jest jedną z głównych przyczyn chorobowości i śmiertelności matek i okołoporodów na całym świecie. Prawie jedna dziesiąta wszystkich zgonów matek w Afryce i Azji oraz jedna czwarta w Ameryce Łacińskiej związana jest z chorobami nadciśnieniowymi w ciąży, które obejmują stan przedrzucawkowy.

Stan przedrzucawkowy występuje znacznie częściej u kobiet, które są w ciąży po raz pierwszy. Kobiety, u których wcześniej zdiagnozowano stan przedrzucawkowy, częściej doświadczają stanu przedrzucawkowego w kolejnych ciążach. Stan przedrzucawkowy występuje również częściej u kobiet z istniejącym wcześniej nadciśnieniem tętniczym , otyłością , cukrzycą , chorobami autoimmunologicznymi , takimi jak toczeń , różnymi dziedzicznymi trombofiliami , takimi jak czynnik V Leiden , chorobami nerek , ciążą mnogą ( bliźnięta lub poród mnogi ) i zaawansowaną matką wiek. Kobiety żyjące na dużych wysokościach są również bardziej narażone na stan przedrzucawkowy. Stan przedrzucawkowy występuje również częściej w niektórych grupach etnicznych (np. Afroamerykanie, Afrykanie z Afryki Subsaharyjskiej, Latynosi, Afrykańczycy i Filipińczycy). Stwierdzono, że zmiana ojcostwa w kolejnej ciąży ma wpływ na ryzyko, z wyjątkiem kobiet, u których w rodzinie wystąpiła ciąża z nadciśnieniem tętniczym.

Rzucawka jest głównym powikłaniem stanu przedrzucawkowego. Rzucawka dotyka 0,56 na 1000 kobiet w ciąży w krajach rozwiniętych i prawie 10 do 30 razy więcej kobiet w krajach o niskich dochodach niż w krajach rozwiniętych.

Komplikacje

Powikłania stanu przedrzucawkowego mogą dotyczyć zarówno matki, jak i płodu. Stan przedrzucawkowy może być powikłany rzucawką , rozwojem zespołu HELLP , udarem krwotocznym lub niedokrwiennym , uszkodzeniem i dysfunkcją wątroby, ostrym uszkodzeniem nerek i zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).

Stan przedrzucawkowy wiąże się również ze zwiększoną częstością cięcia cesarskiego , porodem przedwczesnym i odklejeniem łożyska . Ponadto u niektórych osób w pierwszym tygodniu po porodzie może wystąpić podwyższenie ciśnienia krwi, co można przypisać zwiększeniu objętości krwi i mobilizacji płynów. Powikłania płodowe obejmują ograniczenie wzrostu płodu i potencjalną śmierć płodu lub okołoporodową.

Długotrwale osoba ze stanem przedrzucawkowym jest narażona na zwiększone ryzyko nawrotu stanu przedrzucawkowego w kolejnych ciążach.

Rzucawka

Rzucawka to rozwój nowych drgawek u pacjenta ze stanem przedrzucawkowym, których nie można przypisać innym przyczynom. Jest to znak, że podstawowy stan przedrzucawkowy jest ciężki i wiąże się z wysokim odsetkiem zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej i matek. Objawy ostrzegawcze rzucawki u osoby z aktualnym stanem przedrzucawkowym mogą obejmować bóle głowy, zaburzenia widzenia i ból w prawym górnym kwadrancie lub nadbrzuszu, przy czym ból głowy jest najbardziej stałym objawem. W czasie ciąży częste są odruchy intensywne lub nadpobudliwe, jednak klonus stawu skokowego jest oznaką drażliwości nerwowo-mięśniowej, która zwykle odzwierciedla ciężki stan przedrzucawkowy, a także może poprzedzać rzucawkę. Siarczan magnezu stosuje się w celu zapobiegania drgawkom w przypadku ciężkiego stanu przedrzucawkowego.

Zespół HELLP

Zespół HELLP definiuje się jako hemolizę (mikroangiopatyczną), podwyższony poziom enzymów wątrobowych (dysfunkcja wątroby) i niski poziom płytek krwi ( trombocytopenia ). Stan ten może wystąpić u 10–20% pacjentów z ciężkim stanem przedrzucawkowym i rzucawkowym i wiąże się ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością matek i płodów. W 50% przypadków zespół HELLP rozwija się przedwcześnie, podczas gdy 20% przypadków rozwija się w późnej ciąży, a 30% w okresie poporodowym.

Długoterminowy

Stan przedrzucawkowy predysponuje do przyszłych chorób sercowo-naczyniowych, a przebyty stan przedrzucawkowy/rzucawka podwaja ryzyko śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych w późniejszym życiu.

Inne zagrożenia to udar , przewlekłe nadciśnienie , choroba nerek i żylna choroba zakrzepowo-zatorowa . Stan przedrzucawkowy i choroba sercowo-naczyniowa mają wiele wspólnych czynników ryzyka, takich jak wiek, podwyższony BMI, wywiad rodzinny i niektóre choroby przewlekłe.

wydaje się, że stan przedrzucawkowy nie zwiększa ryzyka raka .

Obniżony dopływ krwi do płodu w stanie przedrzucawkowym powoduje obniżoną podaż składników odżywczych, co może skutkować ograniczeniem wzrostu wewnątrzmacicznego (IUGR) i niską masą urodzeniową. Hipoteza pochodzenia płodowego mówi, że niedożywienie płodu wiąże się z chorobą wieńcową serca w późniejszym dorosłym życiu z powodu nieproporcjonalnego wzrostu.

Ponieważ stan przedrzucawkowy prowadzi do niedopasowania między matczyną podażą energii a zapotrzebowaniem płodu na energię, stan przedrzucawkowy może prowadzić do IUGR u rozwijającego się płodu. Zgodnie z hipotezą Barkera niemowlęta cierpiące na IUGR mają skłonność do słabego rozwoju neuronów i zwiększonego ryzyka chorób dorosłych. Powiązane choroby dorosłe płodu spowodowane IUGR obejmują, ale nie wyłącznie, chorobę wieńcową (CAD), cukrzycę typu 2 (T2DM), raka , osteoporozę i różne choroby psychiczne.

Wykazano również, że ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego i rozwoju dysfunkcji łożyska nawraca międzypokoleniowo po stronie matki i najprawdopodobniej po stronie ojcowskiej. Płody urodzone przez matki, które urodziły się w małym wieku ciążowym (SGA), były o 50% bardziej narażone na rozwój stanu przedrzucawkowego, podczas gdy płody urodzone przez oboje rodziców SGA były trzykrotnie bardziej narażone na rozwój stanu przedrzucawkowego w przyszłych ciążach.

Historia

Słowo „rzucawka” pochodzi od greckiego określenia błyskawicy . Pierwszy znany opis tego stanu został przez Hipokratesa w V wieku p.n.e.

Przestarzałym terminem medycznym określającym stan przedrzucawkowy jest toksemia ciążowa, termin, który powstał z błędnego przekonania, że ​​stan ten został spowodowany przez toksyny .

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja