Uraz rdzenia kręgowego - Spinal cord injury

Uraz rdzenia kręgowego
MRI kręgosłupa szyjnego (T2W).jpg
MRI złamanego i przemieszczonego kręgu szyjnego, który uciska rdzeń kręgowy
Specjalność Neurochirurgia
Rodzaje Kompletny, niekompletny
Metoda diagnostyczna Na podstawie objawów, obrazowanie medyczne
Leczenie Ograniczenie ruchu kręgosłupa , płyny dożylne , wazopresory
Częstotliwość C. 12 000 rocznie (USA)

Uraz rdzenia kręgowego ( SCI ) jest uszkodzenie rdzenia kręgowego , która powoduje czasowe lub trwałe zmiany w jej funkcji. Objawy mogą obejmować utratę funkcji mięśni, czucia lub funkcji autonomicznej w częściach ciała obsługiwanych przez rdzeń kręgowy poniżej poziomu urazu. Uraz może wystąpić na każdym poziomie rdzenia kręgowego i może być całkowity , z całkowitą utratą czucia i funkcji mięśni w dolnych odcinkach krzyżowych, lub niepełny , co oznacza, że ​​niektóre sygnały nerwowe są w stanie przejść przez uszkodzony obszar rdzenia aż do Sacral S4-5 segmenty rdzenia kręgowego. W zależności od umiejscowienia i nasilenia uszkodzenia objawy są różne, od drętwienia po paraliż , w tym nietrzymanie jelit lub pęcherza moczowego . Długoterminowe wyniki również wahają się szeroko, od pełnego wyzdrowienia do trwałej tetraplegii (zwanej również tetraplegią ) lub paraplegii . Powikłania mogą obejmować zanik mięśni , utratę dobrowolnej kontroli motorycznej, spastyczność , odleżyny , infekcje i problemy z oddychaniem .

W większości przypadków szkody wynikają z urazów fizycznych, takich jak wypadki samochodowe , rany postrzałowe , upadki lub kontuzje sportowe , ale mogą również wynikać z przyczyn nieurazowych, takich jak infekcja , niedostateczny przepływ krwi i nowotwory . Nieco ponad połowa urazów dotyczy kręgosłupa szyjnego , natomiast po 15% występuje w każdym odcinku kręgosłupa piersiowego , na pograniczu odcinka piersiowego i lędźwiowego oraz samego odcinka lędźwiowego. Diagnoza opiera się zazwyczaj na objawach i obrazowaniu medycznym .

Wysiłki mające na celu zapobieganie SCI obejmują środki indywidualne, takie jak używanie sprzętu bezpieczeństwa, środki społeczne, takie jak przepisy bezpieczeństwa w sporcie i ruchu drogowym oraz ulepszenia sprzętu. Leczenie rozpoczyna się od ograniczenia dalszego ruchu kręgosłupa i utrzymania odpowiedniego ciśnienia krwi . Nie stwierdzono, aby kortykosteroidy były użyteczne. Inne interwencje różnią się w zależności od lokalizacji i zakresu urazu, od leżenia w łóżku po operację. W wielu przypadkach urazy rdzenia kręgowego wymagają długotrwałej terapii fizycznej i zajęciowej , zwłaszcza jeśli przeszkadzają w codziennych czynnościach .

W Stanach Zjednoczonych około 12 000 osób rocznie przeżywa uraz rdzenia kręgowego. Najczęściej dotkniętą grupą są młodzi, dorośli mężczyźni. Od połowy XX wieku firma SCI odnotowała znaczną poprawę w opiece. Badania nad potencjalnymi metodami leczenia obejmują implantację komórek macierzystych , hipotermię, materiały inżynieryjne do podtrzymywania tkanek, nadtwardówkową stymulację kręgosłupa oraz nadające się do noszenia roboty egzoszkielety .

Klasyfikacja

Kręgosłup człowieka Osoba z dermatomami mapowanymi na skórze
Skutki urazu zależą od poziomu wzdłuż kręgosłupa (po lewej). Dermatom to obszar skóry, który wysyła wiadomości do czuciowe nerwu rdzeniowego specyficznych (po prawej).
schemat kręgów i nerwów rdzeniowych
Nerwy rdzeniowe wychodzą z rdzenia kręgowego między każdą parą kręgów.

Uszkodzenie rdzenia kręgowego może być urazowe lub nieurazowe i można je podzielić na trzy typy w zależności od przyczyny: siły mechaniczne, toksyczne i niedokrwienne (z powodu braku przepływu krwi). Uszkodzenie można również podzielić na pierwotne i wtórne : śmierć komórek, która występuje natychmiast w pierwotnym uszkodzeniu oraz kaskady biochemiczne, które są inicjowane przez pierwotny uraz i powodują dalsze uszkodzenia tkanek. Te wtórne szlaki uszkodzenia obejmują kaskadę niedokrwienną , zapalenie , obrzęk , samobójstwo komórek i zaburzenia równowagi neuroprzekaźników . Mogą trwać kilka minut lub tygodni po kontuzji.

Na każdym poziomie kręgosłupa nerwy rdzeniowe rozgałęziają się z obu stron rdzenia kręgowego i wychodzą między parę kręgów , aby unerwić określoną część ciała. Obszar skóry unerwiony przez określony nerw rdzeniowy nazywany jest dermatomem , a grupa mięśni unerwionych przez pojedynczy nerw rdzeniowy to miotom . Uszkodzona część rdzenia kręgowego odpowiada nerwom rdzeniowym na tym poziomie i poniżej. Urazy mogą być szyjne 1–8 (C1–C8), piersiowe 1–12 (T1–T12), lędźwiowe 1–5 (L1–L5) lub krzyżowe (S1–S5). Poziom urazu osoby definiuje się jako najniższy poziom pełnego czucia i funkcji. Paraplegia występuje, gdy nogi są dotknięte uszkodzeniem rdzenia kręgowego (w urazach klatki piersiowej, lędźwiowej lub krzyżowej), a tetraplegia występuje, gdy dotknięte są wszystkie cztery kończyny (uszkodzenie szyjki macicy).

SCI jest również klasyfikowany według stopnia utraty wartości. Te międzynarodowe standardy dla Neurologicznego Klasyfikacji Spinal Cord Injury (ISNCSCI), opublikowanego przez amerykańską urazie rdzenia Association (Azja), jest powszechnie stosowany w celu udokumentowania czuciowych i ruchowych upośledzenia następujące SCI. Opiera się na reakcjach neurologicznych, odczuciach dotyku i ukłucia szpilką testowanym w każdym dermatomie oraz sile mięśni, które kontrolują kluczowe ruchy po obu stronach ciała. Siłę mięśni ocenia się w skali 0–5, zgodnie z tabelą po prawej stronie, a czucie ocenia się w skali 0–2: 0 oznacza brak czucia, 1 oznacza zmianę lub zmniejszenie czucia, a 2 oznacza pełne czucie. Każda strona ciała jest oceniana niezależnie.

Siła mięśni ASIA Impairment Scale do klasyfikacji urazów rdzenia kręgowego
Stopień Funkcja mięśni Stopień Opis
0 Brak skurczu mięśni A Całkowity uraz . W segmentach krzyżowych S4 lub S5 nie jest zachowana funkcja ruchowa ani sensoryczna.
1 Migotanie mięśni b Sensoryczna niekompletna . Funkcja czuciowa, ale nie ruchowa, jest zachowana poniżej poziomu urazu, w tym również w odcinkach krzyżowych.
2 Pełen zakres ruchu, wyeliminowana grawitacja C Silnik niekompletny . Funkcja motoryczna jest zachowana poniżej poziomu urazu, a ponad połowa mięśni testowanych poniżej poziomu urazu ma stopień poniżej 3 (patrz wyniki siły mięśni, po lewej).
3 Pełen zakres ruchu, wbrew grawitacji D Silnik niekompletny . Funkcja motoryczna jest zachowana poniżej poziomu urazu, a co najmniej połowa kluczowych mięśni poniżej poziomu neurologicznego ma stopień 3 lub więcej.
4 Pełen zakres ruchu przeciw oporowi mi Normalny . Brak deficytów motorycznych lub sensorycznych, ale deficyty występowały w przeszłości.
5 normalna siła

Całkowite i niecałkowite obrażenia

Poziom i kompletność urazów
Kompletny Niekompletny
Tetraplegia 18,3% 34,1%
Paraplegia 23,0% 18,5%

W „całkowitym” uszkodzeniu kręgosłupa wszystkie funkcje poniżej uszkodzonego obszaru są tracone, niezależnie od tego, czy rdzeń kręgowy jest uszkodzony. „Niekompletne” uszkodzenie rdzenia kręgowego obejmuje zachowanie funkcji motorycznych lub czuciowych poniżej poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego. Aby zostać sklasyfikowanym jako niekompletny, musi istnieć pewne zachowanie czucia lub ruchu w obszarach unerwionych przez S4 do S5, np. dobrowolny skurcz zewnętrznego zwieracza odbytu . Nerwy w tym obszarze są połączone z najniższym obszarem rdzenia kręgowego, a zachowanie czucia i funkcji w tych częściach ciała wskazuje, że rdzeń kręgowy jest tylko częściowo uszkodzony. Niecałkowite uszkodzenie z definicji obejmuje zjawisko zwane oszczędzeniem krzyżowym: pewien stopień czucia jest zachowany w dermatomach krzyżowych, chociaż czucie może być bardziej upośledzone w innych, wyższych dermatomach poniżej poziomu uszkodzenia. Oszczędność krzyża została przypisana temu, że krzyżowe drogi kręgosłupa nie są tak podatne na ściskanie jak inne drogi kręgosłupa po urazie z powodu laminowania włókien w rdzeniu kręgowym.

Uszkodzenie rdzenia kręgowego bez nieprawidłowości radiologicznych

Uszkodzenie rdzenia kręgowego bez nieprawidłowości radiologicznych występuje w przypadku SCI, ale nie ma dowodów na uszkodzenie kręgosłupa na zdjęciach radiologicznych . Uraz rdzenia kolumna jest uraz, które powoduje złamanie kości lub niestabilności wiązadeł w grzbiet ; może to współistnieć z lub powodować uraz rdzenia kręgowego, ale każdy uraz może wystąpić bez drugiego. Nieprawidłowości mogą pojawić się w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI), ale termin ten został ukuty, zanim MRI stało się powszechne.

Zespół centralnego pępka

Niekompletne uszkodzenia rdzenia kręgowego: zespół rdzenia centralnego (u góry), zespół rdzenia przedniego (w środku) i zespół Browna-Séquarda (na dole).

Zespół ośrodkowego rdzenia, prawie zawsze wynikający z uszkodzenia szyjnego rdzenia kręgowego, charakteryzuje się osłabieniem ramion ze względnym oszczędzeniem nóg i zanikiem czucia w obszarach obsługiwanych przez segmenty krzyżowe. Utrata czucia bólu, temperatury, lekkiego dotyku i ucisku poniżej poziomu urazu. Drogi kręgowe, które obsługują ramiona, są bardziej dotknięte ze względu na ich centralne położenie w rdzeniu kręgowym, podczas gdy włókna korowo-rdzeniowe przeznaczone dla nóg są oszczędzone ze względu na ich bardziej zewnętrzne położenie. Najczęstszy z niepełnych zespołów SCI, zespół ośrodkowego rdzenia, zwykle wynika z przeprostu szyi u osób starszych ze zwężeniem kręgosłupa . U osób młodszych najczęściej wynika z zgięcia szyi. Najczęstsze przyczyny to upadki i wypadki samochodowe; jednak inne możliwe przyczyny obejmują zwężenie kręgosłupa i uderzenie w rdzeń kręgowy przez guz lub dysk kręgowy.

Zespół przedniego pasa

Zespół przedniego rdzenia kręgowego , spowodowany uszkodzeniem przedniej części rdzenia kręgowego lub zmniejszeniem dopływu krwi z przedniej tętnicy kręgowej , może być spowodowany złamaniami lub zwichnięciami kręgów lub przepukliny dysków. Poniżej poziomu urazu funkcje motoryczne, czucie bólu i czucie temperatury są tracone, podczas gdy zmysł dotyku i propriocepcji (zmysł położenia w przestrzeni) pozostają nienaruszone. Różnice te wynikają ze względnego położenia rdzenia kręgowego odpowiedzialnego za każdy rodzaj funkcji.

Zespół Browna-Séquarda

Zespół Browna-Séquarda występuje, gdy rdzeń kręgowy jest znacznie bardziej uszkodzony z jednej strony niż z drugiej. Rzadko zdarza się, aby rdzeń kręgowy był rzeczywiście podzielony (przecięty z jednej strony), ale częściowe uszkodzenia spowodowane ranami penetrującymi (takimi jak postrzałowe lub nożowe) lub złamania kręgów lub guzów są powszechne. Po ipsilateralnej stronie urazu (po tej samej stronie) ciało traci funkcje motoryczne, propriocepcję oraz zmysły wibracji i dotyku. Po przeciwnej (przeciwnej stronie) urazu dochodzi do utraty odczuć bólowych i temperaturowych.

Zespół tylnego sznura

Zespół tylnego rdzenia , w którym zajęte są tylko kolumny grzbietowe rdzenia kręgowego, jest zwykle obserwowany w przypadkach przewlekłej mielopatii, ale może również wystąpić przy zawale tylnej tętnicy kręgowej . Ten rzadki zespół powoduje utratę propriocepcji i poczucia wibracji poniżej poziomu urazu, podczas gdy funkcje motoryczne i odczuwanie bólu, temperatury i dotyku pozostają nienaruszone. Zwykle urazy tylnego pępowiny wynikają z urazów, takich jak choroba lub niedobór witamin, a nie uraz. Tabes dorsalis , w wyniku uszkodzenia tylnej części rdzenia kręgowego spowodowanego kiłą, powoduje utratę czucia dotykowego i proprioceptywnego.

Zespoły stożka rdzeniowego i ogona końskiego

Zespół Conus medullaris jest uszkodzeniem końca rdzenia kręgowego, zlokalizowanym około kręgów T12–L2 u dorosłych. Region ten zawiera segmenty kręgosłupa S4–S5, odpowiedzialne za jelita, pęcherz i niektóre funkcje seksualne , więc mogą one zostać zakłócone w tego typu urazach. Ponadto czucie i odruch Achillesa mogą być zaburzone. Przyczyny obejmują nowotwory , uraz fizyczny i niedokrwienie .

Zespół ogona końskiego (CES) wynika z uszkodzenia poniżej poziomu, w którym rdzeń kręgowy dzieli się na ogon koński , na poziomach L2–S5 poniżej stożka rdzeniowego. Tak więc nie jest to prawdziwy zespół rdzenia kręgowego, ponieważ to korzenie nerwowe są uszkodzone, a nie sam rdzeń; jednak często dochodzi do uszkodzenia kilku z tych nerwów w tym samym czasie z powodu ich bliskości. CES może wystąpić samodzielnie lub wraz z zespołem stożka rdzeniowego. Może powodować bóle krzyża, osłabienie lub paraliż kończyn dolnych, utratę czucia, dysfunkcję jelit i pęcherza oraz utratę odruchów. W przeciwieństwie do zespołu stożka rdzeniowego objawy często występują tylko po jednej stronie ciała. Przyczyną jest często ucisk, np. przez pęknięty krążek międzykręgowy lub guz. Ponieważ nerwy uszkodzone w CES są w rzeczywistości nerwami obwodowymi, ponieważ odeszły już od rdzenia kręgowego, uszkodzenie ma lepsze rokowanie w zakresie przywrócenia funkcji: obwodowy układ nerwowy ma większą zdolność gojenia niż ośrodkowy układ nerwowy .

Symptomy i objawy

Działania nerwów rdzeniowych
Poziom Funkcje motorowe
C1C6 Zginacze szyi
C1T1 Prostowniki szyi
C3 , C4 , C5 Zasilanie membrany (przeważnie C4 )
C5 , C6 Poruszaj barkiem , podnieś ramię ( mięsień naramienny ); zgięty łokieć ( biceps )
C6 obracać na zewnątrz ( supinować ) ramię
C6 , C7 Wyprostuj łokieć i nadgarstek ( triceps i prostowniki nadgarstka ); pronacja nadgarstka
C7 , T1 elastyczny nadgarstek; zasilać małe mięśnie dłoni
T1T6 Międzyżebrowe i tułów powyżej pasa
T7L1 Mięśnie brzucha
L1L4 Zginać udo
L2 , L3 , L4 Udo przywódcze ; Wyprostuj nogę w kolanie ( czworogłowy uda )
L4 , L5 , S1 uprowadzić udo; Elastyczna nogawka w kolanie ( ścięgna podkolanowe ); Stopa grzbietowa ( piszczelowa przednia ); Rozszerz palce
L5 , S1 , S2 Wyprostuj nogę w biodrze ( gluteus maximus ); Podeszwowego Flex Flex stóp i nóg

Objawy (obserwowane przez lekarza) i objawy (doświadczane przez pacjenta) różnią się w zależności od miejsca urazu kręgosłupa i rozległości urazu. Odcinek skóry unerwiony przez określoną część kręgosłupa nazywa się dermatomem , a uszkodzenie tej części kręgosłupa może powodować ból, drętwienie lub utratę czucia w powiązanych obszarach. Innym objawem są parestezje , mrowienie lub pieczenie w dotkniętych obszarach skóry. Osoba z obniżonym poziomem świadomości może wykazywać reakcję na bolesny bodziec powyżej pewnego punktu, ale nie poniżej. Grupa mięśni unerwionych przez określoną część kręgosłupa nazywana jest miotomem , a uszkodzenie tej części rdzenia kręgowego może powodować problemy z ruchami angażującymi te mięśnie. Mięśnie mogą zawrzeć w sposób niekontrolowany ( spastyczność ), stają się słabe , albo zostać całkowicie sparaliżowany . Wstrząs kręgosłupa , utrata aktywności nerwowej, w tym odruchów poniżej poziomu urazu, pojawia się wkrótce po urazie i zwykle ustępuje w ciągu jednego dnia. Priapizm , wzwód prącia, może być oznaką ostrego uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Konkretne części ciała dotknięte utratą funkcji są określane przez poziom urazu. Niektóre objawy, takie jak dysfunkcja jelit i pęcherza, mogą wystąpić na każdym poziomie. Pęcherz neurogenny obejmuje upośledzoną zdolność opróżniania pęcherza i jest częstym objawem uszkodzenia rdzenia kręgowego. Może to prowadzić do wysokiego ciśnienia w pęcherzu, które może uszkodzić nerki.

lędźwiowo-krzyżowy

Skutki urazów w okolicy lędźwiowej lub krzyżowej rdzenia kręgowego lub nad nią (dolna część pleców i miednica) obejmują zmniejszoną kontrolę nóg i bioder , układu moczowo-płciowego i odbytu. Osoby zranione poniżej poziomu L2 mogą nadal używać mięśni zginaczy bioder i prostowników kolan. Czynność jelit i pęcherza reguluje okolica krzyża . Po urazie często występują dysfunkcje seksualne , a także jelita i pęcherza moczowego, w tym nietrzymanie stolca i moczu .

Klatka piersiowa

Oprócz problemów występujących w urazach niższego stopnia, uszkodzenia kręgosłupa w klatce piersiowej (wysokość klatki piersiowej) mogą wpływać na mięśnie tułowia. Urazy na poziomie T1 do T8 powodują niemożność kontrolowania mięśni brzucha. Może to mieć wpływ na stabilność bagażnika; tym bardziej w przypadku urazów na wyższym poziomie. Im niższy poziom urazu, tym mniej rozległe jego skutki. Urazy od T9 do T12 powodują częściową utratę kontroli tułowia i mięśni brzucha. Urazy kręgosłupa piersiowego powodują paraplegię , ale nie mają wpływu na funkcje rąk, ramion i szyi.

Jednym ze schorzeń, które zwykle występują w zmianach powyżej poziomu T6, jest autonomiczna dysrefleksja (AD), w której ciśnienie krwi wzrasta do niebezpiecznego poziomu, wystarczająco wysokiego, aby spowodować potencjalnie śmiertelny udar . Wynika to z nadmiernej reakcji systemu na bodziec, taki jak ból poniżej poziomu urazu, ponieważ sygnały hamujące z mózgu nie mogą przejść przez uszkodzenie, aby stłumić pobudzającą odpowiedź współczulnego układu nerwowego . Objawy AD obejmują lęk, ból głowy , nudności , dzwonienie w uszach , niewyraźne widzenie, zaczerwienienie skóry i przekrwienie nosa . Może wystąpić wkrótce po urazie lub dopiero po latach.

Inne funkcje autonomiczne również mogą być zaburzone. Na przykład problemy z regulacją temperatury ciała występują najczęściej w kontuzjach na poziomie T8 i wyższym. Innym poważnym powikłaniem, które może wynikać ze zmian powyżej T6, jest wstrząs neurogenny , który wynika z przerwy w produkcji współczulnego układu nerwowego odpowiedzialnego za utrzymanie napięcia mięśniowego w naczyniach krwionośnych. Bez udziału współczulnego naczynia rozluźniają się i rozszerzają. Wstrząs neurogenny objawia się niebezpiecznie niskim ciśnieniem krwi, niskim tętnem i gromadzeniem się krwi w kończynach, co skutkuje niewystarczającym przepływem krwi do rdzenia kręgowego i potencjalnie dalszym jego uszkodzeniem.

Szyjny

Urazy rdzenia kręgowego na poziomie szyjnym (szyi) skutkują całkowitą lub częściową tetraplegią (zwaną także tetraplegią ). W zależności od konkretnej lokalizacji i ciężkości urazu, ograniczona funkcja może zostać zachowana. Dodatkowe objawy urazów szyjki macicy to niskie tętno , niskie ciśnienie krwi , problemy z regulacją temperatury ciała i zaburzenia oddychania. Jeśli uraz szyi jest wystarczająco wysoki, aby osłabić mięśnie biorące udział w oddychaniu, osoba może nie być w stanie oddychać bez pomocy rurki dotchawiczej i wentylatora mechanicznego.

Funkcja po całkowitym urazie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym
Poziom Funkcje motorowe Funkcja oddechowa
C1–C4 Pełny paraliż kończyn Nie mogę oddychać bez wentylacji mechanicznej
C5 Paraliż nadgarstków, dłoni i tricepsa Trudności z kaszlem, może potrzebować pomocy w usuwaniu wydzieliny
C6 Paraliż zginaczy, tricepsów i dłoni
C7–C8 Niektóre osłabienie mięśni rąk, trudności w chwytaniu i uwalnianiu

Komplikacje

Powikłania urazów rdzenia kręgowego obejmują obrzęk płuc , niewydolność oddechową , wstrząs neurogenny i paraliż poniżej miejsca urazu.

W dłuższej perspektywie utrata funkcji mięśni może mieć dodatkowe skutki nieużywania, w tym atrofię mięśni. Unieruchomienie może prowadzić do odleżyn , szczególnie w obszarach kostnych, co wymaga środków ostrożności, takich jak dodatkowa amortyzacja i obracanie się w łóżku co dwie godziny (w ostrym stanie) w celu zmniejszenia nacisku. W dłuższej perspektywie osoby na wózkach inwalidzkich muszą okresowo zmieniać pozycję, aby zmniejszyć presję. Innym powikłaniem jest ból, w tym ból nocyceptywny (wskazanie potencjalnego lub rzeczywistego uszkodzenia tkanki) i ból neuropatyczny , gdy nerwy dotknięte uszkodzeniem przekazują błędne sygnały bólowe przy braku bodźców szkodliwych. Spastyczność , niekontrolowane napięcie mięśni poniżej poziomu urazu, występuje w 65-78% przewlekłego SCI. Wynika to z braku wejścia z mózgu, które tłumi reakcje mięśni na odruchy rozciągania. Można go leczyć lekami i fizykoterapią. Spastyczność zwiększa ryzyko przykurczów ( skrócenie mięśni , ścięgien lub więzadeł wynikające z nieużywania kończyny); temu problemowi można zapobiec, przesuwając kończynę w pełnym zakresie ruchu kilka razy dziennie. Innym problemem, który może powodować brak mobilności, jest utrata gęstości kości i zmiany w strukturze kości. Utrata gęstości kości ( demineralizacja kości ), uważana za spowodowaną brakiem dopływu osłabionych lub sparaliżowanych mięśni, może zwiększać ryzyko złamań. Z kolei słabo poznanym zjawiskiem jest przerost tkanki kostnej w obszarach tkanek miękkich, zwany kostnieniem heterotopowym . Występuje poniżej poziomu urazu, prawdopodobnie w wyniku stanu zapalnego i występuje w stopniu klinicznie istotnym u 27% osób.

Masa mięśniowa jest zmniejszona, ponieważ zanik mięśni z nieużywaniem.

Osoby po urazie rdzenia są szczególnie narażone na problemy z układem oddechowym i sercowo-naczyniowym, dlatego personel szpitala musi być czujny, aby ich uniknąć. Problemy z oddychaniem (zwłaszcza zapalenie płuc) są główną przyczyną śmierci osób po urazie rdzenia, następnie infekcje, zwykle odleżyn, infekcje dróg moczowych i infekcje dróg oddechowych . Zapaleniu płuc może towarzyszyć duszność , gorączka i niepokój.

Innym potencjalnie śmiertelnym zagrożeniem dla oddychania jest zakrzepica żył głębokich (DVT), w której krew tworzy skrzep w nieruchomych kończynach; skrzep może się oderwać i utworzyć zatorowość płucną , osadzając się w płucu i odcinając dopływ krwi. Zakrzepica żył głębokich stanowi szczególnie wysokie ryzyko w przypadku SCI, szczególnie w ciągu 10 dni od urazu, występujące u ponad 13% w warunkach ostrej opieki. Środki zapobiegawcze obejmują antykoagulanty , wąż ciśnieniowy i poruszanie kończynami pacjenta. Zwykłe oznaki i objawy ZŻG i zatorowości płucnej mogą być maskowane w przypadkach SCI ze względu na skutki, takie jak zmiany w odczuwaniu bólu i funkcjonowaniu układu nerwowego.

Infekcja dróg moczowych (ZUM) to kolejne ryzyko, które może nie wykazywać typowych objawów (bólu, parcia naglącego i częstotliwości); zamiast tego może wiązać się z pogorszeniem spastyczności. Ryzyko ZUM, prawdopodobnie najczęstszego powikłania w perspektywie długoterminowej, jest zwiększone przez stosowanie założonych na stałe cewników moczowych . Cewnikowanie może być konieczne, ponieważ SCI zakłóca zdolność pęcherza do opróżniania, gdy jest zbyt pełny, co może wywołać autonomiczną dysrefleksję lub trwale uszkodzić pęcherz. Stosowanie przerywanego cewnikowania w celu opróżniania pęcherza w regularnych odstępach czasu w ciągu dnia zmniejszyło śmiertelność z powodu niewydolności nerek z powodu ZUM w pierwszym świecie, ale nadal stanowi poważny problem w krajach rozwijających się.

Szacuje się, że 24–45% osób po urazie rdzenia cierpi na zaburzenia depresyjne , a wskaźnik samobójstw jest aż sześciokrotnie wyższy niż w pozostałej części populacji. Ryzyko samobójstwa jest najgorsze w ciągu pierwszych pięciu lat po urazie. U młodych ludzi po urazie rdzenia samobójstwo jest główną przyczyną śmierci. Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem innych powikłań, takich jak ZUM i odleżyny, które występują częściej, gdy zaniedbuje się samoopiekę.

Powoduje

Upadek w ramach zajęć rekreacyjnych może spowodować urazy rdzenia kręgowego.

Urazy rdzenia kręgowego są najczęściej spowodowane urazami fizycznymi . Zaangażowane siły mogą być hiperfleksją (ruch głowy do przodu); przeprost (ruch do tyłu); stres boczny (ruch na boki); obrót (skręcenie głowy); kompresja (siła wzdłuż osi kręgosłupa w dół od głowy lub w górę od miednicy); lub rozproszenie (rozerwanie kręgów). Pourazowe SCI może spowodować kontuzję , ucisk lub rozciągnięcie. Jest to poważne ryzyko wielu rodzajów złamań kręgów . Istniejące wcześniej bezobjawowe wrodzone anomalie mogą powodować poważne deficyty neurologiczne, takie jak niedowład połowiczy , które mogą wynikać z niewielkiego urazu.

W USA wypadki samochodowe są najczęstszą przyczyną SCI; drugie to upadki , potem przemoc, jak rany postrzałowe, a potem kontuzje sportowe . W niektórych krajach upadki są częstsze, przewyższając nawet wypadki samochodowe jako główną przyczynę SCI. Wskaźniki SCI związanej z przemocą zależą w dużej mierze od miejsca i czasu. Spośród wszystkich SCI związanych ze sportem, nurkowania w płytkich wodach są najczęstszą przyczyną; Sporty zimowe i sporty wodne stają się coraz częstszymi przyczynami, podczas gdy kontuzje związane z piłką nożną i trampoliną spadają. Wisząc może spowodować uszkodzenie odcinka szyjnego kręgosłupa, co może mieć miejsce w przypadku próby samobójczej . Inną przyczyną są konflikty zbrojne, a kiedy się pojawiają, wiążą się ze zwiększonym odsetkiem SCI. Inną potencjalną przyczyną SCI jest uraz jatrogenny , spowodowany niewłaściwie wykonanym zabiegiem medycznym, takim jak wstrzyknięcie do kręgosłupa.

SCI może mieć również pochodzenie nietraumatyczne. Zmiany nieurazowe powodują od 30 do 80% wszystkich SCI; odsetek ten różni się w zależności od regionu, na który wpływ mają wysiłki mające na celu zapobieganie traumie. Kraje rozwinięte mają wyższy odsetek SCI z powodu chorób zwyrodnieniowych i nowotworów niż kraje rozwijające się. W krajach rozwiniętych najczęstszą przyczyną nieurazowego SCI są choroby zwyrodnieniowe, a następnie nowotwory; w wielu krajach rozwijających się główną przyczyną jest zakażenie, takie jak HIV i gruźlica. SCI może wystąpić w chorobie krążka międzykręgowego i chorobie naczyniowej rdzenia kręgowego. Spontaniczne krwawienie może wystąpić wewnątrz lub na zewnątrz błon ochronnych wyściełających rdzeń , a krążki międzykręgowe mogą powodować przepukliny. Uszkodzenie może wynikać z dysfunkcji naczyń krwionośnych, jak w przypadku malformacji tętniczo-żylnej lub gdy skrzep krwi utknie w naczyniu krwionośnym i odetnie dopływ krwi do pępowiny. Kiedy układowe ciśnienie krwi spada, przepływ krwi do rdzenia kręgowego może zostać zmniejszony, co potencjalnie może spowodować utratę czucia i dobrowolnego ruchu w obszarach zaopatrywanych przez dotknięty poziom rdzenia kręgowego. Wady wrodzone i guzy, które uciskają rdzeń mogą również powodować SCI, podobnie jak spondyloza i niedokrwienie kręgów . Stwardnienie rozsiane to choroba, która może uszkodzić rdzeń kręgowy, podobnie jak stany zakaźne lub zapalne, takie jak gruźlica , półpasiec lub opryszczka pospolita , zapalenie opon mózgowych , zapalenie rdzenia kręgowego i kiła .

Zapobieganie

SCI związane z pojazdami zapobiega się za pomocą środków obejmujących społeczne i indywidualne wysiłki w celu ograniczenia prowadzenia pojazdów pod wpływem narkotyków lub alkoholu, prowadzenia pojazdów w rozproszeniu i senności . Inne wysiłki obejmują zwiększenie bezpieczeństwa drogowego (takiego jak oznaczanie zagrożeń i dodawanie oświetlenia) i bezpieczeństwa pojazdów, zarówno w celu zapobiegania wypadkom (takich jak rutynowa konserwacja i hamulce z funkcją ABS ), jak i łagodzenia szkód w wypadkach (takich jak zagłówki, poduszki powietrzne, pasy bezpieczeństwa i foteliki dziecięce). Upadkom można zapobiegać, wprowadzając zmiany w otoczeniu, takie jak materiały antypoślizgowe i poręcze w wannach i prysznicach, balustrady na schodach, bramki dla dzieci i zabezpieczenia okien. Obrażeniom związanym z bronią można zapobiegać dzięki szkoleniom w zakresie rozwiązywania konfliktów , kampaniom edukacyjnym dotyczącym bezpieczeństwa broni oraz zmianom w technologii broni (takich jak blokady spustów ) w celu poprawy ich bezpieczeństwa. Kontuzjom sportowym można zapobiegać dzięki zmianom zasad i sprzętu sportowego w celu zwiększenia bezpieczeństwa oraz kampaniom edukacyjnym mającym na celu ograniczenie ryzykownych praktyk, takich jak nurkowanie na nieznanej głębokości lub granie głową w piłce nożnej.

Diagnoza

Promienie rentgenowskie (po lewej) są bardziej dostępne, ale mogą przeoczyć szczegóły, takie jak przepukliny dysków, które mogą pokazać MRI (po prawej).

Prezentacja osoby w kontekście urazu lub nieurazowego tła determinuje podejrzenie urazu rdzenia kręgowego. Cechy te to paraliż, utrata czucia lub oba na dowolnym poziomie. Inne objawy mogą obejmować nietrzymanie moczu.

Ocena radiologiczna za pomocą prześwietlenia rentgenowskiego , tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego może określić, czy doszło do uszkodzenia kręgosłupa i gdzie się znajduje. Promienie rentgenowskie są powszechnie dostępne i mogą wykryć niestabilność lub niewspółosiowość kręgosłupa, ale nie dają bardzo szczegółowych obrazów i mogą przeoczyć urazy rdzenia kręgowego lub przemieszczenie więzadeł lub dysków, które nie mają towarzyszącego uszkodzenia kręgosłupa. Tak więc, gdy wyniki RTG są prawidłowe, ale nadal istnieje podejrzenie SCI z powodu bólu lub objawów SCI, stosuje się tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny. CT daje więcej szczegółów niż zdjęcia rentgenowskie, ale naraża pacjenta na większe promieniowanie i nadal nie daje obrazów rdzenia kręgowego ani więzadeł; MRI pokazuje w najdrobniejszych szczegółach struktury ciała. Tak więc jest to standard dla każdego, kto ma deficyty neurologiczne stwierdzone w SCI lub uważa się, że ma niestabilne uszkodzenie kręgosłupa.

Oceny neurologiczne pomagające określić stopień upośledzenia są wykonywane na początku i wielokrotnie na wczesnych etapach leczenia; to określa tempo poprawy lub pogorszenia oraz informuje o leczeniu i rokowaniu. Przedstawiona powyżej skala ASIA Impairment Scale służy do określania poziomu i ciężkości urazu.

Kierownictwo

Leczenie przedszpitalne

Ograniczenie ruchu kręgosłupa z długą deską do kręgosłupa

Pierwszy etap postępowania w przypadku podejrzenia urazu rdzenia kręgowego jest ukierunkowany na podstawowe podtrzymywanie życia i zapobieganie dalszym urazom: utrzymanie dróg oddechowych, oddychanie i krążenie oraz ograniczenie dalszego ruchu kręgosłupa. W sytuacjach nagłych większość ludzi, którzy zostali poddani działaniu sił wystarczająco silnych, aby spowodować SCI, traktuje się tak, jakby mieli niestabilność w kręgosłupie i mieli ograniczone ruchy kręgosłupa, aby zapobiec uszkodzeniu rdzenia kręgowego. Przyjmuje się, że urazy lub złamania głowy, szyi lub miednicy, a także urazy penetrujące w pobliżu kręgosłupa i upadki z wysokości są związane z niestabilnością kręgosłupa, dopóki nie zostaną wykluczone w szpitalu. Wypadki pojazdów z dużą prędkością, urazy sportowe obejmujące głowę lub szyję oraz urazy nurkowe to inne mechanizmy wskazujące na wysokie ryzyko SCI. Ponieważ uraz głowy i kręgosłupa często współistnieją, każdy, kto jest nieprzytomny lub ma obniżony poziom świadomości w wyniku urazu głowy, ma ograniczony ruch kręgosłupa.

Na szyję zakładany jest sztywny kołnierz szyjny , głowa jest przytrzymywana blokami po obu stronach, a osoba jest przywiązywana do tablicy . Urządzenia do wyciągania służą do przemieszczania ludzi bez nadmiernego poruszania kręgosłupem, jeśli nadal znajdują się w pojeździe lub innej ograniczonej przestrzeni. Wykazano, że stosowanie kołnierza szyjnego zwiększa śmiertelność u osób z urazami penetrującymi i dlatego nie jest rutynowo zalecane w tej grupie.

Współczesna opieka pourazowa obejmuje etap zwany oczyszczeniem kręgosłupa szyjnego , wykluczenie urazu rdzenia kręgowego, jeśli pacjent jest w pełni przytomny i nie jest pod wpływem narkotyków lub alkoholu, nie wykazuje deficytów neurologicznych, nie ma bólu w środkowej części szyi i innych bolesne urazy, które mogą odwracać uwagę od bólu szyi. Jeśli wszystkie są nieobecne, nie jest konieczne ograniczenie ruchu kręgosłupa.

W przypadku przeniesienia niestabilnego urazu kręgosłupa może dojść do uszkodzenia rdzenia kręgowego. Od 3 do 25% SCI występuje nie w momencie początkowego urazu, ale później podczas leczenia lub transportu. Podczas gdy część z nich wynika z charakteru samego urazu, szczególnie w przypadku wielokrotnych lub masywnych urazów, część z nich odzwierciedla brak odpowiedniego ograniczenia ruchu kręgosłupa. SCI może osłabić zdolność organizmu do utrzymywania ciepła, więc mogą być potrzebne koce rozgrzewające.

Wczesne leczenie szpitalne

Opieka początkowa w szpitalu, podobnie jak w warunkach przedszpitalnych, ma na celu zapewnienie odpowiednich dróg oddechowych, oddychania, funkcji sercowo-naczyniowej i ograniczenia ruchomości kręgosłupa. Obrazowanie kręgosłupa w celu ustalenia obecności SCI może wymagać odczekania, jeśli konieczna jest pilna operacja w celu ustabilizowania innych zagrażających życiu urazów. Ostre SCI zasługuje na leczenie na oddziale intensywnej terapii , zwłaszcza urazy szyjnego rdzenia kręgowego. Osoby po SCI wymagają powtórnych ocen neurologicznych i leczenia przez neurochirurgów. Ludzie powinni być usuwani z deski ortopedycznej tak szybko, jak to możliwe, aby zapobiec komplikacjom związanym z jej użyciem.

Jeśli skurczowe ciśnienie krwi spadnie poniżej 90 mmHg w ciągu kilku dni od urazu, dopływ krwi do rdzenia kręgowego może zostać zmniejszony, co prowadzi do dalszych uszkodzeń. Dlatego ważne jest, aby utrzymać ciśnienie krwi, co można osiągnąć za pomocą płynów dożylnych i środków wazopresyjnych . Stosowane wazopresory obejmują fenylefrynę , dopaminę lub noradrenalinę . Średnie ciśnienie tętnicze krwi jest mierzone i utrzymywane na poziomie 85 do 90 mmHg przez siedem dni po urazie.

Badanie CAMPER prowadzone przez dr Kwona i późniejsze badania przeprowadzone przez grupę UCSF TRACK-SCI (Dhall) wykazały, że cele związane z ciśnieniem perfuzji rdzenia kręgowego (SCPP) są ściślej związane z lepszym powrotem do zdrowia neurologicznego niż cele MAP. Niektóre instytucje przyjęły te cele SCPP i umieszczenie drenażu lędźwiowego płynu mózgowo-rdzeniowego jako standard opieki. Leczenie wstrząsu spowodowanego utratą krwi różni się od leczenia wstrząsu neurogennego i może zaszkodzić ludziom z tym drugim typem, dlatego konieczne jest ustalenie, dlaczego ktoś jest we wstrząsie. Możliwe jest jednak, że obie przyczyny istnieją jednocześnie. Innym ważnym aspektem pielęgnacji jest zapobieganie niedotlenieniu krwiobiegu , które może pozbawić rdzeń kręgowy tlenu. Osoby z urazami szyjki macicy lub klatki piersiowej mogą doświadczyć niebezpiecznie spowolnionego tętna ; leczenie przyspieszające może zawierać atropinę .

Kortykosteroidów leki metyloprednizolonu badano do użytku w OZW z nadzieją na ograniczenie obrzęku i wtórny uraz . Ponieważ nie wydaje się, aby przynosiły długoterminowe korzyści, a lek wiąże się z ryzykiem, takim jak krwawienie z przewodu pokarmowego i infekcje, jego stosowanie nie jest zalecane od 2018 r. Nie zaleca się również jego stosowania w urazowym uszkodzeniu mózgu .

Konieczny może być zabieg chirurgiczny, np. w celu zmniejszenia nadmiernego nacisku na rdzeń, ustabilizowania kręgosłupa lub przywrócenia kręgów na właściwe miejsce. W przypadkach związanych z niestabilnością lub kompresją, brak działania może prowadzić do pogorszenia stanu. Operacja jest również konieczna, gdy coś uciska pępowinę, takie jak fragmenty kości, krew, materiał z więzadeł lub krążków międzykręgowych lub wbity przedmiot z urazu penetrującego . Chociaż idealny czas operacji jest nadal przedmiotem dyskusji, badania wykazały, że wcześniejsza interwencja chirurgiczna (w ciągu 12 godzin od urazu) wiąże się z lepszymi wynikami. Ten rodzaj operacji jest często określany jako „ultra-wczesna”, wymyślona przez Burke i wsp. w UCSF. Czasami pacjent ma zbyt wiele innych urazów, aby tak wcześnie zostać kandydatem do zabiegu chirurgicznego. Operacja jest kontrowersyjna, ponieważ niesie za sobą potencjalne powikłania (takie jak infekcje), więc w przypadkach, gdy nie jest to wyraźnie potrzebne (np. ściskany jest przewód), lekarze muszą zdecydować, czy wykonać operację, w oparciu o aspekty stanu pacjenta i własne przekonania o jego ryzyku i korzyściach. W przypadkach, w których wybrano bardziej konserwatywne podejście, stosuje się leżenie w łóżku , kołnierze szyjne, urządzenia ograniczające ruch i opcjonalnie trakcję . Chirurdzy mogą zdecydować się na zastosowanie trakcji kręgosłupa w celu usunięcia nacisku z rdzenia kręgowego poprzez przywrócenie zwichniętych kręgów do wyrównania, ale przepuklina krążków międzykręgowych może uniemożliwić tej technice zmniejszenie nacisku. Szczypce Gardner-Wells są jednym z narzędzi stosowanych do wywierania trakcji kręgosłupa w celu zmniejszenia złamania lub zwichnięcia oraz ograniczenia ruchu w dotkniętych obszarach.

Rehabilitacja

Pacjenci po SCI często wymagają przedłużonego leczenia w specjalistycznym oddziale kręgosłupa lub na oddziale intensywnej terapii . Proces rehabilitacji zwykle rozpoczyna się w warunkach ostrej opieki. Zazwyczaj faza stacjonarna trwa 8–12 tygodni, a następnie faza rehabilitacji ambulatoryjnej 3–12 miesięcy, po której następuje coroczna ocena lekarska i funkcjonalna. Fizjoterapeutów , terapeutów zajęciowych , terapeutów rekreacyjnych , pielęgniarek, pracowników socjalnych, psychologów i innych specjalistów opieki zdrowotnej działa jako zespół w koordynacji z physiatrist zdecydować się na celach z pacjentem i opracować plan działań związanych z odprowadzaniem, który jest odpowiedni dla danej osoby stan: schorzenie.

Takie urządzenie ortopedyczne, znane również jako orteza opadającej stopy, ma tylko jeden funkcjonalny element do podnoszenia przedniej części stopy w celu skompensowania osłabienia zginaczy grzbietowych. Jeśli inne grupy mięśni, takie jak zginacze podeszwowe, są słabe, należy wziąć pod uwagę dodatkowe elementy funkcjonalne. An ortezy stawu skokowego stóp (AFO) typu ortezy spadek stóp nie jest zatem odpowiednia do opieki nad pacjentami ze słabości innych grup mięśniowych.

W ostrej fazie fizjoterapeuci skupiają się na stanie oddechowym pacjenta, zapobieganiu powikłaniom pośrednim (takim jak odleżyny ), utrzymaniu zakresu ruchu i utrzymaniu aktywności dostępnych mięśni.

W przypadku osób, których urazy są na tyle duże, że utrudniają oddychanie, duży nacisk kładzie się na oczyszczanie dróg oddechowych na tym etapie zdrowienia. Osłabienie mięśni oddechowych osłabia zdolność skutecznego kaszlu, co pozwala na gromadzenie się wydzieliny w płucach. Ponieważ pacjenci po urazie rdzenia cierpią na zmniejszoną całkowitą pojemność płuc i objętość oddechową , fizjoterapeuci uczą ich dodatkowych technik oddechowych (np. oddychanie wierzchołkowe, oddychanie językowo-gardłowe ), których zwykle nie uczy się zdrowych osób. Fizjoterapia oczyszczania dróg oddechowych może obejmować ręczne perkusje i wibracje, drenaż ułożeniowy , trening mięśni oddechowych i techniki wspomaganego kaszlu. Pacjentów uczy się zwiększania ciśnienia w jamie brzusznej poprzez pochylanie się do przodu w celu wywołania kaszlu i usunięcia łagodnej wydzieliny. Technikę poczwórnego kaszlu wykonuje się leżąc na plecach, a terapeuta naciska na brzuch w rytmie kaszlu, aby zmaksymalizować przepływ wydechowy i zmobilizować wydzieliny. Inną techniką stosowaną w celu zwiększenia przepływu wydechowego, co później poprawia kaszel, jest ręczna kompresja brzucha. Inne techniki stosowane w leczeniu dysfunkcji układu oddechowego obejmują stymulację mięśni oddechowych, stosowanie zwężającego opaski brzusznej, mowę wspomaganą respiratorem oraz wentylację mechaniczną .

Stopień regeneracji funkcjonalnej i niezależności osiągniętej w zakresie czynności życia codziennego, zajęć rekreacyjnych i zatrudnienia zależy od poziomu i ciężkości urazu. Functional Independence Measure (FIM) to narzędzie oceny, które ma na celu ocenę funkcjonowania pacjentów w całym procesie rehabilitacji po urazie rdzenia kręgowego lub innej poważnej choroby lub urazu. Może śledzić postępy i stopień samodzielności pacjenta podczas rehabilitacji. Osoby po urazie rdzenia mogą potrzebować użycia specjalistycznych urządzeń i wprowadzania modyfikacji w swoim otoczeniu, aby móc wykonywać codzienne czynności i funkcjonować samodzielnie. Słabe stawy można ustabilizować za pomocą urządzeń takich jak ortezy stawu skokowego (AFO) lub ortezy stawu skokowego (KAFO) , ale chodzenie może nadal wymagać dużego wysiłku. Zwiększenie aktywności zwiększy szanse na wyzdrowienie.

Pacjent po niepełnej paraplegii (wysokość zmiany L3) z ortezą kolanowo-kostno-stopową (KAFO) ze zintegrowaną kontrolą fazy postawy stawu kolanowego.

W leczeniu stanów porażenia w odcinku piersiowym dolnym lub niższym rozpoczęcie leczenia za pomocą ortezy jest obiecujące od fazy pośredniej (2–26 tygodni po incydencie). U pacjentów z całkowitą paraplegią (ASIA A) dotyczy to zmian o wysokości między T12 a S5. U pacjentów z niepełną paraplegią (ASIA BD) ortezy nadają się nawet do zmian o wysokości powyżej T12. W obu przypadkach należy jednak przeprowadzić szczegółowe badanie funkcji mięśni, aby precyzyjnie zaplanować konstrukcję z ortezą.

Rokowanie

Holly Koester doznała urazu kręgosłupa w wyniku kolizji pojazdu mechanicznego i obecnie jeździ na wózku inwalidzkim .

Urazy rdzenia kręgowego na ogół powodują co najmniej pewne nieuleczalne upośledzenie, nawet przy najlepszym możliwym leczeniu. Najlepszym predyktorem rokowania jest poziom i kompletność urazu, mierzona skalą upośledzenia ASIA. Wynik neurologiczny przy początkowej ocenie wykonanej 72 godziny po urazie jest najlepszym prognostykiem powrotu funkcji. Większość osób z wynikiem ASIA A (całkowite urazy) nie ma funkcjonalnej regeneracji motorycznej, ale może nastąpić poprawa. Większość pacjentów z niecałkowitymi obrażeniami odzyskuje przynajmniej część funkcji. Szanse na odzyskanie umiejętności chodzenia poprawiają się z każdym stopniem AIS stwierdzonym podczas wstępnego badania; np. wynik ASIA D daje większą szansę na chodzenie niż wynik C. Objawy niepełnych urazów mogą się różnić i trudno jest dokładnie przewidzieć wynik. Osoba z łagodnym, niecałkowitym urazem kręgu T5 będzie miała znacznie większe szanse na użycie nóg niż osoba z poważnym, całkowitym urazem w dokładnie tym samym miejscu. Spośród niekompletnych zespołów SCI, zespoły Browna-Séquarda i centralnego rdzenia mają najlepsze rokowanie do wyzdrowienia, a zespół przedniego rdzenia ma najgorsze.

Stwierdzono, że osoby z nietraumatycznymi przyczynami SCI są mniej narażone na całkowite urazy i pewne powikłania, takie jak odleżyny i zakrzepica żył głębokich, a także mają krótszy pobyt w szpitalu. Ich wyniki w testach funkcjonalnych były lepsze niż wyniki osób z urazowym SCI przy przyjęciu do szpitala, ale kiedy badano ich przy wypisie, osoby z urazowym SCI poprawiły się tak, że wyniki obu grup były takie same. Oprócz kompletności i stopnia urazu, wiek i współistniejące problemy zdrowotne wpływają na stopień, w jakim osoba po urazie rdzenia będzie w stanie żyć samodzielnie i chodzić. Jednak ogólnie rzecz biorąc, osoby z urazami L3 lub niższymi prawdopodobnie będą w stanie chodzić funkcjonalnie, T10 i poniżej, aby chodzić po domu z usztywnieniami, a C7 i poniżej, aby żyć niezależnie. Nowe terapie zaczynają dawać nadzieję na lepsze wyniki u pacjentów z SCI, ale większość znajduje się na etapie eksperymentalnym/translacyjnym.

Jednym z ważnych predyktorów powrotu do zdrowia motorycznego w danym obszarze jest obecność w nim czucia, w szczególności odczuwania bólu. Większość powrotu do zdrowia następuje w pierwszym roku po urazie, ale niewielka poprawa może trwać przez lata; regeneracja sensoryczna jest bardziej ograniczona. Powrót do zdrowia jest zwykle najszybszy w ciągu pierwszych sześciu miesięcy. Wstrząs kręgosłupa , w którym odruchy są tłumione, pojawia się natychmiast po urazie i ustępuje w dużej mierze w ciągu trzech miesięcy, ale stopniowo ustępuje przez kolejne 15.

Dysfunkcja seksualna po urazie kręgosłupa jest powszechna. Problemy, które mogą wystąpić, obejmują zaburzenia erekcji , utratę zdolności do wytrysku , niedostateczne nawilżenie pochwy oraz zmniejszone czucie i upośledzoną zdolność do orgazmu . Mimo to wiele osób uczy się sposobów dostosowywania swoich praktyk seksualnych, aby mogły prowadzić satysfakcjonujące życie seksualne.

Chociaż średnia długość życia poprawiła się dzięki lepszym opcjom opieki, nadal nie jest tak dobra, jak populacja bez obrażeń. Im wyższy poziom urazu i im pełniejszy uraz, tym większe skrócenie oczekiwanej długości życia. Śmiertelność jest bardzo podwyższona w ciągu roku od urazu.

Epidemiologia

Podział wieku w momencie kontuzji w USA w latach 1995-1999.

  0-15 (3,0%)
  16-30 (42,1%)
  31–45 (28,1%)
  46-60 (15,1%)
  61–75 (8,5%)
  76+ (3,2%)

Na całym świecie liczba nowych przypadków SCI od 1995 r. waha się od 10,4 do 83 osób na milion rocznie. Ten szeroki zakres liczb jest prawdopodobnie częściowo spowodowany różnicami między regionami pod względem tego, czy i w jaki sposób zgłaszane są urazy. W Ameryce Północnej około 39 osób na każdy milion doznaje urazu SCI każdego roku, a w Europie Zachodniej zachorowalność wynosi 16 na milion. W Stanach Zjednoczonych częstość występowania urazów rdzenia kręgowego szacuje się na około 40 przypadków na 1 milion osób rocznie lub około 12 000 przypadków rocznie. W Chinach zachorowalność wynosi około 60 000 rocznie. Szacunkowa liczba osób żyjących z SCI na świecie waha się od 236 do 4187 na milion. Szacunki znacznie się różnią ze względu na różnice w sposobie gromadzenia danych i technikach stosowanych do ekstrapolacji danych. Niewiele informacji jest dostępnych z Azji, a jeszcze mniej z Afryki i Ameryki Południowej. W Europie Zachodniej szacowana częstość występowania wynosi 300 na milion osób, aw Ameryce Północnej 853 na milion. Szacuje się, że w Iranie wynosi 440 na milion, na Islandii na 526 na milion, a w Australii na 681 na milion. W Stanach Zjednoczonych istnieje od 225 000 do 296 000 osób z urazami rdzenia kręgowego, a różne badania szacują częstość występowania od 525 do 906 na milion.

SCI występuje w około 2% wszystkich przypadków urazów tępym narzędziem. Każdy, kto przeszedł siłę wystarczającą do spowodowania urazu kręgosłupa piersiowego, jest również narażony na inne urazy. W 44% przypadków po urazie rdzenia dochodzi do innych poważnych obrażeń w tym samym czasie; 14% pacjentów po SCI doznaje również urazów głowy lub twarzy . Inne powszechnie związane urazy obejmują uraz klatki piersiowej , uraz jamy brzusznej , złamania miednicy i długie złamań kości .

Mężczyźni odpowiadają za cztery na pięć urazów rdzenia kręgowego. Większość z tych urazów występuje u mężczyzn poniżej 30 roku życia. Średni wiek w momencie urazu powoli wzrastał z około 29 lat w latach 70. do 41. Wskaźnik urazów jest najniższy u dzieci, najwyższy u późnych nastolatków do wczesnych lat dwudziestych, a następnie stopniowo spada w starszych grupach wiekowych ; jednak wskaźniki mogą wzrosnąć u osób starszych. W Szwecji od 50 do 70% wszystkich przypadków SCI występuje u osób poniżej 30. roku życia, a 25% występuje u osób w wieku powyżej 50 lat. Chociaż wskaźniki SCI są najwyższe wśród osób w wieku 15–20 lat, mniej niż 3% przypadków SCI występuje u osób poniżej 15 lat U noworodka SCI występuje w jednym na 60 000 urodzeń, np. z porodów pośladkowych lub urazów kleszczowych. Różnica w częstości występowania urazów między płciami zmniejsza się w przypadku urazów w wieku 3 lat i młodszych; tyle samo dziewczynek jest rannych co chłopców, a może nawet więcej. Inną przyczyną urazów pediatrycznych jest znęcanie się nad dzieckiem, takie jak zespół dziecka potrząsanego . W przypadku dzieci najczęstszą przyczyną SCI (56%) są wypadki samochodowe. Dużą liczbę urazów wśród młodzieży można przypisać w dużej mierze wypadkom drogowym i urazom sportowym. U osób powyżej 65. roku życia najczęstszą przyczyną urazowego SCI są upadki. Osoby starsze i osoby z ciężkim zapaleniem stawów są narażone na wysokie ryzyko SCI z powodu wad kręgosłupa. W nieurazowym SCI różnica płci jest mniejsza, średni wiek wystąpienia jest większy, a zmiany niepełne są częstsze.

Historia

Starożytny egipski papirus Edwina Smitha jest najwcześniejszym znanym opisem SCI.

Wiadomo, że SCI jest niszczycielski od tysiącleci; starożytny egipski papirus Edwina Smitha z 2500 pne, pierwszy znany opis urazu, mówi, że „nie należy go leczyć”. Teksty hinduskie z 1800 roku p.n.e. również wspominają o SCI i opisują techniki trakcji mające na celu wyprostowanie kręgosłupa. Grecki lekarz Hipokrates , urodzony w V wieku pne, opisał SCI w swoim Korpusie Hipokratesa i wynalazł urządzenia trakcyjne do prostowania zwichniętych kręgów. Ale dopiero Aulus Cornelius Celsus , urodzony 30 pne, zauważył, że uraz szyjki macicy spowodował szybką śmierć, a sam rdzeń kręgowy był zaangażowany w tę chorobę. W drugim wieku naszej ery grecki lekarz Galen eksperymentował na małpach i doniósł, że poziome przecięcie rdzenia kręgowego powodowało, że traciły one wszelkie czucie i ruchy poniżej poziomu cięcia. Grecki lekarz z VII wieku Paweł z Eginy opisał techniki chirurgiczne leczenia złamanych kręgów poprzez usuwanie fragmentów kości, a także operacje mające na celu zmniejszenie nacisku na kręgosłup. W średniowieczu w Europie poczyniono niewielkie postępy w medycynie ; dopiero w okresie renesansu kręgosłup i nerwy zostały dokładnie przedstawione na rysunkach anatomii człowieka autorstwa Leonarda da Vinci i Andreasa Vesaliusa .

W 1762 roku chirurg Andre Louis wyjął kulę z odcinka lędźwiowego kręgosłupa pacjenta, który odzyskał ruch w nogach. W 1829 roku chirurg Gilpin Smith przeprowadził udaną laminektomię, która poprawiła odczucia pacjenta. Jednak idea, że ​​SCI było nieuleczalne, pozostała dominująca aż do początku XX wieku. W 1934 r. śmiertelność w pierwszych dwóch latach po urazie wynosiła ponad 80%, głównie z powodu infekcji dróg moczowych i odleżyn, z których te ostatnie uważano za nieodłączne od SCI, a nie wynikające z ciągłego leżenia w łóżku. Dopiero w drugiej połowie wieku przełomy w obrazowaniu, chirurgii, opiece medycznej i medycynie rehabilitacyjnej przyczyniły się do znacznej poprawy opieki po SCI. Względna częstość występowania urazów niecałkowitych w porównaniu z urazami całkowitymi poprawiła się od połowy XX wieku, głównie ze względu na nacisk na szybszą i lepszą wstępną opiekę i stabilizację pacjentów z urazami rdzenia kręgowego. Stworzeniu ratownictwa medycznego w celu profesjonalnego transportu ludzi do szpitala przypisuje się częściową poprawę wyników od lat 70. XX wieku. Poprawie opieki towarzyszył wzrost średniej długości życia osób po urazie rdzenia; czas przeżycia poprawił się o około 2000% od 1940 roku. W latach 2015/2016 23% osób w dziewięciu ośrodkach urazów kręgosłupa w Anglii miało opóźnione wypisanie z powodu sporów o to, kto powinien zapłacić za potrzebny sprzęt.

Kierunki badań

Naukowcy badają różne sposoby leczenia urazów rdzenia kręgowego. Badania terapeutyczne koncentrują się na dwóch głównych obszarach: neuroprotekcji i neuroregeneracji . Pierwsza z nich ma na celu zapobieganie uszkodzeniom powstałym w wyniku wtórnego urazu w ciągu kilku minut lub tygodni po urazie, a druga ma na celu ponowne połączenie uszkodzonych obwodów w rdzeniu kręgowym, aby umożliwić przywrócenie funkcji. Leki neuroprotekcyjne są ukierunkowane na wtórne skutki uszkodzenia, w tym zapalenie, uszkodzenie przez wolne rodniki , ekscytotoksyczność (uszkodzenie neuronów przez nadmierną sygnalizację glutaminianu ) i apoptozę (samobójstwo komórek). Kilka potencjalnie neuroprotekcyjnych środków, których celem są takie ścieżki, jest przedmiotem badań klinicznych na ludziach .

Mezenchymalne komórki macierzyste pochodzące ze szpiku kostnego widoczne pod mikroskopem z kontrastem fazowym (powiększenie 63-krotne)

Przeszczepianie komórek macierzystych jest ważną drogą badań nad SCI: celem jest zastąpienie utraconych komórek rdzenia kręgowego, umożliwienie ponownego połączenia w uszkodzonych obwodach nerwowych poprzez odrastanie aksonów oraz stworzenie w tkankach środowiska sprzyjającego wzrostowi. Kluczową ścieżką badań SCI są badania nad komórkami macierzystymi , które mogą różnicować się w inne typy komórek, w tym te utracone po SCI. Rodzaje komórek badane do stosowania w OZW obejmują zarodkowe komórki macierzyste , nerwowe komórki macierzyste , mezenchymalnych komórek macierzystych , węchowe komórek ensheathing , komórki Schwanna , aktywowane makrofagi i indukowane pluripotencjalne komórki macierzyste . Na ludziach przeprowadzono setki badań nad komórkami macierzystymi, uzyskując obiecujące, ale niejednoznaczne wyniki. Trwające badanie fazy 2 w 2016 r. przedstawiło dane pokazujące, że po 90 dniach u 2 z 4 pacjentów nastąpiła już poprawa dwóch poziomów motorycznych i tym samym osiągnięto już punkt końcowy 2/5 pacjentów, którzy poprawili dwa poziomy w ciągu 6–12 miesięcy. Dane za sześć miesięcy spodziewane są w styczniu 2017 r.

Innym rodzajem podejścia jest inżynieria tkankowa, wykorzystująca biomateriały do tworzenia rusztowań i odbudowy uszkodzonych tkanek. Badane biomateriały obejmują substancje naturalne, takie jak kolagen czy agaroza, oraz syntetyczne, takie jak polimery i nitroceluloza . Dzielą się na dwie kategorie: hydrożele i nanowłókien . Materiały te można również wykorzystać jako nośnik do dostarczania terapii genowej do tkanek.

Jedną z badanych możliwości, aby umożliwić sparaliżowanym osobom chodzenie i pomóc w rehabilitacji osób z pewnymi zdolnościami chodzenia, jest użycie nadających się do noszenia, zasilanych robotem egzoszkieletów . Urządzenia, które mają zmotoryzowane stawy, są zakładane na nogi i dostarczają energii do poruszania się i chodzenia. Kilka takich urządzeń jest już dostępnych w sprzedaży, ale wciąż trwają badania, w jaki sposób można je zwiększyć.

Wstępne badania nadoponowych stymulatorów rdzenia kręgowego w całkowitych urazach ruchowych wykazały pewną poprawę.

W 2014 roku Darek Fidyka przeszedł pionierską operację kręgosłupa, w której wykorzystano przeszczepy nerwowe z kostki, aby „zniwelować lukę” w odciętym rdzeniu kręgowym i komórki węchowe (OEC) w celu stymulacji komórek rdzenia kręgowego. Operację przeprowadzono w Polsce we współpracy z prof. Geoffem Raismanem, kierownikiem ds. regeneracji neuronów w Instytucie Neurologii University College London i jego zespołem badawczym. GKW pobrano z opuszków węchowych pacjenta w mózgu, a następnie hodowano w laboratorium, a następnie komórki te wstrzykiwano powyżej i poniżej uszkodzonej tkanki kręgosłupa.

Zobacz też

Bibliografia

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne