Lista kontrolna bezpieczeństwa chirurgicznego WHO - WHO Surgical Safety Checklist

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opublikowała WHO Surgical Safety Checklist w 2008 roku w celu zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym . Lista kontrolna służy przypominać zespół chirurgiczny z ważnych elementów, które należy przeprowadzić przed i po zabiegu chirurgicznym w celu zmniejszenia działań niepożądanych , takich jak zakażenia miejsca operowanego lub zachowane instrumenty. Jest to niedrogie i trwałe narzędzie do ograniczania liczby zgonów w wyniku operacji w krajach o niskich i średnich dochodach .

Kilka badań wykazało, że lista kontrolna zmniejsza odsetek zgonów i powikłań chirurgicznych nawet o jedną trzecią w ośrodkach, w których jest używana. Chociaż lista kontrolna została powszechnie przyjęta ze względu na jej skuteczność w wielu badaniach, a także ze względu na jej prostotę, niektóre szpitale nadal mają trudności z wdrożeniem ze względu na lokalne zwyczaje i brak „zakupu” ze strony personelu chirurgicznego.

Tło

W 2004 roku Światowe Zgromadzenie Zdrowia (WHA) założyło międzynarodowy sojusz WHO Patient Safety w celu rozwiązania problemów związanych z niekorzystnymi skutkami w niebezpiecznej opiece zdrowotnej. Globalna Inicjatywa na rzecz Ratunkowej i Podstawowej Opieki Chirurgicznej oraz Wytyczne dotyczące Podstawowej Opieki Pourazowej koncentrowały się na dostępie i jakości. W 2005 roku WHO Patient Safety rozpoczęła wydawanie Globalnych Wyzwań Bezpieczeństwa Pacjentów, które skupiają zespoły specjalistów w celu opracowania wytycznych klinicznych i narzędzi do badań dotyczących kwestii bezpieczeństwa pacjentów, takich jak mycie rąk . W styczniu 2007 r. odbyło się międzynarodowe spotkanie konsultacyjne dotyczące drugiego Global Patient Safety Challenge, zatytułowanego Bezpieczna Chirurgia Ratuje Życie. Szacuje się, że w 2004 roku na całym świecie wykonano od 187 do 281 milionów operacji, przy czym powikłania wystąpiły w 3-22%, a zgony w 0,4-0,8% zabiegów; śmiertelność w głównych procedurach wzrosła do 5-10% w krajach rozwijających się. Wskazując na wszechobecność stosowania chirurgii zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się, WHO Patient Safety postawiło sobie za cel rozwiązanie czterech głównych problemów: brak świadomości tego problemu; brak danych o powikłaniach chirurgicznych ; niekonsekwentne wykorzystanie dostępnych zasobów bezpieczeństwa; oraz rosnąca złożoność procedur chirurgicznych.

Jednym z zaleceń Global Patient Safety Challenge było przyjęcie listy kontrolnej do stosowania w zabiegach chirurgicznych. Jak rozumie się w języku potocznym, lista kontrolna jest fizyczną listą zadań do wykonania, z pewną miarą oznaczania wykonania każdego elementu (np. kwadrat, który należy wypełnić znacznikiem wyboru). Chociaż jest to prosta interwencja, lista kontrolna była w przeszłości wykorzystywana w wielu zawodach jako narzędzie organizacyjne i narzędzie bezpieczeństwa; Atul Gawande , lider programu Bezpieczna Chirurgia Ratuje Życie, opisuje wpływ, jaki listy kontrolne miały na rozwój Listy Kontrolnej Bezpieczeństwa Chirurgii WHO w swojej książce z 2009 roku, Manifest listy kontrolnej . W szczególności Gawande pochwalił wpływ list kontrolnych pilotów na łagodzenie skutków katastrof lotniczych, śledząc ich rozwój od katastrofalnych lotów testowych Boeing B-17 Flying Fortress . Z powodu zwiększonej złożoności doświadczony pilot przeoczył krok w locie, powodując awarię; jednak piloci testowi nadal latali samolotem, aczkolwiek z krótkimi listami kontrolnymi, które „mieszczą się na fiszce, z kontrolami krok po kroku startu, lotu, lądowania i kołowania ... rodzaj rzeczy, które piloci wiedzą, jak to zrobić robić." W dalszych testach B-17 przeleciał 1,8 miliona mil bez kolejnego wypadku; Listy kontrolne przed lotem i pilotów awaryjnych stały się standardową funkcją bezpieczeństwa w branży. Gawande wskazuje na to, w jaki sposób listy kontrolne mogą być stosowane w medycynie, zapewniając, że lekarze nie pomijają ważnych kroków w procedurach, zarówno w złożonych, stresujących sytuacjach, jak i pozornie rutynowych.

Tworząc listę kontrolną bezpieczeństwa chirurgicznego (SSC) WHO , grupa Bezpieczna chirurgia ratuje życie wyznaczyła trzy cele: prostotę, szerokie zastosowanie i wymierność. Wyciągnęło to pewien wpływ z wcześniejszych badań, które wykazały znaczny spadek zakażeń linii centralnej po zastosowaniu listy kontrolnej, która wyszczególniała podstawowe kroki i wymagania higieniczne ( mycie rąk ; unikanie żyły udowej ; stosowanie mydła z chlorheksydyną ; stosowanie sterylnego PPE i zasłony barierowe oraz codzienna kontrola pod kątem ewentualnego usunięcia).

Zawartość

Checklista lokuje dziewiętnaście elementy do trzech „faz” zabiegu chirurgicznego: logowania (przed indukcją z narkozy , a pacjent ma ciągle świadomi); limit czasu (w obecności chirurga, przed nacięciem skóry ); i wypisania się , na podstawie uniwersalnego protokołu Wspólnej Komisji . W każdej z tych faz obecni członkowie zespołu chirurgicznego zatrzymują się i upewniają się, że odpowiednie elementy bezpieczeństwa zostały wykonane (lub że istnieje uzasadniony powód, aby odstąpić od tego wymogu dla zabiegu). Aby uniknąć niejasności w określaniu i dokumentowaniu ukończenia każdego kroku, WHO zaleca, aby tylko jeden klinicysta (zwykle pielęgniarka krążąca ) odpowiadał za zaznaczanie każdej pozycji na liście kontrolnej.

Bezpieczny przedmiot Racjonalne uzasadnienie
Logowanie (przed indukcją znieczulenia)
Czy pacjent potwierdził swoją tożsamość, miejsce, procedurę i zgodę ? Błędy „niewłaściwa strona”, „niewłaściwy pacjent” i „niewłaściwa procedura” są rzadkimi, ale poważnymi błędami chirurgicznymi, dotykającymi 1 na 50 000 do 100 000 zabiegów chirurgicznych w USA
Czy witryna jest oznaczona? Podobnie operowanie niewłaściwej struktury obustronnej (np. lewa vs prawa ręka) lub struktury wielorakiej (np. żeber) jest stosunkowo rzadkie, ale zwykle jest dobrze nagłośnione i podważa zaufanie do chirurga. Czynniki, takie jak dostępność obrazowania, a także wybudzenie pacjenta w celu potwierdzenia znaku w miejscu operowanym, mogą pomóc w zmniejszeniu tego powikłania.
Czy kontrola aparatu do znieczulenia i leków została zakończona? Wytyczne SSC zalecają badanie „ABCDE”: „Sprzęt do dróg oddechowych, Układ oddechowy (w tym tlen i środki wziewne), odsysanie, leki i urządzenia oraz leki, sprzęt i pomoc w nagłych wypadkach”.
Czy pulsoksymetr jest na pacjencie i działa? Pomimo braku randomizowanych kontrolowanych badań, wytyczne SSC zalecają stosowanie pulsoksymetru podczas operacji ze względu na niezwykle niskie ryzyko i potencjalną korzyść w postaci wykrycia katastrofalnych powikłań anestezjologicznych, takich jak odłączenie respiratora i intubacja przełyku. Zwiększenie wykorzystania pulsoksymetrii i SSC w krajach rozwijających się jest celem innej inicjatywy zdrowotnej WHO, Projektu Pulsoksymetrii Bezpieczeństwa Pacjentów WHO.
Czy pacjent ma znaną alergię na leki ? Reakcje anafilaktyczne występują w około 1 na 10 000 do 20 000 przypadków; W przypadku tego zdarzenia niepożądanego w większości protokołów zaleca się stosowanie tlenu, wentylacji, leków przeciwhistaminowych i płynów dożylnych.
Czy pacjent ma trudne ryzyko związane z drogami oddechowymi lub aspiracją ? Wytyczne SSC uznają, że nie ma jednego najlepszego testu przyłóżkowego do identyfikacji pacjentów z grupy ryzyka; zamiast zalecać w szczególności jeden test, wzywają zespół chirurgiczny do opracowania planu utrzymania wentylacji w przypadku wystąpienia powikłań w drogach oddechowych.
Czy pacjent jest narażony na utratę >500 ml krwi ? (7ml/kg u dzieci) Ze względu na ryzyko wstrząsu hipowolemicznego po utracie krwi w przypadku niektórych zabiegów, zespół chirurgiczny może potrzebować przygotowania dostępu dożylnego o dużej średnicy do przetoczenia krystaloidów (takich jak sól fizjologiczna ) lub krwi
Limit czasu (przed nacięciem skóry)
Potwierdź, że wszyscy członkowie zespołu przedstawili się po imieniu i roli. Działanie to może zwiększyć liczbę zachowań zespołu na sali operacyjnej i dać każdemu uczestnikowi pewność, że później będzie zgłaszał obawy dotyczące bezpieczeństwa; zwiększone zachowania zespołowe wiążą się z mniejszą liczbą powikłań chirurgicznych (78-83).
Potwierdź nazwisko pacjenta, procedurę i miejsce wykonania nacięcia.
Czy w ciągu ostatnich 60 minut zastosowano profilaktykę antybiotykową ? W zależności od konkretnego leku i procedury, antybiotyki należy podać na mniej niż jedną lub dwie godziny przed nacięciem skóry; w przeciwnym razie antybiotyki nie osiągną prawidłowego stężenia we krwi. Pacjenci leczeni antybiotykami poza właściwymi ramami czasowymi mają podobne wskaźniki infekcji jak ci, którym w ogóle nie podano antybiotyków.
Przewidywane zdarzenia krytyczne dla chirurga :
  • Jakie są krytyczne lub nierutynowe kroki?
  • Jak długo potrwa sprawa?
  • Jaka jest przewidywana utrata krwi?
Przewidywane zdarzenia krytyczne dla anestezjologa :
  • Czy są jakieś obawy dotyczące konkretnego pacjenta?
Przewidywane zdarzenia krytyczne dla zespołu pielęgniarskiego :
  • Czy potwierdzono sterylność (w tym wyniki wskaźników)?
  • Czy są problemy ze sprzętem lub jakieś obawy?
Czy wyświetlane są niezbędne obrazowanie ? Włączenie niezbędnego obrazowania radiologicznego (np. zdjęcia rentgenowskie , tomografia komputerowa , rezonans magnetyczny ) to kolejny krok, który może zredukować markery chirurgiczne „w złym miejscu”
Wylogowanie (zanim pacjent opuści salę operacyjną)
Pielęgniarka potwierdza ustnie:
  • Nazwa procedury
  • Zakończenie liczenia instrumentów, gąbek i igieł
  • Oznakowanie próbek (odczytaj na głos etykiety próbek, w tym imię i nazwisko pacjenta)
  • Czy są jakieś problemy ze sprzętem, które należy rozwiązać?
Wytyczne WHO SSC zalecają, aby pooperacyjne liczenie narzędzi , gąbek i igieł przeprowadzały dwie osoby (lub jedna osoba z automatycznym urządzeniem) ; badanie zatrzymanych narzędzi chirurgicznych wykazało, że ostateczna liczba została błędnie uznana za poprawną w 88% przypadków.
Do chirurga, anestezjologa i pielęgniarki: Jakie są główne obawy dotyczące powrotu do zdrowia i postępowania z tym pacjentem?

Uderzenie

Grupa Bezpieczna Chirurgia Ratuje Życie przeprowadziła badanie w ośmiu szpitalach na całym świecie, porównując stosowane przez nie chirurgiczne środki bezpieczeństwa i odsetek powikłań zarówno przed, jak i po wprowadzeniu przez każdy lokalny zespół badawczy Listy kontrolnej bezpieczeństwa chirurgicznego WHO. Odkryli, że wśród 3733 pacjentów chirurgicznych przed wdrożeniem i 3955 po, nastąpił znaczny spadek zarówno odsetka powikłań (11,0% do 7,0%, p <0,001), jak i śmiertelności (1,5% do 0,8%, p = 0,003). Niezależne międzynarodowe badanie przeprowadzone w 357 szpitalach zlokalizowanych w 58 krajach wykazało, że korzystanie z chirurgicznej listy kontrolnej bezpieczeństwa wiąże się z 38% niższym ryzykiem 30-dniowego zgonu po nagłym zabiegu chirurgicznym jamy brzusznej w porównaniu z tymi samymi operacjami wykonywanymi w szpitalach, w których t mieć listę kontrolną. Późniejsza analiza z dodatkowymi zbiorczymi danymi z 76 krajów wykazała, że ​​stosowanie listy kontrolnej wiązało się ze znacznie niższym wskaźnikiem śmiertelności okołooperacyjnej podczas laparotomii w trybie nagłym, przy czym stosowanie listy kontrolnej wiązało się z niższą 30-dniową śmiertelnością okołooperacyjną ( OR 0,60, 0,50 do 0,73; P < 0,001) w modelach wielowymiarowych. Korzystanie z listy kontrolnej było również znacznie częstsze w krajach o wysokim wskaźniku rozwoju człowieka (HDI) niż o niskim HDI, jednak największą bezwzględną korzyść zaobserwowano w przypadku nagłych operacji chirurgicznych w krajach o niskim i średnim HDI. Wiele kolejnych badań wykazało poprawę zarówno w wyniki i w różnych pomiarach bezpieczeństwa, takich jak zwiększone profilaktyczne stosowanie antybiotyków. Dane te zostały przypisane wielu możliwym przyczynom. W kilku badaniach odnotowano poprawę bezpieczeństwa jako bezpośredni wynik listy kontrolnej, takich niebezpiecznych warunków wykrytych podczas przeglądania pozycji na liście, podczas gdy inne donosiły również o poprawie bezpieczeństwa w sposób bardziej pośredni, na przykład dzięki lepszej dostępności antybiotyków i pulsoksymetrii, których brak został podkreślony poprzez korzystanie z listy kontrolnej. Ponadto wiele badań wskazuje na poprawę kultury bezpieczeństwa , taką jak „więcej udostępniania informacji o krytycznym znaczeniu dla sprawy, lepsze podejmowanie decyzji i koordynacja zespołu, otwartość na luki w wiedzy i lepsza spójność zespołu”.

Inne badania nie wykazały poprawy wyników chirurgicznych po wdrożeniu SSC, których przyczyny mogą wskazywać na bariery w rozszerzaniu jego stosowania. Na przykład wytyczne WHO zalecają rozpoczęcie korzystania z listy kontrolnej na przykładzie poszczególnych zespołów chirurgicznych dobrze zorientowanych w jej zamiarze i procedurze. Jednak w jednym z badań stwierdzono, że w jednym szpitalu „personel nie rozumiał ani dlaczego ani jak można wdrożyć listę kontrolną” z powodu braku przeszkolenia; w innych badaniach personel chirurgiczny był zdezorientowany co do tego, kto miał odznaczyć pozycje w SSC. W niektórych szpitalach brakuje przeszkolenia w zakresie stosowania chirurgicznej procedury „przerwy”. Niektóre szpitale, które z powodzeniem wdrożyły SSC i stwierdziły poprawę bezpieczeństwa, poinformowały, że zmiana kultury bezpieczeństwa wymagała czasu i wysiłku ze strony „lokalnego mistrza”, aby wszyscy pracownicy mogli dostrzec korzyści wynikające z listy kontrolnej. Jak można się było spodziewać, jedno z badań wykazało, że szpitale, w których lista kontrolna „właśnie pojawiła się” na salach operacyjnych pewnego dnia, napotkała problemy z akceptacją personelu. Ponadto różnice kulturowe powodowały problemy ze zgodnością z niektórymi pozycjami na liście kontrolnej, takimi jak umieszczanie znaków na ciele w tajlandzkich szpitalach lub odczuwanie niezręczności podczas przedstawiania się. W takich przypadkach wytyczne WHO zalecają elastyczność w edycji listy kontrolnej, aby lepiej dopasować ją do lokalnych warunków.

Inne listy kontrolne stosowane w chirurgii

  • Komisja Wspólna Uniwersalny protokół został wprowadzony w 2004 roku jako okołooperacyjnym czeku w celu zapewnienia prawidłowego osoby, procedury oraz witrynę. Chociaż nie jest używana jako pisemna lista kontrolna w taki sam sposób jak SSC, WHO Patient Safety zintegrowało swój „przerw” jako punkt pauzy w celu sprawdzenia pod kątem niewłaściwej osoby/niewłaściwej procedury/błędów w niewłaściwym miejscu.
  • Lista kontrolna SURgical PAtient Safety System SURPASS została wprowadzona w Holandii w celu uchwycenia 53-70% błędów chirurgicznych występujących poza salą operacyjną (w przeciwieństwie do SSC, które skupia się na błędach występujących na sali operacyjnej ).
  • W 2009 r. Yisrael Mordecai Safeek opublikował listę kontrolną JESTEM ZA BEZPIECZEŃSTWEM, która obejmuje kontrole bezpieczeństwa wymagane przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów (ASA) i Wspólną Komisję, a także zmodyfikowaną wersję SSC (przepisaną tak, aby odpowiadała mnemonikowi rozpoczynającemu się od litery „JESTEM ZA BEZPIECZEŃSTWEM”.

Bibliografia