Częstoskurcz komorowy - Ventricular tachycardia

Częstoskurcz komorowy
Inne nazwy V tach
Częstoskurcz komorowy z odprowadzenia II rytmu Vtach VT (przycięty).JPG
Przebieg częstoskurczu komorowego widoczny na pasku rytmu
Specjalność Kardiologia
Objawy Zawroty głowy, kołatanie serca , ból w klatce piersiowej
Komplikacje Zatrzymanie akcji serca , migotanie komór
Rodzaje Niepodtrzymywany, trwały
Powoduje choroba niedokrwienna serca , zwężenie aorty , kardiomiopatia , problemy z elektrolitami , zawał serca
Metoda diagnostyczna Elektrokardiogram
Diagnostyka różnicowa Częstoskurcz nadkomorowy z aberracją , stymulacja komorowa , artefakt EKG
Zapobieganie Wszczepialny defibrylator serca , blokery kanału wapniowego , amiodaron
Leczenie Prokainamid , kardiowersja , resuscytacja krążeniowo- oddechowa
Częstotliwość ~7% osób z zatrzymaniem krążenia

Częstoskurcz komorowy ( V-tach lub VT ) to rodzaj regularnej, stopy szybko serca , które powstają na skutek nieprawidłowej aktywności elektrycznej w komorach na sercu . Chociaż kilka sekund może nie spowodować problemów, dłuższe okresy są niebezpieczne; a wiele epizodów w krótkim czasie jest określanych jako burza elektryczna. Krótkie okresy mogą przebiegać bez objawów lub objawiać się zawrotami głowy , kołataniem serca lub bólem w klatce piersiowej . Częstoskurcz komorowy może prowadzić do migotania komór i przerodzić się w zatrzymanie akcji serca . Występuje początkowo u około 7% osób z zatrzymaniem krążenia.

Częstoskurcz komorowy może wystąpić z powodu choroby wieńcowej serca , zwężenia aorty , kardiomiopatii , problemów z elektrolitami lub zawału serca . Diagnoza jest na podstawie elektrokardiogramu (EKG) wykazującego częstość ponad 120 uderzeń na minutę i co najmniej trzy szerokie zespoły QRS z rzędu. Jest klasyfikowany jako nieutrzymujący się w porównaniu z długotrwałym na podstawie tego, czy trwa krócej lub dłużej niż 30 sekund. Termin arytmia komorowa odnosi się do grupy nieprawidłowych rytmów serca pochodzących z komory, do których zalicza się częstoskurcz komorowy, migotanie komór i torsades de pointes .

U osób z prawidłowym ciśnieniem krwi i silnym tętnem można zastosować lek przeciwarytmiczny prokainamid . W przeciwnym razie zaleca się natychmiastową kardiowersję . U pacjentów z zatrzymaniem krążenia z powodu częstoskurczu komorowego zaleca się resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO) i defibrylację . Defibrylacja dwufazowa może być lepsza niż jednofazowa. Podczas oczekiwania na defibrylator można wykonać uderzenie przedsercowe u osób na monitorze serca , u których obserwuje się niestabilny częstoskurcz komorowy. U osób z zatrzymaniem krążenia z powodu częstoskurczu komorowego przeżycie wynosi około 45%. W celu zapobiegania nawrotom można zastosować wszczepialny defibrylator serca lub leki, takie jak blokery kanału wapniowego lub amiodaron .

Symptomy i objawy

Podczas gdy kilka sekund może nie spowodować problemów, dłuższe okresy są niebezpieczne. Krótkie okresy mogą przebiegać bez objawów lub objawiać się zawrotami głowy, kołataniem serca lub bólem w klatce piersiowej . Częstoskurcz komorowy może przekształcić się w migotanie komór i może spowodować zatrzymanie akcji serca .

Przyczyna

Częstoskurcz komorowy może wystąpić z powodu choroby wieńcowej serca , zwężenia aorty , kardiomiopatii , problemów elektrolitowych (np. niski poziom magnezu lub potasu we krwi ), dziedzicznych kanałopatii (np. zespół długiego QT ), wielokształtnego częstoskurczu komorowego katecholaminergicznego , arytmogennej dysplazji prawej komory , zespół odstawienia alkoholu (zwykle po migotaniu przedsionków ) lub zawał mięśnia sercowego .

Patofizjologia

Morfologia częstoskurczu zależy od jego przyczyny i pochodzenia obwodu elektrycznego w sercu.

W monomorficznym częstoskurczu komorowym kształt każdego uderzenia serca na EKG wygląda tak samo, ponieważ impuls jest generowany albo w wyniku zwiększonej automatyczności pojedynczego punktu w lewej lub prawej komorze, albo w wyniku obwodu reentry w komorze. Najczęstszą przyczyną jednokształtnym częstoskurczu komorowego jest bliznowacenia mięśnia sercowego z poprzedniego mięśnia sercowego (atak serca). Ta blizna nie może przewodzić aktywności elektrycznej, więc wokół blizny znajduje się obwód potencjalny, który powoduje tachykardię. Jest to podobne do obwodów wklęsłych, które są przyczyną trzepotania przedsionków i wklęsłych postaci częstoskurczu nadkomorowego . Inne rzadsze wrodzone przyczyny jednokształtnego VT obejmują dysplazję prawej komory oraz VT na drodze odpływu prawej i lewej komory.

Z kolei wielokształtny częstoskurcz komorowy jest najczęściej spowodowany zaburzeniami repolaryzacji mięśnia komorowego. Predyspozycja do tego problemu zwykle objawia się w zapisie EKG jako wydłużenie odstępu QT. Wydłużenie odstępu QT może być wrodzone lub nabyte. Do wad wrodzonych zalicza się zespół wydłużonego odstępu QT i wielokształtny częstoskurcz komorowy katecholaminergiczny . Nabyte problemy są zwykle związane z toksycznością leków lub zaburzeniami elektrolitowymi, ale mogą wystąpić w wyniku niedokrwienia mięśnia sercowego. Leki antyarytmiczne klasy III, takie jak sotalol i amiodaron, wydłużają odstęp QT i mogą w pewnych okolicznościach działać proarytmicznie. Inne stosunkowo powszechne leki, w tym niektóre antybiotyki i leki przeciwhistaminowe, również mogą stanowić zagrożenie, w szczególności w połączeniu ze sobą. Przyczynić się mogą również problemy z poziomem potasu, magnezu i wapnia we krwi. Wysoka dawka magnezu jest często stosowana jako antidotum w protokołach zatrzymania krążenia.

Diagnoza

Diagnoza komorowych tachykardia jest oparty na rytm widoczne na każdej 12-odprowadzeniowego EKG i taśmy rytmu telemetrii. W niektórych przypadkach odróżnienie częstoskurczu komorowego od częstoskurczu nadkomorowego z szerokimi zespołami może być bardzo trudne. W szczególności często błędnie rozpoznaje się częstoskurcz nadkomorowy z nieprawidłowym przewodnictwem spowodowanym wcześniejszym blokiem odnogi pęczka Hisa jako częstoskurcz komorowy. Inne rzadsze zjawiska obejmują pobudzenie Ashmana i częstoskurcz przedsionkowo-komorowy z przedsionkowo-komorowym nawrotem .

Opracowano różne kryteria diagnostyczne w celu ustalenia, czy częstoskurcz o szerokim złożonym przebiegu jest częstoskurczem komorowym, czy też rytmem łagodniejszym. Oprócz tych kryteriów diagnostycznych, jeśli dana osoba ma w przeszłości zawał mięśnia sercowego , zastoinową niewydolność serca lub niedawną dusznicę bolesną , częstoskurcz z szerokimi zespołami jest znacznie bardziej prawdopodobny jako częstoskurcz komorowy.

Właściwa diagnoza jest ważna, ponieważ błędna diagnoza częstoskurczu nadkomorowego w przypadku częstoskurczu komorowego wiąże się z gorszym rokowaniem. Jest to szczególnie prawdziwe, gdy blokery kanału wapniowego , takie jak werapamil , są stosowane do próby przerwania przypuszczalnego częstoskurczu nadkomorowego. Dlatego najmądrzej jest założyć, że wszystkie częstoskurcze z szerokimi złożonymi częstoskurczami to częstoskurcz komorowy, dopóki nie zostanie udowodnione, że jest inaczej.

Klasyfikacja

Prawidłowa górna część zatoki , dolna częstoskurcz komorowy
12-odprowadzeniowy elektrokardiogram przedstawiający przebieg jednokształtnego częstoskurczu komorowego (VT)

Częstoskurcz komorowy można sklasyfikować na podstawie jego morfologii :

  • Jednokształtny częstoskurcz komorowy oznacza, że ​​w każdym odprowadzeniu elektrokardiogramu powierzchniowego (EKG) wygląd wszystkich pobudzeń jest zgodny ze sobą .
    • Jednokształtny częstoskurcz komorowy związany z blizną jest najczęstszym typem i częstą przyczyną zgonu u pacjentów, którzy przeżyli zawał serca, zwłaszcza jeśli mają osłabiony mięsień sercowy .
    • Częstoskurcz z drogi odpływu prawej komory (RVOT) jest rodzajem jednokształtnego częstoskurczu komorowego wywodzącego się z drogi odpływu prawej komory . Morfologia RVOT odnosi się do charakterystycznego wzoru tego typu tachykardii w EKG.
    • Źródło obwodu ponownego wejścia można zidentyfikować, oceniając morfologię zespołu QRS w odprowadzeniu V1 powierzchniowego EKG. Jeśli załamek R jest dominujący (zgodny z morfologią bloku prawej odnogi pęczka Hisa ), wskazuje to na początek VT w lewej komorze. Odwrotnie, jeśli załamek S jest dominujący (zgodny z morfologią bloku lewej odnogi pęczka Hisa , jest to zgodne z VT wywodzącym się z prawej komory lub przegrody międzykomorowej.
  • Z drugiej strony, polimorficzny częstoskurcz komorowy ma zróżnicowaną morfologię z uderzenia na uderzenie. Może to wyglądać na cykliczną postępującą zmianę w osi serca, wcześniej określaną francuską nazwą torsades de pointes („skręcanie kolców”). Jednak obecnie termin torsades de pointes jest zarezerwowany dla polimorficznego częstoskurczu komorowego występującego w kontekście wydłużonego spoczynkowego odstępu QT .

Innym sposobem klasyfikacji częstoskurczów komorowych jest czas trwania epizodów : trzy lub więcej uderzeń z rzędu na EKG, które pochodzą z komory z częstością ponad 120 uderzeń na minutę, stanowią częstoskurcz komorowy.

  • Jeśli szybki rytm ustąpi samoistnie w ciągu 30 sekund, uważa się go za nieutrwalony częstoskurcz komorowy.
  • Jeśli rytm trwa dłużej niż 30 sekund, jest znany jako utrwalony częstoskurcz komorowy (nawet jeśli ustaje samoistnie po 30 sekundach).

Trzeci sposób klasyfikacji częstoskurczu komorowego polega na ocenie jego objawów : częstoskurcz komorowy bez tętna wiąże się z brakiem efektywnego rzutu serca, a zatem z brakiem efektywnego tętna, i jest przyczyną zatrzymania krążenia. W tej sytuacji najlepiej jest leczyć go tak samo jak migotanie komór (VF) i jest rozpoznawany jako jeden z rytmów wymagających defibrylacji w protokole zatrzymania krążenia. Niektóre VT są związane z rozsądną pojemnością minutową serca i mogą nawet przebiegać bezobjawowo. Serce zwykle źle toleruje ten rytm w średnim lub długim okresie, a stan pacjentów może z pewnością ulec pogorszeniu do częstoskurczu komorowego bez tętna lub do migotania komór.

Niekiedy w częstoskurczu komorowym impulsy nadkomorowe są przewodzone do komór, generując zespoły QRS o prawidłowej lub nieprawidłowej morfologii nadkomorowej (wychwyt komorowy). Lub te impulsy mogą być połączone z kompleksami, które powstają w komorze i tworzą wzór sumowania (kompleksy fuzyjne).

Mniej powszechny jest częstoskurcz komorowy, który występuje u osób z sercem o prawidłowej budowie. Jest to znane jako idiopatyczny częstoskurcz komorowy i w postaci jednokształtnej wiąże się z niewielkim lub żadnym zwiększonym ryzykiem nagłej śmierci sercowej. Na ogół idiopatyczny częstoskurcz komorowy występuje u młodszych osób z rozpoznaniem VT. Chociaż przyczyny idiopatycznego VT nie są znane, na ogół uważa się, że jest ona wrodzona i może być wywołana przez wiele różnych czynników.

Leczenie

Terapia może być ukierunkowana albo na przerwanie epizodu nieprawidłowego rytmu serca, albo na zmniejszenie ryzyka kolejnego epizodu VT. Leczenie stabilnego VT jest dostosowane do konkretnej osoby, biorąc pod uwagę to, jak dobrze dana osoba toleruje epizody częstoskurczu komorowego, jak często występują epizody, choroby współistniejące i życzenia. Osoby cierpiące na częstoskurcz komorowy bez tętna lub niestabilny częstoskurcz komorowy są hemodynamicznie upośledzone i wymagają natychmiastowej kardiowersji elektrycznej, aby wyładować je z rytmu częstoskurczu komorowego.

Kardiowersja

Jeśli dana osoba nadal ma puls, zwykle można przerwać epizod za pomocą kardiowersji elektrycznej. Powinno to być zsynchronizowane z biciem serca, jeśli przebieg jest jednokształtny, jeśli to możliwe, aby uniknąć degeneracji rytmu do migotania komór . Zalecana jest energia początkowa 100J. Jeśli przebieg jest polimorficzny, należy zapewnić wyższe energie i niezsynchronizowany wstrząs (znany również jako defibrylacja).

Defibrylacja

Osoba z VT bez tętna jest traktowana tak samo jak migotanie komór z wysoką energią (360J przy defibrylatorze jednofazowym lub 200J przy defibrylatorze dwufazowym) kardiowersji niezsynchronizowanej ( defibrylacji ). Będą nieprzytomni.

Wstrząs może być dostarczony na zewnątrz klatki piersiowej za pomocą dwóch elektrod zewnętrznego defibrylatora lub wewnętrznie do serca za pomocą wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ICD), jeśli taki został wcześniej wprowadzony.

ICD może być również ustawiony na próbę nadmiernie przyspieszonego tempa komory. Stymulacja komory w tempie szybszym niż leżący u podstaw częstoskurcz może czasami być skuteczna w zatrzymaniu rytmu. Jeśli to się nie powiedzie po krótkiej próbie, ICD zwykle przerywa stymulację, ładuje się i dostarcza wyładowanie o stopniu defibrylacji.

Lek

Dla tych, którzy są stabilni przy monomorficznym kształcie fali, leki prokainamid lub sotalol mogą być stosowane i są lepsze niż lidokaina . Dowody nie wykazują, że amiodaron jest lepszy niż prokainamid.

Ponieważ niski poziom magnezu we krwi jest częstą przyczyną VT, siarczan magnezu można podawać w przypadku torsades de pointes lub w przypadku stwierdzenia/podejrzenia niskiego poziomu magnezu we krwi.

W celu zapobiegania nawrotom VT może być wskazane długotrwałe leczenie antyarytmiczne. Powszechnie stosuje się beta-blokery i szereg leków przeciwarytmicznych klasy III, takich jak beta-blokery karwedilol, metoprolol i bisoprolol oraz blokery kanałów potasu amiodaron, dronedaron, bretylium, sotalol, ibutilid i dofetylid. W takim przypadku czasami stosuje się również inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) i antagoniści aldosteronu.

Operacja

Wszczepialny ICD jest skuteczniejszy niż terapia lekowa w zapobieganiu nagłej śmierci sercowej z powodu VT i VF, ale może być ograniczony ze względu na koszty, a także choroby współistniejące i preferencje pacjentów.

Ablacja cewnika jest możliwym sposobem leczenia osób z nawracającym VT. Zdalna nawigacja magnetyczna jest jedną ze skutecznych metod wykonania procedury.

Członkowie grupy zadaniowej byli zgodni, że ablację cewnika w VT należy rozważyć na wczesnym etapie leczenia pacjentów z nawracającym VT. W przeszłości często nie brano pod uwagę ablacji, dopóki nie wyczerpano możliwości farmakologicznych, często po tym, jak pacjent cierpiał na znaczną zachorowalność z powodu nawracających epizodów VT i wyładowań ICD. Leki antyarytmiczne mogą zmniejszyć częstotliwość terapii ICD, ale mają rozczarowującą skuteczność i skutki uboczne. Postępy w technologii i zrozumieniu substratów VT umożliwiają obecnie ablację wielu i niestabilnych VT przy akceptowalnym bezpieczeństwie i skuteczności, nawet u pacjentów z zaawansowaną chorobą serca.

Bibliografia

Linki zewnętrzne

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne