Śródoperacyjne monitorowanie neurofizjologiczne - Intraoperative neurophysiological monitoring
Śródoperacyjne monitorowanie neurofizjologiczne ( IONM ) lub śródoperacyjne neuromonitorowanie to stosowanie metod elektrofizjologicznych, takich jak elektroencefalografia (EEG), elektromiografia (EMG) i potencjałów wywołanych w celu monitorowania funkcjonalnej integralności pewnych struktur nerwowych (np. Nerwów , rdzenia kręgowego i części układu nerwowego). mózg ) podczas operacji. Celem IONM jest zmniejszenie ryzyka dla pacjenta jatrogennego uszkodzenia układu nerwowego i / lub zapewnienie chirurgowi wskazówek funkcjonalnych i anestezjolog .
Metody
Neuromonitoring wykorzystuje różne modalności elektrofizjologiczne , takie jak pozakomórkowa pojedyncza jednostka i lokalne zapisy terenowe, SSEP , przezczaszkowe potencjały wywołane silnikiem elektrycznym (TCeMEP), EEG, EMG i słuchowa odpowiedź pnia mózgu (ABR). W przypadku danego zabiegu zestaw stosowanych metod zależy częściowo od tego, które struktury nerwowe są zagrożone. Obrazowanie dopplerowskie przezczaszkowe (TCDI) jest również coraz szerzej stosowane do wykrywania zatorów naczyniowych . TCDI można stosować w połączeniu z EEG podczas operacji naczyniowych . Techniki IONM znacznie zmniejszyły wskaźniki zachorowalności i śmiertelności bez wprowadzania dodatkowych zagrożeń. W ten sposób techniki IONM zmniejszają koszty opieki zdrowotnej.
Aby osiągnąć te cele, członek zespołu chirurgicznego ze specjalnym przeszkoleniem z zakresu neurofizjologii otrzymuje i współinterpretuje wyzwalane i spontaniczne sygnały elektrofizjologiczne od pacjenta okresowo lub w sposób ciągły w trakcie operacji. Pacjenci, którzy odnoszą korzyści z neuromonitoringu to osoby poddawane operacjom obejmującym układ nerwowy lub stwarzające zagrożenie dla jego anatomicznej lub fizjologicznej integralności. Na ogół wyszkolony neurofizjolog podłącza do pacjenta system komputerowy za pomocą elektrod stymulujących i rejestrujących . Oprogramowanie interaktywne działające w systemie realizuje dwa zadania:
- selektywna aktywacja elektrod stymulujących w odpowiednim czasie oraz
- przetwarzanie i wyświetlanie sygnałów elektrofizjologicznych, gdy są one wychwytywane przez elektrody rejestrujące.
Dzięki temu neurofizjolog może obserwować i dokumentować sygnały elektrofizjologiczne w czasie rzeczywistym w obszarze operacyjnym podczas operacji. Sygnały zmieniają się w zależności od różnych czynników, w tym znieczulenia, temperatury tkanki, etapu operacji i naprężeń tkanek. Różne czynniki wywierają wpływ na sygnały o różnych przebiegach czasowych zależnych od tkanki. Różnicowanie zmian sygnału w tych kierunkach - ze szczególnym uwzględnieniem naprężeń - jest wspólnym zadaniem triady chirurgów: chirurga, anestezjologa i neurofizjologa.
Zabiegi chirurgiczne
Pacjenci odnoszą korzyści z neuromonitoringu podczas niektórych zabiegów chirurgicznych, czyli wszelkich operacji, w których występuje zagrożenie dla układu nerwowego . Większość neuromonitoringu jest wykorzystywana przez chirurgów kręgosłupa, ale neurochirurdzy, chirurgowie naczyniowi, ortopedzi, otolaryngolodzy i chirurdzy urolodzy również stosują neuromonitoring.
Najczęstsze zastosowania to chirurgia kręgosłupa; wybrane operacje mózgu; endarterektomia tętnicy szyjnej ; Zabiegi laryngologiczne , takie jak resekcja nerwiaka nerwu słuchowego ( nerwiaka przedsionkowego), parotidektomia; i chirurgia nerwów . Potencjały wywołane motoryczne są również wykorzystywane w chirurgii tętniaka aorty piersiowej . Monitorowanie śródoperacyjne służy do:
- zlokalizowanie struktur nerwowych, na przykład zlokalizowanie nerwów czaszkowych podczas operacji podstawy czaszki;
- przetestować funkcję tych struktur; i
- do wczesnego wykrywania śródoperacyjnego uszkodzenia nerwu, umożliwiającego natychmiastowe podjęcie działań naprawczych.
Na przykład podczas jakiejkolwiek operacji na odcinku piersiowym lub szyjnym kręgosłupa istnieje pewne ryzyko dla rdzenia kręgowego. Od 1970 SSEP ( somatosensorycznych potencjałów wywołanych ) zostały wykorzystane do monitorowania funkcji rdzenia kręgowego przez stymulowanie nerwów dystalnie do chirurgii i zapisu z kory mózgowej i innych miejscach rostralnej operacją. Uzyskuje się punkt odniesienia i jeśli nie ma znaczących zmian, zakłada się, że rdzeń kręgowy nie został uszkodzony. W przypadku istotnej zmiany można podjąć działania naprawcze; na przykład sprzęt można usunąć. Niedawno do monitorowania rdzenia kręgowego stosowano także przezczaszkowe potencjały wywołane silnika elektrycznego (TCeMEP). To jest odwrotność SSEP; Kora ruchowa jest stymulowana przezczaszkowo, a zapisy wykonywane są z mięśni kończyn lub z ogonowego rdzenia kręgowego do operacji. Pozwala to na bezpośrednie monitorowanie dróg motorycznych w rdzeniu kręgowym. Elektroencefalografia EEG służy do monitorowania czynności mózgu w przypadkach nerwowo-naczyniowych (tętniaki mózgu, endarterektomia tętnicy szyjnej ) oraz do określania marginesów guza w chirurgii padaczki i niektórych guzach mózgu.
Pomiary EEG wykonane podczas znieczulenia wykazują stereotypowe zmiany wraz ze wzrostem głębokości znieczulenia . Zmiany te obejmują złożone wzory fal ze spowolnieniem częstotliwości, któremu towarzyszy wzrost amplitudy, które zwykle osiągają szczyt, gdy następuje utrata przytomności (utrata odpowiedzi na komendy werbalne; utrata odruchu prostowania). Wraz ze wzrostem głębokości znieczulenia od lekkich poziomów chirurgicznych do głębokiego znieczulenia, EEG wykazuje zakłócone rytmiczne kształty fal, aktywność tłumiącą wyładowania o wysokiej amplitudzie i wreszcie aktywność izoelektryczną lub „płaską” o bardzo niskiej amplitudzie. Do ilościowego określenia tych zmian wzorców zastosowano różne podejścia do analizy sygnału, które mogą wskazywać na utratę pamięci, utratę przytomności i głębokości znieczulenia . Monitory zostały opracowane przy użyciu różnych algorytmów do analizy sygnału i są dostępne w handlu, ale żaden nie okazał się jeszcze w 100% dokładny. To trudny problem i aktywny obszar badań medycznych.
EMG służy do monitorowania nerwów czaszkowych w przypadkach podstawy czaszki oraz do monitorowania i badania korzeni nerwowych w chirurgii kręgosłupa. ABR (aka BSEP, BSER, BAEP itp.) Służy do monitorowania nerwu słuchowego podczas resekcji nerwiaka nerwu słuchowego i guza pnia mózgu.
Licencja, certyfikacja, poświadczenia i dowody
W Stanach Zjednoczonych licencja IONM nie została uregulowana na poziomie stanowym ani federalnym. Kwestie licencyjne zostały omówione w 68-stronicowej białej księdze ASET na temat regulacji zawodowych. Na całym świecie dostępne są co najmniej dwa prywatne certyfikaty: CNIM (Certified in Neurophysiological Intraoperative Monitoring) i D.ABNM (Diplomate of the American Board of Neurophysiological Monitoring). Chociaż nie jest to regulowane przez rząd, niektóre placówki opieki zdrowotnej mają wewnętrzne regulacje dotyczące certyfikatów neuromonitoringu (patrz poniżej). CNIM jest bardziej znaną referencją w całych Stanach Zjednoczonych. Certyfikat dla neurofizjologicznego monitorowania śródoperacyjnego (CNIM) jest przyznawany przez American Board of Electroencephalographic and Evoked Potential Technologists. Od 2010 r. Minimalne wymagania obejmują 1) BA, BS [ścieżka 2] 2) kwalifikacje R.EP.T lub R.EEG.T [ścieżka 1] 3) Co najmniej 150 operacji. Ścieżka 1 to egzamin na 200 pytań, który kosztuje 600 USD. Ścieżka 2 to egzamin zawierający 250 pytań. Dwa razy w roku oferowany jest czterogodzinny egzamin komputerowy wielokrotnego wyboru. Obecnie jest nieco ponad 3500 lekarzy posiadających certyfikat zarządu.
Audiolodzy mogą uzyskać certyfikat komisji w zakresie neurofizjologicznego monitorowania śródoperacyjnego za pośrednictwem AABIOM. Egzamin zawiera 200 pytań wielokrotnego wyboru obejmujących 6 obszarów: znieczulenie, neurobiologia, oprzyrządowanie, elektrofizjologia, fizjologia / anatomia człowieka, zastosowania chirurgiczne.
Istnieje kilka organizacji, które certyfikują lekarzy medycyny w tej dziedzinie, w tym American Clinical Neurophysiology Society (www.acns.org) i American Board of Electrodiagnostic Medicine. Obecnie omawiany jest model optymalnej praktyki (2013), podobnie jak kwalifikacje do superwizji.
Poza Stanami Zjednoczonymi istnieje wiele różnych stylów IOM.
Poparte dowodami poparcie dla IOM rośnie. Trwa debata na temat tego, czy IOM wymagał badań kontrolowanych, takich jak badania z randomizacją, czy też wystarczy konsensus ekspertów.