S7 Airlines Lot 778 - S7 Airlines Flight 778

Lot linii lotniczych S7 778
S7 Airlines Airbus A310-324 F-OGYP.jpg
F-OGYP, statek powietrzny biorący udział w wypadku
Wypadek
Data 9 lipca 2006 ( 2006-07-09 )
Streszczenie Przekroczenie pasa startowego z powodu błędu pilota
Strona Międzynarodowe lotnisko w Irkucku , Irkuck , Irkutsk Oblast , Rosja
52 ° 16'29.35 "N 104 ° 21'59.71" E / 52.2748194°N 104.3665861°E / 52.2748194; 104.3665861 Współrzędne : 52 ° 16'29.35 "N 104 ° 21'59.71" E / 52.2748194°N 104.3665861°E / 52.2748194; 104.3665861
Samolot
Typ samolotu Airbusa A310-324
Operator Linie lotnicze S7
Numer lotu IATA S7778
Numer lotu ICAO SBI778
Znak wywoławczy SYBERYJSKI 778
Rejestracja F-OGYP
Początek lotu Międzynarodowy port lotniczy Domodiedowo , Moskwa , Rosja
Miejsce docelowe Międzynarodowe lotnisko w Irkucku , Irkuck , Rosja
Mieszkańcy 203
Pasażerowie 195
Załoga 8
Ofiary śmiertelne 125
Urazy 63
Ocaleni 78

S7 Airlines Flight 778 (S7778/SBI778) był Airbusem A310-300 w regularnym krajowym locie pasażerskim, lecącym z Moskwy Domodiedowo do Irkucka , kiedy rozbił się po wylądowaniu na międzynarodowym lotnisku w Irkucku o 07:44 czasu lokalnego w dniu 9 lipca 2006 roku (8 Lipiec, 22:44 UTC ), zginęło 125 osób. Samolot przeleciał nad pasem startowym , ślizgając się po kilkuset metrach mokrej drogi startowej i trawy. Przebił się przez betonową barykadę , uderzył w grupę prywatnych garaży i stanął w płomieniach. Telewizyjne obrazy pokazywały dymiące ruiny Airbusa z nienaruszoną tylko częścią ogonową. Ugaszenie pożaru zajęło miejscowym strażakom z pięciu różnych straży pożarnych dwie godziny .

W następstwie katastrofy większość mediów poinformowała, że ​​w locie 778 doszło do awarii hamulca. Jednak w końcowym raporcie Rosyjskiego Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego (MAK) stwierdzono, że przyczyną katastrofy był błąd pilota .

Tło

Samolot

Airbus poinformował, że samolot biorący udział w wypadku był zarejestrowany jako F-OGYP, wcześniej N812PA i MSN (numer seryjny producenta) 442. Nowy został dostarczony w czerwcu 1987 r. do Pan Am, a później do Delta Air Lines po bankructwie Pan Am w 1991 r. Samolot został następnie dostarczony do Aeroflot w dniu 1 marca 1995 roku, a ostatecznie wraz z S7 w lipcu 2004 roku. Przepracował ponad 52 000 godzin lotu podczas ponad 10 000 lotów. Napędzały go dwa silniki Pratt & Whitney PW4152 . Podczas jednego z poprzednich lotów samolotu odwracacz ciągu lewego silnika uległ awarii i został on dezaktywowany przez personel obsługi technicznej, aby spełnić wymagania minimalnego wyposażenia linii lotniczej (MEL). Jednak dezaktywowany odwracacz ciągu został później zakwestionowany po wypadku.

Pasażerowie i załoga

Osoby na pokładzie według narodowości
Narodowość Pasażerowie Załoga Całkowity
Rosja 181 8 189
Niemcy 3 0 2
Chiny 3 0 2
Polska 2 0 2
Białoruś 3 0 3
Moldova 2 0 2
Azerbejdżan 1 0 1
Całkowity 195 8 203

Na pokładzie było 195 pasażerów i 8 członków załogi (dwóch pilotów i sześć stewardes ), w sumie 203 osoby.

Kapitanem był 45-letni Sergey Gennadievich Shibanov, który pracował dla linii od czerwca 2005 roku. Miał 10 611 godzin lotu, w tym 1056 godzin na Airbusie A310.

Pierwszym oficerem był 48-letni Vladimir Grigoryevich Chernykh, który miał 9971 godzin lotu, z czego 158 na pokładzie Airbusa A310.

ITAR-TASS agencja informacyjna w Rosji poinformował, że wiele dzieci znalazły się wśród pasażerów, którzy lecieli do wypoczynku na Bajkale , niedaleko Irkucka, około 4200 kilometrów (2600 MI; 2300 NMI) na wschód od Moskwy. Oprócz obywateli rosyjskich, którzy stanowili większość pasażerów, do Mongolii przez Irkuck jechało jeszcze 2 polskich turystów . Na pokładzie było 14 innych nie-Rosjan, po 3 z Niemiec , Chin i Białorusi , 2 polskich turystów, 2 Mołdawian i 1 z Azerbejdżanu .

Lot i wypadek

Lotnisko w Irkucku, miejsce wypadku

Lot 778 wyleciał z międzynarodowego lotniska Domodiedowo w Moskwie o 17:17 UTC. Lot przebiegał bez zakłóceń, dopóki nie rozpoczął opadania do Irkucka o 22:17. W tym czasie pogodę w Irkucku wpłynęło na krawędź cyklonu w pobliżu Ułan Bator , powodując zimny front ogarniający ten obszar. Obserwatorzy stwierdzili, że pogoda w Irkucku to lekkie opady z chmurami cumulonimbus nad lotniskiem. Prędkość wiatru na poziomie gruntu na lotnisku wynosiła około 5 m/s (11,1 mil/h). Gdyby lądowanie w Irkucku nie było możliwe, lot musiałby zostać przekierowany na lotnisko w Bracku . Samolot skontaktował się z kontrolą ruchu lotniczego i idealnie zrównał się z pasem startowym.

Po przyziemieniu spojlery samolotu zostały uzbrojone, a hamulec automatyczny przełączony w tryb LOW. Kapitan Shibanov, który był pilotem latającym, uruchomił prawy silnik (numer 2) odwracacz ciągu. Jednak w tym samym czasie lewy (numer 1) silnik zaczął generować znaczny ciąg do przodu, co doprowadziło do wzrostu prędkości samolotu i początku momentu obrotowego pociągającego samolot w prawo.

Załoga lotnicza szybko zdezorientowała się co do charakteru i zakresu sytuacji. Wraz ze wzrostem prędkości samolotu załoga starała się jak najlepiej zatrzymać samolot i zapobiec nieuchronnej katastrofie; mimo wysiłków samolot wykorzystał całą długość pasa startowego i przekroczył jego koniec z prędkością około 180 km/h. Samolot uderzył następnie w betonową barierę, w której zapadł się nos i oderwało się lewe skrzydło od samolotu, co spowodowało eksplozję i pożar, który można było zobaczyć przez lotniskową remizę strażacką. Samolot zaorał następnie w sumie 20 prywatnych garaży. Ogień następnie przeniknął do kabiny i zniszczył samolot, zabijając znaczną liczbę osób, które przeżyły początkowe uderzenie, na co wskazuje wysoki poziom tlenku węgla w ich systemach podczas autopsji.

Operacje ratownicze

Kontrolerzy ruchu lotniczego obserwujący postępy lotu 778 zauważyli, że samolot poruszał się po pasie startowym z dużą prędkością i nie zwalniał. Sygnał alarmowy został wydany o 22:45. Następnie dyrektor operacyjny nakazał kontrolerowi w wieży kontroli lotniska wysłać wstępny raport o wypadku, a obserwatorowi pogody na głównym punkcie obserwacyjnym sporządzić obserwację pogody. O godzinie 22:46 lotnisko zostało zamknięte przez Dyrektora Operacji Lotniczych Lotniska dla dalszych startów i lądowań.

Ocalałe stewardesy w samolocie próbowały następnie ewakuować pozostałych pasażerów samolotu. Stewardesa została zawieszona na pasach bezpieczeństwa, ponieważ podłoga pod nią została zniszczona. Kiedy odpięła pasy, upadła na ziemię i doznała poważnych oparzeń. Drzwi wejściowe przednie zostały zniszczone wkrótce po pożarze. Lewe środkowe drzwi nie mogły zostać otwarte, ponieważ tuż pod nimi płonął intensywny pożar. Prawe tylne drzwi i siedząca obok stewardesa zostały zablokowane przez metalowe pojemniki na żywność, które spadły w wyniku zderzenia samolotu z barierami. Stewardesa, która otworzyła lewe tylne drzwi, zwolniła awaryjny nadmuchiwany spadochron ewakuacyjny, zapewniając w ten sposób drogę ewakuacji pasażerów. Nadmuchiwany spadochron otworzył się, ale został uszkodzony przez ostre metalowe przedmioty na ziemi i stracił swoją nośność. Inna stewardesa, pomagająca pasażerom w kabinie, została ogarnięta dymem i zmarła z powodu ostrego zatrucia tlenkiem węgla. Część pasażerów z klasy biznes i pierwszego przedziału klasy ekonomicznej ewakuowała się przez szczeliny, które utworzyły się wzdłuż bocznej ściany kadłuba.

Szef lotniskowej straży pożarnej zauważył nietypowe zachowanie samolotu podczas lądowania i zaczął podążać za nim pojazdem straży pożarnej, informując jednocześnie dyżurnego obserwatora na wieży stacji ratunkowej o swojej decyzji. Tak więc, w ciągu kilku sekund od katastrofy i eksplozji, dyżurny obserwator podał alarm o 22:44:50. Po odebraniu alarmu, szef lotniskowej służby ratowniczej polecił rozmieścić na miejscu zdarzenia lotnicze zespoły ratownicze (CRT), a pierwszy wóz strażacki odjechał ze stacji już po 10 sekundach od zderzenia. Wykorzystano 72 niezależnych ratowników CRT i 24 pojazdy specjalnego przeznaczenia. Dane CRT lotniska dotarły na miejsce wypadku o godzinie 22:47.

Ratownicy znaleźli większość samolotu w płomieniach, które strażacy lotniskowi próbowali ugasić. Podważając prawe tylne drzwi kabiny (które początkowo były zablokowane przez pojemniki na żywność), znaleźli kabinę wypełnioną gęstym, czarnym dymem. Udało im się uratować łącznie 11 innych osób, zanim płomienie zmusiły ich do przerwania akcji ratunkowej.

Ofiary

W sumie zginęło 125 osób, 5 członków załogi i 120 pasażerów. Kapitan i pierwszy oficer zginęli w wypadku, a trzy na sześć stewardes zginęło. 119 pasażerów i załóg zginęło z powodu wysokiego spożycia tlenku węgla , co wskazuje, że przeżyli pierwsze uderzenie, ale później zginęli w pożarze. U jednej stewardesy wykryto łącznie 85% stężenia karboksyhemoglobiny we krwi, razem z jej kolegami. Jedna pasażerka zginęła w wyniku ciężkiego urazu połączonego z oparzeniami ciała.

Pozostałe 78 osób (75 pasażerów i 3 stewardesy) przeżyło katastrofę. Prawie 60 osób zostało zabranych do szpitala, niektóre z ciężkimi obrażeniami, ale innym udało się uciec z niewielkimi obrażeniami, a 15 mogło kontynuować podróż. Niektórzy ocaleni powiedzieli, że zawdzięczają życie stewardesie, która zdołała otworzyć wyjście awaryjne z tyłu samolotu. Obaj polscy pasażerowie, którzy byli w części ogonowej, przeżyli. Udało im się uciec z samolotu bez pomocy, jeden raniąc nogę.

Dochodzenie

Irina Andrianova, rzecznik agencji informacyjnej ITAR-Tass , powiedziała: „Podczas lądowania samolot zboczył z pasa startowego. Pędził z niesamowitą prędkością”.

Agencje prasowe doniosły, że rosyjski minister transportu Igor Levitin powiedział, że piloci doradzali kontrolerom ruchu lotniczego , że wylądowali pomyślnie, ale kontakt radiowy nagle się urwał. Przemawiając przed lotem z Moskwy do Irkucka, Levitin był również cytowany jako powiedział, że pas startowy był mokry po deszczu.

Według Airbusa samolot był właściwie utrzymany. Według Sibira ostatnia kontrola A Check , czyli przegląd konserwacyjny, miała miejsce 1 czerwca 2006 roku. C Sprawdź , co wiąże się z bardziej gruntownej modernizacji, została przeprowadzona 12 lipca 2005 we Frankfurcie. Według ostatecznych wyników śledztwa wypadek nie był spowodowany niewypuszczeniem lewego odwracacza ciągu silnika; przedmiotowy odwracacz ciągu został wyłączony zgodnie z wymaganiami wykazu wyposażenia minimalnego (MEL) przed wypadkiem.

Wstępny raport MAK, wydany w tygodniu 25 września 2006 r., przypisał wypadek błędowi pilota , stwierdzając, że nie ma problemu z silnikami ani samolotem.

Kokpit samolotu Siberia Airlines Airbus A310, z dźwignią ciągu widoczną na środku kokpitu

Autopilot i kontroler ciągu zostały wyłączone przez załogę na wysokości 100m i nie mogły mieć żadnego wpływu na lądowanie i lądowanie. Złącza łączące regulator ciągu z drążkiem sterowania silnikiem były rozłączone i nie były już połączone z drążkiem. Nie zarejestrowano żadnych poleceń sterowania wydawanych przez komputer sterujący ciągiem. Wyniki badań elektronicznego systemu naprowadzania i sterowania silnikiem (FADEС) świadczą o skuteczności systemu do momentu zderzenia samolotu z barierami. Samolot wylądował w strefie przyziemienia na lotnisku w Irkucku o godzinie 22:43:40 w trybie sterowania kołem z silnikami pracującymi na biegu jałowym. Po wylądowaniu spojlery zostały automatycznie wysunięte, a automatyczny układ hamulcowy (ABS) został automatycznie włączony w trybie LOW. 1,5 sekundy po przyziemieniu kapitan Shibanov przestawił dźwignię ciągu wstecznego prawego silnika na tryb biegu wstecznego. Prawy silnik prawidłowo przeszedł w tryb ciągu wstecznego. Nie zastosowano dźwigni rewersu dla lewego silnika.

W konsekwencji, podczas gdy dźwignia rewersu dla prawego silnika była przesuwana do przodu (w celu zmniejszenia ciągu wstecznego), kapitan Shibanov nieumyślnie przesunął dźwignię sterowania przepustnicą dla lewego silnika do przodu (zwiększając ciąg do przodu) podczas przesuwania dźwigni rewersu prawy silnik stopniowo zbliżał się do pozycji złożonej i pozostawał w tej pozycji do momentu zderzenia z barierami. Dźwignia sterowania przepustnicą lewego silnika znajdowała się w położeniu odpowiadającym ustawieniu ciągu do przodu wynoszącemu około 60% pełnego znamionowego ciągu startowego i pozostawała w tym położeniu do momentu, gdy rejestrator parametrów lotu (FDR) przestał rejestrować. Załoga najwyraźniej nie zauważyła wzrostu ciągu do przodu lewego silnika i nie zdawała sobie sprawy, że dźwignia ciągu została nieumyślnie przesunięta do późnej fazy wypadku. Załoga zauważyła nieprawidłowość tylko wtedy, gdy rejestrator rozmów w kabinie (CVR) zarejestrował:

07:44:18 Kapitan: Co się dzieje?

07:44:18 Pierwszy oficer: Szybkość rośnie.

07:44:19 Kapitan: Odwróć jeszcze raz!

07:44:20 Pierwszy oficer: Ruszamy. Czemu?

07:44:27 Kapitan: Nie wiem.

07:44:31 Pierwszy oficer: O mój!

07:44:32 Kapitan: Wyłącz silniki!

07:44:34 [ZMIANA HAŁASU TŁA]

07:44:37 [DŹWIĘK PIERWSZEGO UDERZENIA]

07:44:37 [DŹWIĘKI WIELU WPŁYWÓW]

07:44:41 KONIEC NAGRYWANIA

—  Transkrypcja, dyktafon w kokpicie linii lotniczych S7 Airlines Flight 778

Samolot zjechał z pasa startowego i uderzył w betonową barykadę z prędkością około 100 kilometrów na godzinę (62 mph).

Jednoczesna zgodność następujących czynników przyczyniła się do niezauważonego przez załogę ruchu dźwigni sterowania ciągiem (TCL):

  • obecność wstrząsów i wibracji typowych dla pasa startowego na lotnisku w Irkucku
  • występowanie ujemnego przyspieszenia podczas normalnej jazdy po lądowaniu z włączonym prawym rewersem silnika i automatycznym hamowaniem kół w trybie LOW
  • możliwie mała siła tarcia potrzebna do poruszenia TCL, co ułatwia niezamierzony ruch dźwigni sterowania przepustnicą

Dodatkowym możliwym czynnikiem, który został zidentyfikowany podczas śledztwa, były psychologiczne cechy kapitana Shibanova. Stwierdzono, że ocena, analiza i interpretacja niektórych danych testowych przez psychologa pracy Sibira były niewystarczające; w rezultacie psycholog mógł pomylić się, zalecając przyjęcie Shibanova na szkolenie konwersyjne A-310. Cechy osobowości kapitana i typ myślenia konceptualnego mogły mieć głęboki wpływ na jego zachowanie w stresującej sytuacji, aw szczególności mogły powodować dezorganizację w kokpicie w obliczu kryzysu.

Raport końcowy MAK został wydany w 2007 roku zarówno w języku rosyjskim, jak i angielskim. Angielskie tłumaczenie raportu końcowego z wypadku, na stronie 115, zawiera następujący wniosek:

Przyczyną wypadku Sibir A-310 F-OGYP były błędne i niekontrolowane działania załogi podczas dobiegu po lądowaniu w konfiguracji z wyłączonym jednym rewersem silnika. Po przyziemieniu Kapitan, działając na dźwignię rewersu ciągu prawego silnika, nieumyślnie i w sposób niekontrolowany przesunął dźwignię przepustnicy silnika lewego, którego odwracacz ciągu był wyłączony, z pozycji „jałowy” do znaczącej pozycji ciągu do przodu. Nieodpowiednie monitorowanie i wywoływanie przez drugiego pilota prędkości samolotu i parametrów silnika uniemożliwiało załodze wykonanie niezbędnych czynności, czy to poprzez przesunięcie lewej przepustnicy z powrotem do biegu jałowego, czy też wyłączenie silników. Załoga miała wystarczająco dużo czasu, aby rozpoznać sytuację.

—  SPRAWOZDANIE KOŃCOWE Z WYNIKÓW DOCHODZENIA WYPADKU, s. 115, Międzypaństwowy Komitet Lotniczy

Zobacz też

  • Lion Air Flight 538 , katastrofa samolotu w Indonezji w 2004 roku, do której doszło z powodu akwaplanacji podczas lądowania przy złej pogodzie.
  • TAM Airlines Flight 3054 , katastrofa brazylijskiego samolotu w 2007 r., która nastąpiła z powodu hydroplanowania i utrzymywania ciągu do przodu na silniku, którego odwracacz ciągu został wyłączony

Bibliografia

Zewnętrzne linki