Wspólne podejmowanie decyzji w medycynie - Shared decision-making in medicine

Wspólne podejmowanie decyzji w medycynie ( SDM ) to proces, w którym zarówno pacjent, jak i lekarz uczestniczą w procesie podejmowania decyzji medycznych i uzgadniają decyzje dotyczące leczenia. Pracownicy służby zdrowia wyjaśniają pacjentom leczenie i alternatywy oraz pomagają im wybrać opcję leczenia, która najlepiej odpowiada ich preferencjom, a także ich unikalnym kulturowym i osobistym przekonaniom.

W przeciwieństwie do SDM, tradycyjny system opieki biomedycznej stawiał lekarzy na pozycji autorytetu, a pacjenci odgrywający bierną rolę w opiece. Lekarze instruowali pacjentów, co mają robić, a pacjenci rzadko brali udział w podejmowaniu decyzji o leczeniu.

Historia

Jednym z pierwszych przypadków użycia terminu „ wspólne podejmowanie decyzji” był raport na temat etyki w medycynie autorstwa Roberta Veatcha z 1972 r. Został on ponownie użyty w 1982 r. w „Komisji Prezydenckiej ds. Badań Problemów Etycznych w Medycynie i Biomedycynie i Biomedycynie”. Badania behawioralne”. Prace te opierały się na rosnącym od lat 70. XX wieku zainteresowaniu skoncentrowaniem się na pacjencie i coraz większym nacisku na uznanie autonomii pacjenta w kontaktach z opieką zdrowotną. Niektórzy twierdzą nawet, że w latach 80. nastąpiła ogólna zmiana paradygmatu, w której pacjenci bardziej niż wcześniej angażowali się w podejmowanie decyzji medycznych. Na przykład przegląd 115 badań z udziałem pacjentów z 2007 r. wykazał, że większość respondentów wolała uczestniczyć w podejmowaniu decyzji medycznych tylko w 50% badań przed 2000 r., podczas gdy 71% badań po 2000 r. wykazało, że większość respondentów chciała uczestniczyć.

Innym wczesnym i ważnym motorem wspólnego podejmowania decyzji był Jack Wennberg. Sfrustrowany zróżnicowaniem aktywności w opiece zdrowotnej, których nie można wytłumaczyć potrzebami populacji lub preferencjami pacjentów, opisał koncepcję nieuzasadnionej zmienności, którą przypisywał różnym stylom praktyki lekarskiej. Kluczowym sposobem zmniejszenia tej nieuzasadnionej zmienności było uznanie „ważności rzetelnych szacunków prawdopodobieństwa wyników i wartości, które ściśle odpowiadały preferencjom pacjenta”. Wspólne podejmowanie decyzji umożliwiłoby preferencjom i wartościom pacjentów określenie właściwego wskaźnika korzystania z opieki zdrowotnej. Instytut Polityki Zdrowotnej i Praktyki Klinicznej w Dartmouth konsekwentnie uczynił wspólne podejmowanie decyzji kluczowym elementem swojego programu pracy.

Charles i in. opisał zestaw cech wspólnego podejmowania decyzji, stwierdzając, że „co najmniej dwóch uczestników, lekarz i pacjent jest zaangażowanych; że obie strony dzielą się informacjami; że obie strony podejmują kroki w celu zbudowania konsensusu w sprawie preferowanego leczenia; oraz że porozumienie zostanie osiągnięty w trakcie leczenia do wdrożenia". Ten ostatni element nie jest w pełni akceptowany przez wszystkich w terenie. Pogląd, że można zgodzić się na odmowę, jest również uważany za akceptowalny wynik wspólnego podejmowania decyzji.

Autonomia pacjenta i świadoma zgoda

Podczas wspólnego podejmowania decyzji pacjenci współpracują z lekarzami, aby wybrać najlepszą opcję leczenia.

SDM opiera się na podstawowym założeniu zarówno autonomii pacjenta, jak i świadomej zgody . Model uznaje, że pacjenci mają osobiste wartości, które wpływają na interpretację ryzyka i korzyści w inny sposób niż sposób, w jaki interpretuje je lekarz. Świadoma zgoda jest podstawą wspólnego podejmowania decyzji, tzn. bez pełnego zrozumienia zalet i wad wszystkich opcji leczenia pacjenci nie mogą angażować się w podejmowanie decyzji. Ale często istnieje więcej niż jedna opcja, bez jasnego wyboru, która opcja jest najlepsza, zwłaszcza gdy podjęta decyzja dotyczy warunku wrażliwego na preferencje. Wspólne podejmowanie decyzji różni się od świadomej zgody tym, że pacjenci opierają swoje decyzje na swoich wartościach i przekonaniach, a także na byciu w pełni poinformowanym. Dlatego w pewnych sytuacjach punkt widzenia lekarza może różnić się od decyzji, która najbardziej odpowiada wartościom, osądom, opinii lub oczekiwaniom pacjenta dotyczącym wyników.

Czynniki przepowiadające uczestnictwo

Uczestnictwo pacjenta to dziedzina związana ze wspólnym podejmowaniem decyzji, ale skupiająca się bardziej konkretnie na roli pacjenta w relacji pacjent-lekarz. Istnieją pewne cechy pacjentów, które wpływają na zakres ich uczestnictwa. Jedno z badań wykazało, że pacjentki, które są młodsze, lepiej wykształcone i cierpią na mniej poważne choroby niż inne pacjentki, częściej uczestniczą w decyzjach medycznych. Oznacza to, że więcej edukacji wydaje się zwiększać poziom uczestnictwa, a starość, aby go zmniejszyć. Inne badanie wykazało, że wiek nie był odwrotnie proporcjonalny do poziomu uczestnictwa, ale pacjenci, którzy nie są tak biegli w liczbach i statystykach, pozwalali swoim lekarzom podejmować decyzje medyczne. Kultura też ma znaczenie. Ogólnie rzecz biorąc, na przykład Amerykanie odgrywają bardziej aktywną rolę w relacji lekarz-pacjent, np. zadając dalsze pytania i badając możliwości leczenia, niż Niemcy. W jednym badaniu czarnoskórzy pacjenci stwierdzili, że w mniejszym stopniu uczestniczą we wspólnym podejmowaniu decyzji niż biali, a inne badanie wykazało, że czarnoskórzy pacjenci pragną uczestniczyć w takim samym stopniu jak ich biali koledzy i częściej zgłaszają rozpoczęcie rozmowy na temat ich opieki zdrowotnej. ich lekarze.

Osoby, które przywiązują większą wagę do swojego zdrowia, częściej odgrywają bierną rolę w podejmowaniu decyzji medycznych niż osoby, które przywiązują mniejszą wagę do zdrowia. Badacze Arora i McHorney twierdzą, że odkrycie może być wynikiem ich obaw, jeśli chodzi o problemy zdrowotne wśród osób, które przywiązują dużą wagę do zdrowia, co prowadzi do tendencji do pozwalania ekspertowi, a nie sobie, na podejmowanie ważnych decyzji medycznych.

Istnieje coraz więcej dowodów na to, że zapewnienie pacjentom nieograniczonego dostępu w czasie rzeczywistym do ich własnej dokumentacji medycznej zwiększa ich zrozumienie stanu zdrowia i poprawia ich zdolność do dbania o siebie. Wyniki badań wskazują, że pełny dostęp do dokumentacji umożliwia pacjentom bardziej aktywne zaangażowanie w jakość ich opieki, na przykład monitorowanie nieprawidłowych wyników badań i określanie, kiedy szukać opieki. Zapewnienie pacjentom łatwego dostępu do notatek z wizyt lekarskich okazało się mieć pozytywny wpływ na relacje lekarz-pacjent, zwiększając zaufanie, bezpieczeństwo i zaangażowanie pacjentów. Pacjenci mający dostęp do notatek wykazują również większe zainteresowanie wzięciem aktywniejszej roli w tworzeniu dokumentacji medycznej. Przyjęcie otwartych notatek zostało ostatnio zalecone przez Instytut Medycyny jako sposób na poprawę dokładności diagnostycznej poprzez zaangażowanie pacjenta.

Inne badania wykazały, że najsilniejszymi predyktorami udziału pacjenta nie są cechy samych pacjentów, ale specyficzne dla sytuacji, takie jak otoczenie kliniczne i styl komunikowania się lekarza. Częste korzystanie z budowania partnerstwa i wspierającej komunikacji przez lekarzy doprowadziło do ułatwienia większego zaangażowania pacjentów. W kontekście badań mammograficznych style przekazywania wiadomości przez lekarzy, takie jak sposób wyrażania względnej i bezwzględnej liczby ryzyka, również wpłynęły na postrzeganie przez pacjentów wspólnej decyzji zrobienie.

Ogólnie rzecz biorąc, lekarze angażują się w komunikację bardziej skoncentrowaną na pacjencie, gdy rozmawiają z pacjentami o wysokim poziomie uczestnictwa, a nie z pacjentami o niskim poziomie uczestnictwa. Ponadto, gdy pacjent konsultuje się z lekarzem tej samej rasy, pacjent postrzega tego lekarza jako angażującego go bardziej niż lekarza innej rasy.

Modele SDM

OPCJA model

Elwyn i in. opisał zestaw kompetencji do wspólnego podejmowania decyzji, składający się z następujących kroków: a) zdefiniowanie problemu, który wymaga decyzji, b) przedstawienie równowagi (co oznacza, że ​​z klinicznego punktu widzenia jest niewiele do wyboru między zabiegami) i niepewność co do najlepszy sposób działania, prowadzący do c) dostarczenia informacji o atrybutach dostępnych opcji oraz d) wsparcia procesu deliberacji. W oparciu o te kroki opracowano skalę oceny do mierzenia stopnia, w jakim klinicyści angażują pacjentów w podejmowanie decyzji (skala OPTION), która została przetłumaczona na język holenderski, chiński, francuski, niemiecki, hiszpański i włoski.

Model trzech rozmów

Inny model proponuje trzy różne fazy „rozmowy”: rozmowę zespołową, rozmowę dotyczącą opcji i rozmowę decyzyjną. Po pierwsze klinicyści pracują nad stworzeniem wspierającej relacji z pacjentem, wprowadzając ideę uznania istnienia alternatywnych działań (opcji) – to jest stworzenie zespołu z pacjentem i jego rodziną. Po drugie, klinicysta przedstawia opcje w jasny sposób, opisując i wyjaśniając prawdopodobieństwo korzyści i szkód, które mogą być prawdopodobne – to jest rozmowa na temat opcji. W ostatniej fazie preferencje pacjentów są konstruowane, wywoływane i integrowane – jest to rozmowa decyzyjna. Na podstawie tego modelu została opublikowana krótsza, 5-itemowa wersja skali OPCJA.

Model międzyzawodowy

Coraz więcej opieki świadczą nie pojedyncze osoby, ale międzybranżowe zespoły opieki zdrowotnej, w skład których wchodzą pielęgniarki, pracownicy socjalni i inni świadczeniodawcy opieki. W takich warunkach decyzje dotyczące opieki zdrowotnej pacjentów są udostępniane kilku specjalistom, zarówno jednocześnie, jak i kolejno. Model Interprofessional Shared Decision Making (IP-SDM) to trzypoziomowa, dwuosiowa struktura, która uwzględnia tę złożoność. Jego trzy poziomy to wpływy kontekstowe na poziomie indywidualnym, wpływy na poziomie systemowym lub organizacyjnym oraz wpływy na szerszą politykę lub poziom społeczny. Osie to proces SDM (pionowy) i różne zaangażowane osoby (poziomo). Podczas interakcji z jednym lub kilkoma pracownikami służby zdrowia i członkami rodziny pacjent przechodzi przez ustrukturyzowany proces obejmujący wyjaśnienie decyzji, która ma zostać podjęta; wymiana informacji; wzbudzanie wartości i preferencji; omówienie wykonalności opcji; preferowany wybór a podjęta decyzja; planowanie i wdrażanie decyzji; i wyniki. Od czasu walidacji tego modelu w 2011 r. został on przyjęty między innymi w rehabilitacji, opiece nad chorymi na demencję, zdrowiu psychicznym, intensywnej terapii noworodków, duszpasterstwie szpitalnym i badaniach edukacyjnych.

Model ekologiczny

Miary udziału pacjentów można również wykorzystać do pomiaru aspektów wspólnego podejmowania decyzji. Ekologiczny model partycypacji pacjenta, oparty na badaniach Streeta, obejmuje cztery główne komponenty partycypacji pacjenta. Pierwszym z nich jest poszukiwanie informacji, mierzone jako liczba pytań związanych ze zdrowiem, które pacjent zadaje wraz z tym, ile razy pacjent prosi lekarza o weryfikację informacji (np. prosząc lekarza o powtórzenie informacji lub podsumowanie tego, co powiedział lekarz, aby zapewnić informacje został zrozumiany). Drugi składnik to wypowiedzi asertywne. np. udzielanie zaleceń lekarzom, wyrażanie opinii lub preferencji lub wyrażanie sprzeciwu. Trzecim komponentem jest dostarczanie informacji o objawach, historii choroby i czynnikach psychospołecznych, z prośbą lub bez ze strony lekarza. Ostatnim elementem udziału pacjenta są wyrazy troski, w tym reakcje afektywne, takie jak niepokój, zmartwienie lub negatywne uczucia. Zakres uczestnictwa można określić na podstawie tego, jak często pacjent przejawia te cztery nadrzędne zachowania.

Pomoce decyzyjne

Wspólne podejmowanie decyzji w coraz większym stopniu opiera się na pomocy w podejmowaniu decyzji, aby pomóc pacjentom wybrać najlepszą opcję leczenia. Pomoce w podejmowaniu decyzji przez pacjenta, które mogą być ulotkami, taśmami wideo lub audio lub mediami interaktywnymi, uzupełniają relację pacjent-lekarz i pomagają pacjentom w podejmowaniu decyzji medycznych, które najlepiej odpowiadają ich wartościom i preferencjom. Zaprojektowano również interaktywne oprogramowanie lub strony internetowe, aby ułatwić wspólne podejmowanie decyzji. Badania wykazały, że korzystanie z pomocy w podejmowaniu decyzji może zwiększyć zaufanie pacjentów do lekarzy, ułatwiając tym samym wspólny proces podejmowania decyzji.Wiele badań i badań wdrożeniowych dotyczących pomocy w podejmowaniu decyzji (do 2010 r.) zawarto w książce Shared Decision Making in Healthcare: Evidence-based Patient Choice, 2nd ed.

The International Patient Decision Aid Standards (IPDAS) Collaboration, grupa naukowców kierowana przez profesorów Annette O'Connor z Kanady i Glyna Elwyna z Wielkiej Brytanii , opublikowała zestaw standardów, reprezentujący wysiłki ponad 100 uczestników z 14 krajów. na całym świecie, aby pomóc określić jakość pomocy w podejmowaniu decyzji przez pacjenta. Standardy IPDAS pomagają pacjentom i pracownikom służby zdrowia w ocenie treści, procesu rozwoju i skuteczności pomocy w podejmowaniu decyzji. Według IPDAS certyfikowane pomoce decyzyjne powinny na przykład zawierać informacje o opcjach, przedstawiać prawdopodobieństwa wyników i zawierać metody wyjaśniania wartości pacjentów.

Głównym miejscem zajmowania się podejmowaniem decyzji w ramach współdzielonego podejmowania decyzji (SDM) jest zastosowanie metod wielokryterialnej analizy decyzji (MCDA). Pierwszy raport grupy zadaniowej ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research) MCDA Emerging Good Practices Task Force wskazuje, że SDM jest wspierany przez MCDA. Drugi raport ISPOR tej samej grupy stwierdza, co następuje w odniesieniu do aktualnego stanu stosowania MCDA w opiece zdrowotnej: „Stosowanie MCDA w opiece zdrowotnej jest w powijakach, a zatem wszelkie wytyczne dotyczące dobrych praktyk można uznać jedynie za „nowe” w tym momencie... Chociaż możliwe jest zidentyfikowanie dobrych praktyk, które powinny informować o stosowaniu MCDA w opiece zdrowotnej, nieuchronnie to przedsięwzięcie skorzysta na dalszych badaniach."

Niestety większość modeli MCDA stosowanych obecnie w opiece zdrowotnej została opracowana do zastosowań niemedycznych. Doprowadziło to do wielu przypadków niewłaściwego wykorzystania modeli MCDA w opiece zdrowotnej, a zwłaszcza we wspólnym podejmowaniu decyzji.

Doskonałym przykładem jest przypadek pomocy w podejmowaniu decyzji w przypadku SDM o krytycznym znaczeniu dla życia. Wykorzystanie addytywnych modeli MCDA do podejmowania decyzji o krytycznym znaczeniu dla życia jest mylące, ponieważ modele addytywne mają charakter kompensacyjny. Oznacza to, że dobra wydajność jednego atrybutu może zrekompensować słabą wydajność innego atrybutu. Modele addytywne mogą prowadzić do sprzecznych z intuicją scenariuszy, w których leczenie, które wiąże się z wysoką jakością życia, ale bardzo krótką przewidywaną długością życia, może okazać się zalecane jako lepszy wybór niż leczenie, które wiąże się z umiarkowanie niższą jakością życia, ale znacznie dłuższa średnia długość życia.

Chociaż istnieje wiele podejść do angażowania pacjentów w korzystanie z pomocy w podejmowaniu decyzji, angażowanie ich w projektowanie i opracowywanie tych narzędzi, od oceny potrzeb po przegląd rozwoju treści, poprzez prototypowanie, pilotaż i testowanie użyteczności, ogólnie przyniesie korzyści dla procesu .

Test racjonalności wspólnego podejmowania decyzji o znaczeniu krytycznym dla życia

Morton zaproponował ogólny test racjonalności dla narzędzi decyzyjnych:

"A sure sign that a decision rule is faulty is when one applies it to a situation in which the answer is obvious and it produces the wrong result."  

Powyższe rozważania skłoniły Kujawskiego, Triantaphyllou i Yanase do wprowadzenia „testu racjonalności” w przypadku krytycznego dla życia SDM. Ich test racjonalności zadaje następujące kluczowe pytanie:

„Czy leczenie, które skutkuje przedwczesną śmiercią, może przebić leczenie, które powoduje akceptowalne skutki uboczne?”

Pomoce decyzyjne, które odpowiadają na ten test odpowiedzią „Tak”, nie powinny być brane pod uwagę w przypadku SDM krytycznego dla życia, ponieważ mogą prowadzić do niezamierzonych wyników. Zauważ, że odpowiedź „Nie” jest warunkiem koniecznym, ale niewystarczającym do rozważenia. Modele MCDA muszą również realistycznie odzwierciedlać indywidualne preferencje.

Wcześniejsi autorzy przedstawili również model SDM o krytycznym znaczeniu dla życia, który opiera się na teorii użyteczności wieloatrybutowej (MAUT) i koncepcji QALY ( lata życia skorygowane o jakość ). Ich model przechodzi test racjonalności. Model wybiera leczenie, które jest powiązane z maksymalną oczekiwaną długością życia skorygowaną o jakość (QALE) zdefiniowaną jako iloczyn oczekiwanej długości życia podczas leczenia pomnożony przez średnią wartość użyteczności zdrowotnej.

Średnia wartość użyteczności zdrowotnej jest sumą iloczynów prawdopodobieństw wystąpienia niekorzystnych skutków w ramach danego leczenia pomnożona przez wartość użyteczności zdrowotnej w ramach odpowiadającego(ych) niekorzystnego(ych) efektu(ów).

Temat projektowania odpowiednich pomocy decyzyjnych dla SDM jest kluczowy w SDM, a tym samym wymaga większej pracy środowisk naukowych i praktyków, aby stać się dojrzałym i tym samym umożliwić SDM osiągnięcie pełnego potencjału.

Realizacja

Przy organach finansujących kładących nacisk na translację wiedzy , tj. upewnianie się, że badania naukowe skutkują zmianami w praktyce, badacze we wspólnym podejmowaniu decyzji skoncentrowali się na wdrożeniu SDM lub jego urzeczywistnieniu. Na podstawie badań barier we wspólnym podejmowaniu decyzji postrzeganych przez pracowników służby zdrowia i pacjentów, wielu badaczy opracowuje solidne, oparte na teorii programy szkoleniowe i pomoce w podejmowaniu decyzji oraz ocenia ich wyniki. Kanada ustanowiła katedrę badawczą, która koncentruje się na praktycznych metodach promowania i wdrażania wspólnego podejmowania decyzji w kontinuum opieki zdrowotnej.

W porównaniu ze zwykłą opieką, korzystanie z pomocy w podejmowaniu decyzji pomaga ludziom czuć się lepiej poinformowanymi, bardziej aktywnymi w ich opiece, mieć opiekę, która jest bardziej zgodna z ich wartościami i poprawia dokładność ich postrzegania ryzyka. Niestety, pracownicy służby zdrowia rzadko angażują ich w te decyzje. Niedawno zaktualizowany przegląd Cochrane zsyntetyzował dowody dotyczące sposobów pomagania pracownikom służby zdrowia w lepszym angażowaniu pacjentów w proces podejmowania decyzji dotyczących ich zdrowia. Ten przegląd wykazał, że spotkania edukacyjne, przekazywanie informacji zwrotnych pracownikom służby zdrowia i materiałów edukacyjnych oraz korzystanie z pomocy pacjentom w podejmowaniu decyzji to niektóre z wypróbowanych technik, które mogą być pomocne. Przegląd nie mógł jednak określić, które z nich były najlepsze.

Większość literatury wydaje się zakładać, że osiągnięcie wspólnego podejmowania decyzji jest kwestią dostarczenia wystarczającej ilości informacji pracownikom służby zdrowia. Podejmowane są pewne próby wzmocnienia i edukowania pacjentów, aby tego oczekiwali.

Prawo i polityka

W uznaniu rosnącego konsensusu, że istnieje etyczny imperatyw, aby pracownicy służby zdrowia dzielili się ważnymi decyzjami z pacjentami, kilka krajów w Europie, Ameryce Północnej i Australii formalnie uznało wspólne podejmowanie decyzji w swoich politykach zdrowotnych i ramach regulacyjnych. Niektóre kraje w Ameryce Południowej i południowo-wschodniej Azji również wprowadziły pokrewną politykę. Uzasadnienie dla tych nowych polityk sięga od poszanowania praw konsumentów lub pacjentów po bardziej utylitarne argumenty, takie jak wspólne podejmowanie decyzji, które może pomóc w kontrolowaniu kosztów opieki zdrowotnej. Generalnie jednak przepaść między aspiracjami politycznymi a praktyczną rzeczywistością wciąż trwa.

Rządowe i uniwersyteckie programy szkoleniowe

Kanada, Niemcy i USA

Szkolenie pracowników służby zdrowia w zakresie wspólnego podejmowania decyzji przyciąga uwagę decydentów, gdy pokazuje potencjał rozwiązywania przewlekłych problemów w systemach opieki zdrowotnej, takich jak nadużywanie leków lub testy przesiewowe. Jeden z takich programów, przeznaczony dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w Quebecu w Kanadzie, wykazał, że wspólne podejmowanie decyzji może ograniczyć stosowanie antybiotyków w przypadku ostrych problemów oddechowych (bóle uszu, zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli itp.), które są często wywoływane przez wirusy i nie reagują na antybiotyki.

Podczas gdy niektóre uczelnie medyczne (np. w Niemczech, Holandii, Wielkiej Brytanii i Kanadzie) już uwzględniają takie programy szkoleniowe w swoich programach stażowych, istnieje coraz większe zapotrzebowanie na wspólne programy szkoleniowe w zakresie podejmowania decyzji przez uczelnie medyczne i podmioty oferujące ustawiczne kształcenie zawodowe (takie jak medycyna). organy wydające licencje). Bieżący spis istniejących programów pokazuje, że różnią się one znacznie pod względem ich realizacji i są rzadko oceniane. Obserwacje te doprowadziły do ​​podjęcia międzynarodowych wysiłków, aby wymienić i nadać priorytet umiejętnościom niezbędnym do praktykowania wspólnego podejmowania decyzji. Dyskusja o tym, jakich kompetencji podstawowych należy się uczyć i jak je mierzyć, powrót do podstawowych pytań: czym właściwie jest wspólne podejmowanie decyzji, czy decyzje zawsze muszą być dzielone i jak można je trafnie oceniać?

Harvey Fineberg, szef amerykańskiego Instytutu Medycyny , zasugerował, że wspólne podejmowanie decyzji powinno być kształtowane przez szczególne potrzeby i preferencje pacjenta, co może polegać na wezwaniu lekarza do przyjęcia pełnej odpowiedzialności za decyzje lub, z drugiej strony, ekstremalne, aby być wspieranym i prowadzonym przez lekarza, aby podejmować całkowicie samodzielne decyzje. Sugeruje to, że podobnie jak w przypadku interwencji, które muszą być dopasowane do stylu i preferencji pacjenta, preferencje pacjenta dotyczące stopnia zaangażowania również muszą być brane pod uwagę i szanowane.

Zjednoczone Królestwo

Celem programu wspólnego podejmowania decyzji NHS RightCare w Anglii jest włączenie wspólnego podejmowania decyzji do opieki NHS. Jest to część szerszej ambicji promowania opieki skoncentrowanej na pacjencie, zwiększenia wyboru pacjenta, jego autonomii i zaangażowania w podejmowanie decyzji klinicznych oraz urzeczywistnienia „żadnej decyzji o mnie, beze mnie”. Program Wspólnego Podejmowania Decyzji jest częścią programu Poprawy Jakości, Produktywności i Prewencji (QIPP) Right Care. W 2012 r. program wszedł w ekscytującą nową fazę i poprzez trzy strumienie pracy ma na celu wprowadzenie praktyki wspólnego podejmowania decyzji wśród pacjentów i osób, które ich wspierają, a także wśród pracowników służby zdrowia i ich edukatorów. Jednym z elementów Narodowego Programu jest praca Advancing Quality Alliance (AQuA) – której zadaniem jest tworzenie kultury otwartości na wspólne podejmowanie decyzji z pacjentami i pracownikami służby zdrowia.

Pomiar

Kilku badaczy zajmujących się tą dziedziną opracowało skale do mierzenia, w jakim stopniu wspólne podejmowanie decyzji ma miejsce w spotkaniu klinicznym i jego skutkach, z perspektywy pacjentów lub pracowników służby zdrowia lub obu, lub z perspektywy obserwatorów zewnętrznych. Celem tych skal jest zbadanie, co dzieje się podczas wspólnego podejmowania decyzji i jak często się to dzieje, w celu zastosowania tej wiedzy, aby zachęcić pracowników służby zdrowia do jej praktykowania. W oparciu o te skale projektowane są proste narzędzia, które pomogą lekarzom lepiej zrozumieć potrzeby decyzyjne pacjentów. Jednym z takich narzędzi, które zostało zwalidowane, SURE, jest szybki kwestionariusz do ustalenia w ruchliwych klinikach, którzy pacjenci nie czują się komfortowo z decyzją o leczeniu (konflikt decyzyjny). SURE opiera się na skali konfliktu decyzyjnego O'Connora, która jest powszechnie stosowana do oceny pomocy decyzyjnych pacjenta. Cztery tak lub nie pytania są o byciu S URE U nderstanding informację o R stosunek korzyści ISK i źródeł porad i E ncouragement.

Inna powiązana miara ocenia spotkania pacjent-lekarz przy użyciu trzech elementów komunikacji skoncentrowanej na pacjencie: zdolności lekarza do konceptualizacji choroby i choroby w odniesieniu do życia pacjenta; zbadanie pełnego kontekstu otoczenia pacjenta (np. praca, wsparcie społeczne, rodzina) i rozwoju osobistego; oraz osiągnięcie porozumienia z pacjentami na temat celów leczenia i strategii postępowania.

Komunikacja pacjent-dostawca

W systematycznym przeglądzie komunikacji pacjent-dostawca opublikowanym w 2018 r. „Komunikacja humanistyczna w ocenie wspólnego podejmowania decyzji” autorzy poinformowali: „Pięć innych badań podało wyniki dotyczące humanistycznych aspektów konwersacji i wyników SDM, bez zgłaszania skojarzeń. Almario i wsp. stwierdzili dość wysokie wyniki zgłaszane przez pacjentów w zakresie umiejętności interpersonalnych lekarzy (DISQ, ~89 na 100) i SDM (SDM-Q-9, ~79-100) bez istotnych różnic między grupami badania. wykazali, że niższa jakość komunikacji zgłaszana przez pacjentów była związana z większym prawdopodobieństwem cierpienia pacjenta, ale nie z postrzeganym przez pacjentów zaangażowaniem w podejmowanie decyzji.Tai-Seale i wsp. wykorzystali jeden element dotyczący szacunku dla lekarza (CAHPS) i stwierdzili podobnie pozytywne oceny zgłaszane przez 91 -99% uczestników w każdym z czterech odgałęzień badania. Obserwowane wyniki SDM wynosiły od 67 do 75% (CollaboRATE, zgłoszone najlepsze wyniki). Jouni i wsp. ocenili doświadczenia pacjentów ze stanem zdrowia re (CAHPS, 6 pozycji) oraz samodzielnie zgłaszane i obserwowane SDM. Udokumentowali wysokie obserwowane i samodzielnie zgłaszane wyniki SDM (OPTIONS, ~71 na 100 i SDM-Q, ~10,5 na 11) oraz wysoki odsetek pozytywnych odpowiedzi na pytania CAHPS (>97% pacjentów odpowiedziało pozytywnie). Harter i in. wykorzystano również zarówno miary samooceny pacjenta, jak i miary obserwatora zewnętrznego. Zgłosili oni wynik empatii wynoszący ~44 na 50 (CARE) zarówno w ramionach kontrolnych, jak i interwencyjnych oraz wynik SDM na poziomie ~73 na 100 w obu ramionach (SDM-Q-9), oraz ~21 w porównaniu z ~27 na 100 w grupie kontrolnej i interwencyjnej. ramię interwencyjne (OPCJA12).

Ekspansja

Naukowcy zajmujący się wspólnym podejmowaniem decyzji coraz częściej biorą pod uwagę fakt, że zaangażowanie w podejmowanie decyzji dotyczących opieki zdrowotnej nie zawsze ogranicza się do jednego pacjenta i jednego pracownika służby zdrowia w warunkach klinicznych. Często w podejmowanie decyzji bierze udział więcej niż jeden pracownik służby zdrowia, na przykład zespoły zawodowe zajmujące się opieką nad osobą starszą, która może mieć jednocześnie kilka problemów zdrowotnych. Niektórzy badacze, na przykład, koncentrują się na tym, jak zespoły międzybranżowe mogą praktykować wspólne podejmowanie decyzji między sobą iz pacjentami. Badacze rozszerzają również definicję wspólnego podejmowania decyzji o współmałżonka, opiekunów rodziny lub przyjaciół osoby chorej, zwłaszcza jeśli to oni są odpowiedzialni za podawanie leku, transportowanie go lub opłacanie rachunków. Decyzje, które je ignorują, mogą nie opierać się na realistycznych opcjach lub mogą nie być realizowane. Wspólne podejmowanie decyzji jest obecnie stosowane również w obszarach opieki zdrowotnej, które mają szersze konsekwencje społeczne, takie jak decyzje podejmowane przez osoby starsze i ich opiekunów dotyczące pozostania w domu lub przeprowadzki do placówek opieki.

Wzmocnienie pacjenta

Wzmocnienie pozycji pacjenta umożliwia pacjentom odgrywanie aktywnej roli w podejmowaniu decyzji dotyczących ich własnej opieki zdrowotnej. Wzmocnienie pozycji pacjenta wymaga od pacjentów wzięcia odpowiedzialności za takie aspekty opieki, jak pełna szacunku komunikacja z lekarzami i innymi dostawcami, bezpieczeństwo pacjentów, gromadzenie dowodów, inteligentny konsumpcjonizm, wspólne podejmowanie decyzji i inne.

Badanie EMPAthiE zdefiniowało pacjenta posiadającego uprawnienia jako pacjenta, który „… ma kontrolę nad zarządzaniem swoim stanem w życiu codziennym. Podejmuje działania w celu poprawy jakości swojego życia i posiada niezbędną wiedzę, umiejętności, postawy i samoświadomość, swoje zachowanie i współpracować z innymi, gdy jest to konieczne, aby osiągnąć optymalne samopoczucie."

Różne kraje uchwaliły prawa i przeprowadziły wiele kampanii mających na celu podniesienie świadomości w tych kwestiach. Na przykład ustawa uchwalona we Francji w dniu 2 marca 2002 r. miała na celu „demokrację zdrowotną”, w której ponownie przyjrzano się prawom i obowiązkom pacjentów, i dała pacjentom możliwość przejęcia kontroli nad swoim zdrowiem. Podobne prawa zostały uchwalone w takich krajach jak Chorwacja , Węgry i Katalonia . W tym samym roku Wielka Brytania uchwaliła karę, aby przypomnieć pacjentom o ich odpowiedzialności w opiece zdrowotnej.

W 2009 roku rozpoczęto brytyjskie i australijskie kampanie podkreślające koszty niezdrowego stylu życia i potrzebę kultury odpowiedzialności. Unia Europejska wzięła tę kwestię poważnie, a od 2005 roku jest regularnie sprawdzane kwestię praw pacjenta przez różne polityki przy współpracy z Światową Organizację Zdrowia . Drogą upodmiotowienia pacjentów przez karty praw lub deklaracje poszły również różne stowarzyszenia medyczne.

Pomiar SDM jako wskaźnik jakości

W ostatnich latach opieka skoncentrowana na pacjencie i wspólne podejmowanie decyzji (SDM) stały się ważniejsze. Zasugerowano, że powinno być więcej wskaźników jakości (QI) skoncentrowanych na ocenie SDM. Jednak ostatnie hiszpańskie badanie dotyczące wskaźników jakości wykazało, że nie ma konsensusu co do wskaźników jakości opieki nad rakiem piersi i standardów opieki nawet w tym samym kraju. Szerszy przegląd systematyczny dotyczący ogólnoświatowych QI w raku piersi wykazał, że ponad połowa krajów nie ustanowiła krajowej ścieżki klinicznej ani zintegrowanego procesu opieki nad rakiem piersi, aby osiągnąć doskonałość opieki BC. Wystąpiła niejednorodność w zakresie QI w ocenie jakości opieki BC. Wskaźniki jakości skupiające się na podstawowej opiece zdrowotnej, satysfakcji pacjenta i SDM są skąpe.

Korzyści

Niedawne badanie wykazało, że osoby, które uczestniczą we wspólnym podejmowaniu decyzji, częściej czują się bezpiecznie i mogą odczuwać silniejsze poczucie zobowiązania do powrotu do zdrowia. Ponadto badania wykazały, że SDM prowadzi do wyższej oceny jakości opieki. Ponadto SDM prowadzi do większego poczucia własnej skuteczności u pacjentów, co z kolei prowadzi do lepszych wyników zdrowotnych. Gdy pacjent w większym stopniu uczestniczy w procesie podejmowania decyzji, wzrasta również częstotliwość zachowań samokontroli. Zachowania związane z samokontrolą dzielą się na trzy szerokie kategorie: zachowania zdrowotne (takie jak ćwiczenia); zachowania konsumenckie (jak czytanie zagrożeń związanych z nowym leczeniem); oraz strategie postępowania w odniesieniu do poszczególnych chorób. W podobnym duchu niedawne badanie wykazało, że wśród pacjentów z cukrzycą, im więcej osoba zapamiętuje informacje udzielone przez lekarza, tym częściej pacjent uczestniczy w zachowaniach samoopieki w domu.

Dostarczenie pacjentom informacji o osobistym ryzyku wieńcowym może pomóc pacjentom w poprawie poziomu cholesterolu. Takie odkrycia są najprawdopodobniej przypisywane ulepszeniu technik samoleczenia w odpowiedzi na spersonalizowane informacje zwrotne od lekarzy. Ponadto wyniki innego badania wskazują, że zastosowanie kalkulatora ryzyka sercowo-naczyniowego doprowadziło do zwiększenia udziału pacjentów i zadowolenia z procesu i wyniku decyzji dotyczących leczenia oraz zmniejszenia żalu związanego z podejmowaniem decyzji.

Problemy

Niektórzy pacjenci uważają, że model SDM nie jest najlepszym podejściem do opieki. Badanie jakościowe wykazało, że bariery dla SDM mogą obejmować chęć pacjenta do uniknięcia uczestnictwa z powodu braku postrzeganej kontroli nad sytuacją, niezdolność lekarza do nawiązania emocjonalnego związku z pacjentem, interakcję z nadmiernie pewnym siebie i nadmiernie asertywnym lekarzem, oraz ogólne deficyty strukturalne w opiece, które mogą podważyć możliwości pacjenta do sprawowania kontroli nad sytuacją. Co więcej, czynniki dyspozycyjne mogą odgrywać ważną rolę w zakresie, w jakim pacjent czuje się komfortowo uczestnicząc w decyzjach medycznych. Na przykład osoby, które wykazują wysoki lęk jako cechy, wolą nie brać udziału w podejmowaniu decyzji medycznych.

Dla tych, którzy biorą udział w podejmowaniu decyzji, istnieją potencjalne wady. Ponieważ pacjenci biorą udział w procesie decyzyjnym, lekarze mogą przekazywać niepewne lub nieznane dowody dotyczące ryzyka i korzyści wynikających z decyzji. Informowanie o niepewności naukowej może prowadzić do niezadowolenia z decyzji. Krytycy modelu SDM twierdzą, że lekarze, którzy decydują się nie kwestionować i nie kwestionować założeń pacjentów, wyrządzają medyczną krzywdę pacjentom, którzy ogólnie mają mniejszą wiedzę i umiejętności niż lekarz. Lekarze, którzy zachęcają pacjentów do udziału, mogą pomóc pacjentowi w podjęciu decyzji zgodnej z wartościami i preferencjami pacjentów.

Dla tych, którzy opracowują wytyczne medyczne , należy uważać, aby nie odnosić się po prostu od niechcenia do celowości SDM.

W niedawnym badaniu stwierdzono, że główną przeszkodą w stosowaniu SDM w praktyce klinicznej wskazaną przez lekarzy jest brak czasu i zasobów. Jest to słabo odzwierciedlone w wytycznych praktyki klinicznej, a konsensus i bariery w jego wdrażaniu utrzymują się. Wykazano już, że nowe polityki muszą być opracowane w celu odpowiedniego przeszkolenia profesjonalistów w zakresie integracji SDM z praktyką kliniczną, przygotowując ich do stosowania SDM przy zapewnieniu odpowiednich zasobów i czasu.

SDM w podstawowej opiece zdrowotnej

Angażowanie starszych pacjentów

Obecnie istnieją ograniczone dowody pozwalające na sformułowanie solidnego wniosku, że zaangażowanie starszych pacjentów z wieloma schorzeniami w podejmowanie decyzji podczas konsultacji w ramach podstawowej opieki zdrowotnej przynosi korzyści. Przykładami zaangażowania pacjentów w podejmowanie decyzji dotyczących ich opieki zdrowotnej są warsztaty i coaching dla pacjentów, indywidualny coaching pacjenta. Potrzebne są dalsze badania w tej rozwijającej się dziedzinie.

SDM w wytycznych praktyki klinicznej (CPG) i oświadczeniach konsensusu (CS)

Badania jakości SDM i raportowania w CPG i CS zostały niedostatecznie uwzględnione. Istnieje narzędzie do oceny jakości i raportowania SDM w dokumentach zawierających wytyczne oparte na oświadczeniu AGREE II i narzędziu RIGHT. Niedawne badanie ujawniło, że opis, wyjaśnienia i zalecenia SDM w CPG i CS dotyczące leczenia raka piersi były słabe, pozostawiając duże pole do poprawy w tym obszarze. Chociaż w ostatnich latach SDM częściej opisywano w CPG i CS, co zaskakujące, SDM rzadziej pojawiało się w czasopismach medycznych. SDM należy odpowiednio opisać i promować w przyszłości, a konkretne narzędzia powinny zostać wdrożone w celu oceny jego postępowania i promocji w konkretnych CPG i CS dotyczących raka. Czasopisma medyczne powinny odgrywać decydującą rolę we wspieraniu SDM w publikowanych w przyszłości CPG i CS.

Konferencje

Wielu badaczy i praktyków w tej dziedzinie spotyka się co dwa lata na Międzynarodowej Konferencji Współdzielonego Podejmowania Decyzji (ISDM), która odbyła się w Oksfordzie w 2001 r., Swansea w 2003 r., Ottawie w 2005 r., Freiburgu w 2007 r., Bostonie w 2009 r., Maastricht w 2011 r. , Lima w 2013 r., Sydney, (Aus) w 2015 r. i Lyon w 2017 r. Odbędzie się w Quebec City w 2019 r.

W dniach 12-17 grudnia 2010 r. salzburskie globalne seminarium rozpoczęło serię od sesji poświęconej „Największe niewykorzystane zasoby w opiece zdrowotnej? Informowanie i angażowanie pacjentów w podejmowanie decyzji dotyczących ich opieki medycznej”. Wśród 58 uczestników z 18 krajów pojawiły się mocne wnioski: nie tylko jest etycznie słuszne, że pacjenci powinni być bardziej zaangażowani w podejmowanie decyzji dotyczących ich własnej opieki medycznej i związanych z nią zagrożeń, ale jest to praktyczne – poprzez staranne przedstawienie informacji i wykorzystanie decyzji pomoce/ścieżki – i obniża koszty. Nieuzasadnione różnice w praktykach są ograniczone, czasami dramatycznie.

Agencja Opieki Zdrowotnej Badań i Jakości (AHRQ) Eisenberg Series Konferencja skupia „[e] Xperts w komunikacji zdrowia, świadomości zdrowotnej, wspólne podejmowanie decyzji oraz dziedzin pokrewnych wspólnie ... ofertą wgląd jak state-of-the-art postępy w naukach medycznych można przekształcić w najnowocześniejszy proces podejmowania decyzji klinicznych i lepszą komunikację zdrowotną”.

Zobacz też

Bibliografia

Zewnętrzne linki