Kod diagnostyczny - Diagnosis code

W opiece zdrowotnej , kody diagnostyczne są używane jako narzędzie do identyfikacji i grupy chorób , zaburzeń objawy , zatrucia, negatywnych skutków leków i chemikaliów, urazów i innych powodów spotkań pacjentów. Kodowanie diagnostyczne to tłumaczenie pisemnych opisów chorób, schorzeń i urazów na kody z określonej klasyfikacji. W klasyfikacji medycznej kody diagnostyczne są używane jako część procesu kodowania klinicznego wraz z kodami interwencyjnymi . Zarówno kody diagnozy, jak i interwencji są przydzielane przez pracownika służby zdrowia przeszkolonego w zakresie klasyfikacji medycznej, takiego jak koder kliniczny lub kierownik ds. Informacji o zdrowiu.

Na całym świecie z różnym powodzeniem wdrożono kilka systemów klasyfikacji diagnozy. Różne klasyfikacje skupiają się na konkretnym typie spotkania z pacjentem, takim jak opieka ratunkowa, szpitalna, ambulatoryjna, zdrowie psychiczne, a także opieka chirurgiczna. Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób (ICD) jest jednym z najczęściej stosowanych systemów klasyfikacyjnych dla diagnozowania kodowania, gdyż pozwala na porównywalność i wykorzystania umieralności i zachorowalności danych.

Wraz z rozwojem wiedzy na temat zdrowia i postępu medycyny, kody diagnostyczne są na ogół rewidowane i aktualizowane, aby dopasować się do najbardziej aktualnej wiedzy w dziedzinie zdrowia. Kody mogą być dość często zmieniane w miarę zdobywania nowej wiedzy. DSM (patrz poniżej) zmienia niektóre swoje kody, aby odpowiadały kodom w ICD. Na przykład w 2005 roku DSM zmienił kody diagnostyczne zaburzeń snu związanych z rytmem okołodobowym z grupy 307 na grupę 327; nowe kody odzwierciedlają przeniesienie tych zaburzeń z sekcji Zaburzeń Psychicznych do Sekcji Neurologicznej w ICD

Systemy kodowania diagnostycznego

Na całym świecie wdrażanych jest wiele systemów kodowania diagnostycznego w celu kodowania pobytu pacjentów w typowym środowisku medycznym, takim jak szpital. Poniższa tabela zawiera podstawową listę systemów kodowania używanych od około 2010 roku:

Finansowe aspekty kodowania diagnostycznego

Kody diagnostyczne są zwykle używane jako reprezentacja epizodów przyjętych w placówkach opieki zdrowotnej. Diagnoza główna, dodatkowe diagnozy wraz z kodami interwencji zasadniczo przedstawiają przyjęcie pacjenta do szpitala.

Kody diagnostyczne podlegają względom etycznym, ponieważ przyczyniają się do całości zakodowanej dokumentacji medycznej w obszarach usług zdrowotnych, takich jak szpital. Szpitale, które opierają się na systemach Activity Based Funding i Diagnos-Related Group Classification, są często poddawane procesom decyzyjnym na wysokim poziomie, które mogą mieć wpływ na wynik finansowania. Ważne jest, aby spojrzeć na zakres kodów diagnoz pod kątem ich zastosowania w finansach. Kody diagnoz, w szczególności Główne Diagnozy i Dodatkowe Diagnozy mogą znacząco wpłynąć na całkowite finansowanie, jakie szpital może otrzymać dla każdego przyjętego pacjenta.

Z etycznego punktu widzenia podkreśla to fakt, że na przypisanie kodu diagnozy może mieć wpływ decyzja o maksymalizacji zwrotu finansowania. Na przykład, patrząc na model finansowania opartego na działaniach stosowany w systemie szpitali publicznych w Wiktorii, za odzwierciedlenie finansowania odpowiada cała zakodowana dokumentacja medyczna. Decyzje te wpływają również na dokumentację kliniczną prowadzoną przez lekarzy, ponieważ zalecenia Służby Informacji Zdrowotnej mogą bezpośrednio wpływać na sposób, w jaki lekarz może dokumentować stan, który może mieć pacjent. Różnica między kodami przypisanymi dla splątania i majaczenia może zmienić przypisanie szpitalnej grupy DRG, ponieważ majaczenie jest uważane za kod wyższego poziomu niż splątanie w hierarchii kodowania ICD-10 pod względem ciężkości. Koder kliniczny lub kierownik ds. informacji zdrowotnych może czuć się zobowiązany do maksymalizacji finansowania powyżej etycznego wymogu uczciwości w zakresie kodowania diagnostycznego; podkreśla to etyczny punkt widzenia kodeksów diagnoz, ponieważ powinny one odzwierciedlać przyjęcie pacjenta.

Czynniki wpływające na dokładność kodowania diagnostycznego

Dokładność jest głównym elementem kodów diagnostycznych. Dokładne przypisanie kodów diagnozy w kodowaniu klinicznym jest niezbędne, aby skutecznie zobrazować pobyt pacjenta w typowym obszarze służby zdrowia. Szereg czynników może mieć wpływ na ogólną dokładność kodowania, w tym czytelność dokumentacji medycznej, dokumentację lekarską, doświadczenie z koderem klinicznym, podejmowanie decyzji finansowych, błędne kodowanie, a także ograniczenia systemu klasyfikacji.

Czytelność dokumentacji medycznej

Czytelność dokumentacji medycznej jest czynnikiem wpływającym na dokładność kodowania diagnostycznego. Przypisany proxy, który wydobywa informacje z dokumentacji medycznej, jest zależny od jakości dokumentacji medycznej. Czynniki, które wpływają na jakość dokumentacji medycznej to dokumentacja lekarza, czytelność pisma ręcznego, kompilacja formularzy, powielanie i niedokładne dane pacjenta. Na przykład, jeśli koder kliniczny lub kierownik ds. informacji zdrowotnych wydobywał dane z dokumentacji medycznej, w której główne diagnozy były niejasne z powodu nieczytelnego pisma, pracownik służby zdrowia musiałby skontaktować się z lekarzem odpowiedzialnym za udokumentowanie diagnoz w celu prawidłowego przypisania kod. W Australii czytelność dokumentacji została wystarczająco zachowana dzięki wdrożeniu bardzo szczegółowych standardów i wytycznych, które mają na celu poprawę czytelności dokumentacji medycznej. W szczególności standard papierowej dokumentacji medycznej „AS 2828” stworzony przez Standards Australia skupia się na kilku kluczowych obszarach, które mają kluczowe znaczenie dla zachowania czytelnej papierowej dokumentacji medycznej.

Poniższe kryteria należy stosować jako wytyczne podczas tworzenia dokumentacji medycznej, która ma pomóc w zapewnieniu przejrzystej dokumentacji do kodowania diagnostycznego. W szczególności czytelność dokumentacji medycznej zależy od:

1. Trwałość: Jeśli dokumentacja medyczna nie byłaby trwała, w godzinach nadliczbowych, gdyby koder ponownie odwiedził dokument i nie był czytelny, nie byłoby możliwe zakodowanie z tego rekordu.
2. Gotowa identyfikacja: koder musi być w stanie dokładnie zidentyfikować kodowany rekord, aby skutecznie wyodrębnić kody diagnozy.
3. Odtwarzalny: koder musiałby upewnić się, że zapis jest odtwarzalny, ponieważ można wykonać kopie, aby pomóc w efektywnym kodowaniu.

Doświadczenie z koderem klinicznym

Doświadczenie pracownika służby zdrowia kodującego dokumentację medyczną jest podstawową zmienną, którą należy uwzględnić podczas analizy dokładności kodowania. Ogólnie rzecz biorąc, koder z wieloletnim doświadczeniem jest w stanie wydobyć wszystkie istotne informacje z dokumentacji medycznej, niezależnie od tego, czy jest to papierowa, skanowana czy półelektroniczna. Kody diagnoz wybrane z ekstrakcji są na ogół zestawiane i sekwencjonowane w celu przedstawienia przyjęcia. Doświadczony koder może nieprawidłowo przypisywać kody z powodu braku zastosowania odpowiednich norm systemów klasyfikacji. Przykładem podkreślającym doświadczenie kliniczne w kodowaniu może być standard zawarty w Australian Coding Standards 0010 General Abstraction Guidelines . Te wytyczne wskazują, że koder musi szukać dalszych szczegółów w rekordzie, aby poprawnie przypisać poprawny kod diagnozy. Niedoświadczony koder może po prostu użyć opisu z podsumowania wypisu, takiego jak Zawał i może nie użyć poprawnych szczegółów, które można znaleźć w szczegółach dokumentacji medycznej. Wiąże się to bezpośrednio z dokładnością kodów diagnoz, ponieważ doświadczenie kodera pracownika służby zdrowia ma duże znaczenie pod względem jego dokładności i wkładu w finansowanie.

Słabe strony kodowania diagnostycznego

Ogólnie rzecz biorąc, kodowanie to koncepcja modelowania rzeczywistości przy mniejszym wysiłku, ale z fizycznym kopiowaniem.

• W związku z tym wynikiem kodowania jest ograniczenie zakresu reprezentacji w miarę możliwości do zobrazowania za pomocą wybranej technologii modelowania. Nigdy nie będzie ucieczki, ale wybór więcej niż jednego modelu, który służy więcej niż jednemu celowi. Doprowadziło to do powstania różnych pochodnych kodu, z których wszystkie używały jednego podstawowego kodu referencyjnego do porządkowania, jak np. z kodowaniem ICD-10. Jednak jednoczesne przedstawienie kilku modeli na jednym zdjęciu jest zasadniczo niemożliwe.
• Skupienie kodu na jednym celu pozwala na niezaspokojenie innych celów. Należy to wziąć pod uwagę przy reklamowaniu jakiejkolwiek koncepcji kodowania. Funkcjonalność kodowania jest generalnie związana z celem. Wzajemne odniesienia muszą podlegać ewolucyjnemu rozwojowi, ponieważ struktury kodu podlegają częstym zmianom.
• Jednoznaczne kodowanie wymaga ścisłego ograniczenia do hierarchicznych struktur drzewiastych, ewentualnie wzmocnionych wieloma łączami, ale bez równoległych rozgałęzień dla współczesnego kodowania przy jednoczesnym zachowaniu bijektywności.
• Przestrzenne przedstawienia n-wymiarowych przestrzeni kodowych jako drzewa schematów kodowania na płaskich ekranach mogą wzmacniać wyobraźnię, ale nadal pozostawiają wymiarowość obrazu ograniczoną do zrozumiałości szkicowania, głównie jako obiektu 3D na ekranie 2D. Obracanie takiego obrazu nie rozwiązuje problemu zrozumiałości.
• Projekcje przestrzeni kodu w postaci spłaszczonych wykresów mogą ułatwić przedstawienie kodu, ale generalnie zmniejszają zawarte informacje dzięki spłaszczaniu. W przypadku wielu kodów nie ma wyjaśnień dotyczących przechodzenia z jednego systemu kodów na inny. Prowadzi to do wyspecjalizowanego użytkowania i ograniczeń w komunikacji między kodami. Ucieczka odbywa się za pomocą struktur referencyjnych kodu (takich jak np. , które nie istnieją w SNOMED3).
• Hierarchiczne uporządkowanie więcej niż jednego systemu kodowego może być postrzegane jako właściwe, ponieważ ludzkie ciało jest zasadniczo niezmienne w stosunku do kodowania. Ale zależność implikowana przez takie hierarchie zmniejsza krzyżowe odniesienia między poziomami kodu aż do niezrozumiałości. Ucieczka jest z hipermapami, które wykraczają poza widoki planarne (jak np. w przypadku SNOMED3) i odnoszą się do innych kodów (jak np. , ale nieistniejące w przypadku SNOMED3).
• Cel dokumentowania będzie postrzegany jako niezbędny tylko dla walidacji systemu kodu w aspektach poprawności. Cel ten jest jednak w odpowiednim czasie podporządkowany generowaniu odpowiednich informacji. Stąd pewien system kodów będzie wspomagał proces diagnozy medycznej i wszelkiego rodzaju leczenia. Ucieczka jest ze specjalistycznym kodowaniem procesów pracy nad diagnozą, jak i pracy z leczeniem (jak np. , niezamierzone z SNOMED3).
• Zrozumiałość wyników kodowania osiąga się dzięki semantycznym zasadom projektowania i ontologii wspierającej nawigację w kodach. Jednym z głównych aspektów, pomimo nieostrości języka, jest bijektywność kodowania. Escape polega na wyjaśnieniu struktury kodu, aby uniknąć błędnej interpretacji i różnych kodów dla tego samego warunku (jak np. , ale w ogóle nie jest obsługiwany z SNOMED3).

Zobacz też

• Usystematyzowane nazewnictwo medycyny
• Grupa związana z diagnozą
• Klasyfikacja medyczna
• Główna kategoria diagnostyczna
• MedDRA
• Amerykańskie Stowarzyszenie Zarządzania Informacjami Zdrowotnymi

Bibliografia