Leczenie i zarządzanie COVID-19 - Treatment and management of COVID-19

Nie ma swoistego, skutecznego leczenia ani lekarstwa na chorobę koronawirusową 2019 (COVID-19), chorobę wywoływaną przez wirus SARS-CoV-2 . Rok po pandemii wprowadzono wysoce skuteczne szczepionki, które zaczynają spowalniać rozprzestrzenianie się SARS-CoV-2; jednak dla osób oczekujących na szczepienie, jak również dla szacowanych milionów osób z obniżoną odpornością, które prawdopodobnie nie zareagują silnie na szczepienie, leczenie pozostaje ważne. Tak więc brak postępów w opracowywaniu skutecznych terapii oznacza, że ​​podstawą leczenia COVID-19 była opieka wspomagająca , która obejmuje leczenie łagodzące objawy , terapię płynami , wspomaganie tlenem i pozycjonowanie na brzuchu w razie potrzeby oraz leki lub urządzenia wspierające inne dotknięte chorobą organy życiowe.

Większość przypadków COVID-19 ma łagodny przebieg. W tych przypadkach leczenie podtrzymujące obejmuje leki, takie jak paracetamol lub NLPZ, łagodzące objawy (gorączka, bóle ciała, kaszel), prawidłowe przyjmowanie płynów, odpoczynek i oddychanie przez nos . Zalecana jest również dobra higiena osobista i zdrowa dieta . Amerykańskie Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) zalecają, aby ci, którzy podejrzewają, że są nosicielami wirusa, izolowali się w domu i nosili maskę na twarz.

Osoby z cięższymi przypadkami mogą wymagać leczenia w szpitalu. U osób z niskim poziomem tlenu zdecydowanie zaleca się stosowanie glukokortykoidu deksametazonu , ponieważ może to zmniejszyć ryzyko śmierci. W celu wspomagania oddychania może być wymagana wentylacja nieinwazyjna i ostatecznie przyjęcie na oddział intensywnej terapii w celu wentylacji mechanicznej . Pozaustrojowe natlenianie błonowe (ECMO) zostało wykorzystane do rozwiązania problemu niewydolności oddechowej, ale jego korzyści są nadal rozważane. Niektóre przypadki ciężkiego przebiegu choroby są spowodowane ogólnoustrojowym stanem zapalnym, tzw. burzą cytokinową .

Kilka eksperymentalnych terapii jest aktywnie badanych w próbach klinicznych . Inne uważano za obiecujące na początku pandemii, takie jak hydroksychlorochina i lopinawir/ritonawir , ale późniejsze badania wykazały, że są one nieskuteczne, a nawet szkodliwe. Pomimo trwających badań wciąż nie ma wystarczającej ilości dowodów wysokiej jakości, aby zalecić tak zwane wczesne leczenie. Niemniej jednak w Stanach Zjednoczonych dostępne są dwie terapie oparte na przeciwciałach monoklonalnych do wczesnego zastosowania w przypadkach uważanych za obarczone wysokim ryzykiem progresji do ciężkiej choroby. Przeciwwirusowy remdesivir jest dostępny w USA, Kanadzie, Australii i kilku innych krajach z różnymi ograniczeniami; jednak nie jest zalecany dla osób wymagających wentylacji mechanicznej i jest całkowicie odradzany przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) ze względu na ograniczone dowody jego skuteczności.

Niektóre osoby mogą odczuwać uporczywe objawy lub niepełnosprawność po wyzdrowieniu z infekcji; jest to znane jako długi COVID . Wciąż dostępne są ograniczone informacje na temat najlepszego postępowania i rehabilitacji w przypadku tego schorzenia.

WHO, Chińska Narodowa Komisja Zdrowia , brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Opieki oraz amerykańskie Narodowe Instytuty Zdrowia , a także inne organy i agencje na całym świecie, opublikowały zalecenia i wytyczne dotyczące opieki nad osobami z COVID- 19. Intensywiści i pulmonolodzy w USA skompilowali zalecenia dotyczące leczenia z różnych agencji w bezpłatne źródło IBCC .

Leki

Wyczerpany lekarz anestezjolog w Pesaro we Włoszech, marzec 2020 r.

Rozważano dużą liczbę leków do leczenia pacjentów z COVID-19. Od lutego 2021 r. w Stanach Zjednoczonych remdesiwir uzyskał aprobatę FDA dla niektórych pacjentów z COVID-19 i istnieją autoryzacje do stosowania w nagłych wypadkach dla baricytynibu , bamlanivimabu , bamlanivimabu/etesevimabu i casirivimabu/imdevimabu . W dniu 16 kwietnia 2021 r. FDA cofnęła zezwolenie na stosowanie w sytuacjach awaryjnych (EUA), które zezwalało na stosowanie eksperymentalnej terapii przeciwciałami monoklonalnymi, bamlaniwimabu, podawanego samodzielnie, w leczeniu łagodnego do umiarkowanego COVID-19 u dorosłych i niektórych pacjentów pediatrycznych . W Unii Europejskiej stosowanie deksametazonu jest zatwierdzone, a remdesiwir posiada warunkowe pozwolenie na dopuszczenie do obrotu . Deksametazon przynosi korzyści kliniczne w leczeniu COVID-19, co ustalono w randomizowanych badaniach kontrolowanych. Wczesne badania sugerowały korzyści ze stosowania remdesiviru w zapobieganiu śmierci i skracaniu czasu trwania choroby, ale nie zostało to potwierdzone w kolejnych badaniach. Inne leki, takie jak budezonid i tocilizumab, dały obiecujące wyniki u niektórych pacjentów, ale nadal są przedmiotem badań.

W pierwszych miesiącach pandemii wielu lekarzy OIOM-ów w obliczu śmiertelnej natury wirusa odważyło się przepisać domniemane leczenie z powodu bezprecedensowych okoliczności. Jednak standard opieki w przypadku większości nieuleczalnych chorób polega na tym, że w miarę rozwoju choroby lekarze tworzą zespół badań, które testują różne teorie, porównują i przeciwstawiają dawki oraz mierzą siłę jednego leku w stosunku do drugiego.

Kilka leków przeciwwirusowych jest badanych pod kątem COVID-19, chociaż w opublikowanych randomizowanych badaniach kontrolowanych żaden z nich nie okazał się wyraźnie skuteczny w zmniejszaniu śmiertelności. Osocze rekonwalescencyjne jako opcja leczenia została zbadana i uznana za nieskuteczną. Inne badania sprawdzają, czy istniejące leki mogą być skutecznie stosowane przeciwko reakcji immunologicznej organizmu na zakażenie SARS-CoV-2. Badania nad potencjalnymi terapiami rozpoczęły się w styczniu 2020 r., a kilka leków przeciwwirusowych znajduje się w badaniach klinicznych. Chociaż opracowanie nowych leków może potrwać do 2021 roku, kilka z testowanych leków jest już zatwierdzonych do innych zastosowań lub jest już w zaawansowanych testach. Leki przeciwwirusowe można wypróbować u osób z ciężką chorobą. Rekomendowani przez WHO wolontariusze biorą udział w badaniach skuteczności i bezpieczeństwa potencjalnych terapii.

Stwierdzono, że terapie przeciwciałami monoklonalnymi bamlanivimab/etesevimab i casirivimab/imdevimab zmniejszają liczbę hospitalizacji, wizyt na izbach przyjęć i zgonów. Oba leki skojarzone mają zezwolenie na zastosowanie awaryjne wydane przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA).

Objawy mogą złagodzić przyjmowanie leków dostępnych bez recepty, takich jak paracetamol lub ibuprofen , picie płynów i odpoczynek. W zależności od ciężkości może być wymagana terapia tlenowa i płyny dożylne .

Zbadano kilka terapii potencjalnie modyfikujących przebieg choroby i stwierdzono, że są nieskuteczne lub niebezpieczne, a zatem nie są zalecane do stosowania; należą do nich baloksawir marboxil , lopinawir/ rytonawir , ruksolitynib , chlorochina , hydroksychlorochina , interferon β-1a i kolchicyna . Favipirawir i nafamostat dały mieszane wyniki, ale nadal znajdują się w badaniach klinicznych w niektórych krajach.

Wsparcie oddechowe

Krytycznie chory pacjent otrzymujący wentylację inwazyjną na oddziale intensywnej terapii Instytutu Serca na Uniwersytecie w São Paulo podczas pandemii COVID-19 w Brazylii . Ze względu na brak wentylatorów mechanicznych stosuje się wentylator mostkowy do automatycznego uruchamiania maski z zaworem workowym .

Mechaniczna wentylacja

Większość przypadków COVID‑19 nie jest na tyle ciężka, aby wymagała wentylacji mechanicznej lub alternatyw, ale pewien odsetek przypadków tak. Rodzaj wspomagania oddychania u osób z niewydolnością oddechową związaną z COVID‑19 jest aktywnie badany u osób przebywających w szpitalu, z pewnymi dowodami, że można uniknąć intubacji za pomocą kaniuli nosowej o wysokim przepływie lub dwupoziomowego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych . Nie wiadomo, czy którykolwiek z tych dwóch prowadzi do takich samych korzyści dla osób, które są w stanie krytycznym. Niektórzy lekarze wolą pozostać przy inwazyjnej wentylacji mechanicznej, gdy jest to możliwe, ponieważ ta technika ogranicza rozprzestrzenianie się cząstek aerozolu w porównaniu z kaniulą nosową o wysokim przepływie.

Wentylację mechaniczną wykonano u 79% osób w stanie krytycznym w szpitalu, w tym u 62%, które wcześniej otrzymały inne leczenie. Według jednego z badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych 41% z nich zmarło.

Ciężkie przypadki występują najczęściej u osób starszych (w wieku powyżej 60 lat, a zwłaszcza tych w wieku powyżej 80 lat). Wiele krajów rozwiniętych nie ma wystarczającej liczby łóżek szpitalnych na mieszkańca , co ogranicza zdolność systemu opieki zdrowotnej do radzenia sobie z nagłym wzrostem liczby przypadków COVID‑19 na tyle ciężkich, że wymaga hospitalizacji. Ta ograniczona pojemność jest znaczącym czynnikiem napędzającym wezwania do spłaszczenia krzywej. Jedno z badań w Chinach wykazało, że 5% zostało przyjętych na oddziały intensywnej terapii , 2,3% wymagało mechanicznego wspomagania wentylacji, a 1,4% zmarło. W Chinach około 30% pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID‑19 zostaje ostatecznie przyjętych na OIT.

Nie zaleca się podawania wziewnego tlenku azotu osobom wentylowanym, a dowody dotyczące tej praktyki są słabe.

Zespół ostrej niewydolności oddechowej

Wentylacja mechaniczna staje się bardziej złożona, ponieważ w przebiegu COVID‑19 rozwija się zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), a natlenienie staje się coraz trudniejsze. Do maksymalizacji dostarczania tlenu przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka związanego z respiratorem urazu płuc i odmy opłucnowej potrzebne są wentylatory z trybami kontroli ciśnienia i wysokim PEEP .

Pozaustrojowe natlenianie błonowe

Pozaustrojowe natlenianie błonowe (ECMO) to technologia sztucznych płuc stosowana od lat 80. XX wieku w leczeniu niewydolności oddechowej i zespołu ostrej niewydolności oddechowej, gdy zawodzi konwencjonalna wentylacja mechaniczna. W tej złożonej procedurze krew jest usuwana z organizmu za pomocą dużych kaniul, przepuszczana przez oksygenator membranowy, który pełni funkcję płuc polegającą na dostarczaniu tlenu i usuwaniu dwutlenku węgla, a następnie powraca do organizmu. Pozaustrojowe Life Support Organizacja (ELSO) prowadzi rejestr wyników dla tej technologii, i to zostało wykorzystane w> 120.000 pacjentów ponad 435 centrów ECMO na całym świecie z 40% śmiertelności u pacjentów oddechowej dorosłych.

Początkowe zastosowanie ECMO u pacjentów z COVID-19 z Chin na początku pandemii sugerowało słabe wyniki ze śmiertelnością >90%. W marcu 2020 r. rejestr ELSO rozpoczął zbieranie danych na temat ogólnoświatowego stosowania ECMO u pacjentów z COVID-19 i raportowanie tych danych na stronie internetowej ELSO w czasie rzeczywistym. We wrześniu 2020 r. w The Lancet opublikowano wyniki 1035 pacjentów z COVID-19 wspieranych ECMO z 213 doświadczonych ośrodków w 36 różnych krajach , które wykazały 38% śmiertelność, która jest podobna do wielu innych chorób układu oddechowego leczonych ECMO. Śmiertelność jest również podobna do śmiertelności 35% obserwowanej w badaniu EOLIA, największym randomizowanym badaniu kontrolowanym dotyczącym ECMO w ARDS. Dane pochodzące z wielu ośrodków, pochodzące z wielu krajów, oparte na rejestrze, stanowią tymczasowe wsparcie dla stosowania ECMO w przypadku ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej związanej z COVID-19. Biorąc pod uwagę, że jest to złożona technologia, która może intensywnie wykorzystywać zasoby, istnieją wytyczne dotyczące korzystania z ECMO podczas pandemii COVID-19.

Zapobieganie dalszej transmisji

Amerykańskie Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) zalecają cztery kroki do założenia PPE.

Zaleca się samoizolację osobom z łagodnymi przypadkami COVID-19 lub podejrzewającymi, że zostały zakażone, nawet tym z niespecyficznymi objawami, aby zapobiec dalszemu przenoszeniu wirusa i pomóc zmniejszyć obciążenie placówek opieki zdrowotnej . W wielu jurysdykcjach, takich jak Wielka Brytania, jest to wymagane przez prawo. Wytyczne dotyczące samoizolacji różnią się w zależności od kraju; Amerykańskie CDC i brytyjska państwowa służba zdrowia wydały szczegółowe instrukcje, podobnie jak inne władze lokalne.

Odpowiednia wentylacja, czyszczenie i dezynfekcja oraz usuwanie odpadów są również niezbędne, aby zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się infekcji.

Sprzęt ochrony osobistej

Należy przedsięwziąć środki ostrożności, aby zminimalizować ryzyko przeniesienia wirusa, zwłaszcza w placówkach opieki zdrowotnej podczas wykonywania procedur, które mogą powodować powstawanie aerozoli , takich jak intubacja lub wentylacja ręczna . W przypadku pracowników służby zdrowia opiekujących się osobami z COVID‑19, oprócz stosowania standardowych środków ostrożności , środków ostrożności dotyczących kontaktu i środków ostrożności w powietrzu , CDC zaleca umieszczenie osoby w izbie izolacyjnej zakażeń drogą powietrzną (AIIR) .

CDC przedstawia wytyczne dotyczące stosowania środków ochrony osobistej (PPE) podczas pandemii. Zalecany sprzęt to fartuch PPE , maska ​​oddechowa lub maska ​​na twarz , ochrona oczu i rękawiczki medyczne .

Jeśli są dostępne, preferowane są maski oddechowe (zamiast masek na twarz). CDC zaleca stosowanie masek w miejscach publicznych, gdy nie jest w stanie zachować dystansu społecznego oraz podczas interakcji z osobami spoza tych, z którymi dana osoba mieszka. Respiratory N95 są zatwierdzone do zastosowań przemysłowych, ale FDA zatwierdziła maski do użytku na podstawie zezwolenia na użycie awaryjne (EUA). Zostały zaprojektowane w celu ochrony przed cząsteczkami unoszącymi się w powietrzu, takimi jak kurz, ale skuteczność przeciwko określonemu czynnikowi biologicznemu nie jest gwarantowana w przypadku zastosowań poza etykietą. Gdy maski nie są dostępne, CDC zaleca stosowanie masek na twarz lub, w ostateczności, masek domowej roboty .

Wsparcie psychologiczne

Osoby mogą odczuwać stres związany z kwarantanną, ograniczeniami w podróży, efektami ubocznymi leczenia lub strachem przed samą infekcją. Aby rozwiązać te obawy, Narodowa Komisja Zdrowia Chin opublikowała krajowe wytyczne dotyczące psychologicznej interwencji kryzysowej w dniu 27 stycznia 2020 r.

The Lancet opublikował 14-stronicowe wezwanie do działania skupiające się na Wielkiej Brytanii i stwierdził, że warunki są takie, że szereg problemów ze zdrowiem psychicznym prawdopodobnie stanie się bardziej powszechny. BBC zacytowała słowa Rory'ego O'Connora: „Większa izolacja społeczna, samotność, lęk o zdrowie, stres i spowolnienie gospodarcze są idealną burzą, która szkodzi zdrowiu psychicznemu i dobremu samopoczuciu ludzi”.

Populacje specjalne

Równoczesne leczenie innych schorzeń

Na początku pandemii pojawiły się teoretyczne obawy dotyczące inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny . Jednak późniejsze badania nie wykazały żadnych dowodów uzasadniających odstawienie tych leków u osób, które przyjmują je w stanach takich jak wysokie ciśnienie krwi . W jednym z badań z 22 kwietnia stwierdzono, że osoby z COVID‑19 i nadciśnieniem miały niższą śmiertelność ogólną podczas przyjmowania tych leków. Podobne obawy wzbudziły niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen; nie zostały one również potwierdzone, a NLPZ mogą być stosowane zarówno w celu złagodzenia objawów COVID-19, jak i nadal być stosowane przez osoby, które przyjmują je w innych stanach.

Osoby stosujące kortykosteroidy miejscowo lub ogólnoustrojowo w chorobach układu oddechowego, takich jak astma lub przewlekła obturacyjna choroba płuc, powinny kontynuować ich przyjmowanie zgodnie z zaleceniami, nawet jeśli zachorują na COVID-19.

Podczas ciąży

Do chwili obecnej większość badań klinicznych związanych z SARS-CoV-2 wykluczyła lub obejmowała tylko kilka kobiet w ciąży lub karmiących. To ograniczenie utrudnia formułowanie zaleceń terapeutycznych opartych na dowodach u tych pacjentów i potencjalnie ogranicza możliwości leczenia COVID-19. Amerykańskie CDC zaleca wspólne podejmowanie decyzji przez pacjenta i zespół kliniczny podczas leczenia kobiet w ciąży lekami eksperymentalnymi.

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Wytyczne dotyczące leczenia