Mikroangiopatia zakrzepowa - Thrombotic microangiopathy
| Mikroangiopatia zakrzepowa | |
|---|---|
 | |
| Zdjęcie mikroangiopatii zakrzepowej z charakterystycznym nawarstwieniem cebuli widocznym w starszych zmianach. Bejca PAS . | |
| Specjalność |
Reumatologia 
|
Zakrzepowej mikroangiopatii ( TMA ) jest patologią , która prowadzi do zakrzepów w kapilarach i tętniczki , ze względu na śródbłonka kontuzji. Może być obserwowany w połączeniu z małopłytkowością , niedokrwistością , plamicą i niewydolnością nerek .
Klasyczne TMA to zespół hemolityczno-mocznicowy i zakrzepowa plamica małopłytkowa . Inne stany związane z TMA obejmują atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy , rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe , twardzinowy przełom nerkowy, nadciśnienie złośliwe , zespół przeciwciał antyfosfolipidowych i toksyczność leków, np . toksyczność inhibitora kalcyneuryny .
Symptomy i objawy
Obraz kliniczny TMA, chociaż zależy od typu, obejmuje zazwyczaj: gorączkę , mikroangiopatyczną niedokrwistość hemolityczną (patrz schistocyty w rozmazie krwi), niewydolność nerek , małopłytkowość i objawy neurologiczne. Ogólnie rzecz biorąc, powikłania nerkowe są szczególnie dominujące w zespole hemolityczno-mocznicowym związanym z toksyną Shiga (STx-HUS) i nietypowym HUS, podczas gdy powikłania neurologiczne są bardziej prawdopodobne w przypadku TTP. Osoby z łagodniejszymi postaciami TTP mogą mieć nawracające epizody objawowe, w tym drgawki i utratę wzroku. W bardziej groźnych przypadkach TMA, a także w miarę postępu choroby bez leczenia, możliwa jest również niewydolność wielonarządowa lub uraz, ponieważ skrzepliny szkliste mogą rozprzestrzeniać się i wpływać na mózg, nerki, serce, wątrobę i inne główne narządy.
Przyczyna
Konkretna przyczyna zależy od rodzaju prezentowanego TMA, ale dwie główne drogi prowadzące do TMA to zewnętrzne czynniki wywołujące uszkodzenie naczyń, takie jak wirusy , bakteryjne toksyny Shiga lub endotoksyny , przeciwciała i leki; oraz wrodzone stany predysponujące, w tym obniżone poziomy czynników tkankowych niezbędnych do kaskady krzepnięcia . Każdy z tych szlaków spowoduje zmniejszoną zakrzepicę śródbłonka, adhezję leukocytów do uszkodzonego śródbłonka, zużycie dopełniacza, zwiększony naczyniowy stres ścinający i nieprawidłową fragmentację vWF. Centralnym i głównym zdarzeniem w tej progresji jest uszkodzenie komórek śródbłonka, które zmniejsza wytwarzanie prostaglandyny i prostacykliny , co ostatecznie prowadzi do utraty fizjologicznej oporności na zakrzepy lub wysokiego tempa tworzenia skrzepliny w naczyniach krwionośnych. Adhezja leukocytów do uszkodzonej ściany śródbłonka i nieprawidłowe uwalnianie czynnika von Willebranda (lub vWF) mogą również przyczyniać się do wzrostu tworzenia skrzepliny. Niedawno naukowcy przypisali zarówno TTP, jak i HUS celowanym środkom, takim jak celowane terapie przeciwnowotworowe, immunotoksyny i terapia anty-VEGF.
Toksyny bakteryjne są główną przyczyną jednej kategorii mikroangiopatii zakrzepowej znanej jako HUS lub zespół hemolityczno-mocznicowy . HUS można podzielić na dwie główne kategorie: HUS związany z toksyną Shiga (STx-HUS), który zwykle objawia się biegunką, oraz HUS nietypowy . Toksyna Shiga hamuje wiązanie zależnego od eEF-1 wiązania aminoacylo tRNA z podjednostką 60S rybosomu, hamując w ten sposób syntezę białek. Cytotoksyczność spowodowana brakiem białka uszkadza kłębuszkowe komórki śródbłonka, tworząc puste przestrzenie w ścianie śródbłonka i odrywając błonę podstawną warstwy śródbłonka, aktywując kaskadę krzepnięcia. Nietypowy HUS może być spowodowany infekcją lub chorobą biegunkową lub może być przenoszony genetycznie. Ta kategoria TMA obejmuje wszystkie formy, które nie mają oczywistej etiologii. Mutacje w trzech białkach w kaskadzie dopełniacza zostały zidentyfikowane u pacjentów z nietypowym HUS. Wykazano również, że kilka leków chemioterapeutycznych powoduje uszkodzenie warstwy nabłonka poprzez zmniejszenie zdolności komórek do wytwarzania prostacykliny, co ostatecznie prowadzi do związanego z chemioterapią HUS lub C-HUS.
Drugą kategorią TMA jest zakrzepowa plamica małopłytkowa TTP , którą można podzielić na 3 kategorie: wrodzoną, idiopatyczną i nieidiopatyczną. Wrodzone i idiopatyczne TTP są na ogół związane z niedoborami ADAMTS13, metaloproteazy cynku odpowiedzialnej za rozszczepianie bardzo dużych multimerów vWF w celu zapobiegania nieprawidłowej agregacji płytek i zakrzepicy w mikronaczyniach. Naturalne mutacje genetyczne powodujące niedobór ADAMTS13 stwierdzono w rodowodach homozygotycznych i heterozygotycznych w Europie. Naukowcy zidentyfikowali wspólne szlaki i powiązania między TTP i HUS, podczas gdy inne źródła wyrażają sceptycyzm co do ich wspólnej patofizjologii.
Represje z czynnikiem wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF) może również powodować kłębuszkowego TMA (uszkodzenie kłębuszków mikrokrążeniu). Prawdopodobne jest, że brak VEGF powoduje zapadnięcie się okienek w śródbłonku kłębuszków, powodując w ten sposób uszkodzenie naczyń mikrokrążenia i blokady związane z TMA.
W badaniach klinicznych oceniających duże dawki walacyklowiru (8000 mg/dobę) podawane przez dłuższy czas (miesiące do lat) w profilaktyce zakażenia i choroby cytomegalowirusem (CMV), szczególnie u osób zakażonych wirusem HIV, zgłaszano objawy przypominające mikroangiopatię zakrzepową. Wiele czynników mogło przyczynić się do występowania mikroangiopatii zakrzepowej w tych badaniach, w tym głęboka immunosupresja, choroby podstawowe (zaawansowana choroba HIV, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi) i inne klasy leków, zwłaszcza leki przeciwgrzybicze. Nie było doniesień o mikroangiopatii zakrzepowej wśród 3050 pacjentów w czterech badaniach oceniających Valacyclovir w hamowaniu nawrotowej opryszczki narządów płciowych. Chociaż jedno z badań dotyczyło osób zakażonych wirusem HIV, pacjenci nie mieli zaawansowanej choroby HIV. Wynika z tego, że występowanie mikroangiopatii zakrzepowej jest ograniczone do osób z ciężką immunosupresją otrzymujących wyższe dawki walacyklowiru niż wymagane do opanowania zakażenia HSV.
Diagnoza
CBC i obraz krwi: zmniejszenie liczby płytek krwi i schistocytów PT, aPTT, fibrynogen: prawidłowe markery hemolizy: zwiększenie stężenia niesprzężonej bilirubiny, zwiększenie stężenia LDH, zmniejszenie ujemnego testu Coombsa w stosunku do haptoglobiny . Kreatynina, mocznik, w celu śledzenia funkcji nerek genu ADAMSTS-13, aktywności lub badania inhibitorów (TTP).
Leczenie
Przebieg leczenia i wskaźnik powodzenia zależy od rodzaju TMA. Niektórzy pacjenci z atypowym HUS i TTP zareagowali na infuzje lub wymiany osocza, procedurę, która zastępuje białka niezbędne do kaskady dopełniacza, której pacjent nie ma; nie jest to jednak trwałe rozwiązanie ani leczenie, zwłaszcza dla pacjentów z wrodzonymi predyspozycjami. Przeciwciała monoklonalne, takie jak ekulizumab i kaplacyzumab, mogą pomóc odpowiednio w atypowym zespole hemolityczno-mocznicowym i nabytej zakrzepowej plamicy małopłytkowej, podczas gdy deksametazon może pomóc w immunologicznej zakrzepowej plamicy małopłytkowej, a heparyna drobnocząsteczkowa może pomóc w rozsianym wykrzepianiu wewnątrznaczyniowym.
Zobacz też
Bibliografia
Zewnętrzne linki
| Klasyfikacja | |
|---|---|
| Zasoby zewnętrzne |