Toksyczna martwica naskórka - Toxic epidermal necrolysis

Toksyczna martwica naskórka
Inne nazwy Zespół Lyella, zespół Lyella
Toksyczna-nekroliza-naskórka.jpg
Charakterystyczna utrata skóry z martwicą toksyczno-rozpływną naskórka
Specjalność Dermatologia
Objawy Gorączka, pęcherze skórne, łuszczenie się skóry, bolesna skóra, zaczerwienienie oczu
Komplikacje Odwodnienie , posocznica , zapalenie płuc , niewydolność wielonarządowa .
Zwykły początek Wiek > 40
Czynniki ryzyka HIV/AIDS , toczeń rumieniowaty układowy , genetyka
Metoda diagnostyczna > 30% zajętej skóry, biopsja skóry
Diagnostyka różnicowa Ospa wietrzna , gronkowcowy naskórek , gronkowcowy zespół oparzonej skóry , autoimmunologiczna choroba pęcherzowa
Leczenie Hospitalizacja, zatrzymanie przyczyny, leki przeciwbólowe
Rokowanie Śmiertelność 20-50%
Częstotliwość 1-2 na milion rocznie (wraz z SJS)

Toksyczna nekroliza naskórka ( TEN ) jest rodzajem ciężkiej reakcji skórnej . Wraz z zespołem Stevensa-Johnsona (SJS) tworzy spektrum chorób, przy czym TEN ma cięższy przebieg. Wczesne objawy obejmują gorączkę i objawy grypopodobne . Kilka dni później skóra zaczyna tworzyć pęcherze i łuszczyć się, tworząc bolesne, surowe obszary. Zazwyczaj zaangażowane są również błony śluzowe , takie jak usta. Powikłania obejmują odwodnienie , posocznicę , zapalenie płuc i niewydolność wielonarządową .

Najczęstszą przyczyną są niektóre leki, takie jak lamotrygina , karbamazepina , allopurynol , antybiotyki sulfonamidowe i newirapina . Inne przyczyny mogą obejmować infekcje, takie jak Mycoplasma pneumoniae i cytomegalowirus, lub przyczyna może pozostać nieznana. Czynniki ryzyka obejmują HIV/AIDS i toczeń rumieniowaty układowy . Diagnoza opiera się na biopsji skóry i zajęciu ponad 30% skóry. TEN jest rodzajem ciężkich skórnych reakcji niepożądanych (SCAR), razem z SJS, SJS/TEN i reakcją na lek z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi . Nazywa się SJS, gdy zajęte jest mniej niż 10% skóry, a forma pośrednia z zajęciem od 10 do 30%. Rumień wielopostaciowy (EM) jest ogólnie uważany za odrębny stan.

Leczenie zwykle odbywa się w szpitalu, na przykład na oddziale oparzeń lub oddziale intensywnej terapii . Wysiłki obejmują zatrzymanie przyczyny, leki przeciwbólowe i leki przeciwhistaminowe . Można również stosować antybiotyki , dożylne immunoglobuliny i kortykosteroidy . Leczenie zazwyczaj nie zmienia przebiegu choroby podstawowej. Razem z SJS dotyka od 1 do 2 osób na milion rocznie. Częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Typowy początek występuje w wieku powyżej 40 lat. Skóra zwykle odrasta w ciągu dwóch do trzech tygodni; jednak powrót do zdrowia może potrwać miesiące, a większość z nich ma przewlekłe problemy.

Symptomy i objawy

Prodrom

TEN ostatecznie powoduje rozległe zajęcie skóry z zaczerwienieniem , martwicą i odwarstwieniem górnej (naskórkowej) warstwy skóry i błony śluzowej. Zanim rozwiną się te poważne objawy, ludzie często mają zwiastun grypopodobny , z kaszlem, katarem , gorączką, zmniejszonym apetytem i złym samopoczuciem . Historia ekspozycji na lek występuje średnio 14 dni (od 1 do 4 tygodni) przed wystąpieniem objawów, ale może nastąpić już po 48 godzinach, jeśli jest to ponowna ekspozycja.

Odkrycia skórne

Wstępne ustalenia skórne obejmują czerwono-fioletowe, ciemna, płaskie plamy zwane grudkowymi które zaczynają się na pniu i rozprzestrzeniają się stamtąd. Te zmiany skórne przekształcają się następnie w duże pęcherze . Dotknięta skóra może wtedy stać się nekrotyczna lub obwisać od ciała i złuszczać się w dużych pokosach.

  • Toksyczna nekroliza naskórka na nogach

  • TENS Blistry w dniu 4

    Pojawiające się pęcherze w 4 dniu wystąpienia TEN

  • Plecy pacjenta TENS

    Plecy pacjenta z TEN w 10. dniu, w szczytowym momencie choroby

Ustalenia śluzówkowe

Prawie wszystkie osoby z TEN mają również zajęcie jamy ustnej, oczu i narządów płciowych. Na każdej powierzchni błony śluzowej mogą pojawić się bolesne strupy i nadżerki . W jamie ustnej pojawiają się pęcherze i erozje, co utrudnia jedzenie, a czasami wymaga karmienia przez sondę nosowo-żołądkową lub sondę żołądkową bezpośrednio do żołądka. Oczy mogą stać się spuchnięte, pokryte strupami i owrzodzeniem, co prowadzi do potencjalnej ślepoty. Najczęstszym problemem z oczami jest ciężkie zapalenie spojówek .

Komplikacje

Osoby, które przeżyją ostrą fazę TEN, często cierpią na długotrwałe powikłania dotyczące skóry i oczu. Objawy skórne mogą obejmować blizny, erupcyjne znamiona melanocytowe , zwężenie sromu i pochwy oraz dyspareunię . W SJS i TEN może być zaangażowany nabłonek tchawicy, oskrzeli lub przewodu pokarmowego. Objawy oczne są najczęstszym powikłaniem w TEN, występującym u 20–79% osób z TEN, nawet u tych, którzy nie doświadczają natychmiastowych objawów ocznych. Mogą to być suche oczy , światłowstręt , symblepharon , bliznowacenie lub suchość rogówki , zwłóknienie podspojówkowe , trichioza , zmniejszona ostrość widzenia i ślepota.

Przyczyna

Odnotowano, że reakcje na leki powodują 80-95% przypadków TEN.

Leki najczęściej związane z TEN to:

Zgłaszano również, że TEN jest wynikiem zakażenia Mycoplasma pneumoniae lub wirusem dengi . Środki kontrastowe stosowane w obrazowaniu badania, jak również przeszczepianie od szpiku kostnego i narządów są również związane z rozwojem TEN.

HIV

Osoby zakażone HIV mają 1000 razy większe ryzyko rozwoju SJS/TEN w porównaniu z populacją ogólną. Powód tego zwiększonego ryzyka nie jest jasny.

Genetyka

Niektóre czynniki genetyczne są związane ze zwiększonym ryzykiem TEN. Na przykład zaobserwowano , że niektóre typy HLA, takie jak HLA-B*1502, HLA-A*3101, HLA-B*5801 i HLA-B*57:01, są powiązane z rozwojem TEN po ekspozycji na określone leki .

Patogeneza

Rola układu odpornościowego w dokładnej patogenezie TEN pozostaje niejasna. Wydaje się, że pewien rodzaj komórek odpornościowych ( cytotoksyczne komórki T CD8+ ) jest przede wszystkim odpowiedzialny za śmierć keratynocytów i późniejsze odwarstwienie skóry. Keratynocyty to komórki znajdujące się niżej w naskórku i specjalizują się w utrzymywaniu razem otaczających komórek skóry. Istnieje teoria, że ​​komórki odpornościowe CD8+ stają się nadaktywne w wyniku stymulacji przez leki lub metabolity leków. Limfocyty T CD8+ pośredniczą następnie w śmierci komórek keratynocytów poprzez uwalnianie szeregu cząsteczek, w tym perforyny, granzymu B i granulizyny. Inne czynniki, w tym czynnik martwicy nowotworu alfa i ligand fas, również wydają się być zaangażowane w patogenezę TEN.

Diagnoza

Rozpoznanie TEN opiera się zarówno na wynikach klinicznych, jak i histologicznych. Wczesna TEN może przypominać nieswoiste reakcje polekowe, dlatego klinicyści powinni utrzymywać wysoki wskaźnik podejrzeń dla TEN. Obecność zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, oczu i/lub narządów płciowych jest pomocna w diagnostyce, ponieważ zmiany te występują u prawie wszystkich pacjentów z TEN. Znak Nikolskij (a rozdzielenie brodawkowatych skóry z warstwy podstawnej po delikatnym naciskiem bocznym) i znak Asboe-Hansen (poprzeczne przedłużenie pęcherzy rozedmowych z ciśnieniem) są również pomocne objawy diagnostyczne u chorych z dziesięcioma.

Biorąc pod uwagę znaczną zachorowalność i śmiertelność z powodu TEN, a także poprawę wyników leczenia po szybkim leczeniu, istnieje duże zainteresowanie odkryciem biomarkerów surowicy do wczesnego rozpoznawania TEN. Granulizyna w surowicy i białko B1 o wysokiej ruchliwości w surowicy (HMGB1) są jednymi z kilku badanych markerów, które okazały się obiecujące we wczesnych badaniach.

Histologia

Ostateczna diagnoza TEN często wymaga potwierdzenia biopsji. Histologicznie wczesna TEN wykazuje rozsiane nekrotyczne keratynocyty. W bardziej zaawansowanej TEN uwidacznia się martwica naskórka pełnej grubości z rozszczepieniem podnaskórkowym i niewielkim naciekiem zapalnym w brodawkowatej skórze właściwej . Martwica naskórka stwierdzona w badaniu histologicznym jest czułym, ale niespecyficznym objawem TEN.

  • Zlewna martwica naskórka, niski mag

  • Zlewna martwica naskórka, wysoka mag

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Podstawowym leczeniem TEN jest odstawienie czynnika(ów) sprawczego(ów), zwykle obraźliwego leku, wczesne skierowanie i leczenie na oddziałach oparzeń lub intensywnej terapii , leczenie wspomagające i wsparcie żywieniowe.

Aktualna literatura nie przekonuje do stosowania adjuwantowej terapii systemowej. Początkowe zainteresowanie immunoglobuliną dożylną (IVIG) wynikało z badań wykazujących, że IVIG może hamować apoptozę keratynocytów za pośrednictwem Fas-FasL in vitro. Niestety, badania naukowe ujawniają sprzeczne poparcie dla stosowania IVIG w leczeniu TEN. Możliwość wyciągania bardziej uogólnionych wniosków z dotychczasowych badań była ograniczona przez brak kontrolowanych badań i niespójność w projekcie badania pod względem ciężkości choroby, dawki IVIG i czasu podania IVIG. Potrzebne są większe, wysokiej jakości badania kliniczne, aby ocenić rzeczywiste korzyści IVIG w TEN.

W TEN wypróbowano wiele innych terapii wspomagających, w tym kortykosteroidy , cyklosporynę , cyklofosfamid , plazmaferezę , pentoksyfilinę , acetylocysteinę , ulinastatynę , infliksymab i czynniki stymulujące tworzenie kolonii granulocytów (jeśli występuje leukopenia związana z TEN ). Istnieją mieszane dowody na stosowanie kortykosteroidów i skąpe dowody na inne terapie. Metaanaliza z 2002 roku wykazała, że ​​nie ma wiarygodnych dowodów na leczenie TEN. Talidomid nie wykazywał żadnych korzyści i był związany ze zwiększoną śmiertelnością w porównaniu z placebo.

Rokowanie

Śmiertelność z powodu martwicy toksyczno-rozpływnej naskórka wynosi 25–30%. Osoby z SJS lub TEN spowodowane przez lek mają lepsze rokowanie, im wcześniej lek przyczynowy zostanie wycofany. Utrata skóry sprawia, że ​​pacjenci są podatni na infekcje grzybicze i bakteryjne , co może skutkować sepsą , która jest główną przyczyną zgonów w tej chorobie. Śmierć jest spowodowana infekcją lub niewydolnością oddechową, która jest spowodowana zapaleniem płuc lub uszkodzeniem wyściółki dróg oddechowych. Analiza mikroskopowa tkanki (zwłaszcza stopnia zapalenia skóry jednojądrzastych i ogólnie stopnia zapalenia) może odgrywać rolę w określaniu rokowania w poszczególnych przypadkach.

Ocena ważności

„Severity of Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis” (SCORTEN) to system punktacji opracowany w celu oceny ciężkości TEN i przewidywania śmiertelności u pacjentów z ostrą TEN.

Za każdy z następujących czynników przyznawany jest jeden punkt:

  • wiek >40
  • tętno >120 uderzeń/minutę
  • przeprowadzanie diagnozy raka
  • oddzielenie naskórka na ponad dziesięciu procentach powierzchni ciała (BSA) pierwszego dnia.
  • Azot mocznikowy we krwi >28 mg/dL
  • Glukoza >252 mg/dL (14 mmol/L)
  • Wodorowęglan <20mEq/L

Wynik

  • 0–1: 3,2% śmiertelność
  • 2: 12,2% śmiertelność
  • 3: 35,3% śmiertelność
  • 4: śmiertelność 58,3%
  • ≥5: 90% śmiertelność

Warto zauważyć, że ten system punktacji jest najbardziej wartościowy, gdy stosuje się go w pierwszym i trzecim dniu hospitalizacji i może zaniżać śmiertelność u pacjentów z objawami ze strony układu oddechowego.

Bibliografia

Linki zewnętrzne

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne