Obrzęk płuc - Pulmonary edema

Obrzęk płuc
Inne nazwy Obrzęk płuc
PulmEdema.PNG
Obrzęk płuc z niewielkimi wysiękami opłucnowymi po obu stronach
Specjalność Kardiologia , medycyna intensywnej opieki

Obrzęk płuc (PE) , znany również jako zatoru płuc , to ciecz gromadzenie w tkankach i powietrza przestrzeni tych płuc . Prowadzi to do upośledzenia wymiany gazowej i może powodować niewydolność oddechową . Wynika to z jednej awarii lewej komory w sercu , aby usunąć krew odpowiednio od krążeniu płucnym (kardiogenny obrzęk płuc), lub urazu do tkanki płucnej lub naczyniach krwionośnych płuc (non-kardiogennego obrzęku płuc).

Leczenie koncentruje się na trzech aspektach: po pierwsze poprawie funkcji układu oddechowego, po drugie leczeniu przyczyny, a po trzecie unikaniu dalszego uszkodzenia płuc. Obrzęk płuc, szczególnie nagły (ostry), może prowadzić do niewydolności oddechowej lub zatrzymania akcji serca z powodu niedotlenienia . Jest to zasadnicza cecha zastoinowej niewydolności serca . Termin obrzęk pochodzi z greckiego οἴδημα ( oidēma , „obrzęk”), od οἰδέω ( oidéō , „(ja) puchnąć”).

Rodzaje

Klasycznie jest kardiogenny ( lewokomorowy ), ale płyn może również gromadzić się z powodu uszkodzenia płuc. Uszkodzenie to może być bezpośrednim urazem lub urazem pośredniczonym przez wysokie ciśnienie w krążeniu płucnym. Gdy jest bezpośrednio lub pośrednio spowodowany zwiększonym ciśnieniem w lewej komorze, obrzęk płuc może powstać, gdy średnie ciśnienie płucne wzrośnie z normy 15 mmHg do ponad 25 mmHg. Ogólnie przyczyny obrzęku płuc można podzielić na kardiogenne i niekardiogenne. Konwencjonalnie kardiogenny odnosi się do przyczyn lewokomorowych.

Kardiogenny

  • Zastoinowa niewydolność serca, która jest spowodowana niezdolnością serca do wypompowywania krwi z krążenia płucnego z wystarczającą szybkością, co skutkuje wzrostem ciśnienia zaklinowania i obrzękiem płuc – może to być spowodowane niewydolnością lewej komory, zaburzeniami rytmu lub przeciążeniem płynami, np. z niewydolności nerek lub terapii dożylnej .
  • Przełom nadciśnieniowy może powodować obrzęk płuc, ponieważ wzrost ciśnienia krwi i zwiększone obciążenie następcze lewej komory utrudnia przepływ do przodu i powoduje wzrost ciśnienia zaklinowania, a następnie obrzęk płuc.

Niekardiogenny

  • Podciśnieniowy obrzęk płuc, w którym znaczne podciśnienie w klatce piersiowej (np. w wyniku wdechu na niedrożność górnych dróg oddechowych) pęka naczynia włosowate i zalewa pęcherzyki. Podciśnieniowy obrzęk płuc występuje często w zakresie 0,05-0,1% w przypadku znieczulenia ogólnego. Podciśnienie powoduje znaczny wzrost obciążenia wstępnego, zwiększając tym samym objętość krwi płucnej. Występuje również znaczny wzrost obciążenia następczego lewej komory, co powoduje zmniejszenie rzutu serca. Zwiększenie objętości krwi w płucach wraz ze spadkiem pojemności minutowej serca spowoduje wzrost ciśnienia przesiękowego w płucach. Przy tym wszystkim wzrasta opór naczyń płucnych, powodując przesunięcie przegrody międzykomorowej. Przesunięcie przegrody międzykomorowej w lewo powoduje dysfunkcję rozkurczową lewej komory, co dodatkowo zwiększa ciśnienie hydrostatyczne w płucach.
  • Przyczyny neurogenne ( drgawki , uraz głowy, uduszenie , porażenie prądem ).
  • Zatorowość płucna

Ostre uszkodzenie płuc może również powodować obrzęk płuc poprzez uszkodzenie naczyń i miąższu płuc. Ostre uszkodzenie płuc i zespół ostrej niewydolności oddechowej . (ALI-ARDS) obejmuje wiele z tych przyczyn, ale mogą one obejmować:

  • Wdychanie gorących lub toksycznych gazów
  • Stłuczenie płuc , tj. uraz wysokoenergetyczny (np. wypadki samochodowe)
  • Aspiracja , np. płyn żołądkowy
  • Reekspansja, czyli torakocenteza po dużych objętościach , ustąpienie odmy opłucnowej, po dekortykacji, usunięcie niedrożności oskrzeli, skutecznie forma podciśnieniowego obrzęku płuc.
  • Uszkodzenie reperfuzyjne, tj. po tromboendartektomii płucnej lub przeszczepie płuca
  • Obrzęk płuc wywołany pływaniem, znany również jako zanurzenie obrzęku płuc
  • Przeciążenie krążenia związane z transfuzją występuje, gdy wielokrotne transfuzje krwi lub produkty krwiopochodne (osocze, płytki krwi itp.) są przetaczane w krótkim czasie.
  • Ostre uszkodzenie płuc związane z transfuzją jest specyficznym rodzajem uszkodzenia poprzetoczeniowego produktów krwiopochodnych, które występuje, gdy osocze dawcy zawiera przeciwciała przeciwko biorcy, takie jak przeciwciała przeciw HLA lub przeciw neutrofilom.
  • Ciężka infekcja lub stan zapalny, który może być miejscowy lub ogólnoustrojowy. Jest to klasyczna postać ostrego uszkodzenia płuczespołu niewydolności oddechowej dorosłych .

Niektóre przyczyny obrzęku płuc są gorzej scharakteryzowane i prawdopodobnie stanowią specyficzne przykłady szerszych klasyfikacji powyżej.

Symptomy i objawy

Najczęstszym objawem obrzęku płuc są trudności w oddychaniu , ale mogą obejmować inne objawy, takie jak odkrztuszanie krwi (klasycznie postrzegane jako różowa, pienista plwocina), nadmierne pocenie się , niepokój i bladość skóry . Skrócenie oddechu może objawiać się ortopneą (niezdolność do leżenia płasko z powodu duszności) i/lub napadową dusznością nocną (epizody ostrej, nagłej duszności w nocy). Są to częste objawy przewlekłego obrzęku płuc spowodowanego niewydolnością lewej komory. Rozwój obrzęku płuc może być związany z objawami i oznakami „przeciążenia płynami”; jest to niespecyficzny termin opisujący objawy niewydolności prawej komory na pozostałej części ciała i obejmuje obrzęki obwodowe (ogólnie obrzęk nóg typu „wżery”, w którym skóra powoli powraca do normy po naciśnięciu), podwyższone ciśnienie w żyle szyjnej i powiększenie wątroby , gdzie wątroba jest powiększona i może być tkliwa lub nawet pulsować. Inne objawy to trzaski końcowo -wdechowe (dźwięki słyszane pod koniec głębokiego wdechu) podczas osłuchiwania oraz obecność trzeciego tonu serca .

Błyskawiczny obrzęk płuc

Błyskawiczny obrzęk płuc ( FPE ) to obrzęk płuc o szybkim początku. Najczęściej jest on wywoływany przez ostry zawał mięśnia sercowego lub niedomykalność zastawki mitralnej , ale może być spowodowany niedomykalnością zastawki aortalnej , niewydolnością serca lub prawie każdą przyczyną podwyższonego ciśnienia napełniania lewej komory . Leczenie FPE powinno być ukierunkowane na przyczynę leżącą u podstaw, ale podstawą jest nitrogliceryna, zapewniająca odpowiednie utlenowanie przy nieinwazyjnej wentylacji oraz obniżenie ciśnień w krążeniu płucnym.

Uważa się , że nawrót FPE jest związany z nadciśnieniem i może oznaczać zwężenie tętnicy nerkowej . Zapobieganie nawrotom opiera się na kontrolowaniu nadciśnienia, choroby wieńcowej , nadciśnienia nerkowo-naczyniowego i niewydolności serca.

Diagnoza

Zdjęcie rentgenowskie pokazujące obrzęk płuc
Obrzęk płuc w tomografii komputerowej (wieńcowej MPR )

Nie ma jednego testu potwierdzającego, że duszność jest spowodowana obrzękiem płuc – istnieje wiele przyczyn duszności .

Niskie nasycenie tlenem i zaburzone odczyty gazometrii krwi tętniczej wspierają proponowaną diagnozę, sugerując przeciek płucny . Rentgenowskie klatki piersiowej pokazuje płynu w ściankach pęcherzyków, linie Kerley B , zwiększoną zacienienia naczyniową klasycznego batwing około- liściowa wzoru, górny płat przekierowania (wzrost przepływu krwi do najwyższej części płuc), i ewentualnie w opłucnej . W przeciwieństwie do tego, niejednolite nacieki w pęcherzykach są częściej związane z obrzękiem niekardiogennym

Ultrasonografia płuc, stosowana przez pracownika służby zdrowia w punkcie opieki, jest również użytecznym narzędziem do diagnozowania obrzęku płuc; nie tylko jest dokładny, ale może również określać ilość wody w płucach, śledzić zmiany w czasie i różnicować obrzęk kardiogenny i niekardiogenny.

Zwłaszcza w przypadku kardiogennego obrzęku płuc pilna echokardiografia może wzmocnić rozpoznanie, wykazując upośledzenie funkcji lewej komory, wysokie ośrodkowe ciśnienie żylne oraz wysokie ciśnienie w tętnicy płucnej .

Wykonuje się badania krwi na elektrolity (sód, potas) oraz markery czynności nerek (kreatynina, mocznik). Zazwyczaj wymagane są również enzymy wątrobowe , markery stanu zapalnego (zwykle białko C-reaktywne ) oraz pełna morfologia krwi, a także badania krzepliwości krwi (PT, aPTT). Peptyd natriuretyczny typu B (BNP) jest dostępny w wielu szpitalach, czasami nawet jako test przyłóżkowy. Niski poziom BNP (<100 pg/ml) sugeruje, że przyczyna sercowa jest mało prawdopodobna.

Zapobieganie

U osób z chorobą serca skuteczna kontrola objawów zastoinowych zapobiega obrzękowi płuc.

Deksametazon jest szeroko stosowany w zapobieganiu obrzękowi płuc na dużych wysokościach. Sildenafil jest stosowany zapobiegawczo w przypadku obrzęku płuc wywołanego wysokością i nadciśnienia płucnego, mechanizm działania polega na hamowaniu fosfodiesterazy, która podnosi cGMP, co powoduje rozszerzenie naczyń tętniczych płuc i zahamowanie proliferacji komórek mięśni gładkich. Chociaż efekt ten odkryto dopiero niedawno, sildenafil już staje się akceptowanym sposobem leczenia tego stanu, w szczególności w sytuacjach, gdy standardowe leczenie szybkiego zejścia zostało z jakiegoś powodu opóźnione.

Kierownictwo

Wstępne leczenie obrzęku płuc, niezależnie od rodzaju i przyczyny, wspomaga funkcje życiowe. Dlatego, jeśli poziom świadomości jest obniżony, może być konieczne wykonanie intubacji tchawicy i wentylacji mechanicznej, aby zapobiec upośledzeniu dróg oddechowych. Niedotlenienie (nienormalnie niski poziom tlenu) może wymagać dodatkowego tlenu, ale jeśli to nie wystarcza, może być konieczna wentylacja mechaniczna, aby zapobiec powikłaniom. Następnym priorytetem jest leczenie podstawowej przyczyny; na przykład obrzęk płuc wtórny do infekcji wymagałby podania odpowiednich antybiotyków .

Kardiogenny obrzęk płuc

Ostry kardiogenny obrzęk płuc często szybko reaguje na leczenie. Ułożenie w pozycji pionowej może złagodzić objawy. Pętli moczopędne , takie jak furosemid (Lasix®) podaje, często razem z morfinę zmniejszenie duszności. Zarówno diuretyk, jak i morfina mogą mieć działanie rozszerzające naczynia krwionośne, ale można stosować specyficzne leki rozszerzające naczynia (zwłaszcza dożylny triazotan glicerolu lub ISDN ) pod warunkiem, że ciśnienie krwi jest odpowiednie.

Wykazano, że ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych i dwupoziomowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CIPAP/NIPPV) zmniejsza śmiertelność i potrzebę wentylacji mechanicznej u osób z ciężkim kardiogennym obrzękiem płuc.

Możliwe jest wystąpienie kardiogennego obrzęku płuc wraz ze wstrząsem kardiogennym , w którym pojemność minutowa serca jest niewystarczająca do utrzymania odpowiedniego ciśnienia krwi. Można to leczyć środkami inotropowymi lub za pomocą wewnątrzaortalnej pompy balonowej , ale jest to traktowane jako leczenie tymczasowe, gdy przyczyna jest usunięta.

Bibliografia

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne