Pierwotny hiperaldosteronizm - Primary aldosteronism

Pierwotny hiperaldosteronizm
Inne nazwy Hiperaldosteronizm pierwotny, zespół Conna
Aldosterone-2D-skeletal.svg
Aldosteron
Specjalność Endokrynologia
Objawy Wysokie ciśnienie krwi , słabe widzenie, bóle głowy , osłabienie mięśni, skurcze mięśni
Komplikacje Udar , zawał mięśnia sercowego , niewydolność nerek , zaburzenia rytmu serca
Zwykły początek 30 do 50 lat
Powoduje Rozszerzenia obydwu nadnerczy , gruczolak nadnerczy , raka kory nadnerczy , rodzinna hiperaldosteronizm
Metoda diagnostyczna Badanie krwi na stosunek aldosteronu do reniny
Leczenie Chirurgia, spironolakton , eplerenon , dieta niskosolna
Częstotliwość 10% osób z wysokim ciśnieniem krwi

Pierwotny aldosteronizm ( PA ) , znany również jako pierwotny hiperaldosteronizm lub zespół Conna , odnosi się do nadmiernej produkcji hormonu aldosteronu z nadnerczy , co skutkuje niskim poziomem reniny i wysokim ciśnieniem krwi. Ta nieprawidłowość jest spowodowana przerostem lub guzami . Wiele osób cierpi na zmęczenie, niedobór potasu i wysokie ciśnienie krwi, które może powodować pogorszenie widzenia, splątanie lub bóle głowy . Objawy mogą również obejmować: bóle i osłabienie mięśni, skurcze mięśni, ból w okolicy lędźwiowej i bocznej od strony nerek, drżenie, uczucie mrowienia , zawroty głowy/zawroty głowy, nokturię i nadmierne oddawanie moczu . Powikłania obejmują choroby układu krążenia, takie jak udar , zawał mięśnia sercowego , niewydolność nerek i zaburzenia rytmu serca .

Pierwotny hiperaldosteronizm ma wiele przyczyn. Około 33% przypadków jest spowodowanych gruczolakiem nadnerczy, który wytwarza aldosteron, a 66% przypadków wynika z powiększenia obu nadnerczy . Inne rzadkie przyczyny to rak nadnerczy i dziedziczne zaburzenie zwane hiperaldosteronizmem rodzinnym . Niektórzy zalecają badanie przesiewowe osób z wysokim ciśnieniem krwi, które są w grupie podwyższonego ryzyka, podczas gdy inni zalecają badanie przesiewowe wszystkich osób z wysokim ciśnieniem krwi w kierunku choroby. Badania przesiewowe są zwykle wykonywane przez pomiar stosunku aldosteronu do reniny we krwi (ARR) przy odstawieniu leków zakłócających i stężenia potasu w surowicy powyżej 4, przy czym dalsze badania stosuje się w celu potwierdzenia pozytywnych wyników. Chociaż niski poziom potasu we krwi jest klasycznie opisywany w pierwotnym hiperaldosteronizmie, występuje on tylko u około jednej czwartej osób. Aby określić przyczynę, przeprowadza się obrazowanie medyczne .

Niektóre przypadki można wyleczyć, usuwając gruczolaka chirurgicznie po lokalizacji z pobraniem próbki żyły nadnerczy (AVS). Pojedynczy nadnercz można również usunąć w przypadkach, gdy tylko jeden jest powiększony. W przypadkach z powodu powiększenia obu gruczołów leczenie jest zazwyczaj prowadzone lekami znanymi jako antagoniści aldosteronu, takimi jak spironolakton lub eplerenon . Potrzebne mogą być również inne leki na nadciśnienie i dieta uboga w sól , np. dieta DASH . Niektóre osoby z rodzinnym hiperaldosteronizmem mogą być leczone steroidem deksametazonem .

Pierwotny hiperaldosteronizm występuje u około 10% osób z wysokim ciśnieniem krwi. Występuje częściej u kobiet niż mężczyzn. Często zaczyna się u osób między 30 a 50 rokiem życia. Zespół Conna nosi imię Jerome'a ​​W. Conna (1907-1994), amerykańskiego endokrynologa, który jako pierwszy opisał gruczolaki jako przyczynę choroby w 1955 roku.

Symptomy i objawy

Ludzie często mają niewiele objawów lub nie mają ich wcale. Mogą mieć sporadyczne osłabienie mięśni, skurcze mięśni, mrowienie lub nadmierne oddawanie moczu .

Może wystąpić wysokie ciśnienie krwi, objawy skurczów mięśni (z powodu nadpobudliwości neuronów w wyniku niskiego stężenia wapnia we krwi ), osłabienie mięśni (z powodu hipopobudliwości mięśni szkieletowych w wyniku hipokaliemii) i bóle głowy (z powodu niskiego stężenia potasu we krwi lub wysokiego ciśnienia krwi ) widziany.

Wtórny hiperaldosteronizm jest często związany ze zmniejszoną pojemnością minutową serca , która jest związana z podwyższonym poziomem reniny.

Powoduje

Dwa skrawki nadnercza z gruczolakiem korowym od osoby z zespołem Conna

Warunek wynika z:

  • Obustronny idiopatyczny (mikrogrudkowy) przerost nadnerczy : 66% przypadków
  • Gruczolak nadnerczy (choroba Conna): 33% przypadków
  • Pierwotny (jednostronny) przerost nadnerczy: 2% przypadków
  • Rak kory nadnerczy wytwarzający aldosteron: <1% przypadków
  • Rodzinny hiperaldosteronizm (FH)
    • Hiperaldosteronizm uleczalny glikokortykosteroidami (FH typu I): <1% przypadków
    • FH typu II (APA lub IHA): <2% przypadków
  • Ektopowy gruczolak lub rak wytwarzający aldosteron: < 0,1% przypadków

Genetyka

40% osób z gruczolakiem nadnerczy wytwarzającym aldosteron ma somatyczne mutacje polegające na przejęciu funkcji w jednym genie ( KCNJ5 ). Gen ten jest zmutowany w dziedzicznych przypadkach pierwotnego hiperaldosteronizmu o wczesnym początku i obustronnego przerostu nadnerczy, choć rzadziej. Mutacje te mają tendencję do występowania u młodych kobiet z gruczolaka w kortyzol wydzielających zona fasciculata . Gruczolaki bez tej mutacji występują zwykle u starszych mężczyzn z opornym nadciśnieniem.

Inne geny często zmutowane w gruczolakach wytwarzających aldosteron to ATP1A1 ATP2B3 , CACNA1D i CTNNB1 .

Patofizjologia

Aldosteron ma wpływ na większość lub wszystkie komórki organizmu, ale klinicznie, najważniejsze działania dotyczą nerek , komórek późnego dystalnego kanalika krętego i rdzeniowego przewodu zbiorczego . W głównych komórkach aldosteronu aktywność podwyższeń podstawnoboczne membrana sodowo-ATPazy i wierzchołkowej nabłonkowych kanałów sodowych, ENaC , jak również kanały potasowe, ROMK . Działania te zwiększają wchłanianie zwrotne sodu i wydzielanie potasu. Ponieważ więcej sodu jest ponownie wchłaniane niż wydzielany potas, powoduje to również, że światło jest bardziej ujemne pod względem elektrycznym, co powoduje, że chlorek podąża za sodem. Woda następnie podąża za sodem i chlorkiem przez osmozę . W zespole Conna działania te powodują zwiększenie pozakomórkowej objętości sodu i płynów oraz zmniejszenie pozakomórkowego potasu. Aldosteron działa również na komórki wstawione w interkalację , stymulując szczytową ATPazę protonową, powodując wydzielanie protonów, które zakwasza mocz i alkalizuje płyn pozakomórkowy.

Podsumowując, hiperaldosteronizm powoduje hipernatremię, hipokaliemię i zasadowicę metaboliczną .

Drobniejsze uwagi dotyczące aldosteronu obejmują fakt, że stymuluje on ATP-azę sodowo-potasową w komórkach mięśniowych , zwiększając wewnątrzkomórkowy potas, a także zwiększa reabsorpcję sodu w całym jelicie i nefronach , prawdopodobnie ze względu na szeroko rozpowszechnioną stymulację ATPazy sodowo-potasowej. Wreszcie, komórki nabłonkowe przewodów gruczołów potowych i dystalnej powierzchni okrężnicy reagują dokładnie tak samo, jak główne komórki nefronu. Te reakcje są ważne w adaptacji do klimatu i jako przyczyna zaparć z podwyższonym poziomem aldosteronu.

Zatrzymanie sodu prowadzi do zwiększenia objętości osocza i podwyższonego ciśnienia krwi . Podwyższone ciśnienie krwi prowadzi do zwiększenia szybkości filtracji kłębuszkowej i powoduje zmniejszenie reniny uwalnianej z komórek ziarnistych aparatu przykłębuszkowego w nerkach, zmniejszając wchłanianie zwrotne sodu i przywracając wydalanie sodu przez nerki do prawie normalnego poziomu, umożliwiając „ucieczkę” sodu mineralokortykoidy (znane również jako mechanizm ucieczki aldosteronu w pierwotnym hiperaldosteronizmie również przyczyniają się do wzrostu poziomu ANP). Jeśli występuje pierwotny hiperaldosteronizm, obniżony poziom reniny (a następnie obniżony poziom angiotensyny II ) nie będzie prowadzić do obniżenia poziomu aldosteronu (bardzo pomocne narzędzie kliniczne w diagnostyce pierwotnego hiperaldosteronizmu).

Diagnoza

Badanie przesiewowe można rozważyć u osób z wysokim ciśnieniem krwi z niskim poziomem potasu we krwi, nadciśnieniem trudnym do leczenia, innymi członkami rodziny z tym samym stanem lub guzem nadnerczy .

Pomiar samego aldosteronu nie jest uważany za wystarczający do diagnozowania pierwotnego hiperaldosteronizmu. Zamiast tego mierzy się zarówno reninę , jak i aldosteron, a wynikowy stosunek aldosteronu do reniny (ARR) służy do wykrywania przypadków. Wysoki stosunek aldosteronu do reniny sugeruje obecność pierwotnego hiperaldosteronizmu. Rozpoznanie stawia się poprzez wykonanie testu supresji soli fizjologicznej, ambulatoryjnego testu obciążenia solą lub testu supresji fludrokortyzonu.

Do celów badań przesiewowych sugerowano równoczesne mierzenie stężenia sodu i potasu w próbkach surowicy i moczu . Obliczenie stosunku sodu w surowicy do sodu w moczu do potasu w surowicy w stosunku do potasu w moczu ( SUSPUP ) oraz (sodu w surowicy do sodu w moczu do (potasu w surowicy) 2 (SUSPPUP) dostarcza obliczone parametry struktury układu RAAS , które można wykorzystać jako funkcję statyczną jego wyniki muszą być potwierdzone przez obliczenie ARR.

Jeśli pierwotny hiperaldosteronizm zostanie potwierdzony biochemicznie, tomografia komputerowa lub inne obrazowanie przekrojowe może potwierdzić obecność nieprawidłowości nadnerczy, prawdopodobnie gruczolaka kory nadnerczy (aldosteronoma), raka nadnerczy , obustronnego przerostu nadnerczy lub innych mniej powszechnych zmian. Wyniki obrazowania mogą ostatecznie prowadzić do innych niezbędnych badań diagnostycznych, takich jak pobieranie próbek z żył nadnerczy, w celu wyjaśnienia przyczyny. Nierzadko u dorosłych występuje obustronne nadmierne wydzielanie aldosteronu w obecności nieczynnego gruczolaka kory nadnerczy, co sprawia, że ​​pobieranie próbek z żył nadnerczy (AVS) jest obowiązkowe w przypadkach, gdy rozważa się operację. W przypadkach, w których AVS stanie zapewnić lateralizacja źródła / źródeł nadmiernego wydzielania aldosteronu, PET / CT pomocą radioznacznika 11 C-Metomidate jest możliwe. Od 11 C Metomidate jest niespecyficzna dla CYP11B1 / CYP11B2 pacjent potrzebuje leczenia z pre-deksametazonu do obniżenia regulacji ekspresji CYP11B1.

Rozpoznanie najlepiej postawić odpowiednio przeszkolony podspecjalista, chociaż lekarze pierwszego kontaktu mają kluczowe znaczenie w rozpoznaniu klinicznych cech pierwotnego hiperaldosteronizmu i wykonaniu pierwszych badań krwi w celu wykrycia przypadku.

Klasyfikacja

Niektórzy ludzie używają zespołu Conna tylko wtedy, gdy występuje z powodu gruczolaka nadnerczy (rodzaj łagodnego guza). W praktyce jednak terminy te są często używane zamiennie, niezależnie od podstawowej fizjologii.

Diagnostyka różnicowa

Pierwotny hiperaldosteronizm może być naśladowany przez zespół Liddle'a oraz przez spożycie lukrecji i innych pokarmów zawierających glicyryzynę . W jednym przypadku nadciśnienie i czteropareza były wynikiem zatrucia bezalkoholowym pastis ( aperitif o smaku anyżu zawierający kwas glicyryzynowy ).

Leczenie

Leczenie hiperaldosteronizmu zależy od przyczyny. U osób z pojedynczym łagodnym nowotworem ( gruczolakiem ), chirurgiczne usunięcie ( adrenalektomia ) może przynieść wyleczenie. Jest to zwykle wykonywane laparoskopowo , przez kilka bardzo małych nacięć. U osób z przerostem obu gruczołów skuteczne leczenie często osiąga się za pomocą spironolaktonu lub eplerenonu , leków blokujących działanie aldosteronu. Ze względu na działanie antyandrogenowe , terapia spironolaktonem może mieć szereg skutków ubocznych u mężczyzn i kobiet, w tym ginekomastię i nieregularne miesiączki. Objawy te występują rzadziej podczas leczenia eplerenonem.

W przypadku braku leczenia osoby z hiperaldosteronizmem często mają słabo kontrolowane nadciśnienie, co może być związane ze zwiększoną częstością występowania udarów mózgu , chorób serca i niewydolności nerek . Przy odpowiednim leczeniu rokowanie uważa się za dobre.

Esakserenon , pierwszy niesteroidowy bloker mineralokortykoidów, został zatwierdzony w 2019 roku w Japonii do leczenia nadciśnienia pierwotnego. Finerenon , lek należący do tej samej klasy, przeszedł do badań klinicznych III fazy w 2020 r., ale nie jest jeszcze brany pod uwagę w nadciśnieniu. Co ważniejsze, inhibitory syntezy aldosteronu nowej generacji weszły do ​​​​rurociągu badawczego, a CIN-107 przechodził fazę 2 badania klinicznego od 2021 r.

Społeczeństwo i kultura

Fundacja Pierwotnego Aldosteronizmu jest inicjatywą skierowaną na pacjenta, której celem jest stworzenie zmiany paradygmatu, która doprowadzi do optymalnej diagnozy i leczenia pierwotnego hiperaldosteronizmu poprzez podnoszenie świadomości, wspieranie badań i zapewnianie wsparcia pacjentom i pracownikom służby zdrowia na całym świecie.

Eponim

Zespół Conna nosi imię Jerome'a ​​W. Conna (1907-1994), amerykańskiego endokrynologa, który jako pierwszy opisał ten stan na Uniwersytecie Michigan w 1955 roku.

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne