Uraz tchawiczo-oskrzelowy - Tracheobronchial injury

Uraz tchawiczo-oskrzelowy
Pęknięcie tchawiczo-oskrzelowe 3D CT 3.jpg
Rekonstrukcja tchawicy i oskrzeli za pomocą rentgenowskiej tomografii komputerowej z przerwaniem prawego oskrzela głównego z nieprawidłową jasnością (strzałka)
Specjalność Medycyna ratunkowa

Tchawiczo uraz jest uszkodzenie tchawiczo drzewa (w drogach oddechowych struktury związanej z tchawicy i oskrzeli ). Może być wynikiem tępego lub penetrującego urazu szyi lub klatki piersiowej , wdychania szkodliwych oparów lub dymu lub aspiracji płynów lub przedmiotów.

Choć rzadkie, TBI jest poważnym stanem; może powodować niedrożność dróg oddechowych i w konsekwencji zagrażającą życiu niewydolność oddechową . Inne obrażenia towarzyszą TBI w około połowie przypadków. Spośród osób z TBI, które umierają, większość robi to przed otrzymaniem pomocy w nagłych wypadkach , z powodu niedrożności dróg oddechowych, wykrwawienia lub urazów innych ważnych narządów. Spośród tych, którzy dotrą do szpitala, śmiertelność może sięgać nawet 30%.

TBI jest często trudne do zdiagnozowania i leczenia. Wczesna diagnoza jest ważna, aby zapobiec powikłaniom , które obejmują zwężenie (zwężenie) dróg oddechowych, infekcję dróg oddechowych i uszkodzenie tkanki płucnej. Diagnoza obejmuje takie procedury, jak bronchoskopia , radiografia i rentgenowska tomografia komputerowa w celu wizualizacji drzewa tchawiczo - oskrzelowego . Oznaki i objawy różnią się w zależności od lokalizacji i ciężkości urazu; często obejmują duszność (trudności w oddychaniu), dysfonię (stan, w którym głos może być ochrypły, słaby lub nadmiernie oddychający), kaszel i nieprawidłowe odgłosy oddechu . W warunkach nagłych można zastosować intubację tchawicy , aby zapewnić, że drogi oddechowe pozostaną otwarte. W ciężkich przypadkach może być konieczna operacja w celu naprawy TBI.

Symptomy i objawy

Odma opłucnowa obu płuc (duże strzałki), odma śródpiersia (mała strzałka) i rozedma podskórna u pacjenta z całkowitym uszkodzeniem prawego oskrzela. Wyciek powietrza był ciągły pomimo ssania.

Oznaki i objawy różnią się w zależności od tego, która część drzewa tchawiczo-oskrzelowego jest uszkodzona i jak bardzo jest uszkodzona. Nie ma bezpośrednich oznak TBI, ale pewne oznaki sugerują uraz i budzą podejrzenie klinicysty, że do niego doszło. Wiele oznak i objawów występuje również w urazach o podobnych mechanizmach urazowych, takich jak odma opłucnowa. Duszność i niewydolność oddechowa występują u 76–100% osób z TBI, a odkrztuszanie krwi stwierdzono nawet u 25%. Jednak izolowane TBI zwykle nie powoduje obfitego krwawienia; jeśli takie krwawienie zostanie zaobserwowane, prawdopodobnie jest to spowodowane innym urazem, takim jak pęknięcie dużego naczynia krwionośnego . Pacjent może wykazywać dysfonię lub słabsze odgłosy oddechowe, a szybki oddech jest powszechny. Może występować kaszel , może również wystąpić stridor , nienormalny, wysoki dźwięk oddechowy wskazujący na niedrożność górnych dróg oddechowych.

Uszkodzenie dróg oddechowych może powodować rozedmę podskórną (powietrze uwięzione w tkance podskórnej skóry) w jamie brzusznej, klatce piersiowej, szyi i głowie. Rozedma podskórna, występująca nawet u 85% osób z TBI, szczególnie wskazuje na uraz, gdy dotyczy tylko szyi. Powietrze jest uwięzione w jamie klatki piersiowej poza płucami (odma opłucnowa) w około 70% TBI. Szczególnie mocnym dowodem na to, że doszło do TBI, jest brak ustąpienia odmy opłucnowej, nawet po założeniu rurki w klatce piersiowej w celu usunięcia powietrza z jamy klatki piersiowej; pokazuje, że powietrze nieustannie przedostaje się do jamy klatki piersiowej z miejsca pęknięcia. Powietrze może również zostać uwięzione w śródpiersiu , środku klatki piersiowej ( pneumomediastinum ). Jeśli powietrze uchodzi z penetrującego urazu szyi, można postawić jednoznaczną diagnozę TBI. TBI może również towarzyszyć znak Hammana , trzeszczący dźwięk, który pojawia się w rytm bicia serca.

Powoduje

Urazy drzewa tchawiczo-oskrzelowego w obrębie klatki piersiowej mogą być spowodowane siłami penetrującymi, takimi jak rany postrzałowe , ale częściej są wynikiem tępego urazu. TBI z powodu tępych sił zwykle wynika z uderzeń o dużej energii, takich jak upadki z wysokości i wypadki samochodowe ; uraz jest rzadki w mechanizmach o niskim wpływie. Urazy tchawicy powodują około 1% zgonów związanych z ruchem drogowym. Inne potencjalne przyczyny to upadki z wysokich miejsc i urazy, w których dochodzi do zmiażdżenia klatki piersiowej. Eksplozje to kolejna przyczyna.

Rany postrzałowe są najczęstszą formą urazów penetrujących, które powodują TBI. Rzadziej rany nożowe i odłamki z wypadków samochodowych mogą również przeniknąć do dróg oddechowych. Większość urazów tchawicy dotyczy szyi, ponieważ drogi oddechowe w klatce piersiowej są głębokie, a zatem dobrze chronione; jednak do jednej czwartej TBI wynikającej z urazu penetrującego występuje w klatce piersiowej. Uraz tchawicy szyjnej zwykle dotyczy przedniej (przedniej) części tchawicy.

Niektóre procedury medyczne mogą również uszkodzić drogi oddechowe; obejmują one intubację tchawicy, bronchoskopię i tracheotomię . Tylna część tchawicy może zostać uszkodzona podczas tracheotomii. TBI wynikające z intubacji tchawicy (wprowadzenie rurki do tchawicy) jest rzadkie, a mechanizm, za pomocą którego ono występuje, jest niejasny. Jednak jeden prawdopodobny mechanizm polega na tym, że rurka dotchawicza zaczepia się o fałd błony i rozrywa ją, gdy jest przesuwana w dół przez drogi oddechowe. Kiedy rurka dotchawicza rozdziera tchawicę, zwykle robi to na tylnej (tylnej) błoniastej ścianie. W przeciwieństwie do TBI, które jest wynikiem tępego urazu, większość jatrogennych urazów dróg oddechowych obejmuje podłużne rozdarcia w tylnej części tchawicy lub rozdarcia po stronie, które odciągają błoniastą część tchawicy od chrząstki. Nadmierny nacisk ze strony mankietu rurki dotchawiczej może zmniejszyć dopływ krwi do tkanek tchawicy, prowadząc do niedokrwienia i potencjalnie powodując owrzodzenie, zakażenie , a później zwężenie.

Śluzówki okładziny tchawicy może być zranienia inhalacji gorących gazów lub dymów szkodliwych, takich jak chlor gazowy . Może to prowadzić do obrzęku (obrzęku), martwicy (śmierci tkanki), tworzenia blizn i ostatecznie do zwężenia. Jednak TBI z powodu inhalacji, aspiracji ciała obcego i procedur medycznych jest rzadkością.

Mechanizm

Struktury drzewa tchawiczo-oskrzelowego są dobrze chronione, więc ich zranienie wymaga zwykle dużej siły. W urazie tępym TBI jest zwykle wynikiem gwałtownego ucisku klatki piersiowej. Gwałtowny przeprost szyi, zwykle spowodowany wypadkiem samochodowym, może również spowodować uszkodzenie tchawicy, a uraz szyi może zmiażdżyć tchawicę o kręgi. Zmiażdżenie krtani lub tchawicy szyjnej może wystąpić w zderzeniach czołowych, gdy szyja jest nadmiernie wyprostowana i uderza w kierownicę lub deskę rozdzielczą; zostało to nazwane „urazem deski rozdzielczej”. Krtań i tchawica szyjna mogą również ulec uszkodzeniu w przypadku zderzenia czołowego pasem bezpieczeństwa.

Chociaż mechanizm nie jest dobrze poznany, powszechnie uważa się, że TBI spowodowane tępym urazem jest spowodowane dowolną kombinacją trzech możliwych mechanizmów: wzrostu ciśnienia w drogach oddechowych, ścinania i odrywania. Pierwszy rodzaj urazu, czasami nazywany „pęknięciem wybuchowym”, może wystąpić, gdy klatka piersiowa jest gwałtownie ściskana, na przykład gdy kierowca uderza w kierownicę w wypadku samochodowym lub gdy klatka piersiowa jest zmiażdżona. Ciśnienie w drogach oddechowych, zwłaszcza w większych drogach oddechowych (tchawicy i oskrzelach), szybko wzrasta w wyniku ucisku, ponieważ głośnia odruchowo zamyka drogi oddechowe. Kiedy to ciśnienie przekracza elastyczność tkanek, pękają; zatem błoniasta część tchawicy jest częściej dotknięta tym mechanizmem uszkodzenia niż części chrzęstne.

Drugi mechanizm może wystąpić, gdy klatka piersiowa zostaje nagle spowolniona , jak ma to miejsce w wypadkach samochodowych, wytwarzając siłę ścinającą. Płuca są ruchome w jamie klatki piersiowej, ale ich ruch jest bardziej ograniczony w pobliżu wnęki . Obszary w pobliżu chrząstki pierścieniowatej i ostrogi są przymocowane odpowiednio do chrząstki tarczycy i osierdzia ; zatem jeśli drogi oddechowe się poruszają, mogą rozerwać się w tych punktach fiksacji.

Trzeci mechanizm występuje, gdy klatka piersiowa jest ściskana od przodu do tyłu, powodując jej rozszerzanie się z boku na bok. Płuca przylegają do ściany klatki piersiowej z powodu podciśnienia między nimi a błonami opłucnowymi wyścielającymi wnętrze klatki piersiowej; w ten sposób, gdy klatka piersiowa się rozszerza, są one rozrywane. To tworzy napięcie w karinie; drogi oddechowe pękają, jeśli ta siła rozciągająca przekracza ich elastyczność. Mechanizm ten może być przyczyną obrażeń, gdy klatka piersiowa jest zmiażdżona. Większość TBI wynika prawdopodobnie z połączenia tych trzech mechanizmów.

Gdy drogi oddechowe są uszkodzone, powietrze może z nich uciec i zostać uwięzione w otaczających tkankach szyi (rozedma podskórna) i śródpiersia (odma śródpiersia); jeśli osiągnie tam wystarczająco wysokie ciśnienie, może uciskać drogi oddechowe. Masywne przecieki powietrza z pękniętych dróg oddechowych mogą również zaburzyć krążenie, uniemożliwiając powrót krwi do serca z głowy i dolnej części ciała; powoduje to potencjalnie śmiertelne zmniejszenie ilości krwi, którą serce jest w stanie wypompować. Krew i inne płyny mogą gromadzić się w drogach oddechowych, a uraz może zakłócać drożność dróg oddechowych i zakłócać ich ciągłość. Jednak nawet jeśli tchawica jest całkowicie przecięta, otaczające ją tkanki mogą utrzymywać ją wystarczająco razem, aby przynajmniej na początku nastąpiła odpowiednia wymiana powietrza.

Anatomia

Schemat krtani, tchawicy i oskrzeli.

Tchawica i oskrzela tworzą drzewo tchawiczo-oskrzelowe. Tchawica znajduje się pomiędzy dolnym końcem krtani a środkiem klatki piersiowej, gdzie dzieli się na dwa oskrzela na grzbiecie zwanym ostrogą . Tchawica jest stabilizowana i utrzymywana w stanie otwartym dzięki pierścieniom wykonanym z chrząstki, które otaczają przód i boki konstrukcji; te pierścienie nie są zamknięte i nie otaczają tyłu, który jest wykonany z membrany. Oskrzela dzielą się na mniejsze gałęzie, a następnie na oskrzeliki, które dostarczają powietrze do pęcherzyków , maleńkich pęcherzyków powietrza w płucach odpowiedzialnych za wchłanianie tlenu . Można dokonać dowolnego podziału między tchawicą klatkową i szyjną przy wlocie piersiowym , otworze w górnej części jamy klatki piersiowej . Struktur anatomicznych, które otaczają i chronią drzewa tchawiczo obejmują płuc, przełyku , duże naczynia krwionośne, na klatkę piersiową , w odcinku piersiowym , a mostek . Dzieci mają bardziej miękkie tchawice i bardziej elastyczne drzewa tchawiczo-oskrzelowe niż dorośli; ta elastyczność, która pomaga chronić struktury przed urazami podczas ich ściskania, może przyczynić się do mniejszej częstości występowania TBI u dzieci.

Diagnoza

Pacjent z urazowym całkowitym rozerwaniem prawego oskrzela. Tomografia komputerowa po nagłym drenażu drenu klatki piersiowej. Osiowe sekcje o grubości 1,25 mm z okienkiem płucnym. (a) Przetrwała obustronna odma opłucnowa, odma śródpiersia i rozległa odma podskórna. (b) Wiele prześwitów wokół prawego drzewa oskrzelowego (strzałka zakrzywiona) uniemożliwiające prawidłowe rozpoznanie pęknięcia oskrzeli. (c) Efekt Macklina wokół prawej dolnej żyły płucnej (biała strzałka). (d) Projekcja wieńcowa ukazująca liczne obszary konsolidacji wyrostka zębodołowego w prawym górnym i dolnym płacie: śródmiąższowe przejaśnienia powstałe w wyniku skaleczenia płuc są widoczne po prawej stronie (grube strzałki).

Szybka diagnoza i leczenie są ważne w opiece TBI; jeśli uraz nie zostanie zdiagnozowany wkrótce po urazie, ryzyko powikłań jest wyższe. Bronchoskopia jest najskuteczniejszą metodą diagnozowania, lokalizowania i określania ciężkości TBI i zwykle jest jedyną metodą pozwalającą na postawienie ostatecznej diagnozy. Diagnostyka za pomocą elastycznego bronchoskopu, który umożliwia bezpośrednią wizualizację urazu, jest najszybszą i najbardziej niezawodną techniką. U osób z TBI bronchoskopia może ujawnić, że drogi oddechowe są rozdarte lub że drogi oddechowe są zablokowane przez krew lub że oskrzela zapadły się, zasłaniając bardziej dystalne (dolne) oskrzela.

RTG klatki piersiowej jest wstępną techniką obrazowania wykorzystywaną do diagnozowania TBI. Film może nie wykazywać żadnych objawów u pacjenta bez objawów. Wskazania na TBI widoczne na radiogramach obejmują deformację tchawicy lub ubytek ściany tchawicy. Radiografia może również wykazać rozedmę szyjki macicy, powietrze w tkankach szyi. Promienie rentgenowskie mogą również wykazywać towarzyszące urazy i oznaki, takie jak złamania i odma podskórna. Jeśli wystąpi odma podskórna, a kość gnykowa na zdjęciu rentgenowskim jest umieszczona niezwykle wysoko w gardle, może to wskazywać na przecięcie tchawicy. Podejrzewa się również TBI, jeśli na zdjęciu rentgenowskim rurka dotchawicza wydaje się być nie na miejscu lub jeśli jej mankiet wydaje się być bardziej pełny niż normalnie lub wystaje przez rozdarcie w drogach oddechowych. Jeśli oskrzele jest rozdarte dookoła, płuco może zapaść się na zewnątrz w kierunku ściany klatki piersiowej (zamiast do wewnątrz, jak to zwykle ma miejsce w przypadku odmy opłucnowej), ponieważ traci przyczepność do oskrzela, które normalnie utrzymuje je w kierunku środka. U osoby leżącej twarzą do góry płuco zapada się w kierunku przepony i pleców. Ten objaw, opisany w 1969 r., nazywa się objawem upadłego płuca i jest patognomoniczny dla TBI (czyli jest diagnostyczny dla TBI, ponieważ nie występuje w innych stanach); jednak zdarza się to rzadko. Aż w jednym na pięć przypadków osoby z tępym urazem i TBI nie mają oznak urazu na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Skanowanie CT wykrywa ponad 90% TBI wynikającego z tępego urazu, ale ani RTG, ani CT nie zastępują bronchoskopii.

Co najmniej 30% TBI nie jest początkowo wykrywanych; liczba ta może sięgać nawet 50%. W około 10% przypadków TBI nie ma żadnych specyficznych objawów ani klinicznie, ani w radiografii klatki piersiowej, a jego wykrycie może być dodatkowo utrudnione przez współistniejące urazy, ponieważ TBI ma tendencję do występowania po wypadkach wysokoenergetycznych. Zanim uraz zostanie zdiagnozowany, mogą minąć tygodnie lub miesiące, nawet jeśli uraz jest lepiej znany niż w przeszłości.

Klasyfikacja

Zmiany mogą być poprzeczne , występujące między pierścieniami tchawicy, podłużne lub spiralne. Mogą występować wzdłuż błoniastej części tchawicy, głównych oskrzeli lub obu. W 8% pęknięć zmiany są złożone, występują w więcej niż jednym miejscu, z więcej niż jednym typem zmiany lub na obu oskrzelach głównych i tchawicy. Łzy poprzeczne są częstsze niż podłużne lub złożone. Rana może całkowicie przeciąć drogi oddechowe lub obejść się tylko częściowo. Częściowe łzy, które nie obejmują całego obwodu dróg oddechowych, nie pozwalają na całkowite oderwanie rozdartych dróg oddechowych; łzy, które otaczają całe drogi oddechowe, mogą umożliwić rozdzielenie. Rany szarpane mogą być również klasyfikowane jako całkowite lub niekompletne. W niepełnej zmianie warstwa tkanki otaczającej oskrzela pozostaje nienaruszona i może utrzymywać powietrze w drogach oddechowych, zapobiegając jego przeciekaniu do obszarów otaczających drogi oddechowe. Niekompletne skaleczenia mogą wymagać bliższej kontroli w celu wykrycia i mogą nie zostać zdiagnozowane od razu.

Urazy oskrzeli dzielą się na te, którym towarzyszy przerwanie opłucnej i te, które nie są; w pierwszym przypadku powietrze może wyciekać z otworu w drogach oddechowych i może powstać odma opłucnowa . Ten ostatni typ wiąże się z bardziej drobnymi znakami; odma opłucnowa jest niewielka, jeśli w ogóle występuje, i chociaż funkcja części płuca zaopatrywanej przez uszkodzone oskrzele jest utracona, nienaruszone części płuc mogą być w stanie to zrekompensować.

Większość TBI, która wynika z tępego urazu, występuje w klatce piersiowej. Najczęstszym urazem tchawicy jest rozdarcie w pobliżu ostrogi lub w błoniastej ścianie tchawicy. W przypadku tępego urazu klatki piersiowej TBI występuje w odległości 2,5 cm od ostrogi w 40–80% przypadków. Uraz jest bardziej powszechny w prawym oskrzelu głównym niż w lewym, prawdopodobnie dlatego, że ten pierwszy znajduje się w pobliżu kręgów , co może spowodować jego uszkodzenie . Również aorta i inne tkanki w środkowej części klatki piersiowej, które otaczają lewe główne oskrzele, mogą go chronić. Inną możliwością jest to, że osoby z urazami lewego głównego oskrzela są bardziej narażone na inne śmiertelne urazy, a zatem umierają przed dotarciem do szpitala, co zmniejsza prawdopodobieństwo włączenia ich do badań określających wskaźniki urazów.

Zapobieganie

Pasażerowie pojazdu, którzy zapinają pasy bezpieczeństwa, mają mniejszą częstość występowania TBI po wypadku samochodowym. Jeśli jednak pasek jest umieszczony z przodu szyi (zamiast klatki piersiowej), zwiększa to ryzyko urazu tchawicy. Konstrukcję instrumentów medycznych można modyfikować, aby zapobiec jatrogennym TBI, a lekarze mogą stosować techniki zmniejszające ryzyko urazu podczas zabiegów takich jak tracheotomia.

Leczenie

Wewnątrztchawiczna rurka może być stosowany w celu obejścia zakłóceń w drogach oddechowych

Leczenie TBI różni się w zależności od lokalizacji i ciężkości urazu oraz tego, czy pacjent jest stabilny lub ma problemy z oddychaniem, ale zapewnienie drożności dróg oddechowych, aby pacjent mógł oddychać, ma zawsze ogromne znaczenie. Zapewnienie otwartych dróg oddechowych i odpowiedniej wentylacji może być trudne u osób z TBI. Intubacja, jedna z metod zabezpieczania dróg oddechowych, może być wykorzystana do ominięcia przerwania dróg oddechowych w celu przesłania powietrza do płuc. W razie potrzeby rurkę można umieścić w nieuszkodzonym oskrzelu i przewietrzyć jedno płuco. W przypadku urazu penetrującego szyi, przez który ucieka powietrze, tchawica może zostać zaintubowana przez ranę. Wiele nieudanych prób w konwencjonalnych (bezpośrednie) laryngoskopii mogą stanowić zagrożenie dla dróg oddechowych, tak alternatywnych technik wizualizacji dróg oddechowych, takich jak światłowodowy lub wideo laryngoskopii mogą być stosowane w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej. W przypadku uszkodzenia górnej tchawicy można wykonać nacięcie w tchawicy (tracheotomia) lub w błonie pierścienno - tarczowej ( konikotomia lub krikotyroidotomia) w celu udrożnienia dróg oddechowych. Jednak krikotyrotomia może nie być przydatna, jeśli tchawica jest rozdarta poniżej miejsca sztucznych dróg oddechowych. Tracheotomię stosuje się oszczędnie, ponieważ może powodować powikłania, takie jak infekcje i zwężenie tchawicy i krtani. Gdy niemożliwe jest udrożnienie dróg oddechowych lub gdy konieczne jest wykonanie skomplikowanej operacji, można zastosować pomostowanie sercowo-płucne — krew jest wypompowywana z organizmu, natleniana przez maszynę i wpompowywana z powrotem. W przypadku wystąpienia odmy opłucnowej należy założyć dren można wprowadzić do jamy opłucnej w celu usunięcia powietrza.

Rozdarcie lewego oskrzela głównego skutkujące odmą opłucnową. Powietrze jest usuwane z jamy klatki piersiowej rurką piersiową .

Osoby z TBI otrzymują dodatkowy tlen i mogą potrzebować wentylacji mechanicznej . Zastosowanie pewnych środków, takich jak dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) i wentylacja przy ciśnieniu wyższym niż normalne, może być pomocne w utrzymaniu odpowiedniego natlenienia. Jednak takie środki mogą również zwiększyć przeciek powietrza przez rozdarcie i mogą obciążać szwy w rozdarciu, które zostało naprawione chirurgicznie; dlatego zwykle stosuje się najniższe możliwe ciśnienia w drogach oddechowych, które nadal utrzymują natlenienie. Zgłoszono stosowanie wentylacji o wysokiej częstotliwości. Wentylacja mechaniczna może również powodować uraz ciśnieniowy płuc, gdy do wentylacji płuc wymagane jest wysokie ciśnienie. Techniki takie jak toaleta płucna (usuwanie wydzieliny ), zarządzanie płynami i leczenie zapalenia płuc są stosowane w celu poprawy podatności płuc (elastyczności płuc).

Chociaż TBI można leczyć bez operacji, chirurgiczna naprawa rozdarcia jest uważana za standard w leczeniu większości TBI. Jest to wymagane, jeśli łza przeszkadza w wentylacji; jeśli wystąpi zapalenie śródpiersia (zapalenie tkanek w środkowej części klatki piersiowej); lub jeśli rozedma podskórna lub śródpiersia postępuje szybko; lub jeśli przeciek powietrza lub duża odma opłucnowa utrzymuje się pomimo umieszczenia cewnika w klatce piersiowej. Inne wskazania do zabiegu to rozdarcie większe niż jedna trzecia obwodu dróg oddechowych, rozerwanie z utratą tkanki oraz konieczność wentylacji dodatnim ciśnieniem. Uszkodzoną tkankę wokół pęknięcia (np. tkankę rozdartą lub zabliźnioną) można usunąć w celu uzyskania czystych krawędzi, które można naprawić chirurgicznie. Oczyszczenie uszkodzonej tkanki może skrócić tchawicę nawet o 50%. Naprawa rozległych rozdarć może obejmować przyszycie płata tkanki pobranej z błon otaczających serce lub płuca (odpowiednio osierdzia i opłucnej) na szwach w celu ich ochrony. Gdy tkanka płucna jest zniszczona w wyniku powikłań TBI, może być wymagana pneumonektomia lub lobektomia (usunięcie odpowiednio płuca lub jednego płata). W miarę możliwości unika się pneumonektomii ze względu na wysoki wskaźnik zgonów związanych z zabiegiem. Operacja naprawy pęknięcia w drzewie tchawiczo-oskrzelowym może być skuteczna nawet wtedy, gdy jest wykonywana kilka miesięcy po urazie, co może mieć miejsce, jeśli diagnoza TBI jest opóźniona. W przypadku zwężenia dróg oddechowych po opóźnionej diagnozie operacja jest podobna do tej wykonywanej po wczesnej diagnozie: odcinek zwężenia jest usuwany, a przecięte drogi oddechowe są naprawiane.

Rokowanie i powikłania

Zwężenie oskrzeli (strzałka) dwa tygodnie po operacji z powodu rany tchawiczo- oskrzelowej

Większość osób z TBI, które umierają, umiera w ciągu kilku minut od urazu, z powodu powikłań, takich jak odma opłucnowa i niewystarczające drogi oddechowe oraz inne urazy, które wystąpiły w tym samym czasie. Większość późnych zgonów, które występują w TBI, przypisuje się sepsie lub zespołowi dysfunkcji wielu narządów (MODS). Jeśli schorzenie nie zostanie wcześnie rozpoznane i leczone, istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych powikłań; na przykład zapalenie płuc i rozstrzenie oskrzeli mogą wystąpić jako późne powikłania. Zanim stan zostanie rozpoznany, mogą minąć lata. Niektóre TBI są tak małe, że nie mają znaczących objawów klinicznych; mogą nigdy nie zostać zauważone lub zdiagnozowane i mogą zagoić się bez interwencji.

Jeśli ziarnina narasta nad uszkodzonym miejscem, może to spowodować zwężenie dróg oddechowych po tygodniu do miesiąca. Tkankę ziarninową należy wyciąć chirurgicznie. Opóźnione rozpoznanie pęknięcia oskrzeli zwiększa ryzyko infekcji i wydłuża pobyt w szpitalu. Osoby ze zwężonymi drogami oddechowymi mogą cierpieć na duszność, kaszel, świszczący oddech , infekcje dróg oddechowych i trudności z usuwaniem wydzieliny. Jeśli oskrzeliki są całkowicie niedrożne, pojawia się niedodma : pęcherzyki płucne. Tkanka płucna dystalnie do całkowicie niedrożnego oskrzelika często nie ulega zakażeniu. Ponieważ jest wypełniona śluzem, tkanka ta pozostaje funkcjonalna. Kiedy wydzieliny są usuwane, zaatakowana część płuca jest zwykle w stanie funkcjonować prawie normalnie. Jednak infekcja jest powszechna w płucach dystalnie do częściowo niedrożnego oskrzelika. Zainfekowana tkanka płucna dystalnie do zwężenia może zostać uszkodzona, a z powodu zwężenia może rozwinąć się świszczący oddech i kaszel. Oprócz zapalenia płuc, zwężenie może powodować rozwój rozstrzeni oskrzeli, w którym oskrzela są rozszerzone. Nawet po przywróceniu normalnego stanu dróg oddechowych ze zwężeniem wynikająca z tego utrata czynności płuc może być trwała.

Powikłania mogą również wystąpić podczas leczenia; na przykład w miejscu szwu może powstać ziarniniak . Zaszyta rana może również ponownie się rozerwać, co ma miejsce, gdy w drogach oddechowych występuje nadmierne ciśnienie spowodowane wentylacją. Jednak w przypadku osób, które poddają się operacji wkrótce po urazie w celu naprawy zmiany, wynik jest zwykle dobry; odległy wynik jest dobry u ponad 90% osób, u których TBI został usunięty chirurgicznie na wczesnym etapie leczenia. Nawet jeśli operacja jest wykonywana lata po urazie, prognozy są dobre, z niskimi wskaźnikami zgonów i niepełnosprawności oraz dużymi szansami na zachowanie funkcji płuc.

Epidemiologia

Pęknięcie tchawicy lub oskrzeli jest najczęstszym rodzajem tępego uszkodzenia dróg oddechowych. Częstość występowania TBI jest trudna do określenia: aż w 30–80% przypadków śmierć następuje przed dotarciem do szpitala, a osoby te mogą nie być objęte badaniami. Z drugiej strony niektóre TBI są tak małe, że nie powodują znaczących objawów i dlatego nigdy nie są zauważane. Ponadto uraz czasami nie jest związany z objawami, dopóki później nie pojawią się powikłania, co dodatkowo utrudnia oszacowanie rzeczywistej zachorowalności. Jednak badania autopsyjne wykazały TBI u 2,5-3,2% osób, które zmarły po urazie. Szacuje się, że ze wszystkich urazów szyi i klatki piersiowej, w tym osób, które zmarły natychmiast, TBI występuje w 0,5–2%. Szacuje się, że 0,5% pacjentów z urazem wielonarządowym leczonych w centrach urazowych ma TBI. Częstość występowania szacuje się na 2% w przypadku tępych urazów klatki piersiowej i szyi oraz 1-2% w przypadku penetrujących urazów klatki piersiowej. Urazy krtaniowo-tchawicze występują u 8% pacjentów z penetrującym urazem szyi, a TBI występuje u 2,8% zgonów z powodu tępych urazów klatki piersiowej. U osób z tępym urazem, które dotarły do ​​szpitala żywe, raporty wykazały częstość występowania 2,1% i 5,3%. Inne badanie dotyczące tępego urazu klatki piersiowej wykazało częstość występowania tylko 0,3%, ale śmiertelność 67% (prawdopodobnie częściowo z powodu powiązanych urazów). Częstość występowania jatrogennego TBI (wywołanego procedurami medycznymi) wzrasta, a ryzyko to może być większe w przypadku kobiet i osób starszych. Wyniki TBI występują mniej więcej raz na 20 000 razy, gdy ktoś jest intubowany przez usta, ale gdy intubacja jest wykonywana w trybie nagłym, częstość występowania może wynosić nawet 15%.

Śmiertelność osób, które dotarły do ​​szpitala żywe, oszacowano na 30% w 1966 r.; nowsze szacunki podają tę liczbę na 9%. Liczba osób docierających do szpitala żywych wzrosła, być może ze względu na lepszą opiekę przedszpitalną lub specjalistyczne ośrodki leczenia. Spośród tych, którzy dotrą do szpitala żywi, ale potem umrą, większość robi to w ciągu pierwszych dwóch godzin od przybycia. Im szybciej zostanie zdiagnozowane TBI, tym wyższy wskaźnik śmiertelności; jest to prawdopodobnie spowodowane innymi towarzyszącymi obrażeniami, które okażą się śmiertelne.

Towarzyszące urazy często odgrywają kluczową rolę w wyniku. Urazy, które mogą towarzyszyć TBI to stłuczenie płuc i ranę ; oraz złamania mostka , żeber i obojczyków . Uszkodzenie rdzenia kręgowego , uraz twarzy , urazowe pęknięcie aorty , urazy brzucha , płuc i głowy występują w 40–100%. Najczęstszym urazem towarzyszącym jest perforacja lub pęknięcie przełyku (tzw. zespół Boerhaave'a ), które występuje aż w 43% urazów penetrujących szyi, które powodują uraz tchawicy.

Historia

Przez większość historii uważano, że śmiertelność TBI wynosi 100%. Jednak w 1871 r. u kaczki zabitej przez myśliwego zauważono wyleczone TBI, co dowodzi, że ranę można było przeżyć, przynajmniej w sensie ogólnym. Ten raport, sporządzony przez Winslowa, był pierwszym zapisem w literaturze medycznej dotyczącym urazu oskrzeli. W 1873 Seuvre sporządził jeden z najwcześniejszych doniesień o TBI w literaturze medycznej: 74-letnia kobieta, której klatka piersiowa została zmiażdżona przez koło od wozu, została znaleziona podczas autopsji z powodu oderwania prawego oskrzela. Długotrwałe przeżycie urazu było nieznane u ludzi, dopóki nie sporządzono raportu o osobie, która przeżyła w 1927 roku. W 1931 roku raport Nissena opisywał udane usunięcie płuca u 12-letniej dziewczynki, która miała zwężenie oskrzela z powodu urazu. Prawdopodobnie pierwszą próbę naprawy TBI podjęto w 1945 roku, kiedy dokonano pierwszego udokumentowanego przypadku udanego zszycia rozdartego oskrzela. Przed 1950 śmiertelność wynosiła 36%; do 2001 r. spadła do 9%; poprawa ta była prawdopodobnie spowodowana poprawą leczenia i technik chirurgicznych, w tym urazów powszechnie związanych z TBI.

Uwagi

Bibliografia

  • Riley RD, Miller PR, Meredith JW (2004). „Uraz przełyku, tchawicy i oskrzeli”. W Moore EJ, Feliciano DV, Mattox KL (red.). Trauma . Nowy Jork: McGraw-Hill, Pub Medyczny. Podział. s. 544–52. Numer ISBN 0-07-137069-2. Źródło 2008-06-15 .

Linki zewnętrzne

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne